Воспаление в глазу от силикона

В современной офтальмологии широкое распространение получила витрэктомия с замещением стекловидного тела искусственными полимерами, в частности силиконовым маслом. Методика применяется при значительной потере или помутнении стекловидного тела, кровоизлиянии в стекловидное тело, ретинопатии недоношенных, пролиферативной диабетической ретинопатии, посттравматической пролиферативной витреоретинопатии, некоторых видах отслойки сетчатки [11, 13, 23]. В глазном яблоке силиконовое масло может находиться от 1—6 мес до нескольких лет [1, 12]. Считается, что пролонгирование сроков нахождения силиконового масла в витреальной камере обеспечивает более плотное прилегание сетчатки к пигментному эпителию за счет формирования хориоретинальных спаек [11]. Однако при длительном присутствии в камерах глаза силиконовое масло может провоцировать ряд осложнений, таких как контактная кератопатия, вторичная офтальмогипертензия, помутнение хрусталика, образование эпиретинальных мембран, окклюзия сосудов сетчатки [12, 16, 19]. При гистологическом исследовании капли силиконового масла, которым заместили стекловидное тело, обнаруживаются в оболочках глазного яблока [15]. Существуют данные о том, что силиконовое масло, находящееся в витреальной камере глаза, провоцирует развитие гранулематозного увеита [22]. Это приводит к мысли о рассмотрении силиконового масла как одного из факторов риска осложнений, приводящих в последующем к субатрофии.

Цель исследования — изучить изменения в тканях глазных яблок, энуклеированных у пациентов с субатрофией, имеющих в анамнезе витрэктомию с замещением стекловидного тела силиконовым маслом.

Материалом для исследования послужили 8 энуклеированных глаз пациентов, имеющих в анамнезе витрэктомию с введением силиконового масла. Витрэктомия была проведена семи пациентам по поводу проникающего ранения глаза. Из этой группы больных у двоих силикон был удален в ранние сроки (до 3 мес) после введения и замещен физиологическим раствором, у пятерых — был оставлен на длительное время (от 3 до 6 лет). У одного пациента витрэктомия с тампонадой силиконом была проведена по поводу отслойки сетчатки; силиконовое масло находилось внутри глаза 7 лет. Всем больным энуклеацию глазного яблока провели по медицинским показаниям вследствие развившегося хронического увеита и угрозы симпатического воспаления парного глаза.

Глазные яблоки фиксировали в 10% забуференном формалине и заключали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по методам ван Гизона и Маллори. Микроскопические исследования проводили с использованием микроскопа AxioImager Z1 («Carl Zeiss», Германия) со встроенной фотокамерой ProgRes C3.

При макроскопическом исследовании все энуклеированные глазные яблоки были уменьшены в размерах (рис. 1).Рисунок 1. Макроскопическая картина энуклеированных глаз пациента. а — белесоватое коллоидного типа вещество внутри глазного яблока после замены силикона физиологическим раствором; б — силиконовое масло внутри глазного яблока. В тех глазах, где силикон был удален в ранние сроки и замещен физиологическим раствором, внутри глаза обнаруживалось наличие белесоватого коллоидного вещества. При этом глазные яблоки были сморщены и деформированы. Сетчатка была отслоена от хориоидеи и собрана в складки. При вскрытии глазных яблок, в которых силиконовое масло было оставлено в витреальной камере на длительное время, в одних случаях обнаруживалось прозрачное силиконовое масло, в других — произошла эмульгация масла. Во всех изучаемых глазных яблоках обнаруживалось сращение корня радужки с роговицей или заращение зрачка.

При микроскопическом исследовании энуклеированных глаз нами были обнаружены капли силиконового масла во многих тканях глазного яблока. Так, в одном случае в отечной преламинарной части зрительного нерва частицы силикона располагались между пучками нервных волокон в виде округлых образований (рис. 2).Рисунок 2. Капли силиконового масла (показаны стрелками) в преламинарной части зрительного нерва. Силиконовое масло удалено из витреальной камеры через 3 мес после витрэктомии и замещено физиологическим раствором. Глазное яблоко энуклеировано через 1,5 года. Окраска гематоксилином и эозином. В сетчатке выявлялись морфологические признаки дистрофии и глиоза, архитектоника слоев была нарушена. В случае, когда произошла эмульгация силиконового масла, в патологически измененной сетчатой оболочке определялись единичные капли, окруженные тонкими коллагеновыми волокнами (рис. 3).Рисунок 3. В патологически измененной сетчатке видны капли силиконового масла (1), окруженные коллагеновыми волокнами (2). Силиконовое масло удалено из витреальной камеры через 3 мес после витрэктомии и замещено физиологическим раствором. Глазное яблоко энуклеировано через 1,5 года. Окраска по Маллори. По слою ганглиозных клеток сетчатки на границе с силиконовым маслом было обнаружено разрастание коллагеновых волокон, располагающихся параллельно поверхности сетчатки и формирующих своеобразную мембрану (рис. 4).Рисунок 4. Формирование соединительнотканной мембраны (показано стрелкой) на поверхности сетчатки; время пребывания силиконового масла в глазном яблоке 3 года (а); разрастание коллагеновых волокон (1) и отложение пигмента среди капель силиконового масла (2) в патологически измененной сетчатке; время пребывания силиконового масла в глазном яблоке 5 лет (б). Окраска по ван Гизону.

