Воспаление жира после операции

К счастью, на сегодняшний день, что такое липофиллинг – в том смысле, что это пересадка жира, – знает уже большинство. К счастью, потому что еще пару лет назад, когда на консультации мы начинали говорить об этой операции, то сталкивались с полным непониманием. Однако удручает, что сведения о липофиллинге очень противоречивые и разрозненные, поэтому выводы пациенты делают подчас довольно странные.

Мы постараемся популярно и доступно развенчать основные мифы о липофиллинге. И хотим Вас заверить, что в основе всех наших утверждений лежат многочисленные и трудоемкие научные исследования в этой области, в большинстве своем «импортные». Чтобы не утомлять основную аудиторию, мы не будем приводить ссылки в тексте, но в конце второй части данной статьи вы сможете найти полный список литературы (возможность во всем убедиться самостоятельно – для особо недоверчивых и любопытных).

Для того, чтобы разобраться в вопросе, нам придется вернуться к истории (обещаем – совсем не надолго и будет очень интересно!) и копнуть поглубже.

Все мы говорим о приживлении или рассасывании жира. Это связано с тем, что долгое время (с 50-х годов прошлого столетия) с легкой руки доктора Lindon Peer общепринятой является ТЕОРИЯ ПРИЖИВЛЕНИЯ ЖИРА ПОСЛЕ ПЕРЕСАДКИ (трансплантации).

Именно L. Peer (основываясь на своем личном опыте и научных достижениях того времени) предположил, что жир выживает после пересадки, сохраняя свойства жировой ткани, при этом в среднем теряет около 45% своего первоначального объема в течение первого года после трансплантации.

* Для того, чтобы не пугать аудиторию, имеет смысл акцентировать Ваше внимание на том, что жир пересаживал L. Peer единым блоком и речь в его заключениях шла о свободной пересадке больших и маленьких «кусочков» жировой ткани, а вовсе не о той технике липофиллинга, которая выполняется на сегодняшний день. На тот момент не существовало еще способа липосакции вообще и тупоконечных канюль в частности. Они появятся значительно позже, в начале 80-х годов ХХ столетия.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Согласно теории приживления, выдвинутой L. Peer, выживают только те адипоциты (жировые клетки), которые сразу получают достаточное кровоснабжение, в то время как остальная часть пересаженных клеток разрушается и постепенно выводится из организма. 

Соответственно, чем быстрее восстанавливается кровоснабжение между пересаженными жировыми клетками и кровеносными сосудамиреципиентной (принимающей) зоны, тем больше адипоцитов приживается. 

Пересаженные жировые трансплантаты до прорастания сосудов могут получить питательные вещества и кислород только благодаря свободной плазматической диффузии из окружающих тканей (перемещение веществ из области высокой концентрации в область с низкой).  (рис.1).  

Рис.1. Теория приживления жировых трансплантатов. После пересадки жира выживают только те жировые клетки, которые получают кровоснабжение.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

К слову сказать, смелые заявления этого доктора привели к забвению липофилинга на многие годы: большинство хирургов того времени отказалось от данной методики, признав ее неэффективной. Однако были и те, кто сделал совершенно другие выводы и на протяжении многих лет совершенствовали методику забора жировой ткани, подготовку ее к пересадке и технику введения, стараясь сохранить жизнеспособность жировых клеток по максимуму.

Именно благодаря упорству этих хирургов, забор жира сегодня выполняется с помощью атравматичной техники: под постоянным и контролируемым низким давлением, небольшими по диаметру канюлями с множеством отверстий на конце. Кроме того, соблюдается принцип минимального по времени контакта жировой ткани с воздухом (для уменьшения вероятности процессов окисления). Большинство пластических хирургов уже отказалось от центрифугирования и высушивания жира (с помощью марли или сита). В процессе подготовки жира к пересадке, удаляется масло, излишки промывной жидкости и примеси крови, для того чтобы полученный жировой трансплантат был относительно компактным и унифицированным.

Также оттачивалась техника введения и ее принципы: послойное, многорядное, атравматичное, веерообразное последовательное введение мелких капель и только на обратном ходу канюли. Кроме того важно соответствие объема вводимого жира и площади принимающей зоны. Бесполезно вводить больше, чем может поместиться в принимающую область, т.к. введенным клеткам не хватит кислорода с питательными веществами и они погибнут. 

