Воспаление в малом тазу и кишечнике

Воспаление в малом тазу и кишечнике Спайками малого таза называют тяжи из соединительной ткани, которые покрывают поверхность органов, находящихся в малом тазу и формируют сращения их между собой и тазовыми стенками.

Другим названием патологии является пластический пельвиоперитонит. Проявляется заболевание тазовыми болями, беспокоящими пациента постоянно или периодически, признаками расстройства работы кишечника (повышенное газообразование, запоры, сменяющиеся диарей) а у женщин привычным невынашиванием и/или бесплодием.

У более 50% пациенток, страдающих хроническими тазовыми болями и расстройствами менструального цикла, диагностирован пластический пельвиоперитонит. У женщин данная патология встречается примерно в 2,5 раза чаще, чем у мужчин, развитие острой кишечной непроходимости, причиной которой явились перитонеальные спайки, наблюдается в 1,6 раз чаще, чем у пациентов мужского пола.

Оглавление:
Причины
Механизм образования
Классификация
Симптомы спаек органов малого таза
Осложнения
Диагностика
Лечение спаечной болезни органов малого таза

Важно

Пластический пельвиоперитонит диагностируется у пациенток, анамнез которых отягощен полостными операциями либо воспалительными болезнями органов малого таза. Вероятность формирования спаек повышается с количеством перенесенных лапаротомий. Соединительнотканные тяжи выявляются у 16% больных после первой лапаротомии и в 96% случаев после третьей.

Причины

Спайкообразование относится к защитным механизмам организма и преследует цель – отграничение поврежденного участка (воспаление или травма) в тазовой или брюшной полости от здоровых тканей. Склонность к спайкообразованию, интенсивность их формирования и распространенность процесса определяется рядом факторов: повышенной реактивности соединительной ткани, ослабленного иммунитета и индивидуальной предрасположенности брюшины к спайкообразованию. Факторы риска формирования соединительнотканных сращений делятся на 3 группы:

эндогенные, обусловленные генетической предрасположенностью организма к спайкообразованию (сниженной или повышенной выработкой фермента N-ацетилтрансферазы);
экзогенные – воздействуют на организм извне (травма, операция, инфекция);
комбинированные, когда в формировании спаек участвуют внешние и внутренние факторы.

Непосредственными причинами спайкообразования в малом тазу выступают:

Хирургические вмешательства. Интенсивность спайкообразования напрямую связана с производимой операцией в полости живота. К факторам, увеличивающим вероятность формирования спаек, относятся: операционный доступ (лапароскопический или лапаротомический), объем и травматичность операции, ее длительность, температурный режим (излишнее охлаждение или нагревание петель кишечника), установка дренажей в малом тазу, удаляющих кровь и перитонеальную жидкость, используемые шовный материал и химические вещества (йод, спирт, различные порошки).
Воспалительные заболевания. Острые эндометрит, сальпингоофорит, вагинит, параметрит и другие болезни малого таза способствуют спайкообразованию. Скрытые половые инфекции, протекающие со стертой клинической картиной (хламидиоз, уреаплазмоз) являются причиной возникновения хронического воспаления в малом тазу, что служат толчком к спайкообразованию.
Наружный эндометриоз. Регулярное истечение крови из эндометриоидных очагов в полость малого таза приводит к асептическому воспалению и спайкообразованию.
Кровотечение в полость таза. Разрыв яичника, прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта или разрыва трубы протекает с излитием крови в брюшную полость, последующим асептическим воспалением и образованием сращений.
Травмы нижней половины живота. Ушибы, кровоизлияния, открытые раны малого таза, полученные вследствие падения, удара, аварии.
Системные болезни соединительной ткани. Склеродермия, дерматомиозит, ревматизм и другие.

Обратите внимание

В 50 и более процентах случаев образование спаек обусловлено сочетанным действием нескольких факторов. Предрасполагают их образованию беспорядочные половые связи, аборты, инвазивные гинекологические процедуры, несоблюдение интимной гигиены, позднее обращение к врачу.

Механизм образования

Брюшная полость изнутри выстилается брюшиной – серозной оболочкой, которая образует замкнутое пространство, где находятся органы живота. Брюшина представлена 2-мя листками: париетальным, выстилающим полость живота, и висцеральным, обволакивающим внутренние органы. Оба листка брюшины соединены между собой и переходят один в другой. Основными функциями брюшины являются создание подвижности органов, предотвращения их трения друг о друга, защита от микробных агентов и отграничение инфекционного процесса при проникновении микроорганизмов в полость живота или малого таза.

