Вскрытие очагов гнойного воспаления это

Содержание

Абсцесс мягких тканей представляет собой патологический процесс, при котором в мышечных структурах или в подкожно-жировой клетчатке формируется полость, содержащая в себе гнойные массы и имеющая четкие границы. Такое заболевание встречается довольно часто. Оно может развиваться у любого человека, независимо от его возраста и пола.

Абсцесс может возникать не только в мягких тканях, но и во многих других органах человеческого организма. В качестве примера можно привести гнойное поражение легких, головного мозга, предстательной железы и так далее. Однако мягкие ткани все же страдают от этой болезни в несколько раз чаще.

Основной причиной развития абсцесса является гноеродная флора, проникнувшая в мягкие ткани. Согласно статистике, наиболее часто в качестве провоцирующего фактора выступают стафилококки. Однако стрептококки, клостридии, протеи и другие бактериальные микроорганизмы также нередко провоцируют возникновение такого патологического процесса.

В подавляющем большинстве случаев при абсцессе бактериальная флора проникает в мягкие ткани за счет нарушения целостности кожного покрова. В этом случае свою роль могут играть как самые незначительные ссадины, так и крупные раневые поверхности. Существует большая вероятность развития такого заболевания даже после ожога или обморожения. Кроме этого, в некоторых случаях могут реализовываться гематогенный и лимфогенный пути распространения. В этом случае в группе риска находятся те люди, у которых имеются какие-либо очаги гнойного воспаления, например, при ангине или фурункулах.

Существует такое понятие, как асептический абсцесс. Он подразумевает под собой возникновение симптомов вследствие введения в мягкие ткани веществ, не предназначенных для этого. В этом случае такие вещества приводят к некрозу и гнойному расплавлению окружающих структур.

Если подвести итог, то предрасполагающими факторами для формирования данной болезни являются:

• Имеющиеся очаги гнойного воспаления в организме;
• Различные воспалительные патологии со стороны желудочно-кишечного тракта;
• Обменные и эндокринные нарушения;
• Заболевание, сопровождающиеся нарушением периферического кровообращения;
• Частое травмирование поверхности кожного покрова.

Симптомы, говорящие об абсцессе

Как было сказано выше, абсцесс подразумевает под собой формирование полости, внутри которой находятся гнойные массы. По своей сути такой патологический процесс выполняет защитную роль, препятствуя дальнейшему распространению патогенной флоры за счет образовавшейся капсулы. Однако его опасность заключается в том, что без необходимой медицинской помощи он может приводить к распространению бактерий в кровь с развитием сепсиса, к флегмоне, к поражению рядом расположенных нервных и сосудистых структур, а также к остеомиелиту.

Симптомы данного заболевания складываются из местных и общесоматических проявлений. К местным проявлениям относятся локальная болезненность и припухлость в месте поражения. Кожный покров над патологическим очагом становится гиперемированным, отмечается местное повышение температуры тела. Характерным признаком является усиление болезненности при пальпации пораженной области. Степень выраженности местных проявлений напрямую зависит от глубины залегания гнойного очага. Чем ближе к поверхности кожи он расположен, тем более выраженными будут местные симптомы. Кроме этого, в случае поверхностного расположения абсцесса с течением времени появляется флуктуация, говорящая о скоплении в полости гноя.

Общесоматические признаки такой болезни не являются специфичными. Они характеризуются повышением температуры тела, общей слабостью, недомоганием и головными болями. Лихорадка в некоторых случаях может достигать фебрильных значений. Степень выраженности интоксикационного синдрома напрямую зависит от площади патологического очага. Здесь стоит заметить, что в некоторых случаях усиление интоксикации может свидетельствовать о распространении болезнетворной флоры в кровеносную систему.

Диагностика и лечение болезни

Диагностикой и лечением абсцесса, как правило, занимается врач-хирург. В первую очередь необходимо тщательно собрать анамнез, и сделать вывод о наличии предрасполагающих факторов к данному патологическому процессу. Заподозрить эту патологию можно уже на основании общего осмотра. Однако в некоторых случаях требуется инструментальное подтверждение данного диагноза. Это наиболее актуально для глубоко расположенных гнойных очагов. С этой целью используются ультразвуковой метод и диагностическая пункция. Проведение диагностической пункции подразумевает под собой дальнейшее выявление бактериальной флоры в полученном материале.

Основным способом лечения данного заболевания является хирургическое вскрытие и дренирование патологического очага. Однако на ранних стадиях его развития могут использоваться физиотерапевтические методы лечения и противовоспалительная терапия. Большинству пациентов показано назначение антибактериальных препаратов. В некоторых случаях это способствует рассасыванию гноя без оперативного вмешательства.

В зависимости от размера абсцесса и степени его нагнаивания могут прибегать как к маленькому разрезу, так и к его полному рассечению. И в том, и в другом случае опорожненная полость обязательно промывается антисептическими растворами.