Надеюсь, теперь понятно, почему все говорят именно о ПРИЖИВЛЕНИИ ИЛИ НЕ ПРИЖИВЛЕНИИ ЖИРА. Однако это устаревшие сведения.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Гораздо позже, в 2001 году P. Zuk и M. Zhu открыли наличие в жировой ткани взрослого человека стволовых клеток-прародительниц. Большую часть времени эти клетки проводят в глубоком сне и просыпаются только при снижении кислорода в окружающих тканях, которое происходит при травме или болезни. В таких случаях стволовые клетки переходят в активное состояние, несколько раз делятся, давая начало новым и здоровым клеткам, которые продолжат деление и созревание, и в дальнейшем сформируют новую, молодую ткань. При этом в процессе деления всегда образуется 1 стволовая клетка, которая после этого снова засыпает, поддерживая неприкосновенный запас регенерации.

Липофилинг – операция, сопровождающаяся травмой тканей – стимулирует стволовые клетки и «принимающей» стороны, и «переезжающей». Помимо этого, в очаг повреждения «сбегаются» стволовые клетки и фибробласты из окружающих областей, тем самым усиливая и ускоряя процессы восстановления. Активированные стволовые клетки делятся и дают начало новым сосудам, новым клеткам кожи, жировой и соединительной ткани, мышцам. За счет увеличения количества молодых фибробластов, главных клеток-производителей соединительной ткани, повышается выработка коллагеновых и эластиновых волокон, межклеточного вещества и гиалуроновой кислоты. Все эти процессы являются регенеративными и приводят к омоложению зон, в которые осуществлялась пересадка жира: помимо увеличения объема улучшается цвет и тургор, кожа становится более упругой, эластичной, плотной и бархатистой. 

Именно на этом открытии основано омолаживающее действие нового направления в липофилинге – нанофэтграфтинга. В ходе операции пластический хирург выделяет из жировой ткани стволовые клетки и вводит их внутрикожно для стимуляции регенерации.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Однако вернемся к судьбе жира после пересадки. Благодаря множественным исследованиям, на сегодняшний день актуальной гипотезой в представлениях о судьбе жира после пересадки является ТЕОРИЯ ЗАМЕЩЕНИЯ И ПРИЖИВЛЕНИЯ КЛЕТОК В ЖИРОВОМ ТРАНСПЛАНТАТЕ. 

В одном из своих исследований Dr. Suga и др. из Университета Токио пришли к выводу, что различные типы клеток имеют разную устойчивость к снижению кислорода в тканях (гипоксии). Зрелые жировые клетки погибают в первый день гипоксии, эндотелиальные клетки – на второй, а соединительнотканные и стволовые клетки жировой ткани погибают только на 3-й день. На основании этого они выдвинули теорию замещения и подтвердили ее своими последующими экспериментами. 

Согласно теории замещения, в каждой жировой капельке пересаженного жира формируется три зоны от периферии к центру (рис.2):

— Самая поверхностная, периферическая зона («Зона выживания») имеет толщину менее чем 300 мкм. В ней сохраняются адипоциты и стромальные стволовые клетки жировой ткани (ASCs). Приживление жировых клеток в этой области объясняется теорией выживания, т.к. здесь быстрее всего восстанавливается питание клеток за счет окружающих тканей; 

— В средней зоне («Зоне регенерации») выживание жировых клеток происходит согласно теории замещения. В этой зоне адипоциты умирают уже в 1-й день, а стволовые стромальные клетки жировой ткани выживают и дают начало новым адипоцитам, которые заменяют мертвые. Толщина этой зоны зависит от условий микроокружения; 

— Расположенная в самом центре зона («Зона некроза»), в которой адипоциты и стромальные стволовые клетки жировой ткани умирают, регенерация не происходит, а мертвое пространство будет заполнено рубцовой тканью.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Итак:

1. Выживают только те жировые клетки, которые располагаются по периферии пересаженных капелек жира, и толщина этой зоны составляет примерно 300 мкм от края трансплантата: почти все жировые клетки, расположенные глубже 300 мкм, погибают в течение нескольких дней после пересадки.

* Для справки: 1 микрометр, он же микрон, (1мкм) = 0,001 мм или 10-3 мм = 0,0001см или 10-4 см =0,000001м или 10-6м. 

2. Со 2-го по 5-й день после липофилинга изменений в периферической «Зоне выживания» не наблюдается, однако средняя зона уменьшается в размерах изо дня в день за счет умирающих жировых клеток. 

3. Мертвые адипоциты (которые приобретают вид липидных или жировых капель) в течение последующих 9 месяцев очень медленно поглощаются макрофагами путем фагоцитоза (активный захват, поглощение и переваривание) и период рассасывания остатков погибших клеток зависит от диаметра этих капелек жира. Чем меньше размер липидных капелек, тем быстрее происходит этот процесс и наоборот. 

