Воспаление в подслизистом слое
Что такое воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)?
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относится к группе заболеваний, характеризующихся повторяющимся воспалением органов желудочно-кишечного тракта. Есть два основных типа ВЗК:
- Язвенный колит: характеризуется воспалением слизистой оболочками толстой кишки (кишечника) и прямой кишки;
- Болезнь Крона: характеризуется воспалением любого из органов желудочно-кишечного тракта.
Эти болезни возникают, потому что иммунная система не функционирует должным образом. Они обычно неизлечимы и требуют пожизненного лечения.
Другие состояния, которые попадают под диагноз ВЗК, но которые не связаны с дисфункцией иммунной системы, включают:
- Неклассифицированный тип ВЗК: этот диагноз ставится примерно 5% людей с ВЗК, потому что при обследовании выявляются признаки как язвенного колита, так и болезни Крона;
- Неопределенный (недифференцируемый, неуточненный) колит: диагноз ставится, когда врач поставил диагноз колит, но его тип (язвенный или инфекционный) не может быть определен;
- Инфекционный ВЗК: воспаление толстой кишки, вызванное инфекцией;
- Ишемический ВЗК: воспаление толстой кишки, вызванное отсутствием кровотока (ишемия);
- Радиационно-индуцированная ВЗК;
- ВЗК, вызванное приемом лекарств.
Статистика ВЗК
ВЗК является распространенным заболеванием, затрагивающим приблизительно более 150 000 человек в любой момент их жизни.
Воспалительные заболевания кишечника более распространены, чем эпилепсия или дорожно-транспортные происшествия, и имеет схожую распространенность с диабетом 1 типа и шизофренией у мужчин.
Причины ВЗК
Точно неясно, что вызывает ВЗК, предполагается, что определенную роль играет комбинация факторов.
Они включают:
- генетику — у вас больше шансов воспалительных заболеваний кишечника, если у вас есть близкий родственник с этим заболеванием;
- проблема с иммунной системой.
Люди, которые курят, в два раза чаще заболевают болезнью Крона, чем некурящие.
Симптомы и признаки ВЗК
Симптомы ВЗК могут оказать значительное влияние на общее состояние здоровья человека. В частности, со стороны желудочно-кишечного тракта, такие постоянные признаки, как рвота и диарея, могут отрицательно влиять на состояние питания человека и влиять на всасываемость питательных веществ и аппетит.
В результате может возникнуть потеря веса и анемия. Оба основных типа ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит) связаны с внеклеточными симптомами (симптомы, влияющими на другие системы организма, помимо желудочно-кишечного тракта), включая проблемы с глазами, суставами и кожей.
Индекс качества жизни
ВЗК — тяжелое изнурительное заболевание, которое оказывает значительное влияние на качество жизни человека. Люди с активным заболеванием (заболевание, вызывающее симптомы) испытывают более значительное ухудшение индекса качества жизни по сравнению с теми, кто находится в стадии ремиссии (с бессимптомным заболеванием), а качество жизни ухудшается из-за ухудшения симптомов.
Инвалидность и плохое качество жизни, вызванная воспалительными заболеваниями кишечника, сравнимы с последствиями перелома ребра или грудины, легкого артрита, астмы или ампутации руки. ВЗК связана с большей инвалидностью, чем диабет 1 типа и эпилепсия. Его изнурительные и укорачивающие последствия также могут опаснее, чем хроническая боль в спине, ревматический порок сердца и умственная отсталость.
В одном европейском исследовании три четверти респондентов (лица, принимающее участие в социологическом или другом опросе) сообщили, что они не могли заниматься своими привычными делами или отдыхать из-за симптомов ВЗК. ВЗК вызывает симптомы, которые обычно включают в себя:
- кровотечение из заднего прохода;
- сильные боли;
- тошноту, рвоту;
- диарею;
- усталость;
- анальное раздражение и зуд;
- метеоризм и вздутие живота.
Многие из этих признаков считаются «социально неприемлемыми», и люди с ВЗК в результате своих симптомов могут испытывать стигматизацию, а впоследствии низкую самооценку.
Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что врачи редко задают вопросы о влиянии симптомов ВЗК на качество жизни пациентов, что указывает на то, что качество жизни редко учитывается при лечении ВЗК. В европейском исследовании почти половина респондентов сообщили, что их врач не обсуждал с ними влияние заболевания на качество жизни.
