Воспаление зубов и десен во время беременности

Беременность – это особый период в жизни каждой женщины. В это время организм испытывает большую нагрузку: постепенно меняется гормональный фон, появляется недостаток витаминов и снижается иммунитет. Одним из заболеваний, которое преследует большинство будущих мам, является гингивит – воспаление десен. Оно вызывает дискомфорт в процессе приема пищи, чистки зубов и может спровоцировать развитие серьезных осложнений. Можно ли лечить воспаление при беременности и насколько это будет безопасно для малыша?

Причины боли в деснах при беременности

Большинство женщин во время беременности жалуются на воспаление десен. Проблема возникает из-за ряда причин:

Гормональная перестройка. Этот процесс приводит к снижению иммунитета и ослаблению тканей десны. Слизистая становится более чувствительна и уязвима – даже небольшая царапина способна вызвать обширное воспаление.
Токсикоз. Желудочный сок, поднимаясь по пищеводу из-за изжоги или рвоты, повышает кислотность в ротовой полости – это идеальная среда для размножения патогенной флоры.
Дефицит витаминов. Полезные вещества, получаемые женщиной из пищи, в основном используются для развития плода, вследствие чего организмом будущей мамы они усваиваются в недостаточном количестве.
Изменение рациона питания. Если женщина беременна, она может позволить себе гастрономические вольности, употребляя много сладостей и выпечки. Эти продукты содержат быстрые углеводы, которые являются хорошей средой для размножения бактерий.
Налет на зубах. Вовремя не проведенная санация ротовой полости, наличие мягких и твердых отложений на зубах провоцируют раздражение и воспаление мягких тканей.
Стоматологические проблемы. Воспаление десен может быть вызвано сколом коронки, неожиданно начавшимся ростом зуба мудрости, травмами из-за неправильного прикуса или неверно установленной пломбы.
Несоблюдение правил гигиены. Многие будущие мамы пренебрегают чисткой зубов, поскольку движения щетки вызывают у них рвотные позывы. Они ограничиваются ополаскиванием ротовой полости водой.

Схема терапии

Установление диагноза

Если у беременной женщины болят десны, первым делом нужно выяснить причину дискомфорта (см. также: что делать, если десны болят при простуде?). При обычном воспалении, которое затрагивает один или несколько участков слизистой, специалист проведет визуальный осмотр. При хронической форме гингивита или наличии язв требуется микробиологическое исследование мазка налета. В случаях, когда воспалительный процесс распространился на одну или обе челюсти, нужно более детальное обследование пациентки. Специалист может назначить:

анализ крови на сахар или ВИЧ;
общеклинический анализ крови;
ультразвуковое обследование брюшины;
реакцию Вассермана;
консультацию у ЛОРа;
рентгенографию и т.д.

До проведения диагностики врач в обязательном порядке собирает анамнез, выясняя обстоятельства, при которых появился дискомфорт и кровоточивость десен, а также сроки беременности пациентки. От этого будет зависеть выбор методов лечения и препаратов.

Лечение у врача

Если во время беременности женщину беспокоит воспаление десен, устранить проблему самостоятельно будет довольно сложно. Лучше довериться профессионалу, который проведет лечение в стоматологическом кабинете и назначит препараты для продолжения терапии дома. В условиях клиники используется несколько методов лечения:

Пломбирование. Если к проблеме привели некачественно установленные пломбы или кариес, то врач сможет это исправить. Анестетики использовать не рекомендуется, но в случае острой необходимости разрешено применять средства на основе гидрохлорида артикаина. Удаление или имплантацию единиц лучше провести после родов.
Профессиональная чистка. Это обязательный пункт при лечении воспалительного процесса. Камень может раздражать слизистую, травмировать ее и приводить к опущению десны. Обычно для устранения отложений используется ультразвук, но он противопоказан при беременности. Врач удалит налет механически, после чего выполнит полировку эмали.
Промывание при пародонтите. При образовании больших карманов с гнойным содержимым женщине придется посещать стоматолога для чистки области между деснами и зубами.
Дополнительные методы лечения. При серьезных заболеваниях врач может назначить электрофорез или парафиновые компрессы с Мексидолом. Также используются лечебные повязки с гепариновой мазью или препаратом Вулнузан – средства добавляются в искусственный дентин, который наносится на край десны.

