Воспаление в суставах патогенез

Причины возникновения изменений в суставах:

• травмы и микротравмы суставов: ушибы, подвывихи, вывихи, внутрисуставные переломы, кровоизлияния в полость сустава

• артриты любой этиологии

• нарушение нормальной конгруэнтности суставных поверхностей в результате деформации коленных суставов, вследствие Х- или О-образной формы ног, нарушения осанки, деформации стоп, гипермобильности суставов

• эндокринные и обменные нарушения (подагра, ожирение, хондрокальциноз и др.)

• нарушение кровоснабжения (в результате атеросклеротического, диабетического изменения сосудов) и/или иннервации кости (нейротрофическая артропатия)

• врожденное снижение резистентности (устойчивости к нагрузкам) хряща

• тяжелый физический труд

• чрезмерное занятие спортом

• избыточный вес и др.

Любая из вышеперечисленных причин либо чаще всего их сочетание может привести к нарушению нормального функционирования сустава и развитию в нем патологического процесса. Независимо от причины возникновения, поражение различных суставов имеет ряд общих черт.

Рис. 2.2. Механизм развития изменений и болевого синдрома в суставе

Травма, заболевание сустава или околосуставных тканей как защитная реакция организма возникает физиологическая боль в ответ на боль появляется спазм сосудов, в результате ухудшается питание сустава длительно существующая боль из физиологической переходит в патологическую боль, что еще более усиливает спазм сосудов и нарушает нормальное кровообращение сустава и околосуставных тканей начинаются дегенеративные изменения в суставном хряще, снижается его амортизационная способность, необходимо также учитывать, что с возрастом этот процесс происходит на фоне естественного старения хряща, когда он теряет способность удерживать воду возникает поражение синовиальной оболочки (синовит, склероз), растягивается суставная сумка – болевой синдром нарушение взаимоотношений в суставе суставных костей неравномерность нагрузки на суставной хрящ из­за избыточной нагрузки изменяется костная ткань суставных концов костей (субхондральный склероз), отшлифовывается, уплотняется; повреждаются сосуды
— нарушается микроциркуляция повышается внутрикостное давление ­ болевой синдром спазм сосудов приводит к ухудшению кровоснабжения
— из-за механической перегрузки в местах прикрепления связок откладывается кальций ­ формируются краевые костные разрастания (остеофиты)
изменения костной структуры суставных поверхностей и остеофиты приводят к деформации сустава возникает ограничение подвижности сустава (контрактуры), как следствие нарушение биомеханики движения, что в свою очередь влияет на формирование измененного двигательного стереотипа, травмирование мягких тканей остеофитами приводит к воспалению синовиальной оболочки и капсулы сустава ­ болевой синдром изменение в околосуставных тканях мышечная и сухожильная боль.
Человек, испытывающий боль, старается “щадить” свой сустав, уменьшает объём движения в нём, что ещё больше ослабляет мышцы и связки, делает их детренированными.

2.2.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Боль ­ основной клинический симптомом при поражении суставов. Непосредственным источником боли может стать любой элемент сустава и околосуставных тканей, кроме суставного хряща, так как он не имеет иннервации. (См. подраздел «понятие о физиологической и патологической боли»). Дегенерация суставного хряща приводит к снижению амортизации и усилению нагрузки на элементы сустава и опосредованно влияет на появление болей.

Болевой синдром в области суставов может быть обусловлен:

• снижением прочности костной ткани. Боли возникают при нагрузке на сустав, связаны с постепенным увеличением давления на кость, при этом костные балки прогибаются и давят на нервные рецепторы.

• воспалением суставной сумки, за счет ее растяжения и сдавления нервных окончаний, боли усиливаются при движении сустава, могут появляться как в области пораженного, так и смежного сустава (рефлекторная иррадиация боли), приводить к рефлекторному спазму близлежащих мышц и их гипоксии.

• Изменениями в околосуставных тканях (мышцах, сухожилиях, связках, нервах), при которых возникает отек и как следствие ­ нарушение микроциркуляции, влекущее за собой накопление недоокисленных продуктов, что уже само по себе усиливает раздражение нервных окончаний и приводит к дальнейшему спазму сосудов.

При развитии патологического процесса в суставе может возникать похрустывание, затем скованность (тугоподвижность) сустава, появляется слабость и быстрая утомляемость околосуставных мышц.

В зависимости от степени выраженности изменений в суставе могут быть применены различные методы лечения.

2.3.1. ОРТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ СУСТАВОВ

Для обеспечения ортопедического режима, в зависимости от тяжести состояния используются различные приспособления. Очевидно, что гипсовая повязка остается незаменимым средством фиксации при определенных посттравматических состояниях (переломах, разрывах сухожилий), связанных со сложностью репозиции и кратковременностью фиксации конечности.

Необходимо помнить, что жесткая длительная иммобилизация у пациентов помимо чувства дискомфорта в фиксированной конечности, приводит к появлению контрактур суставов, требующих в последующем длительного лечения для их устранения. Поэтому при «банальных» переломах или обычных ортопедических состояниях предпочтительнее использовать ортезы.

Применение ортезов дает возможность обеспечить покой проблемному суставу, начать раннюю функциональную реабилитацию, что во многих случаях позволяет в комфортных условиях улучшить результаты лечения, сократить сроки восстановления и нормализовать функции сустава, сохраняя общую двигательную активность пациента.

Ортез позволяет разгрузить проблемный сустав, перераспределив нагрузку на здоровые участки, ограничить объем движений, в результате чего удается максимально компенсировать утраченную опорно­двигательную функцию и осуществить профилактику рецидива или прогрессирования деформации сустава.

На рынке ортопедических изделий России в настоящее время представлено большое количество ортезов отечественного и зарубежного производства, имеющих сходные конструкции и различающиеся составом и качеством использованных материалов, исполнением и стоимостью. Часто особенности и тонкости в самих конструкциях ортезов и в технологии их изготовления определяют эффективность их применения, а нередко и результат всего лечения.