Психологическое здоровье
Воспалительные заболевания кишечника связаны со значительными неблагоприятными психологическими и психосоциальными проявлениями. Состояние может вызвать эмоциональное расстройство и ухудшить качество жизни в результате человек будет чувствовать:
- потерю энергии;
- проблемы со сном, которые обычно ухудшаются с прогрессированием симптомов ВЗК;
- потеря контроля;
- проблемы, связанные с восприятием своего тела, включая ощущение грязноты, которые усугубляются у пациентов с стомией;
- конфликты в работе, семье;
- изоляция и страх, в том числе страх перед будущим и страх быть на публике в случае приступа диареи.
Люди с ВЗК чаще испытывают депрессию и, как правило, имеют более высокие показатели других психических расстройств, таких как панические атаки и беспокойство, нервозность. Эти расстройства ухудшают качество жизни людей и реакцию на лечение.
Лица с ВЗК нуждаются в эмоциональной поддержке со стороны медицинских работников, членов семьи и лиц, осуществляющих неформальный уход, чтобы помочь им справиться с воздействием ВЗК. Это особенно актуально для детей и подростков.
Дети и подростки
Есть серьезные психологические проявления, связанные с воспалительными заболеваниями кишечника в детстве, включая депрессию, беспокойство, социальную изоляцию и низкую самооценку.
У детей и подростков с ВЗК эти проблемы могут повлиять на формирование своего Я, социальных навыков и когнитивных способностей, которые обычно развиваются в детстве и подростковом возрасте. ВЗК может также вызывать чувство вины, связанное с обременением из-за их состояния.
Симптомы ВЗК, включая изменения во внешнем виде и недержание кала, могут вызывать социальное смущение и абстиненцию. Существуют также гендерные различия в факторах, влияющих на психологическое здоровье: мальчики больше озабочены низким ростом и сниженной силой, а девочки больше озабочены увеличением веса.
Социальная поддержка, особенно поддержка, оказываемая семьей, помогает подросткам психологически справляться со своим состоянием. В одном исследовании теплые, заботливые отношения матерей и отцов были связаны со снижением частоты депрессии, функциональной инвалидности и дефекации, в то время как семейные проблемы только усугубляли проблемы со здоровьем, усиливая боли и частоту дефекации у детей.
Неудивительно, что тяжесть ВЗК у ребенка также связана с психологическим стрессом у родителей. Родители детей с ВЗК должны рассмотреть, как состояние их ребенка влияет на них, и поговорить с врачом своего ребенка о шагах, которые можно предпринять, чтобы уменьшить любые негативные воздействия на качество жизни всей семьи.
Различение типов воспалительных заболеваний кишечника
Симптомы различных форм ВЗК часто похожи и могут также имитировать другие невоспалительные состояния (например, аппендицит, синдром раздраженного кишечника). Тем не менее, некоторые различия во внешнем виде заболевания могут помочь дифференцировать две основные формы ВЗК.
| Особенность | Болезнь Крона | Язвенный колит |
|---|---|---|
| Участок, пораженный воспалением |
|
|
| Симптомы |
|
|
| Характер заболевания |
|
|
| Абсцесс |
|
|
| Язва |
|
|
| Гранулемы (скопления воспаленных клеток), стриктуры (узкие участки кишечника) и свищи (ненормальные связи между органами тела) |
|
|
| Курение |
|
|
| Внекишечные проявления |
|
|
Методы диагностики
Хотя некоторые лабораторные исследования могут помочь при диагностики ВЗК и предоставить подтверждающую информацию, ни один лабораторный тест не является достаточно конкретным, чтобы адекватно и окончательно установить диагноз, включая следующее:
- Полный анализ крови;
- Оценка питания: оценка витамина В12, исследования железа, фолиевой кислоты в эритроцитах, маркеры питания;
- Скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка;
- Уровень фекального кальпротектина;
- Серологические исследования: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антитела против Saccharomyces cerevisiae;
- Исследования кала: культура кала, исследования яйцеклеток и паразитов, культура бактериальных патогенов и оценка инфекции Clostridium difficile (клостридиум диффициле).
Визуальные методы обследования.