В хориоидее сосуды были расширены и полнокровны, между ними определялись диффузная инфильтрация стромы лимфоцитами и макрофагами, а также отложения пигмента. Иногда в сосудистой оболочке встречались очаги оссификации. В цилиарном теле выявлялись очаговая пролиферация беспигментного эпителия и частичное склерозирование, укорочение отростков, около которых были видны капли силиконового масла, окруженные макрофагами и волокнами соединительной ткани (рис. 5).Рисунок 5. Капли силиконового масла (1), окруженные макрофагами и коллагеновыми волокнами (2), около отростков цилиарного тела. Время пребывания силиконового масла в глазном яблоке 5 лет. Окраска по Маллори.

Во всех случаях часть клеток беспигментного эпителия имела вакуолизированную цитоплазму, а около отростков цилиарного тела просматривался белковый экссудат. В некоторых случаях в склерозированной строме радужки были видны капли силикона, окруженные макрофагами и меланоцитами (рис. 6).Рисунок 6. В склерозированной строме радужки капли силиконового масла (1), окруженные макрофагами и меланоцитами (2). Время пребывания силиконового масла в глазу 7 лет, за этот период произошла эмульгация масла. Окраска гематоксилином и эозином.

Обнаруженные нами патологические изменения в глазном яблоке можно объяснить не только действием травматического фактора (проникающее ранение, витрэктомия) [2, 5], но и присутствием в тканях глаза инородного, нерезорбируемого вещества, каким является силиконовое масло. Присутствие чужеродного вещества в тканях живого организма вызывает макрофагальную реакцию с незавершенным фагоцитозом, что ведет к развитию хронического воспаления и разрастанию соединительной ткани вокруг инородного тела [9]. Такой неблагоприятный фактор, как эмульгация силиконового масла, способствует распространению вещества в тканях глаза.

Выявленные нами признаки очаговой дистрофии клеток беспигментного эпителия цилиарного тела и склероз отростков цилиарного тела, блокированных силиконовым маслом, несомненно, должны влиять на секрецию водянистой влаги и приводить к развитию стойкого снижения внутриглазного давления, т.е. хронической гипотонии. Известно, что длительная гипотония ведет к расширению увеальных капилляров, замедлению в них кровотока и развитию тканевой гипоксии [7]. Хроническая гипоксия стимулирует процесс синтеза коллагена фибробластами, приводящего к фиброзу [8]. Одной из причин разрастания соединительной ткани и отложения пигмента в сосудистой оболочке является разрушение меланоцитов, которые выполняют функции резидентных макрофагов [3, 21] и регулируют синтез коллагена фибробластами. Нарушение этих функций ведет к развитию дистрофических и склеротических процессов в тканях глаза [3].

Замещение стекловидного тела силиконовым маслом на длительный срок может приводить к метаболическим и гидродинамическим нарушениям. Стекловидное тело, как известно, участвует в однонаправленном движении внутриглазной жидкости, осуществляемом по системе каналов и цистерн, выполняющих обменно-транспортную функцию [4, 10]. По мнению ряда авторов, стекловидное тело является своеобразным «лимфатическим дренажем» из сетчатки и резервуаром метаболитов [14]. Его клетки — гиалоциты, обладая функциями макрофагов, ингибируют неоангиогенез [25]. Можно предположить, что наличие силикона, препятствующего выведению метаболитов из сетчатки, может привести к их накоплению в межуточном веществе и токсическому действию на ее структурные элементы. Формирование соединительнотканной мембраны по внутренней поверхности сетчатки на границе с силиконовым маслом может привести к нарушению обменных процессов в сетчатке и хориоидее. При длительном нахождении в витреальной камере силиконовое масло может провоцировать пролиферацию глиальных клеток [20]. Собственно механическое удаление стекловидного тела, которое проводят при витрэктомии, ведет к нарушению целостности внутренней пограничной мембраны сетчатки [18] и выхода частиц силикона за ее пределы. Известно, что при деструкции внутренней пограничной мембраны клетки пигментного эпителия сетчатки могут участвовать в фибробластических процессах, секретируя хемоаттрактанты и митогенные факторы, способствующие миграции и пролиферации глиальных клеток, макрофагов, фибробластов [17].