Источник: Методические рекомендации фирмы ОРТО «Ортезирование в профилактике и комплексном лечении патологий опорно-двигательной системы и сосудистой системы нижних конечностей.

ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ

Ïðè ÎÀ ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò â ãèàëèíîâîì õðÿùå è ñóáõîíäðàëüíûõ îòäåëàõ ýïèôèçîâ êîñòåé.

Ñóñòàâíûå êîíöû êîñòåé îêðóæåíû ãëàäêîé áëåñòÿùåé õðÿùåâîé òêàíüþ, êîòîðàÿ ïîìîãàåò èì ñêîëüçèòü, ñìÿã÷àòü òîë÷êè, èõ óäàðû äðóã î äðóãà. Ñòðîåíèå õðÿùà ñõîäíî ñ ãóáêîé. Îí ïîëó÷àåò ïèòàíèå ïóòåì äèôôóçèè èç êàïèëëÿðîâ ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè è ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè ÷åðåç ñèíîâèàëüíóþ æèäêîñòü è ìàòðèêñ õðÿùà.  ïîêîå îí âïèòûâàåò îêðóæàþùóþ åãî æèäêîñòü, ïîñòóïàþùóþ â ñóñòàâ. Ïðè äâèæåíèè ñóñòàâà (ñãèáàíèè èëè ðàçãèáàíèè) õðÿù ýòó æèäêîñòü âûäàâëèâàåò. Õðÿùåâûå êëåòêè — õîíäðîöèòû — íàõîäÿòñÿ âíóòðè îñíîâíîãî âåùåñòâà õðÿùà. Îíè îñóùåñòâëÿþò áèîñèíòåç êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí è ïðîòåîãëèêàíîâ, òàê æå êàê è ôåðìåíòîâ, ðàçðóøàþùèõ ìàòðèêñ (êàòåïñèí D, íåéòðàëüíûå ïðîòåàçû, êîëëàãåíàçà). Òàê êàê õðÿùåâàÿ òêàíü ëèøåíà ñîñóäîâ, òî îáëàäàþùèå èíòåíñèâíîé ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ âûñîêîàêòèâíûå â ìîëîäîì âîçðàñòå õîíäðîöèòû ÷ðåçâû÷àéíî ÷óâñòâèòåëüíû ê íàðóøåíèþ êðîâîñíàáæåíèÿ â ñóñòàâå.

Âíåêëåòî÷íûé ìàòðèêñ õðÿùà ñîñòîèò èç êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí è ïðîòåîãëèêàíîâ. Êîëëàãåí II òèïà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áîëüøîå ÷èñëî êîëëàãåíîâûõ ìîëåêóë, êîòîðûå ôîðìèðóþòñÿ â âèäå êîëëàãåíîâîãî âîëîêíà. Ïðîòåîãëèêàíû — ìàêðîìîëåêóëû, ñèíòåçèðóåìûå õîíäðîöèòàìè èç ñòåðæíåâîãî áåëêà. Ïðîòåîãëèêàí ñîñòîèò èç ãëþêîçàìèíîãëèêàíîâ, õîíäðîèòèíñóëüôàòà (ÕÑ) è êåðàòîñóëüôàòà, êîòîðûå âûñòóïàþò èç ñåðäöåâèíû áåëêà, ïðèäàâàÿ ýòîé ìîëåêóëå êîíôèãóðàöèþ ùåòêè äëÿ ÷èñòêè áóòûëîê. Áîëüøàÿ ÷àñòü ìîëåêóë ïðîòåîãëèêàíà ñóùåñòâóåò â âèäå àãðåãàòîâ (îòäåëüíûå ìîëåêóëû ñâÿçàíû äëèííîé öåïî÷êîé ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû). Êðóïíûå àãðåãàòû ãèäðîôèëüíû, îíè ñâÿçûâàþò âîäó è îáåñïå÷èâàþò åå äèôôóçèþ. Îñîáàÿ ðîëü â ñïîñîáíîñòè óäåðæèâàòü âëàãó ïðèíàäëåæèò õîíäðîèòèíñóëüôàòó. ÕÑ 4 òèïà ïðåîáëàäàåò â «ìîëîäîì õðÿùå» è èìååò ñïîñîáíîñòü óäåðæèâàòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìîëåêóë âîäû.  ñòàðøåì âîçðàñòå óìåíüøåíî êîëè÷åñòâî ÕÑ 4 òèïà çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ÕÑ 6 òèïà. Âîäà ñîñòàâëÿåò 80 % ìàññû ñóñòàâíîãî õðÿùà. Èíòåðñòèöèàëüíàÿ âîäà îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ ïåðåìåùàòüñÿ â ïðåäåëàõ ìàòðèêñà õðÿùà. Îíà âûòåñíÿåòñÿ èç ó÷àñòêà, èñïûòûâàþùåãî äàâëåíèå, ÷òîáû âíîâü âîçâðàùàòüñÿ â íåãî ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ âîçäåéñòâèÿ. Áëàãîäàðÿ ñâîåé íåñæèìàåìîñòè, âîäà îáåñïå÷èâàåò òóðãîð õðÿùåâîé òêàíè. Áîëüøèå, íàïîëíåííûå âîäîé ñîåäèíåíèÿ ïðîòåîãëèêàíîâ ïåðåïëåòåíû äðóã ñ äðóãîì è ñòÿíóòû ñåòüþ âîëîêîí êîëëàãåíà II òèïà, ïðèäàâàÿ õðÿùó ýëàñòè÷íîñòü. Îíè æå ñîçäàþò ïëîòíóþ òðåõìåðíóþ ñåòêó, îáåñïå÷èâàþùóþ ïðî÷íîñòü ïðîñòðàíñòâåííîé ñòðóêòóðû. Âñå ýòî äåëàåò õðÿù òâåðäûì, ýëàñòè÷íûì, ãëàäêèì è óñòîé÷èâûì ê ìåõàíè÷åñêèì âîçäåéñòâèÿì (Äæèëëèëåíä Á. Ê., 1996). Çäîðîâûé, ïîëíîöåííûé ãèàëèíîâûé õðÿù, êîòîðûé èñïûòûâàåò íîðìàëüíîå äàâëåíèå, ïî÷òè íå èçíàøèâàåòñÿ (Êàððåé Õ. Ë. Ô., 1990).