Тяжелые формы заболеваний могут потребовать курсового лечения с использованием инъекций склерозирующих растворов, а также коррекции края десны хирургическим путем. Такая терапия проводится после родов, чтобы не навредить растущему в утробе малышу.

Медикаменты

Воспаление десен при беременности лечат более щадящим способом, чем у других пациентов. Терапия не должна навредить ребенку, поэтому обычно для лечения беременных женщин используются безопасные препараты:

Антисептики Хлоргексидин, Йодинол, Ротокан. Средства помогают бороться с патогенной флорой, которая является основной причиной болезни десен. Женщина должна полоскать рот несколько раз в сутки, выполняя каждую процедуру на протяжении хотя бы 1 минуты.
Препараты для обработки десен Мирамистин, спрей Тантум Верде, мазь Левомеколь и Винилин. Они уменьшают воспаление, способствуют уничтожению микробов и оказывают ранозаживляющий эффект.
Для устранения боли применяются таблетки Лизобакт и Но-шпа – они абсолютно безвредны. Нурофен можно использовать в 1 и 2 триместре и только по разрешению врача.

Для того чтобы снять воспаление и уменьшить дискомфорт, удобнее всего пользоваться гелями. Их можно втирать в десны или использовать для создания повязок. В стоматологии применяются:

Метрогил Дента – способствует уничтожению патогенной флоры.
Холисал – не только блокирует воспаление, но и устраняет болевые ощущения. Средство быстро проникает в глубокие слои тканей, но во время беременности должно использоваться чрезвычайно осторожно.
Асепта – эффективно борется с воспалением, уменьшает кровоточивость десен, однако применяется беременными только после консультации у специалиста.

Антибиотики беременным женщинам врачи назначают крайне редко. Они необходимы только в случаях сильного воспалительного процесса, поскольку активные вещества медикаментов могут оказать влияние на здоровье развивающегося в утробе малыша. Если отсутствуют выраженные болевые ощущения, то антибиотики не применяются.

Народные средства

Народные средства используются при слабом воспалении, в составе комплексной терапии при назначенном врачом лечении, а также в случаях, если женщина по каким-либо причинам не может в ближайшее время попасть на прием к специалисту. Лекарства, предлагаемые нетрадиционной медициной, обеспечивают борьбу с патогенными микроорганизмами, снимают воспаление и уменьшают болевые ощущения. Наиболее популярные рецепты:

Смочить в пихтовом масле кусочек ватки и приложить к воспаленной десне на 10 минут. Повторять процедуру ежедневно до исчезновения гиперемии и кровоточивости.
Смешать липовый цвет с корой дуба в пропорции 1:2. Залить 2 ст. л. сбора стаканом кипятка и кипятить 3-4 минуты, после чего остудить. Полоскать рот слегка теплым отваром.
2 ч. л. сушеных листьев шалфея залить горячей водой – кипяток лучше не использовать. Настоять отвар полчаса и применять для полоскания.
3 ст. л. цветков лекарственной ромашки залить 0,5 л воды. Добавить в процеженный отвар 2 ст. л. меда. Проводить полоскания полости рта 3-4 раза в сутки.
Выжать из корней хрена сок и разбавить его водой в пропорции 1:1. Смесь необходима для орошения полости рта не менее 3 раз в день.
Делать примочки из масла облепихи, пихты или шиповника – обмакнуть в него кусочек ваты и приложить на 15-20 минут к пораженным участкам слизистой.
Выжать сок из растения каланхоэ и смешать его с медом и морской солью в соотношении 1:4. Полученное средство замотать в кусочек марли и прикладывать к деснам.
Растворить по 0,5 ч. л. соли и соды в стакане теплой воды. Проводить полоскания 3-4 раза в сутки.

Профилактика

Предотвратить воспалительные процессы десен во время беременности помогут простые меры профилактики:

Чистку зубов нужно проводить дважды в день. Желательно использовать не только традиционные щетку и зубную пасту, но и флоссы, интердентальные ершики и ополаскиватель.
В рационе в большом количестве должны присутствовать свежие овощи и фрукты. Регулярное употребление твердой пищи позволит укрепить десны.
Из меню лучше исключить сладости и клейкую пищу.
При токсикозе необходимо восстанавливать кислотность в ротовой полости. Для этого после рвоты нужно прополоскать рот содовым раствором (рекомендуем прочитать: чем можно в домашних условиях прополоскать зубы при зубной боли?).
Важно насыщать организм витаминами и минералами. Часть из них женщина получает из пищи, но во время беременности лучше увеличить «объемы» потребляемых полезных веществ, принимая аптечные витаминные комплексы.
Следует избегать стрессов, больше отдыхать и много времени проводить на свежем воздухе.