Профилактика абсцесса мягких тканей

Первоочередным методом профилактики такого патологического процесса является избегание травматизации кожного покрова. Однако, в связи с тем, что сделать это практически невозможно, следует уделять особое внимание первичной обработке раневых поверхностей. Кроме этого, необходимо повышать уровень своей иммунной защиты и своевременно лечить возникающие инфекционные заболевания. Рекомендуется следить за правильной техникой выполнения инъекционных процедур.

Принципы хирургического лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи

Принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи реализуется, как правило, следующим образом: вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним; дренирования операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать в роли факторов повреждения.

Вскрытие гнойного очага

Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов либо внутриротовым доступом. При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого: путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким; при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна; послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен; обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата. При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости (m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна (m. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Дренирование гнойного очага

После вскрытия абсцесса, флегмоны струёй физиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клинической практике у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны:

• с помощью марлевых турунд, ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывается стерильная ватномарлевая повязка, пропитанная гипертоническим раствором, обеспечивающим осмотическое дренирование раны;
• с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна (М.М. Соловьев, Т.К. Супиев, А.С. Галяпин, 1985);
• путем промывного-дренирования операционной раны (диализ раны) через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инсталлируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания (М.М. Соловьев, Ж.Б. Инкарбеков, 1974; Е.Ш. Магарилл и др., 1974; А.З. Шалумов, Т.Х. Робустова, 1979; И.И. Ермолаев и др., 1980) (рис. 7);
• прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе ранадренаж (В.А.Ольшевский, 1981) (рис. 8).

Вакуумное дренирование, требующее создания надежного герметизма в системе «рана-дренаж», послужило основанием для проведения клинических исследований возможности применения разреза или прокола при лечении больных с абсцессами головы и шеи. Не исключая возможность использования такого подхода к лечению больных с абсцессами головы и шеи, мы все же считаем, что для широкого применения в практическом здравоохранении следует рекомендовать классические методы дренирования гнойно-воспалительного очага с рассечением над ним тканей на всем протяжении воспалительного инфильтрата.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза некротизировавшихся тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат: изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении тканей. С той же целью (для ускорения очищения раны от некротических тканей) целесообразно местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера. Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, местное использование протеолитических ферментов показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны от нежизнеспособных тканей. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение сепаративного процесса. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва. Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз

1. Лечение больных с ГВЗ ЧЛО является комплексным и включает: хирургическое пособие, адекватное дренирование раны, антимикробную терапию, дезинтоксикационную терапию, санацию и местное лечение гнойной раны, корригирующую иммунотерапию, устранение нарушений функций жизненно важных органов, общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение. 

Лечение в таком объеме может проводиться только в стационарных условиях отделений и клиник челюстно-лицевой хирургии, где возможен также своевременный и полноценный контроль за течением и лечением заболевания, его прогнозирование и выявление осложнений. 

2. Хирургический метод лечения при абсцессах и флегмонах ЧЛО является основным и заключается в проведении первичной хирургической обработки гнойной раны: вскрытие гнойно-воспалительного очага и эвакуация гноя, некрэктомия, создание условий для широкого оттока и лекарственное воздействие на рану. При одонтогенных ГВЗ ЧЛО в хирургическое пособие обязательно включают удаление причинного зуба, являющегося источником одонтогенной инфекции.

Вскрытие гнойно-воспалительного очага осуществляется на всем протяжении в зависимости от его локализации наружным или внутриротовым доступом, обеспечивающим более короткий и безопасный путь к нему, путем послойного рассечения тканей (кожи, подкожной клетчатки, платизмы и фасций — при наружном доступе или слизистой оболочки, подслизистого слоя и надкостницы — при внутриротовом доступе), расслоения мышц (мимических, височной, челюстно-подъязычной и др.) или их отсечения (височной, внутренней крыловидной, собственно жевательной), с обязательным учетом косметических требований (разрез проводят по естественным кожным складкам, с сохранением ветвей лицевого нерва и направления мимических мышц) и сохранением крупных сосудов, нервов и выводных протоков больших слюнных желез. 

Все абсцессы вскрывают под местным обезболиванием, применяя инфильтрационную или проводниковую анестезию (1-2% растворы тримекаина, лидокаина, септонеста, ультракаина и др.). 

Флегмоны, как правило, вскрывают под общим обезболиванием, используя внутривенный наркоз (сомбревин, кетамин, фентанил с дроперидолом и др.), а при флегмонах дна полости рта, сосудисто-нервного пучка шеи и полифлегмонах — комбинированный эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. 