Ïðè ðàññòðîéñòâå ôóíêöèè õîíäðîöèòîâ èëè èõ ãèáåëè ïðîèñõîäèò ðåïàðàòèâíàÿ ðåãåíåðàöèÿ, ïðîëèôåðàöèÿ íåïîëíîöåííûõ õîíäðîöèòîâ. Îíè âûðàáàòûâàþò óìåíüøåííîå êîëè÷åñòâî ïðîòåîãëèêàíîâ ñ èçìåíåííûì ñîñòàâîì. Íåïîëíîöåííûå è íåñòàáèëüíûå ïðîòåîãëèêàíû ìåíåå àãðåãèðîâàíû, ÷òî ïîçâîëÿåò èì ëåãêî ïîêèäàòü ìàòðèêñ. Êðîìå ïîâðåæäåíèÿ ïðîòåîãëèêàíîâ, ÷àñòè÷íî ðàçðóøàåòñÿ è êîëëàãåíîâàÿ ñåòü, êîòîðàÿ óæå íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ. Íàðÿäó ñ êîëëàãåíîì II òèïà, ïîâðåæäåííûå õîíäðîöèòû ïðîäóöèðóþò êîðîòêèé, íå îáðàçóþùèé ôèáðèëë, êîëëàãåí I òèïà.  õðÿùå âîçíèêàþò âåðòèêàëüíûå ùåëè è èçúÿçâëåíèÿ. Ïðîäóêòû ðàñïàäà è ñóñòàâíàÿ æèäêîñòü ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ äî áàçàëüíîãî ñëîÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ ìåëêèõ ó÷àñòêîâ îñòåîíåêðîçà è ñóáõîíäðàëüíûõ êèñò (Watt I., 2000). Òàêèì îáðàçîì, èçìåíåíèå ñîñòàâà îñíîâíîãî âåùåñòâà õðÿùà ïðèâîäèò ê ðàçâîëîêíåíèþ è ðàñùåïëåíèþ ìàòðèêñà. Óìåíüøàåòñÿ ãèäðîôèëüíîñòü õðÿùà. Ôîðìèðóåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ õîíäðîèäíàÿ òêàíü. Ñïîñîáíîñòü íîâîîáðàçîâàííîé õîíäðîèäíîé òêàíè ê ðàñòÿæåíèþ, êîìïðåññèè ñíèæåíà. Êëåòêè åå ñêëîííû ê ýíäîãåííîé îññèôèêàöèè (Òâåðäûíèí Ì. Ñ. [è äð.], 1987). Ïðè ãèáåëè õðÿùà õîíäðîèäíàÿ òêàíü ðàçðàñòàåòñÿ ïî êðàÿì ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé äëÿ êîìïåíñàòîðíîãî ïåðåðàñïðåäåëåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé íàãðóçêè, ôîðìèðóÿ õîíäðîôèòû, êîòîðûå â äàëüíåéøåì, îêîñòåíåâàÿ, ïðåâðàùàþòñÿ â îñòåîôèòû (Êîâàëåíêî Â. Í., 2003). Ïîñòåïåííàÿ àòðîôèÿ õðÿùåâîé òêàíè íà ðåíòãåíîãðàììàõ îòðàæåíà â âèäå óìåíüøåíèÿ ñóñòàâíîé ùåëè. Äàæå íåçíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå âûñîòû õðÿùà âûçûâàåò ïîâðåæäåíèå è êîìïðåññèþ òðàáåêóë, ñêëåðîçèðîâàíèå ñóáõîíäðàëüíîé êîñòíîé òêàíè (Benske J. [et al.], 1989). Ïðè ÎÀ íàõîäÿò óñèëåíèå êîñòåîáðàçîâàíèÿ — ýáóðíàöèþ (Äæèëëèëåíä Á. Ê., 1996) — â ñóáõîíäðàëüíûõ ó÷àñòêàõ: óòîëùåíèå êîñòíûõ òðàáåêóë, ñóáõîíäðàëüíûé ñêëåðîç, ýíîñòîç, êèñòû ñ îáîäêîì îñòåîñêëåðîçà, îñòåîôèòû.  îòëè÷èå îò óìåíüøåíèÿ êîñòíîé òêàíè ïðè îñòåîïîðîçå ñòàðûõ ëþäåé, ó áîëüíûõ ÎÀ ïîæèëîãî âîçðàñòà îòìå÷àþò óâåëè÷åíèå êîñòíîé ìàññû.

Ïî äàííûì J. H. Kellgren, J. S. Lawrence (1957), óòî÷íåííûì íàìè ðåíòãåíîãðàôèåé ñ ïðÿìûì ìíîãîêðàòíûì óâåëè÷åíèåì â îáðàáîòêå àíàëîãîâûìè ÝÂÌ (Òàðàñîâ À. Í., Çàáîëîòíûõ È. È. [è äð.], 1989), ÎÀ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ïîäðàçäåëÿþò íà ÷åòûðå ñòàäèè:

I ñòàäèÿ — êèñòîâèäíàÿ ïåðåñòðîéêà ñóáõîíäðàëüíûõ îòäåëîâ ïî ïåðèôåðèè ýïèôèçîâ è ðÿäîì ðàñïîëîæåííûå çàîñòðåíèÿ ñóñòàâíûõ êîíöîâ èëè íàìå÷àþùèåñÿ îñòåîôèòû (ðèñ. 6à, 6á).