Следующие визуальные методы диагностики могут быть использованы для обследования пациентов с ВЗК:
- Рентгенография грудной клетки и брюшной полости;
- Ирригоскопия и ирригография с двойным контрастированием ентгенографическое;
- УЗИ брюшной полости;
- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография брюшной полости/таза;
- КТ-энтерография;
- Колоноскопия с биопсией тканей/поражений;
- Гибкая ректороманоскопия (сигмоидоскопия);
- Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия;
- Капсульная эндоскопия/двойная баллонная энтероскопия.
Лечение ВЗК
Существует ряд различных методов лечения воспалительных заболеваний кишечника.
Лекарственные препараты
В лечении ВЗК используется целый ряд лекарств, и многие из тех же лекарств используются для лечения язвенного колита и болезни Крона. Медикаментозное лечение жизненно важна для эффективной терапии ВЗК; Вы должны принимать лекарства в правильное время каждый день, чтобы эффективно контролировать болезнь.
Было доказано, что несоблюдение режима приема лекарств (неправильный прием лекарств) ухудшает симптомы ВЗК, что, в свою очередь, влияет на качество жизни.
Аминосалицилаты
Аминосалицилаты — это препараты, которые воздействуют на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, смягчая воспалительные реакции. Препараты доступны в различных формах от кремов и гелей, до оральных (проглатываемых таблеток).
Лекарственные препараты используются для ремиссии (облегчения симптомов активного заболевания) и для поддерживающей терапии (поддержание бессимптомных периодов заболевания) в случаях язвенного колита легкой и средней степени тяжести. Для этих людей поддерживающая терапия аминосалицилатами может значительно снизить риск развития колоректального рака (до 75%).
Хотя аминосалицилаты используются при лечении болезни Крона, они более эффективны в лечении язвенного колита.
Список аминосалицилатов:
- Сульфасалазин (азульфидин);
- Месаламин;
- Олсалазин;
- Балсалазид.
Кортикостероиды
Кортикостероидные препараты подавляют процессы, которые вызывают воспаления, и играют важную роль в стимуляции ремиссии от умеренной до тяжелой, активной ВЗК (включая как болезнь Крона, так и язвенный колит). Имеются препараты, как для перорального, так и местного применения, было обнаружено, что комбинация двух препаратов является более эффективной, чем любая из них по отдельности.
Местные стероиды могут также использоваться в комбинации с пероральными аминосалицилатами. Доза кортикостероидов должна уменьшатся постепенно, перед прекращением прием лекарств (например, из-за того, что симптомы ослабли). Резкое прекращение приема лекарств увеличивает риск возвращения симптомов.
Кортикостероиды не являются эффективными агентами для поддерживающей терапии, поскольку они вызывают значительно больше побочных эффектов, чем аминосалицилаты. Существует также повышенный риск заражения при приеме стероидов, так как эти лекарства подавляют иммунную систему.
Нарушение настроения и сна, косметические изменения, такие как отеки и прыщи, а также нарушения здоровья костей и глаз могут возникнуть если вы принимаете кортикостероиды в течение длительного периода времени. Если вы проходите терапию кортикостероидами в течение более 3 месяцев, врач должен будет следить за состоянием здоровья ваших костей, глаз и вашего организма в целом.
Другой препараты
Другие лекарственные средства также доказали свою эффективность в лечении болезни Крона, когда остальные не помогали или не переносились больным, в том числе:
- Инфликсимаб: новое лекарство, принадлежащее к группе лекарств, известных как ингибиторы анти-ФНО-альфа;
- Метотрексат: антагонист фолиевой кислоты, иногда используемый для лечения рака;
- Иммунодепрессанты: лекарства, которые подавляют иммунную систему;
- Антибиотики: хотя их использование ограничено случаями, связанными с инфекцией.
Хирургия
Хирургия обычно предназначена для лиц, которые не отвечают на другие виды терапии. До 50% больным на определенной стадии ВЗК потребуется операция. Показаниями к операции являются:
- задержка роста у детей;
- заболевание, которое не поддается лечению другой терапией;
- тяжелый колит;
- непроходимость кишечника;
- стеноз (вызывающая сужение кишечника);
- подозреваемый или диагностированный рак.