Чтобы свести риск воспаления к минимуму, нужно запастись качественными предметами гигиены. Для снятия воспаления можно добавить в арсенал ополаскиватель Лесной бальзам, для предотвращения кровоточивости десен использовать зубную пасту Parodontax или Lacalut, а для борьбы с зубным налетом – пасту R.O.C.S.

Источник

Беременность – это физиологический процесс, который сопряжен с частыми обострениями хронических заболеваний, что является результатом гормональной перестройки организма. При этом не исключены и заболевания ротовой полости.

Самым простым и безобидным последствием дисбаланса гормонов считается гингивит. Воспалительное поражение мягких тканей полости рта часто провоцирует дискомфортные ощущения у пациента, периодическую кровоточивость и неприятный запах изо рта. Если при беременности болят десна, то иногда речь может идти о гнойном воспалении периодонта.

Фото: Боль в области воспаленной десны

Причины болевого синдрома

Десна болят при беременности по двум основным причинам: развитие гингивита или прогрессирование острого периодонтита.

Этиология воспаления десневой ткани

В ротовой полости человека находится большое количество микроорганизмов, одни из которых условно патогенны. При неблагоприятных условиях эти бактерии активизируются и вызывают воспалительное поражение слизистой оболочки.

Воспаление десен

В данном случае основная причина заболевания заключается в изменении гормонального фона организма. Гормональный гингивит, как правило, самопроизвольно исчезает после родов.

Стоматологическая инструкция указывает на существование следующих предрасполагающих факторов к развитию воспаления:

Неудовлетворительное состояние гигиены полости рта. Обильное отложение твердого и мягкого налета провоцирует увеличение концентрации патологических микроорганизмов. В результате десна воспаляется и вызывает дискомфортные ощущения.
Сопутствующие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Подобные болезни преимущественно вызывают повышенное образование зубного камня.
Ранний токсикоз. Чем интенсивнее гормональные перепады, тем ярче признаки воспаления слизистой оболочки.

Зубной налет и воспаление десны

Этиология периодонтита

Периодонтит как гнойное воспаление связочного аппарата зуба, формируется в результате распространения инфекции из кариозной полости в корень. Одонтогенная причина периодонтита является ключевой.

В таких случаях болят десна во время беременности за счет накопления гноя в мягких тканях челюстно-лицевой области.

Причины одонтогенного периодонтита

Факторы риска развития периодонтита:

Предрасполагающие факторыКлиническая картинаНесанированная ротовая полость.

Множественный кариес зубов

Зубные отложения.

Зубной камень

Снижение уровня иммунитета.

Недостаточность защитных свойств организма

Вторичный кариес

Вторичное кариозное поражение

Клиническая картина заболеваний, вызывающих боль в околозубных тканях

Десна болят во время беременности при гингивите и периодонтите. Симптомы данных болезней существенно отличаются.

Признаки воспаления слизистой оболочки

Гормональный гингивит проявляется следующими симптомами:

гиперемия или покраснение десневой поверхности;
увеличение объема десны, что встречается примерно в 50% случав;
незначительные болевые и дискомфортные ощущения во время приема пищи или чистки зубов;
кровоточивость и неприятный запах из полости рта;

Гормональный гингивит

В таких случаях боль в деснах при беременности наблюдается при значительном разрастании мягких тканей, что сопровождается кровоточивостью и неприятным запахом изо рта.

Признаки гнойного периодонтита

Нагноение связочного аппарата зуба вызывает следующие симптомы:

постоянная ноющая и пульсирующая боль в области причинного зуба;
касание и постукивании по зубу провоцирует интенсивный приступ боли;
коронковая часть, как правило, полностью разрушена кариозным процессом;
ограниченное покраснение десны;
увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов;
ощущение «выросшего зуба».

Клиническая картина гнойного периодонтита

Беременность, болят зубы и десна при которой, требует тщательного подхода к диагностике заболевания.