II ñòàäèÿ — ÷åòêèå îñòåîôèòû, êèñòîâèäíàÿ ïåðåñòðîéêà, ó÷àñòêè íåðàâíîìåðíîãî ñóáõîíäðàëüíîãî ñêëåðîçà ïðè íîðìàëüíîé ñóñòàâíîé ùåëè (ðèñ. 7).

III ñòàäèÿ — ìàññèâíûå îñòåîôèòû, äåôîðìàöèÿ ñóñòàâíûõ êîíöîâ êîñòåé, íåðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, âûðàæåííûé ñóáõîíäðàëüíûé ñêëåðîç. Áîëåå âûðàæåííîìó ðàçâèòèþ îêîñòåíåâàþùåé õîíäðîèäíîé òêàíè ïî ïåðèôåðèè ñïîñîáñòâóåò áëèçîñòü ê ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êå, âàñêóëÿðèçàöèÿ (Àñòàïåíêî Ì. Ã., 1989). Îò÷åòëèâî âèäíû ó÷àñòêè ñóáõîíäðàëüíîãî ñêëåðîçà è ìåëêèå ýíîñòîçû. Òèïè÷íî íåðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Öåëîñòíîñòü çàìûêàþùåé ïëàñòèíêè íå íàðóøåíà, õîòÿ êîíòóðû åå âûãëÿäÿò íåðîâíûìè. Ýïèôèçû òåðÿþò ñâîþ ðàâíîìåðíóþ òðàáåêóëÿðíóþ ñòðóêòóðó, êîñòíûå òðàáåêóëû èñòîí÷åíû, ÿ÷åéêè äåôîðìèðîâàíû, óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ (ðèñ. 8).

IV ñòàäèÿ — ðåçêî âûðàæåííàÿ äåôîðìàöèÿ ýïèôèçîâ, áîëåå çíà÷èòåëüíàÿ â ñóñòàâíîé âïàäèíå, çíà÷èòåëüíîå íåðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè ñ âîçìîæíûì ðàçðóøåíèåì êîðòèêàëüíîãî ñëîÿ ýïèôèçîâ, ïîäâûâèõàìè ñóñòàâîâ.  IV ñòàäèè äåôîðìàöèÿ ýïèôèçîâ áîëåå çíà÷èòåëüíà â ñóñòàâíîé âïàäèíå. Êðóïíûå ðàçðóøåííûå îñòåîôèòû îêðóæàþò ñóñòàâíóþ ïîâåðõíîñòü. Ðàñïîëîæåíû îñòåîôèòû â îñíîâíîì ïî òûëüíûì è áîêîâûì ïîâåðõíîñòÿì ôàëàíã, â ìåíüøåé ñòåïåíè — ïî ëàäîííîé ïëîñêîñòè. Ñìåæíûå îòäåëû êîñòåé ñêëåðîçèðîâàíû, ñ ìíîæåñòâåííîé êèñòîâèäíîé ïåðåñòðîéêîé êàê ïî ïåðèôåðèè, òàê è ïî îñè ñóñòàâà. Ñóñòàâíàÿ ùåëü çíà÷èòåëüíî íåðàâíîìåðíî ñóæåíà (ðèñ. 9, 10).

Íåîáðàáîòàííîå óâåëè÷åíèå: âûðàæåííîå íåðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè ðàçíîé òîëùèíû è ðàñïîëîæåííûé îòäåëüíûìè ó÷àñòêàìè ñóáõîíäðàëüíûé ñêëåðîç, îñòåîôèò îñíîâàíèÿ è óìåðåííàÿ êèñòîâèäíàÿ ïåðåñòðîéêà ãîëîâêè (ñì. ðèñ. 10, à); ðåçêî âûðàæåííûé îñòåîôèò è êðóïíûé îòëîìîê îñòåîôèòà, ìíîæåñòâåííàÿ êèñòîâèäíàÿ ïåðåñòðîéêà, íåðàâíîìåðíûé ñóáõîíäðàëüíûé ñêëåðîç è çíà÷èòåëüíîå ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè (ñì. ðèñ. 10, á).

Ðèñ. 6à. Ðåíòãåíîãðàììà III ïðîêñèìàëüíîãî ìåæôàëàíãîâîãî ñóñòàâà ïðàâîé êèñòè áîëüíîãî ñ I ñòàäèåé ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà áåç óâåëè÷åíèÿ. Îñòåîôèòû ëèøü íàìå÷àþòñÿ â ïðîêñèìàëüíîì ìåæôàëàíãîâîì ñóñòàâå

Ðèñ. 6á. Ïðÿìîå 8 êðàòíîå óâåëè÷åíèå ðåíòãåíîâñêîãî èçîáðàæåíèÿ. Âèäíà êèñòîâèäíàÿ ïåðåñòðîéêà ñòðóêòóðû ñóñòàâíûõ êîíöîâ, îêîñòåíåâàþùàÿ õîíäðîèäíàÿ òêàíü (îñòåîôèò) ó îñíîâàíèÿ äèñòàëüíîé ôàëàíãè

Ðèñ. 7. Ðåíòãåíîãðàììà äèñòàëüíîãî è ïðîêñèìàëüíîãî ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ êèñòè áîëüíîãî ñî II ñòàäèåé ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà Ïðÿìîå 5 êðàòíîå óâåëè÷åíèå ðåíòãåíîâñêîãî èçîáðàæåíèÿ. Êèñòîâèäíàÿ ïåðåñòðîéêà ñóáõîíäðàëüíûõ îòäåëîâ âîçëå ó÷àñòêà ðàçðîñøåéñÿ îêîñòåíåâàþùåé õîíäðîèäíîé òêàíè — îñòåîôèò. Íåðàâíîìåðíî âûðàæåííûé ñóáõîíäðàëüíûé ñêëåðîç, ïðåèìóùåñòâåííî â ñóñòàâíîé âïàäèíå, ýíîñòîç