Внутриротовым доступом игнорируют больных с:

При острых одонтогенных остеомиелитах челюстей поднадкостничные абсцессы вскрывают разрезом по переходной складке преддверия рта, длиной 3-4 см (на протяжении 3 зубов, включая причинный), рассекая слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу до кости, и затем тупо их раздвигая до обнажения кортикальной пластинки челюсти. 

Наружным доступом оперируют больных с: 

3. Дренирование гнойной раны осуществляется после вскрытия абсцесса или флегмоны, эвакуации гноя и промывания гнойного очага антисептическими растворами (3% раствор перекиси водорода, 1:5000 фурацилина, 0,02% раствор хлоргексидина и др.) под давлением (с помощью шприца). При абсцессах и поверхностных флегмонах для дренирования ран используют резиновые выпускники из перчаточной резины, марлевые турунды с гипертоническим раствором (10% раствор хлорида натрия) или их сочетание, а также асептические повязки, пропитанные гипертоническим раствором. Их смену производят, как правило, 1 раз в сутки с обязательным промыванием гнойной раны антисептическими растворами. При вскрытии абсцессов и флегмон внутриротовым доступом после дренирования ран больным назначают ирригации полости рта 6-8 раз в сутки растворами 1:5000 фурацилина, 1% пищевой соды, перманганата калия (розового), шалфея и др. 

Для дренирования гнойной раны могут применяться углеродные адсорбенты, вводимые в рану в виде гранул, вата, плетеные изделия из углеродного волокна или волокнистый абсорбент «Актилен», который на 1 г массы удерживает до 13 г раненого экссудата, а также гидрофильные мази на основе полиэтиленгликолей (леворсинол, левосин и др.). 

При вскрытии глубоких флегмон необходимо использовать объемные дренажи (ПХВ-трубки от систем внутривенного введения растворов в количестве не менее 2 шт.), которые обеспечивают при пассивном дренировании более эффективное отделение гнойного экссудата из раны, чем резиновые выпускники и марлевые турунды. Кроме того, через концы ПХВ-трубок осуществляют промывание, гнойной раны антисептическими растворами во время перевязок (1—2 раза и сутки), а при тяжелом течении ГВЗ — обеспечивают активное дренирование гнойной раны (вакуум-дренирование, фракционный или постоянный раневой диализ антисептическими растворами с одновременным отведением промывных вод). 

4. Антимикробная терапия занимает важное место в лечении ГВЗ ЧЛО. Она является этиотропной и включает, прежде всего, применение антибиотиков, воздействующих на аэробную и анаэробную микрофлору. 

До получения антибиотикограмм назначают: при острых одонтогенных остеомиелитах челюстей, осложненных абсцессами, пенициллин по 0,5-1 млн ЕД 6 раз в сутки, внутримышечно в сочетании с метронидазолом (трихополом) по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 дней или пенициллин меняют на линкомицин по 600 мг 2 раза в сутки. При флегмонах ЧЛО — пенициллин 1 млн ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно с метронидазолом по 500 мл 2 раза в сутки внутривенно. При тяжелом течении флегмон (полифлегмонах) показано внутривенное введение антибиотиков (пенициллин 10 млн ЕД. и др.) уже во время наркоза и проведения операции (вскрытие флегмон). 

В предложенных схемах антибактериальной терапии, успешно применяемых в течение многих лет в клинике при наличии финансовых возможностей можно назначать более эффективные препараты: полусинтетические пенициллины (ампициллин, пентриксил, оксациллин, карбепициллин, метициллин, ампиокс и др.), цефалоспорины (кефзол, цефамезин, цефазолин, цефобид, клафоран и др.), которые обладают широким спектром действия и резистентны к пенициллиназе. 

Если курс лечения антибиотиками превышает 5 дней, то необходимо назначать противогрибковые препараты: нистатин, леворин.

После получения антибиотикограммы проводят коррекцию применяемых препаратов с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 

В состав комплексной терапии ГВЗ ЧЛО включают применение анальгетиков (анальгин, баралгин, трамал, парацетамол и др.) и гипосенсибилизирующих препаратов (супрастин, димедрол, пипальфен, тавегил, диазолин и др.) по общепринятым схемам, а также антиоксидантов (5% раствор унитиола 50 мг на 10 кг массы тела больного на одно введение, 5% раствор аскорбиновой кислоты в дозе 100 мг на введение и 10% раствор токоферола ацетата из расчета 100 мг на одно введение). Антиоксиданты вводят внутримышечно, сочетанно, 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней. 

В тех случаях, когда ГВЗ ЧЛО осложнились тромбозом и тромбофлебитом вен лица (чаще лицевой вены), назначают антикоагулянтную терапию: препараты, уменьшающие агрегацию и адгезию тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота, амидопирин по 0,5 г 3 раза в сутки и др.; реополиглюкин 400 мл 2 раза в сутки, антикоагулянты прямого (гепарин по 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно или по 5000 ЕД 4 раза в сутки внутривенно) и непрямого действия (неодикумарин, пелентан, фенилин). Данная терапия проводится под строгим ежедневным контролем времени свертывания крови и показателей коагулограммы. 