В зависимости от того, какие участки желудочно-кишечного тракта поражены и насколько распространены заболевания, может применяться целый ряд хирургических методов терапии. При язвенном колите хирургическая процедура, называемая колэктомией (удаление толстой кишки), может вылечить болезнь. Хирургия не лечит болезнь Крона, но может помочь улучшить симптомы.
Питание (диета)
У людей с воспалительным заболеванием кишечника часто встречается дефицит (нехватка) питательных веществ. Врач, вероятно, проведет полную оценку питания больного, чтобы выявить и исправить любые недостатки. Это важный момент в терапии ВЗК.
Составлением плана питания при лечение ВЗК в основном занимаются диетологи. Вас могут попросить заполнить анкету, чтобы помочь врачу или диетологу оценить состояние питания. Врач может также провести анализы, чтобы определить, есть ли у вас дефицит питательных микроэлементов, в том числе:
- кальция;
- витамина D и других витаминов;
- цинка;
- железо;
- витамина B12 (дефицит этого витамина особенно распространен у людей с болезнью Крона).
В питание также может быть включено добавки фолиевой кислоты. Люди с ВЗК, принимающие фолиевую кислоту, имеют более низкий риск возникновения колоректального рака.
При воспалительном заболевание кишечника необходимо больше потреблять макроэлементов (т. е. увеличивать потребление калорий), если больной:
- потерял 15% ИМТ или массы тела;
- имеет пониженную абсорбцию в кишечнике (например, при синдроме короткой кишки, когда удалены части кишечника);
- ребенок страдает задержкой роста.
В этих случаях может потребоваться полное парентеральное питание (кормление внутривенно капельно). Высокоэнергетические или белковые добавки также могут быть использованы для предотвращения потери макроэлементов.
Также, у некоторых людей с колитом развивается непереносимость лактозы. Это способствует появлению таких симптомов, как метеоризм и вздутие живота. Безлактозная диета может помочь облегчить симптомы.
Другие добавки
При ВЗК также принимаются ряд других добавок:
- Пероральные пробиотики (таблетки, содержащие полезные бактерии). Имеются ограниченные доказательства того, что пробиотики эффективны при лечении и поддержании язвенного колита, однако нет никаких доказательств, подтверждающих их полезность при лечении болезни Крона. Тем не менее, они могут сыграть положительную роль в предотвращении менее распространенной формы ВЗК;
- Рыбий жир и другие продукты, богатые омега-3 жирными кислотами также уменьшают воспаления слизистой оболочки у людей с ВЗК.
Обсудите с врачом все возможные методы терапии, расспросите все о стадии вашего состояния, чего вам ждать, поскольку воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) является хроническим, часто пожизненным заболеванием, повышение уровня знаний улучшит соблюдение медицинских требований и поможет вам в лечении симптомов.
Источник
Авторы:
Хавкин А.И.
1
,
Рачкова Н.С.
1 ОСП «НИКИ педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева» ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва
Для цитирования: Хавкин А.И., Рачкова Н.С. Воспалительные заболевания кишечника.
Проблемы дифференциальной диагностики и лечения. РМЖ. 2006;3:154.
В группу ВЗК объединены два заболевания – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК). Для этих заболеваний характерны различная распространенность патологического процесса в ЖКТ, разная глубина поражения слизистой оболочки кишки, определенные морфологические признаки, а также различное течение и прогноз. Несмотря на это некоторые сходные особенности, такие как общность патогенетических механизмов развития этих заболеваний, и вследствие этого единые подходы к лечению, а также сходные клинические проявления позволяют объединять эти два заболевания в одну группу.
Эпидемиология НЯК и болезни Крона очень схожи. При обоих заболеваниях наиболее низкая распространенность наблюдается в африканских и азиатских странах. Частота язвенного колита в России составляет 20 на100 000 населения (из них около 10% – дети), а болезни Крона 3,5 на 100 000 (20-25% дети). В США распространенность НЯК у детей в возрасте 10 – 19 лет составляет 2 на 100 000 населения. Распространенность в Великобритании и Швеции возросла вдвое, достигнув 16,6 на 100 000.
Этиология и патогенез ВЗК до настоящего времени до конца не определены. При ВЗК возникает иммунопатологический процесс в слизистой оболочке ЖКТ, при БК в любом его отделе и при неспецифическом язвенном колите только в толстой кишке. В качестве триггеров обсуждается роль некоторых вирусов, бактерий. В настоящее время доказана роль CARD15/NOD2 гена в предрасположенности к развитию БК. При этом показано, что активизация CARD15, возникающая под воздействием компонентов бактериальной стенки, вызывает активацию провоспалительных молекул.