Так, в тяжелых формах периодонтит может вызывать значительный отек мягких тканей лица и сопровождаться признаками интоксикации организма в виде:

повышения температуры тела;
головных болей и общего недомогания;
чувств «хронической усталости»

Отек десны при гнойном периодонтите

Диагностика болезни

Диагноз воспаления десны или связочного аппарата устанавливает врач-стоматолог после следующих процедур:

Выяснение анамнеза болезни. На первом визите специалист интересуется, как протекает беременность, болят десна сильно или незначительно? Врач должен также определить динамику патологического процесса, длительность клинических симптомов и выраженность общей интоксикации.
Осмотр полости рта. Стоматолог посредством специального зонда и зеркала осматривает твердые и мягкие ткани челюстно-лицевой области. На данном этапе специалист готов установить предварительный диагноз, который все же нуждается в подтверждении другими диагностическими методиками.
Пальпация. В ходе обследования врач ощупывает отечный участок лица и региональные лимфатические узлы.
Рентгенография органов ротовой полости. Если болят десна и зубы при беременности, то рентгенографическое исследование целесообразно проводить во втором триместре, что позволяет свести к минимуму риски рентгенологического облучения. Кроме этого, данное обследование наиболее результативно при периодонтите.
Лабораторный анализ десневой жидкости. Бактериологическое исследование ротовой полости определяет количественный и качественный состав микрофлоры.
Биохимический и развернутый анализ крови. Общая интоксикация организма отображается в общем анализе крови.

Инструментальный осмотр полости рта

Методы лечения заболевания

Часто пациенты спрашивают: «Болят десна при беременности, что делать?». Выбор метода лечения зависит от окончательного диагноза.

Терапия гормонального гингивита

При воспалении десневой ткани стоматологическая инструкция требует проведения следующего лечебного комплекса:

Профессиональная гигиена ротовой полости. Своевременное удаление твердого и мягкого зубного налета способствует нормализации состава микрофлоры полости рта, что облегчает симптомы гингивита. В большинстве стоматологических клиник эту процедуру осуществляют посредством ультразвуковой технологии. Данная методика популярна в силу высокой эффективности и безболезненности очистки поверхностей зубов.
Симптоматическое лечение болевого синдрома, кровоточивости и отека мягких тканей. Такое лечение выполняется, преимущественно, местными препаратами растительного происхождения.
Санация ротовой полости. Болезнь десен при беременности зачастую сочетается с кариозным, пульпитным и периодонтитным поражением зубов. Устранение таких очагов хронической инфекции значительно улучшает самочувствие больного.

Аппарат для удаления зубного камня

Терапия периодонтита

Итак, болит десна у беременной, что делать если воспалился периодонт?

В таких случаях пациент нуждается в экстренной стоматологической помощи В таких случаях лечение направлено на создание условий для оттока гноя.

Для этого врач проводит механическую очистку кариозной полости, очищает и расширяет корневые каналы. Затем больной рекомендуют на дому полоскать полость рта гипертоническими растворами.

Полоскания полости рта

Пломбирование поврежденного зуба осуществляется только после полной ликвидации гнойного воспаления корня. Лечение включает пломбирование корневых каналов и установление пломбы.

Прогноз заболевания

При беременности болят десны. Это состояние вполне излечимо. Если у пациента диагностирован гормональный гингивит, то ключевые симптомы болезни, как правило, исчезнут после родов.

А вот периодонтит как причина болезненных ощущений, требует незамедлительного стоматологического вмешательства, что позволит сохранить причинный зуб. Цена таких лечебных манипуляций напрямую зависят от вида поражения и объема вмешательства.

Источник

Беременность – тяжелый испытательный период в жизни каждой женщины. В это время происходит гормональная перестройка в организме, направленная на поддержание равновесия всех жизненных показателей матери и плода. На этом фоне протекают физиологические изменения в гемодинамике, к которому чувствительны все органы и системы, в том числе и слизистая полости рта. Возникает довольно редкое осложнение, как воспаление десен у беременных – гингивит.

Почему при беременности воспаляются десны

воспаление десен при беременности

В ротовой полости всегда находятся различного рода микрочастицы (остатки пищи, микроорганизмы патогенные и непатогенные, секрет слюнных желез). Употребление твердой пищи или получение ожогов во время приема горячих блюд может привести к развитию местного воспаления в поврежденной зоне. Это свидетельствует о том, что в раневой карман попала патогенная микрофлора.