5. Интенсивную терапию с целью детоксикации и коррекции изменений сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма назначают больным с момента их поступления в стационар при распространенных ГВЗ и их осложнениях, сопровождающихся тяжелым течением и выраженной интоксикацией (гипертермия, гиперлейкоцитоз и др.). Она предполагает в/в введение (капельно) следующих препаратов: гемодез, неокомпенсан (200—400 мл), реополиглюкин, реоглюман (400 мл), 5-10% растворы глюкозы (400-1000 мл) с инсулином, 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл), 4% раствор гидрокарбоната натрия (100-200 мл), растворы витаминов группы В и С, а также по показаниям глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизалон), диуретические средства (фуросемид, лазикс) и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин). 

При флегмонах дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-челюстного пространств и корня языка, когда больные лишены возможности самостоятельно принимать пищу, показано парентеральное питание с введением белковых гидролизатов (гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид до 400 мл) и жировых эмульсий (липофундин, интралипид — 10% раствор 10-20 мл в сутки).

Интенсивная инфузионная терапия проводится под динамическим контролем водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и газов крови, белкового и углеводного обмена, а также функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, для чего применяют клинические, лабораторные и специальные методы обследования и при непосредственном участии врача анестезиолога-реаниматолога.

6. Местное лечение гнойной раны играет важную роль в комплексном лечении больных с ГВЗ ЧЛО. Оно направлено на устранение агрессии и предотвращение распространения гнойно-воспалительного процесса, снижение вирулентности микрофлоры, более быстрое очищение гнойной раны, повышение ее репаративной регенерации, что проводится в зависимости от фаз раневого процесса.

Для этого в фазе воспаления применяются:

В фазе регенерации применяют:

Этому способствует и физиотерапевтическое лечение: излучение низкоэнергетического гелийнеонового лазера и электромагнитное поле УВЧ, назначаемые по общепринятым методикам. 

Гнойные раны ЧЛО, как правило, заживают самостоятельно вторичным натяжением с удовлетворительным косметическим результатом. Однако при больших и зияющих ранах, наблюдаемых после вскрытия флегмон дна полости рта, сосудисто-нервного пучка шеи и полифлегмон, на них накладывают ранние вторичные швы в период их гранулирования. Такие швы показаны и больным с высокими эстетическими требованиями, имеющими раны другой локализации ЧЛО.

7. Профилактика одонтогенной инфекции. Основу профилактики одонтогенных инфекций составляет плановая санация полости рта — комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, регулярно проводимых врачами-стоматологами и направленных на раннее выявление и устранение очагов одонтогенной инфекции терапевтическими и хирургическими методами.

В настоящее время имеются объективные трудности для ее проведения даже в организованных коллективах (детсадах, школах, вузах и т. д.). Однако каждому человеку необходимо 2 раза в год обращаться к врачу-стоматологу для осмотра полости рта, в ходе которого будут выявлены прежде всего пораженные зубы и составлен план их лечения (при кариесе, пульпите зубов — пломбирование, периодонтитах зубов, околокорневых кистах — эндодонтическое лечение зубов, резекция верхушек корней, удаление зубов и т. д.). От качества эндодонтического лечения зубов зависит сохранение, ликвидация или трансформация в другую нозологическую форму очага одонтогенной инфекции. 

Важным фактором профилактики ГВЗ ЧЛО является личная гигиена полости рта, выполняемая пациентами регулярно и тщательно с применением лечебно-профилактических зубных паст. К основным мероприятиям гигиены полости рта относятся качественная чистка зубов, которая проводится 2 р/с (утром и вечером) после приема пищи и обеспечивает удаление мягкого налета, микроорганизмов и остатков пищи; массаж десен и воздействие лекарственных препаратов, содержащихся в зубной насте, на твердые ткани зуба и слизистую оболочку полости рта. По данным Ю. А. Федорова (1980), кариес встречается значительно чаще у лиц, которые не чистят зубы. 

В комплекс профилактических мероприятий следует включить повышение противоинфекционной резистентности организма с помощью закаливания, физкультуры, ведения здорового образа жизни и полноценного питания. Рекомендуется диета с оптимальным содержанием белков, витаминов А, В, С, D, солей кальция, фосфора и фтора, направленная на реминерализацию эмали и дентина зубов. Большое значение отводится широкой и активной санитарно-просветительной работе, целью которой является повышение санитарно-гигиенической культуры населения, качества и уровня рациональной личной гигиены полости рта, что также способствует профилактике одонтогенной инфекции.

Прохватилов Г.И.

Опубликовал Константин Моканов