Диагностика ВЗК очень сложна. В среднем на установление диагноза уходит около 5 лет. Диагноз ВЗК основывается на клинических данных и данных обязательных обследований, включающих рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования.
Одним из важных этапов дифференциальной диагностики является исключение кишечных инфекций, паразитов. Обычные кишечные инфекции могут вызывать сходные клинические симптомы (диарея, боли в животе, кровь в стуле), внекишечные проявления (реактивный артрит, узловатая эритема), а также в ряде случаев сходные эндоскопические и гистологические изменения (отек и воспаление слизистой, крипт абсцессы, крипт язвы).
Наиболее часто ВЗК приходится дифференцировать с иерсиниозами, вызываемыми Yersinia Enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis. Иерсиниозы протекают с болями в животе, диарейным синдромом, в ряде случаев наблюдается артралгии, нодозная эритема. У некоторых больных боли в животе локализуются в правой подвздошной области, и наблюдается аппендицитоподобный синдром, обусловленный терминальным илеитом, мезаденитом. При эндоскопическом исследовании выявляются афтоидные и продольные язвы в терминальном отделе подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишке. В некоторых случаях иерсиниоз приобретает хроническое течение, имитируя развитие ВЗК. При дифференциальной диагностике используют бактериологический и серологический методы. Возбудитель иерсиниоза выделяется из кала, мочи, крови, гноя, операционного материала. Решающее значение в диагностике имеет нарастание титра антител.
Кампилобатерная инфекция вызывается Campylobacter jejuni и Campylobacter fetus. При кампилобактерной инфекции часто развивается энтерит, энтероколит, сопровождающийся диареей, болями в животе, повышением температуры тела, рвотой. Стул часто с прожилками крови, иногда содержит свежую кровь. Возможно развитие реактивного артрита. Эндоскопическая картина слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, при кампилобактерной диарее может быть практически такой же, как и при неспецифическом язвенном колите и при болезни Крона.
Диагностика основана на выделении кампилобактеров из фекалий больного, а также на определении в крови специфических антител в диагностических титрах.
Salmonella обладает выраженной инвазивностью и цитотоксичностью к эпителию кишечника, но может проникать и внутрь эпителиоцитов в собственную пластинку слизистой оболочки. Нередко отмечаются глубокие воспалительные изменения, доходящие до подслизистого слоя. Эндоскопические изменения при сальмонеллезном колите трудно отличить от таковых при НЯК, но при сальмонеллезе часто наблюдается терминальный илеит. В диагностике помогает выделение сальмонеллы из кала, мочи, желчи и нарастание титра антител в крови.
Шигеллез. Симптомами шигеллеза являются, боли в животе, лихорадка, диарея, тенезмы с выделением слизи, крови. При эндоскопическом исследовании больных шигеллезом выявляются выраженное поражение ректосигмоидного отдела толстой кишки и различное по интенсивности поражение проксимальных отделов толстой кишки. Эндоскопическая картина приблизительно в 15% случаев при инфицировании Shigella поражается вся толстая кишка. В некоторых случаях, как правило, у ослабленных детей инфицирование Shigella вызывает затяжное течение заболевания. Шигеллез иногда развивается как суперинфекция при БК.
Escherichia coli. Взаимоотношения E.coli и БК сложные. Кишечную инфекцию, вызываемую штаммом O157:H7 E.coli, крайне трудно отличить клинически и эндоскопически от БК. Дифференциальная диагностика проводится с помощью бактерилогического метода. Однако при иммуногистохимическом исследовании биоптатов кишечника больных с БК на поверхности эпителия, в язвах, крипт абсцессах, в собственной пластинке слизистой в макрофагах часто обнаруживаются E.coli. E.coli часто выделяется из операционного материала от больных БК, кроме того, у больных БК часто выявляются высокие титры антител к различным штаммам E.coli (скорее всего, это связано с развитием суперинфекции).
К более редким патогенам, вызывающим сходную картину заболевания, относятся Entamoeba histolytica, Chlamidia trahomatis, Aeromonas hydrophilia, Blastocystis hominis, Mycobacterium avium intracellulare.