Ðèñ. 8. Ðåíòãåíîãðàììà äèñòàëüíîãî è ïðîêñèìàëüíîãî ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ êèñòè áîëüíîãî ñ III ñòàäèåé ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà. Áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ, 5-êðàòíîå óâåëè÷åíèå

Ðåçêî âûðàæåííûå îñòåîôèòû â ñóñòàâíûõ âïàäèíàõ è ãîëîâêàõ íà ôîíå ìíîæåñòâåííîé êèñòîâèäíîé ïåðåñòðîéêè. Ðåçêî âûðàæåí ñóáõîíäðàëüíûé ñêëåðîç. Íåðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè

Ðèñ. 9. Ðåíòãåíîãðàììà äèñòàëüíîãî ìåæôàëàíãîâîãî ñóñòàâà IV ïàëüöà ïðàâîé êèñòè áîëüíîãî ñ IV ñòàäèåé ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà

Ïðÿìîå 7-êðàòíîå óâåëè÷åíèå ðåíòãåíîâñêîãî èçîáðàæåíèÿ. Çíà÷èòåëüíîå íåðàâíîìåðíîå ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè. Ðàñïîëîæåííûé îòäåëüíûìè ó÷àñòêàìè ñóáõîíäðàëüíûé ñêëåðîç, ýíîñòîç. Ìíîæåñòâåííàÿ êèñòîâèäíàÿ ïåðåñòðîéêà. Ðåçêî âûðàæåííîå ðàçðàñòàíèå îêîñòåíåâàþùåé õîíäðîèäíîé òêàíè — îñòåîôèòû

Ðèñ. 10. Ðåíòãåíîãðàììà äèñòàëüíîãî ìåæôàëàíãîâîãî ñóñòàâà III ïàëüöà áîëüíîãî IV ñòàäèåé ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà (5-êðàòíîå óâåëè÷åíèå ðåíòãåíîâñêîãî èçîáðàæåíèÿ) (íà÷àëî):

à, ⠗ ïðÿìàÿ ïðîåêöèÿ; á, 㠗 áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ. Ïîÿñíåíèÿ â òåêñòå Ðåíòãåíîãðàììà äèñòàëüíîãî ìåæôàëàíãîâîãî ñóñòàâà III ïàëüöà áîëüíîãî IV ñòàäèåé ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà (5-êðàòíîå óâåëè÷åíèå ðåíòãåíîâñêîãî èçîáðàæåíèÿ) (îêîí÷àíèå):

ä — ïðÿìàÿ ïðîåêöèÿ; å — áîêîâàÿ ïðîåêöèÿ

Îáðàáîòêà èçîáðàæåíèÿ íà ÝÂÌ ìåòîäîì àìïëèòóäíîãî ðåëüåôà: ÷åòêî ïðåäñòàâëåíà äåôîðìàöèÿ êîñòíûõ áàëîê (íîâîîáðàçîâàííàÿ êîñòíàÿ òêàíü íàêëàäûâàåòñÿ õîëìàìè íà ïîâåðõíîñòü êîñòè), òîëñòûé ñëîé íåðàâíîìåðíîãî ñóáõîíäðàëüíîãî ñêëåðîçà, ìåëêèå êèñòû ñ êîñòíîé ñòåíêîé, íå îáíàðóæåííûå äàæå ïðè ïðÿìîì ìíîãîêðàòíîì óâåëè÷åíèè, è âèäîèçìåíåííàÿ ïîëîñòü ñóñòàâà (ñì. ðèñ. 10, â); çíà÷èòåëüíàÿ äåñòðóêöèÿ êîñòíûõ áàëîê ýïèôèçîâ, ñêëåðîç ïîäõðÿùåâûõ îòäåëîâ, ñëîèñòàÿ ñòðóêòóðà îñòåîôèòà è òðàíñôîðìèðîâàííàÿ ïîëîñòü ñóñòàâà (ñì. ðèñ. 10, ã).

Îáðàáîòêà èçîáðàæåíèÿ íà ÝÂÌ ìåòîäîì ýêâèäåíñèòíûõ ïîëåé: âèäíî ãðóáîå ïðåîáðàçîâàíèå âñåé òðàáåêóëÿðíîé ñòðóêòóðû, â çîíàõ ïåðåñòðîéêè òåðÿåòñÿ òðàáåêóëÿðíîñòü (íåîäèíàêîâîé ôîðìû è ðàçìåðîâ î÷àãè êîñòíîé ïëîòíîñòè), êîñòíàÿ òêàíü ðàñïðåäåëåíà ïî âñåé øèðèíå êîñòè, îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå èçìåíåíèå òðàáåêóëÿðíîé ñòðóêòóðû è äåôîðìàöèÿ çîíû ÿäðà ýïèôèçà, îòñóòñòâóåò ïëîòíàÿ ÷àñòü, ñîîòâåòñòâóþùàÿ êîñòíîìîçãîâîìó êàíàëó (ñì. ðèñ. 10, ä, å). Èñïîëüçóÿ ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíûé òîìîãðàô, ìîæíî îïðåäåëèòü òîëùèíó, îáúåì, ãåîìåòðèþ è òîïîãðàôèþ ïîâåðõíîñòè õðÿùà, âûÿâèòü êèñòîâèäíûå èçìåíåíèÿ â ñóáõîíäðàëüíîé çîíå. Íî îáíàðóæåíà ëèøü ÷àñòè÷íàÿ êîíêîðäàíòíîñòü ïîâðåæäåíèé õðÿùà ïðè ÌÐÒ (Êîâàëåíêî Â. Í., 2003). Àâòîð îòìå÷àåò âîçìîæíîñòü òî÷íîãî èçìåðåíèÿ òîëùèíû ñóñòàâíîãî õðÿùà ïðè èñïîëüçîâàíèè âûñîêî÷àñòîòíîãî ÓÇÈ, íî ïîêàçûâàåò, ÷òî íàèáîëåå äîñòîâåðíîå èçìåðåíèå òîëùèíû õðÿùà è ñóñòàâíûõ òêàíåé äàåò àðòðîñêîïèÿ.