Повреждающий фактор (травма или воспаление брюшины) вызывает выделение медиаторов, которые стимулируют регенерацию. В начальной стадии процесса активизируются фибробласты, производящие фибрин. Образовавшиеся фибриновые волокна вызывают слипание близлежащих органов и тканей. В результате воспалительный очаг отграничивается от здоровых тканей. Если имеет место обширное травматическое повреждение либо хроническое воспаление, растворение соединительной ткани нарушается, в спайках формируются кровеносные сосуды и нервные окончания, а плотность коллагеновых волокон повышается. Рыхлые спайки и листки брюшины становятся более плотными, подвижность тазовых органов ограничивается. Любое смещение органов (повороты, наклоны, физическая нагрузка) приводит к натяжению спаек, раздражению нервных сплетений и появлению болей внизу живота.

Классификация

В зависимости от особенностей течения заболевания выделяют следующие клинические формы пластического пельвиоперитонита:

Острая. Болезнь характеризуется выраженной клинической картиной. Больного беспокоит интенсивная боль, повышение температуры, снижение кровяного давления, тошнота, потеря аппетита, рвота. Нарастающая интоксикация свидетельствует о развитии кишечной непроходимости и требует немедленного оперативного вмешательства.
Интермиттирующая. Характеризуется фазностью течения. Приступы острой боли сменяются периодами полного покоя. На фоне возникновения болевого синдрома присоединяются кишечные расстройства. В фазу ремиссии симптомов нет или они выражены незначительно.
Хроническая. Эта форма болезни протекает со слабовыраженными признаками либо бессимптомно. Наиболее частые жалобы больной: периодические запоры, тупые или ноющие боли внизу живота. Основной причиной обращения женщины к гинекологу служит жалоба на отсутствие беременности.

Так как спайки малого таза нередко являются причиной женского бесплодия, гинекологи в классификации патологии выделяют стадии заболевания, которые определяют с помощью лапароскопии:

Первая. Имеются одиночные тонкие тяжи, расположенные вокруг яичника, фаллопиевой трубы или матки. Наличие спаек не нарушает процесс движения яйцеклетки из половой железы в трубу, а затем в маточную полость.
Вторая. Между яичником и яйцеводом либо другими органами имеется плотные тяжи, но больше половины площади половой железы свободна. Сращения нарушают процесс захвата яйцеклетки фимбриями трубы.
Третья. Большая часть площади яичника охвачена плотными сращениями, что нарушает процесс освобождения яйцеклетки из фолликула и выход ее на поверхность железы. Также имеется деформация и частичная либо полная окклюзия маточных труб, что делает оплодотворение невозможным.

Симптомы спаек органов малого таза

Ведущим клиническим признаком пластического пельвиоперитонита выступает болевой синдром. Женщины со спайками малого таза испытывают постоянную боль внизу живота, которая то усиливается, то ослабевает. Боли могут быть тупыми или ноющими, локализоваться в надлобковой, поясничной, крестцовой областях или отдавать в прямую кишку. Болевые ощущения возрастают в процессе физической нагрузки или напряжения (подъем тяжестей, физические упражнения, резкие повороты, наклоны или прыжки), при натуживании во время дефекации, в процессе полового акта и после него, полном мочевом пузыре или после мочеиспускания. Усиление болевых ощущений могут спровоцировать нервное перенапряжение, переохлаждение, менструация или овуляция.

Если спайки перетягивают мочевой пузырь, пациентка жалуется на учащенное мочеиспускание, невозможность терпеть полный мочевой пузырь, возможное прерывистое или болезненное мочеиспускание. При сдавлении спайками толстого кишечника наблюдаются расстройства его функций. Периодически возникающие запоры сменяются учащенным стулом или диареей, отмечаются метеоризм и вздутие живота. Возможно появление тошноты и редко рвоты. Кишечные расстройства нарастают после потребления продуктов, стимулирующих газообразование (горох, фасоль, чеснок, виноград, сдоба, свекла). Перетяжка спайками яичников и фаллопиевых труб сопровождается расстройством репродуктивной функции – бесплодием.

Осложнения

Заболевание опасно развитием следующих осложнений и последствий:

Острая кишечная непроходимость.Сдавление соединительнотканным тяжом кишечной трубки приводит к полному или частичному сужению ее просвета и нарушению микроциркуляции в стенке кишки, что требует проведение экстренной операции.
Бесплодие. Диагностируется у 25% пациенток с пластическим пельвиоперитонитом. Обусловлено нарушением проходимости маточных труб, расстройством процессов овуляции и оплодотворения.
Эктопическая беременность. Нарушенная транспортировка яйцеклетки по яйцеводу вследствие его сужения тормозит проникновение плодного яйца в полость матки и приводит к его вынужденной имплантации в маточной трубе.
Невынашивание. Ограничение подвижности плодовместилища спайками при ее росте в период гестации вызывает гипертонус матки, что может закончиться прерыванием беременности (выкидыш или преждевременные роды).