Entamoeba histolytica может вызывать острый амебный колит, напоминающий БК. Однако в ряде случаев у больных БК может происходить суперинфицирование дизентерийной амебой. При этом исследование стула и биоптатов, а также серологические методы могут быть отрицательными. У больных, получающих стероидную терапию, возможно развитие фульминантного колита, связанного с суперинфекцией. В связи с этим некоторыми исследователями считается целесообразным назначать больным БК, получающим стероидную терапию, антибактериальные препараты (например, метранидазол).
Aeromonas hydrophila может вызывать развитие диареи с примесью крови в стуле. Последняя в тяжелых случаях может продолжаться до нескольких недель. При этом во время эндоскопического исследования выявляется хронический сегментарный колит, напоминающий БК. Дифференциальная терапия проводится с помощью бактериологического метода.
Blastocystis hominis в ряде случаев может вызывать терминальный илеит. Основными клиническими проявлениеми бластоцистоза являются диарея и боли в животе. Заболевание развивается как по типу простого энтерита, так и в виде энтероколита или колита.
БК нужно также дифференцировать с абдоминальной формой туберкулеза, такими заболеваниями, как гистоплазмоз, криптококкоз, актиномикоз, базидиоболомикоз.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) у иммунокомпрометированных больных может вызывать поражения кишечника, напоминающие ВЗК. Поражения кишечника часто наблюдаются при врожденной ЦМВ инфекции. Однако чаще ЦМВ наблюдается как оппортунистическая инфекция у больных с НЯК и БК, причем при НЯК цитомегаловирус выявляется чаще, чем при БК.
Большие сложности возникают при дифференцировании БК и неспецифического язвенного колита. Известно, что при БК поражается любой отдел пищеварительного тракта, при НЯК только толстая кишка. Для НЯК характерно поражение прямой кишки. Перианальные поражения, свищи, стриктуры характерны для БК. Рецидив после удаления пораженного сегмента толстой кишки при НЯК встречается крайне редко, тогда как при БК процесс прогрессирует, часто наблюдается рецидив заболевания. Однако основными критериями диагностики являются гистологические изменения. При БК воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки, (в отличие от НЯК, при котором воспалительные изменения ограничиваются только слизистой оболочкой). Специфическим гистологическим признаком при БК является формирование эпителиоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Однако гранулемы встречаются только в 40-60% случаев. Для ВЗК характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами. Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является характерной для БК. Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. При БК язвы чаще бывают глубокие и узкие, могут проникать до субсерозного слоя и окружающей клетчатки, с формированием свищей и спаек с соседними органами.
В последние годы были выявлены специфические маркеры ВЗК. У больных с НЯК в 70% случаев в крови определяются антинейтрофильные цитоплазматические антитела (рANCA). У больных БК – антитела к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
Неясность этиологии ВЗК обусловливает отсутствие этиотропной терапии. Поэтому в настоящее время проводится патогенетическая и симптоматическая терапия этих заболеваний. Основными целями лечения служат достижение и продление ремиссии заболевания, снижение риска развития осложнений, а также улучшение качества жизни пациентов, страдающих ВЗК.
На сегодняшний день основными классами препаратов, использующимися при лечении ВЗК, являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокортикоиды и цитостатики. В последние годы активно разрабатывается молекулярная терапия, включающая препараты, содержащие антитела к ФНО-a, рекомбинантные гуманизированные антитела к а4-интегрину, антиCD3 моноклональные антитела, ИЛ-10, ИЛ-11. Однако многие из этих препаратов пока ограничены в применении, в связи с тем, что некоторые из них до настоящего времени находятся на стадии клинических испытаний, другие имеют высокую стоимость.