Âòîðè÷íûé îñòåîàðòðîç (ÂÎÀ) ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ õðÿùà âñëåäñòâèå ìåõàíè÷åñêîé òðàâìû, ïåðåíåñåííîãî ðàíåå âîñïàëåíèÿ ñóñòàâà, ñòàòè÷åñêîé ïåðåãðóçêè (óêîðî÷åíèÿ êîíå÷íîñòè), ïðè ãåíåðàëèçîâàííîé ãèïåðìîáèëüíîñòè, ïîäâûâèõàõ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ïðè ðîäàõ, à òàêæå â ðåçóëüòàòå òåðìè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé.

Ñàìûìè ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ÂÎÀ ÿâëÿþòñÿ ïðîôåññèîíàëüíûå òðàâìû è ìèêðîòðàâìû ñ ðàçðûâîì ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà è ïîÿâëåíèåì ãèïåðìîáèëüíîñòè ñóñòàâà, ÷òî îáóñëîâëèâàåò íåðàâíîìåðíîñòü íàãðóçêè íà ïëîùàäü îïîðû, íàðóøåíèå íîðìàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé (êîíãðóýíòíîñòü) ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåðàñïðåäåëåíèåì íàãðóçêè íà íèõ, ñ êîíöåíòðàöèåé äàâëåíèÿ íà îïðåäåëåííîì ó÷àñòêå. Âîçíèêàåò íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó ìåõàíè÷åñêèì äàâëåíèåì íà ñóñòàâíóþ ïîâåðõíîñòü õðÿùà è âîçìîæíîñòüþ õðÿùà ñîïðîòèâëÿòüñÿ äàííîé íàãðóçêå. ÂÎÀ ðàçâèâàåòñÿ ïðè ÷àñòî ïîâòîðÿþùèõñÿ ñòåðåîòèïíûõ äâèæåíèÿõ (Õèòðîâ Â. Â. [è äð.], 1999). Âñëåäñòâèå ýòîãî ïîÿâëÿþòñÿ äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ õîíäðîöèòîâ, èñïûòûâàþùèõ èçáûòî÷íóþ èëè íåäîñòàòî÷íóþ íàãðóçêó, óìåíüøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ. Êëèíèêà ÂÎÀ ìàíèôåñòèðóåò â ïîæèëîì âîçðàñòå.

Êîëåííûå ñóñòàâû ñòðàäàþò ó ãðóç÷èêîâ, ëó÷åçàïÿñòíûå — ó ïëîòíèêîâ, ëîêòåâûå è ïëå÷åâûå — ó ìàëÿðîâ, øîôåðîâ, øàõòåðîâ. Ðàçâèâàåòñÿ ÎÀ êîëåííûõ ñóñòàâîâ ó ôóòáîëèñòîâ, õîêêåèñòîâ, ïðè ïðûæêàõ â âûñîòó, â äëèíó, ñ ïàðàøþòîì. Ó ãèìíàñòîâ, áîðöîâ è ëåãêîàòëåòîâ âûÿâëÿþò ÎÀ â ïëå÷åâûõ, ó âîëåéáîëèñòî⠗ â ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâàõ. Àðòðîç ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòåé äèàãíîñòèðóþò ó äîÿðîê, ãàëüâàíùèö, òêà÷èõ è ñåêðåòàðåé-ìàøèíèñòîê; ãîëåíîñòîïíûõ — ó áàëåðèí (Òðíàâñêè Ê., 1994).

Ïðè ÂÎÀ è ïîâðåæäåíèå, è ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ëîêàëèçîâàíû. Ëèøü ïðè ðåçêî âûðàæåííûõ èçìåíåíèÿõ çàáîëåâàíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà êîìïåíñèðóþùèå ñóñòàâû (ñèììåòðè÷íûå èëè ñìåæíûå). Ïðè îòñóòñòâèè â àíàìíåçå äåôåêòîâ ðàçâèòèÿ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, çíà÷èòåëüíûõ òðàâì èëè ïðîôåññèîíàëüíûõ ìèêðîòðàâì, ïåðåíåñåííûõ âîñïàëåíèé, à òàêæå äðóãèõ ÿâíûõ ïðè÷èí ïîâðåæäåíèÿ õðÿùà è âîçíèêíîâåíèè ãåíåðàëèçîâàííîãî ïîðàæåíèÿ òðåõ è áîëåå ðàçëè÷íûõ ñóñòàâíûõ ãðóïï (âåðõíèõ, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ïîçâîíî÷íèêà) äèàãíîñòèðóþò äåôîðìèðóþùèé ïåðâè÷íûé îñòåîàðòðîç (ÏÎÀ). Îí ñîñòàâëÿåò îêîëî ïîëîâèíû âñåõ ñëó÷àåâ ÎÀ (ÏÎÀ — 40–50 %; ÂÎÀ — 50–60 %) (Àñòàïåíêî Ì. Ã., 1989).