Диагностика

Диагностика патологии начинается со сбора анамнеза и жалоб пациентки. Проведение гинекологического осмотра позволяет установить ограниченную подвижность матки, укорочение влагалищных сводов, при пальпации в области придатков, определяется болезненность, прощупывается тяжистость. Дополнительное обследование включает:

Диагностическая лапароскопия. Метод позволяет определить спайки малого таза в 100% случаев. При необходимости диагностическую лапароскопию переводят в лечебную – рассечение спаек.
УЗИ органов малого таза. Достоверность метода достигает 90 – 100%. Спайки визуализируются как неоднородные эхо-сигналы, которые соединяют тазовые стенки и органы.
Метросальпингография. Рентгенологический метод исследования, позволяет установить проходимость фаллопиевых труб.
МРТ органов малого таза. На снимках визуализируются анэхогенные белые сращения.

С целью установления микробного агента, спровоцировавшего хроническое воспаление, производят забор мазков на влагалищную флору, бактериальный посев влагалищного содержимого и определение чувствительности к антибиотикам обнаруженных микроорганизмов, ПЦР на скрытые половые инфекции.

Лечение спаечной болезни органов малого таза

Лечение патологии проводится консервативным и хирургическим путем. Консервативная терапия проводится на 1 стадии пластического пельвиоперитонита и включает:

Антибиотики. Выявление инфекционного агента требует проведение антибиотикотерапии, подбор препаратов осуществляют по результатам бак. посева и с учетом резистенстности бактерий к ним.
НПВС. Из нестероидных противовоспалительных средств применяют индометацин, диклофенак, которые купируют болевой синдром, ликвидируют отек воспаленных тканей и рассасывают рыхлые спайки (начальная стадия болезни).
Гормональные средства. Лечение гормонами проводят при обнаруженном эндометриозе.
Фибринолитические энзимы. Лонгидаза, лидаза, террилитин способствуют растворению спаек за счет расщепления гликопептидных связей. Ферменты назначаются в ректальных суппозиториях, для внутримышечного введения и при проведении физиотерапии.
Физиолечение, гинекологический массаж, ЛФК. Из физиотерапевтических процедур эффективны электрофорез с энзимами, парафинотерапия, СМТ.
Витамины, иммуномодуляторы. Улучшают общее состояние, нормализуют кровоток и обмен веществ в тканях, стимулируют иммунитет.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, а также в случае острой и интерркуррентной формах болезни.

Важно

При развитии грозных осложнений (эктопическая беременность, кишечная непроходимость) проводится экстренное оперативное вмешательство.

Рассечение спаек выполняют эндоскопически (лапароскопия):

лазеротерапия (спайки рассекают лазерным лучом);
электрохирургия (сращения рассекают электроножом);
аквадиссекция (рассечение спаек производят водой под высоким давлением).

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

16,873 просмотров всего, 17 просмотров сегодня

Загрузка…

Источник

Спайки – это тонкие или плотные образования, «склеивающие» органы между собой.

Спаечный процесс в малом тазу продолжают изучать в течение уже более 100 лет, однако, единого мнения о патогенезе и профилактике до настоящего времени, к сожалению, не существует.

Философия спайкообразования заключается в том, что спайки сами по себе являются защитной реакцией организма, отграничивающей воспаление. При этом, клинические осложнения, связанные с наличием данного патологического процесса (кишечная непроходимость, нарушение репродуктивной функции, хроническая тазовая боль), объединенные в единое понятие CAPPS (complex abdominopelvic and pain syndrome), введенным основателем International Adhesions Society (Международное общество по изучению спаек) доктором David Wiseman, являются серьезной междисциплинарной проблемой. Фактически, спайки составляют клиническую задачу только в случае наличия осложнений.

Необходимо также отметить тот факт, что спаечный процесс в малом тазу, сопутствуя основному заболеванию, существенно повышает сложность оперативного вмешательства и вероятность интра- и послеоперационных осложнений!