Появления воспаления – гингивита, связано с состоянием иммунной системы. Чаще всех, развитию гингивитов подвержены беременные, у которых иммунитет снижен.

Гормональная перестройка – одна из основных причин снижения иммунной системы. В первый триместр беременности, увеличивается уровень гормонов прогестерона и гонадотропина, которые вносят свои изменения в структуру слизистой оболочки рта. Из 100% всех беременных, 20% страдают воспалением десен по причине гормональных изменений.

Патологическая беременность, которая протекает тяжело как для матери, так и для плода, повышает риски развития болезни десен.

Кроме этого, причинами развития заболевания будут:

Несоблюдение гигиены ротовой полости (будущие мамы предпочитают полоскание, нежели чистку зубов, что повышает рост патогенных микроорганизмов).
Нарушение вкусовых качеств (употребление в рацион большого количества сладкого, кислого, соленого).
Снижение уровня витаминов при беременности (одна из причин слабого иммунитета).
Острые или хронические сопутствующие заболевания других органов и систем при протекании беременности (острый аппендицит при разрастании беременной матки и т. п.).
Общий токсикоз матери – повышение кислотности секрета слюнных желез и желудка, раздражающих десна.

На фоне беременности чаще возникает два типа заболевания десен – гингивит и пародонтит.

Гингивит беременных

Гипертрофический гингивит

Гингивит беременной женщины протекает в основном так же, как и у обычных людей. Десна воспаляются, кровоточат и болят. Но есть и ряд характерных отличий. Гингивит у такого контингента людей проходит два этапа:

Катаральный этап – воспалительному процессу подвергаются десна верхней и нижней челюсти, что характерно для переменчивого гормонального фона. Возникает отечность тканей. Встречается такой гингивит на втором и третьем триместрах беременности.
Этап гипертрофических изменений – является последствием катаральной формы, во время которого мягкие ткани десны начинают расти, а кровоточивость их усиливается. При неэффективном лечении или отсутствии такого рода мероприятий, в патологический процесс начинают вовлекаться зубы. Наступает пародонтит.

Пародонтит

Если возникает пародонтит, последствия могут иметь необратимый характер. Лечебные меры могут не принести должного эффекта и общее состояние во время беременности ухудшится.

Пародонтит

Опасность воспаления пародонта заключается в его быстром переходе в пульпит – воспаление рыхлой соединительно-тканной структуры зубы, заполняющий полость зуба, в котором располагаются зубной нерв и сосуды.

Опасен пародонтит не только опущением уровня десен над зубами, влекущими за собой их потерю, но и распространения инфекции по всему организму, что представляет прямую угрозу для жизни малыша и его матери.

Пародонтит повышает риск преждевременных родов.

Установление диагноза

Для того чтобы понять, есть ли воспаление десен во время беременности или нет, нужно знать ряд признаков:

покраснение слизистой рта или ее синюшность;
отечность десен во время беременности;
кровоточивость десен;
дискомфорт (зуд, онемение, боль, раздражение) в ротовой полости, усиливающийся при употреблении пищи и прикасании;
неприятный запах изо рта;
нарастание интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, усиленная слабость) на фоне покраснения десны.

Важно понимать, что при возникновении признаков воспаления, десна становится повышенной чувствительности.

Если такая симптоматика выявлена, необходимо в срочном порядке обратиться за консультацией к стоматологу. На врачебном этапе будет проведена лабораторная и инструментальная диагностика ротовой полости, установлен соответствующий диагноз.

Как лечить воспаление десен во время беременности

Если проблема не связана с ухудшением иммунной системы, то лечение десен беременных будет носить щадящий характер. Такой пациентке не стоит беспокоиться о безопасности ее здоровья и здоровья малыша, ведь чистка ротовой полости проводится с помощью неагрессивных лекарственных препаратов.