Ãåíåðàëèçîâàííîå çàáîëåâàíèå ìíîãèõ ñóñòàâîâ ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî âîçíèêíîâåíèå è òå÷åíèå ÏÎÀ îïðåäåëÿþò íå ñòîëüêî âíåøíèå, ñêîëüêî âíóòðåííèå ôàêòîðû (íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü, íåðâíî-ýíäîêðèííûå íàðóøåíèÿ, èçìåíåíèÿ îáùåãî îáìåíà è êðîâîîáðàùåíèÿ) (Àñòàïåíêî Ì. Ã., 1989). Âåäóùàÿ ðîëü â ðàçâèòèè ÏÎÀ ïðèíàäëåæèò íàðóøåíèþ ðåãèîíàëüíîé ãåìîäèíàìèêè è ìèêðîöèðêóëÿöèè ñ ïîñëåäóþùèì ïðèñîåäèíåíèåì ýëåìåíòîâ òêàíåâîé ãèïîêñèè (Çàáîëîòíûõ È. È., 1989; Øâåä Í. Ò. [è äð.], 1991;

Áåëÿåâà À. À., Èñòîìèíà È. Ñ., 1991). Y. Etherington, T. D. Spector (1995) ïîä÷åðêèâàþò íåïðàâîìåðíîñòü îáúÿñíåíèÿ ðàçâèòèÿ ÏÎÀ â ðåçóëüòàòå ÷èñòî ìåõàíè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ.

Ðèñ. 11. Òåïëîãðàììà ðóê áîëüíîãî ÎÀ

Çíà÷èòåëüíàÿ òåðìîàñèììåòðèÿ êàê ïî äàííûì ýëåêòðîòåðìèè (ó çäîðîâûõ ëþäåé äî 0,4 °C), òàê è íà òåïëîãðàììå. Ðåçêî âûðàæåííûé ñèìïòîì òåðìîàìïóòàöèè ïàëüöåâ ñïðàâà íà óðîâíå ñóñòàâîâ çàïÿñòüÿ. Ñëåâà — íà óðîâíå ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ â IV è V ïàëüöàõ

Ó áîëüíûõ ÏÎÀ, êàê ïðàâèëî â äåòñêèå èëè þíîøåñêèå ãîäû, áûëî ïåðåíåñåíî çíà÷èòåëüíîå, çàïîìíèâøååñÿ îõëàæäåíèå, êîòîðîå âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñîâïàäàëî ñ îòðèöàòåëüíûìè ýìîöèÿìè (ïàäåíèå â ïðîðóáü, õîäüáà ïî áîëîòó ïîçäíåé îñåíüþ, äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå íà ìîðîçå è ò. ä.) (Çàáîëîòíûõ È. È., 1989). Îõëàæäåíèå ÷àùå áûëî îäíîêðàòíûì, íî ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïîâòîðÿëîñü (ó ðàçâåä÷èêîâ, áëîêàäíèêîâ, ìåòåîðîëîãîâ íà Êðàéíåì Ñåâåðå èëè â Àíòàðêòèäå, ëåò÷èêîâ ñàìîëåòîâ ñ îòêðûòîé êàáèíîé).  îñíîâíîì ýòî áûëè îõëàæäåíèÿ I ñòàäèè (áåç ñíèæåíèÿ îáùåé òåìïåðàòóðû íèæå íîðìû) èëè II ñòàäèè (ñî ñíèæåíèåì òåìïåðàòóðû íèæå íîðìû ïðè ñîõðàííîñòè àêòèâíîãî äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ).

Ïðè ïîâðåæäåíèè òêàíåé ñóñòàâîâ âñëåäñòâèå âëèÿíèÿ íèçêîé òåìïåðàòóðû ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå îáìåíà õîíäðîöèòîâ ñ ïîñëåäóþùåé èõ äèñòðîôèåé è ãèáåëüþ, à òàêæå âîçíèêàþò ðàññòðîéñòâà ìèêðîöèðêóëÿöèè â ñîñóäàõ ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè è ñóáõîíäðàëüíûõ îòäåëîâ ýïèôèçîâ.  ïîñëåäíèõ ðàçâèâàþòñÿ ìèêðîèíôàðêòû, êîòîðûå â äàëüíåéøåì ïðåâðàùàþòñÿ â êèñòû (Êîïüåâà Ò. Í., 1988; Ficat P., Arlet J., 1977). Èøåìèÿ è íåêðîç ñóáõîíäðàëüíîé êîñòè ñ ïðîãðåññèðóþùåé îáëèòåðàöèåé åå ñîñóäîâ íàðóøàþò ïèòàíèå õðÿùà ñî ñòîðîíû ñïîíãèîçíîé êîñòè è ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ ôàêòîðîâ äåãåíåðàöèè õîíäðîöèòîâ. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò òîò ôàêò, ÷òî èìåííî ðÿäîì ñ ó÷àñòêàìè ýïèôèçîâ ñî çíà÷èòåëüíîé êèñòîâèäíîé ïåðåñòðîéêîé, ò. å. ñ íàèáîëåå âûðàæåííûì ðàññòðîéñòâîì êðîâîîáðàùåíèÿ, îòìå÷åíî íàèáîëüøåå ðàçðàñòàíèå íîâîîáðàçîâàííîé îêîñòåíåâàþùåé õîíäðîèäíîé òêàíè, êàê ýòî îñîáåííî îò÷åòëèâî âèäíî íà ðèñ. 7. Êèñòîâèäíàÿ ïåðåñòðîéêà ñóáõîíäðàëüíûõ îòäåëîâ ëîêàëèçîâàíà ïðåèìóùåñòâåííî ïî ïåðèôåðèè, ãäå âëèÿíèå îõëàæäåíèÿ áîëåå çíà÷èòåëüíî, à èøåìèÿ óñóãóáëÿåòñÿ íàðóøåíèåì êðîâîòîêà â ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êå.