При низкой активности заболевания и для поддержания ремиссии применяют препараты, содержащие месалазин (5-АСК). С чем связана эффективность месалазина, до конца не изучено. Однако установлено, что месалазин способен ингибировать циклооксигеназу и подавлять таким образом продукцию простагландинов. Установлено также, что месалазин подавляет липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты активированных нейтрофилов, ингибирует образование цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6), подавляет рецепторы ИЛ-2. Кроме того, показано, что месалазин стимулирует апоптоз клеток колоректального рака, подавляет митоген-активированную протеинкиназу и уменьшает пролиферацию колоректальной слизистой оболочки у больных со спорадическими полипами. Первым препаратом этой группы был сульфасалазин. Сульфасалазин состоит из двух компонентов – сульфапиридина и месалазина. Сульфапиридин играет роль транспортного агента для месалазина. Расщепление сульфасалазина с высвобождением месалазина происходит только в толстой кишке под действием микрофлоры. Рекомендуемая доза сульфасалазина у детей – 50 мг/кг массы тела, ее можно повысить до 80 мг/кг. Неактивный сульфапиридин не обладает терапевтической активностью, а напротив вызывает ряд побочных эффектов, поэтому предпочтительнее использовать препараты, содержащие только месалазин.
Первый чистый препарат месалазина (Салофальк) был создан в 1984 году, в форме ректальных свечей. В настоящее время Салофальк производится в таблетках, гранулах, свечах, клизмах. Таблетки и гранулы, содержащие месалазин, покрыты кишечнорастворимой оболочкой, которая препятствует высвобождению препарата при рН менее 6,0. В отличие от таблеток, гранулы имеют несколько слоев. Внешняя оболочка, содержащая скользящее вещество (любрикант), облегчает проглатывание и транзит гранул. Кишечнорастворимая пленочная оболочка из эудрагита L обеспечивает высвобождение месалазина в дистальных отделах тонкой кишки. Внутреннее ядро на основе полимерной матрицы обеспечивает пролонгированное высвобождение действующего вещества. Салофальк в таблетках выпускается в дозе 250мг и 500мг, салофальк в гранулах – 500мг и 1000 мг. Рекомендуемая доза у взрослых при активных формах НЯК – 1,5-3 г в сутки, при активной форме БК – 3-4,5 г в сутки. Для профилактики рецидивов ВЗК Салофальк назначается в дозе 1,5 г в сутки. У детей рекомендованная доза Салофалька при активной форме ВЗК – 20 мг на 1 кг массы тела, при необходимости доза может быть повышена до 50 мг/кг. Наличие гранул Салофалька в 1000 мг уменьшает общее число приемов препарата. Преимущество гранул Салофалька перед таблетками состоит также в том, что маленькие размеры гранул не позволяют им задерживаться в желудке, гранулы могут приниматься независимо от приема пищи.
При дистальном колите месалазин (Салофальк) можно применять местно через прямую кишку в свечах (1–2 г/сут) и в виде клизм (2 г ежедневно или 4 г через день).
У больных ВЗК при относительно легком течении и для поддержания ремиссии возможна монотерапия препаратами 5-АСК. При тяжелых и распространенных формах заболевания, при недостаточной эффективности от лечения месалазином следует дополнять кортикостероиды. У пациентов БК, имеющих длительный анамнез заболевания с продолжительной кортикостероидной терапией при предыдущих обострениях, лечение 5-АСК неэффективно.
До настоящего времени кортикостероидная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых форм БК. Глюкокортикоиды эффективны при любой локализации процесса. Преднизолон назначают в стандартной дозе 1-2 мг/кг в сутки с постепенным уменьшением и отменой в течение 3-4 месяцев. Пероральный прием глюкокортикоидов приводит к развитию таких побочных эффектов, как диабет, гипертензия, остеопороз и повышенная восприимчивость к инфекциям, а также косметические дефекты. В настоящее время широко используется топический кортикостероид – будесонид (Буденофальк). Буденофальк обладает в пять раз большей активностью, чем преднизолон, а 90% всосавшегося Буденофалька быстро инактивируется в печени, благодаря чему побочные глюкокортикоидные эффекты сводятся к минимуму. Доза будесонида для перорального применения составляет 9 мг в сутки, для поддерживающей терапии 3 и 6 мг через день. В индукции ремиссии Будесонид (буденофальк) лишь на 13% менее эффективен, чем системные кортикостероиды, при этом не вызывает характерных для стероидов побочных эффектов. При тяжелом поражении дистальных отделов толстой кишки применяются традиционные глюкокортикоиды в виде клизм или пены, будесонид в клизмах. Отмена будесонида, как и традиционных форм глюкокортикоидов должна проводиться постепенно. Исследования показали, что применение будесонида (буденофальк) при БК, как и других кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии во ?