Интересными являются данные о частоте спаечного процесса и его осложнений в зависимости от пола. International Adhesions Society представило многоцентровые данные анализа 50 000 историй болезни (в эту статистику вошли и наши собственные данные), которые доказали, что частота спаечного процесса у женщин в 2,6 раза больше, чем у мужчин (72 против 28%), при этом спайки являются причиной кишечной непроходимости у женщин в 1,6 раза чаще (62 против 38%). Смертность от спаечной кишечной непроходимости составляет в среднем 2000 человек в год (США), однако среди мужчин — на 10-15% больше, несмотря на более низкую частоту спаечного процесса. Эти факты возможно объяснить следующим: во-первых, брюшная полость женщины является уникальной и отличается от мужской тем, что сообщается с внешней средой; во-вторых, у женщин больше внутренних органов (за счет органов малого таза), требующих оперативных вмешательств на брюшной полости; в-третьих, эстрогены являются триггерами ангиогенеза, более активно «запускающими» процессы спайкообразования. Поиск патогенетических механизмов формирования спаек активно продолжается так же, как и разработка противоспаечных средств.

Несмотря на активное использование новых оперативных технологий и огромный выбор препаратов, препятствующих образованию спаечного процесса в малом тазу, эта проблема в настоящее время до сих пор остается достаточно актуальной.

Американским Обществом Фертильности предложена классификация спаечного процесса, в зависимости от характера спаек (тонкие, плотные) и степени вовлечения органов малого таза в спаечный процесс (спайки яичников с маточными трубами). Однако, эта классификация является больше хирургической и не позволяет прогнозировать варианты течения заболевания.

В МАЛОМ ТАЗУ ВОЗМОЖНЫ:

спайки яичников с маточными трубами;
спайки яичников с широкими маточными связками, крестцово-матоными связками, маткой;
спайки яичников, маточных труб и матки с кишечником и большим сальником.

Формирование спаек в фимбриальных отделах маточных труб (см. «Анатомия маточных труб» в разделе – Внематочная беременность: основные понятия), т.е. их «склеивание» на концах , приводит к формированию гидросальпинксов. Маточные трубы заполняются жидкостью, стенка их истончается, беременность через такие трубы становится невозможной. Более подробно об этой патологии Вы можете прочитать в разделе – Воспалительные заболевания органов малого таза.

Спаечный процесс в малом тазу, как правило, приводит к бесплодию и развитию хронической тазовой боли.

ОСНОВНЫМИ ПРИЧИНАМИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СПАЕК ЯВЛЯЮТСЯ:

Хирургические вмешательства лапаротомическим доступом.
По данным различных авторов частота возникновения спаек после негинекологических вмешательств на органах брюшной полости составляет от 67 до 93%. Как правило, это больные, перенесшие аппендэктомию (удаление аппендикса), резекцию яичника лапаротомическим доступом (см. соответствующий раздел) или консервативную миомкэтомию лапаротомическим доступом.
После гинекологических вмешательствах лапаротомическим доступом — 55-100%.
Особенно важной при этом является роль спаечного процесса в развитии бесплодия (трубно-перитонельный фактор).
Обратите внимание на то, что риск развития спаек у каждого конкретного больного зависит от индивидуальных особенностей брюшины, связанных с генетическими факторами.
Эндометриоз.
Наружный генитальный эндометриоз, проявляющийся образованием очагов патологического эндометрия на брюшине, также является частой причиной образования спаек. В течение определенного времени этот эндометрий, расположенный в брюшной полости, также «менструирует», как и эндометрий в полости матки. Это приводит к тому, что каждый месяц в брюшную полость попадает некоторое количество крови, что в свою очередь, способствует слипанию органов малого таза и, часто, кишечником между собой.
Инфекции женской половой сферы.
Воспаления придатков матки сопровождаются «выпотеванием» воспалительной жидкости в брюшную полость. Эта жидкость находится в полости малого таза в течение определенного времени и также способствует «склеиванию» органов между собой. Достаточно часто у женщин, перенесших неоднократные воспаления придатков матки, развивается бесплодие и спаечный процесс в малом тазу, что требует в последствии хирургической коррекции (лапароскопия).
Апоплексия яичника в анамнезе.
При наличии так называемой, болевой или легкой формы апоплексии яичника у больной в анамнезе, которая была пролечена консервативно, также возможно образование спаек в малом тазу, поскольку не проводилось адекватное удаление крови и сгустков из брюшной полости (см. Апоплексия яичника).
Аборты или ношение внутриматочной спирали.
Эти факторы также могут являться причиной возникновения спаек, поскольку могут провоцировать развитие инфекции и воспаление придатков матки или травмировать полость матки, что приводит к образованию внутриматочных синехий (спаек).

Источник