Ðàññòðîéñòâó ñîñóäèñòîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñóñòàâàõ ñïîñîáñòâóåò ãèïåðàäðåíàëèíåìèÿ, îáóñëîâëåííàÿ õîëîäîì. Îíà æå ïîâûøàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîñóäîâ ê ïðåññîðíûì âåùåñòâàì. Òåì ñàìûì çàïóñêàåòñÿ ïðîöåññ íàðóøåíèÿ îáìåíà õðÿùà, ïîñòåïåííîé ãèáåëè õðÿùåâûõ êëåòîê. Ðàññòðîéñòâó öèðêóëÿöèè êðîâè òàêæå ñïîñîáñòâóþò ýìîöèîíàëüíûé ñòðåññ è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, ÷àñòî ñîâïàäàþùèå (ïî äàííûì àíàìíåçà) ñ îõëàæäåíèåì. Îíè ïðîâîöèðóþò èëè óñèëèâàþò ñîñóäèñòóþ äèñòîíèþ, êîòîðàÿ ñëóæèò îñíîâîé íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ êîíå÷íîñòåé, ñóñòàâîâ. Âàæíàÿ ðîëü ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ â ðàçâèòèè ÏÎÀ ïîäêðåïëåíà ñâÿçüþ îòðèöàòåëüíûõ ýìîöèé ñ âîçíèêíîâåíèåì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ.

Ïî äàííûì àíàìíåçà, íà÷àëüíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÏÎÀ ó 87 % áîëüíûõ âîçíèêàëè ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ (íåäåëè, ìåñÿöû) ïîñëå çíà÷èòåëüíîãî ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà (ñìåðòü ðîäñòâåííèêîâ, ñóäåáíûé ïðîöåññ, êðóïíûå íåïðèÿòíîñòè â ñåìüå, â êâàðòèðå, íà ðàáîòå). Ïàòîãíîìîíè÷íî äëÿ ÏÎÀ óñèëåíèå áîëåé â ñóñòàâàõ ïîñëå âîëíåíèé.

Èñïîëüçîâàíèå ýëåêòðîòåðìîìåòðèè, ðåîâàçîãðàôèè, òåïëîâèäåíèÿ è ðåíòãåíîãðàôèè ñ ïðÿìûì ìíîãîêðàòíûì óâåëè÷åíèåì ïîêàçàëî ñóùåñòâåííóþ ðîëü íàðóøåíèÿ òîíóñà ñîñóäîâ, êðîâîñíàáæåíèÿ ñóñòàâîâ â ðàçâèòèè äåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â õðÿùå è ýïèôèçàõ ñóñòàâîâ, â âûðàæåííîñòè áîëåâîãî ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà (Çàáîëîòíûõ È. È., 1989).  ó÷àñòêàõ ìàêñèìàëüíîé áîëè ó áîëüíûõ ÏÎÀ âûÿâëåíà íàèáîëüøàÿ àñèììåòðèÿ êàê ïðè êîæíîé ýëåêòðîòåðìîìåòðèè, òàê è ïðè òåïëîâèäåíèè (ðèñ. 11).

Ñèìïòîìû òåðìîàìïóòàöèè êîíå÷íîñòåé ñâèäåòåëüñòâîâàëè î íàðóøåíèè êðîâîñíàáæåíèÿ èññëåäóåìûõ îáëàñòåé âñëåäñòâèå ñïàçìà ñîñóäîâ, òàê êàê òåïëîèçëó÷åíèå âîçðàñòàëî ïîñëå ïðèåìà íèòðîãëèöåðèíà. Áîëåå âûðàæåííûé ãèïåðòîíóñ âûÿâëåí íà ðåîâàçîãðàììå òîé êîíå÷íîñòè, â ñóñòàâàõ êîòîðîé áîëü áûëà íàèáîëåå ñèëüíîé â ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ. Çíà÷åíèå ñîñóäèñòîãî ôàêòîðà äîêàçàíî óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïîñëå ëå÷åíèÿ ñîñóäîðàñøèðÿþùèìè è ñåäàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè (Çàáîëîòíûõ È. È., 1989).

Âîçðàñòíîå óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû âûÿâëÿåìîñòè ÎÀ ñâÿçàíî ñ íàðóøåíèåì òðîôèêè âñåõ òêàíåé è óñêîðåíèåì ïðîöåññà äåãåíåðàöèè õðÿùà. Ñ âîçðàñòîì óñèëèâàþòñÿ êàê ðàçâîëîêíåíèå êîëëàãåíîâîãî êàðêàñà õðÿùà, òàê è äåôåêòû àãðåãàöèè ïðîòåîãëèêàíîâ (Õèòðîâ Í. À. [è äð.], 1999). Ó ïîæèëûõ áîëüíûõ îñòåîàðòðîçîì íå òîëüêî ïðîãðåññèðóåò ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ â ñóñòàâå, íî è âîçðàñòàåò ÷èñëî ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, îñîáåííî ïðè ÏÎÀ, âîçíèêàåò èõ íåñòàáèëüíîñòü, õîòÿ èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà îñëàáåâàåò (Ãîðáà÷åâ Â. Â., 1991).  âîçðàñòå 50–60 ëåò íà ôîíå ÎÀ ìîæåò âîçíèêíóòü äðóãàÿ ïàòîëîãèÿ ñóñòàâîâ (ïîäàãðà), ÷òî ñïîñîáñòâóåò áîëåå áûñòðîìó åãî ïðîãðåññèðîâàíèþ. È íàîáîðîò, ÎÀ ñïîñîáåí îñëîæíèòü âîñïàëèòåëüíûå è äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû â ñóñòàâå (ÐÀ, ïîäàãðó è äð.). Ç. Â. Õåòàãóðîâà [è äð.] (1991) îòìåòèëè ó áîëüíûõ â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò ñî÷åòàíèå ÎÀ ñ ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì â 3,4 % ñëó÷àåâ, ïñîðèàòè÷åñêîé àðòðîïàòèåé — â 1,6 %.