* Жировые капли большого диаметра могут отграничиться от окружающих тканей рубцовой тканью с формированием кист, стенки которых с течением времени могут кальцинироваться – уплотнятся за счет отложения в них кальция. То есть может происходить отложение солей кальция в рубцовых тканях.

4. Число размножающихся клеток увеличивается с 3-го дня, а «Зона регенерации» начинает увеличиваться в размерах с 7-го дня, что свидетельствует о регенеративных изменениях, направленных на восстановление тканей.

* С 5-го дня в «Зоне регенерации» появляются «новорожденные» адипоциты, и это говорит о том, что стволовые клетки жировой ткани начали восстанавливать ткани адипогенезом (созданием пула «новорожденных» жировых клеток – нового поколения адипоцитов) и ангиогенезом (созданием новых сосудов). Таким образом, можно говорить о динамичном ремоделировании жировой ткани после выполнения липофиллинга. (рис.3)

Рис.3. Теория замещения жирового трансплантата: после пересадки жира часть клеток погибает вследствие недостатка кислорода и питательных веществ. Однако стволовые клетки жировой ткани выживают и дают начало новым жировым клеткам.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

5. Асептическое воспаление, протекающее в мягких тканях после трансплантации жира, приводит к формированию рубцовой ткани между кожей и глубже лежащими тканями. Новые рубцовые спайки формируют плотный ячеистый каркас, похожий на соты, ячейки которых заполнены клетками жировой ткани. (рис.4)

Рис.4. Вид пересаженного жира после (слева направо) липофилинга скул и щек, после липофиллинга губ, после липофилинга молочных желез, липофилинга околопупочной области:

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

6. Окончание задержки жидкости после фэтграфтинга (отечного синдрома) определяется скоростью успешной замены погибших адипоцитов. Если пересаженная жировая ткань имеет лишь небольшие липидные капли, то поглощение завершается к концу 3-го месяца. Объем пересаженной и прижившей жировой ткани после этого периода существенно не изменится, то есть результат будет стабильным.

7. Если остается много крупных липидных капель спустя 3 месяца, то жировая ткань будет уменьшаться в объеме до 12 месяцев. 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.  

— В регенераторной фазе, которая происходит в течение первых 3-х месяцев: воспаление, регенерация и поглощение масла;

— На этапе стабилизации, который длиться от 3-х до 9 месяцев, происходит капсуляция масла и формирование кист, которые полностью поглощаются или обызвествляются со временем.

Теория выживания и теория замещения прекрасно дополняют друг друга. И можно  предположить, что у одних пациентов большее значение имеет способность пересаженных адипоцитов к выживанию, а у других к замещению – ремоделированию жировой ткани за счет активации стволовых клеток.

Теория замещения объясняет тот факт, что наилучшим образом результаты после липофилинга выглядят спустя 3 месяца, при этом объем прижившегося жира может быть значительно больше, чем через 1 месяц после операции. (рис.6,7,8)

Рис.6. Результаты 3-D фотографирования пациентки до липофилинга лица (выполнен липофилинг висков, скул, щек, подбровной области, носослезных борозд, носогубных борозд, губ), предоперационная разметка и после операции через 2 месяца.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

Рис.7. Изменение объемов на лице после липофилинга в динамике по результатам 3-D фотографирования.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

Рис.8. Динамика изменений объемов на лице после пересадки жировой ткани. После двух месяцев изменение пересаженного объема практически не происходит.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста. 

И самое главное: липофилинг – это не просто способ наполнения мягких тканей и создания объема. Свободную трансплантацию жировой ткани следует рассматривать как регенеративную, клеточную терапию. Именно таким образом происходит заживление лучевых язв, деформирующих рубцов, восстановление голосовых связок при афонии и многое-многое другое. (рис.9)

Рис.9. Результат через 6 месяцев после операции. Лечение «застарелых» растяжек с помощью липофиллинга, нанофэтграфтинга и фракционного омоложения.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Очевидно, что нам не кажется, когда мы наблюдаем омоложение кожи и окружающих тканей в областях пересадки жировой ткани. Ясно, отчего после пересадки жировой ткани заживают хронические язвы, грубые рубцы становятся мягкими и незаметными, излечивается поврежденная облучением кожа и многое другое. 

И можно без преувеличения сказать, что жировая ткань – заложенный в нас самой природой источник молодости и красоты, главное научиться ее «правильно готовить» 🙂 

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.