Если причинами развития гингивита являются мелкие проблемы – кариес (зубной налет) или зубной камень, то будет проводиться обработка зубов антисептиками и последующая чистка.
В случае пониженного иммунитета, на фоне которого развилось воспаление десен показано удаление прогнившего зуба, как очага инфекции и проведение поддерживающей терапии (прием антисептических и противовоспалительных препаратов), а также витаминов.
Показаны ополаскиватели ротовой полости, имеющие лечебные свойства, гели и мази.
Полезным дополнением к основному лечению будет назначение гидромассажа десен, для улучшения кровообращения в тканях слизистой оболочки и как следствие – ускорение восстановительного периода.

Стоматологические гели и мази для беременных

Показанием к применению лекарственных гелей и мазей для беременных женщин будут их выраженные обезболивающие и противовоспалительные свойства.

Гель для десен при беременности, в свою очередь, более эффективно справляются со снятием воспаления, чем ополаскиватели для ротовой полости. Гель остается на поверхности воспаленной десны длительное время, тогда как ополаскиватель действует только во время полоскания рта.

Распространенный бальзам для воспаленных десен – «Асепта». Такой препарат имеет противомикробное и противовоспалительное действие, что ускоряет процесс регенерации поврежденных участков десны. Можно также использовать «Метрогил-дента».

Мази обладают аналогичным действием, что и гели. Одним из ярких представителей такой формы лекарственных препаратов является мазь «Левомеколь» или её аналог «Левосин».

Ополаскиватели

Стоматолог подскажет, что делать, если воспалилась десна на этапе беременности. Первым его решением будет скорейшее устранение воспаления. С этим, наилучшим образом справится ополаскиватель линии Listerine или другого производителя.

Важно помнить, что одним ополаскивателем, устранять воспаление не удастся. В перерывах между полосканиями, беременной назначается прием лекарственных мазей или гелей для улучшения качества лечения.

Народные рецепты при воспалении и кровоточивости десен

Народная медицина направлена на снятие воспаления десен и снижение болезненности. Симптомы гингивита купируются настоями таких лекарственных растений как: ромашка, зверобой, календула.

Некоторые беременные женщины, для усиления противовоспалительного эффекта, в ополаскиватель с основным лекарственным средством, добавляют растворы ромашки и шалфея. Это способствует снижению дискомфорта на длительное время.

раствор соды и соли

Простым способом лечения будет полоскание рта поваренной солью (1 ст. л.), растворенной в стакане кипяченой воды. Для противомикробного эффекта можно добавить прополис.

Возможно ли лечение антибиотиками

Антибиотики являются тяжелыми препаратами для организма человека, особенно во время беременности, поскольку бесконтрольный их прием влечет за собой необратимые последствия для ребенка, а именно порок развития в будущем.

Принимать антибиотики возможно, но только с разрешения лечащего врача-гинеколога или стоматолога при наличии соответствующих показаний (при интоксикационном синдроме). Именно врач подберет нужную группу антибиотиков и посоветует, чем лечить такое состояние.

Профилактика болезней десен во время беременности

Использование ополаскивателей для ротовой полости после каждого приема пищи, а также пользование зубной нитью гарантирует благоприятный исход для десен, снижая риски развития гингивита.

Каждый триместр беременности рекомендуется посещать стоматолога и гинеколога для коррекции лечения. Если имеются вредные привычки – немедленно бросить, т. к. это является прямой угрозой не только для десен, но и для жизни ребенка.

Как итог, следует отметить, что правильный уход за ротовой полостью и посещение гинеколога каждые 3 месяца значительно снижают риски возникновения воспаления десен при беременности. Сбалансированный гормональный фон и правильный образ жизни – двойная гарантия безопасного течения беременности и родоразрешения.

Список литературы

Кузьмина Э.М. с соавт. — Профилактика стоматологических заболеваний у беременных женщин и детей раннего возраста, М., ММСИ. 1999.
Лукиных Л.М. – Заболевания слизистой оболочки полости рта, Н. Новгород: Издательство Нижегородской Государственной Медицинской Академии, 2000.
Major M. Ash, Stanley J. Nelson — Wheeler’s Dental Anatomy, Physiology and Occlusion — Saunders — 2002.
Применение лечебно—профилактических гелей в стоматологической практике — Ред. В. Г. Сунцов, Омск : Б. и., 2004.
Ефанов О.И, Дзанагова Т.Ф. – Физиотерапия стоматологических заболеваний – М. Медицина 2000.
Doni L. Bird — Modern Dental Assisting — Saunders — 2011

Источник