Однако даже удаление силиконового масла из витреальной камеры в ранние сроки и замена его на физиологический раствор не предотвращает в дальнейшем развития пролиферативных процессов. Установлено, что физиологический раствор, замещающий силиконовое масло, имеет способность к рассасыванию [24], а патологически измененное цилиарное тело не имеет возможности вырабатывать достаточное количество водянистой влаги для поддержания внутриглазного давления. Известно, что полностью удалить силикон невозможно [6]. Он может задерживаться между отростками цилиарного тела, складками и бороздами радужной оболочки. При удалении силиконового масла повторно повреждается гематоофтальмический барьер, что усиливает хроническое воспаление в увеальном тракте, и в дальнейшем это приводит к усугублению развития склеротических процессов в тканях глаза.

Таким образом, силиконовое масло, проникая почти во все оболочки глаза и вызывая в них воспаление и последующие дегенеративно-дистрофические изменения, является одним из факторов риска развития тяжелых осложнений, приводящих к субатрофии глаза.

Отслойка сетчатки является грозным глазным заболеванием, которое без хирургического лечения может приводить к полной потере зрения.

Глаз человека упрощенно можно сравнить с устройством фотоаппарата, объектив которого – роговица с хрусталиком, а фотопленка – сетчатка, чрезвычайно сложно устроенная структура, которая с помощью нервных волокон соединена со зрительными отделами головного мозга. Можно даже сказать, что сетчатка – это часть мозга.

Причина регматогенной (regma — разрыв) отслойки сетчатки, или, еще говорят, первичной отслойки, как уже ясно, заключается в разрыве сетчатки. Как правило, разрыв происходит где-то на периферии, в области истончений и дистрофий. Сравнивая с той же фотопленкой, можно сказать, что где-то на краю кадра появилась царапина эмульсионного слоя. Ну и что из этого, скажете вы, ведь практически весь кадр и самое главное — центр “композиции” — виден по-прежнему хорошо. Оказывается, это не совсем так. Через разрыв начинает проникать жидкость, затекая под сетчатку и тем самым отслаивая ее от подлежащей сосудистой оболочки. На фотопленке это выглядит, как будто вокруг царапины эмульсионный слой начинает вздуваться пузырями и отслаиваться от подложки. Человек в этот момент видит достаточно характерную картину “серой занавески” на краю поля зрения. В зависимости от расположения разрыва, “занавеска” может или быстро (за несколько десятков часов) распространяться, закрывая все поле зрения, или же наползать более плавно (неделями, а в некоторых случаях и месяцами) на центральную часть поля зрения. Достаточно характерным для свежей отслойки сетчатки является симптом “утреннего улучшения”, когда человек утром (после длительного малоподвижного лежачего положения) обнаруживает значительное улучшение (уменьшение занавески, ее побледнение и возможность сквозь неё видеть). К обеду вновь становится хуже, а к вечеру — еще хуже.

Лечение в этом случае необходимо, и только хирургическое, другого не существует. Никакие капли, мази, таблетки, уколы, рассасывающие средства не помогают, а лишь отнимают время, что позволяет отслойке развиваться дальше и дальше. Чем раньше проведено грамотное хирургическое лечение, тем лучшие результаты оно дает и тем в большей степени удается восстановить зрение. Цель хирургического лечения сформулирована более 100 лет назад и заключается в закрытии (блокировании) разрыва сетчатки. При такой стадии заболевания обычно нет необходимости входить внутрь глаза и хирургия заключается в локальном наружном вдавлении в проекции разрыва. Для этого используются специальные пломбы из мягкого силикона, которые прижимают область разрыва, таким образом блокируя его. Как только отверстие в сетчатке закрывается, все чудесным образом налаживается, “занавеска” исчезает, зрение начинает восстанавливаться. Первым восстанавливается периферическое зрение, человек обнаруживает, что “обзор” почти нормальный, в дальнейшем он действительно становится нормальным. Периферия сетчатки достаточно устойчива, и как только становится на своё анатомическое место, сразу начинает “работать” и хорошо восстанавливается даже при длительных сроках отслойки сетчатки. С центральным зрением все не так просто. Наиболее благоприятны случаи, когда отслойка не успела “доползти” до центра. К примеру, если зрение в центре оставалось 1,0, а половину поля зрения уже закрывала “занавеска”, после удачной операции зрение остается 1,0, а занавеска исчезает.

Если же отслойка успела закрыть центральную зону, после удачной операции центральное зрение, к сожалению, полностью восстановиться уже не может. Какая будет острота зрения после операции в этом случае, зависит от целого ряда факторов. Наиболее важные из них — это время, в течение которого отслоилась центральная зона сетчатки, и состояние кровоснабжения сетчатки, напрямую зависящее от возраста и степени близорукости (если она есть). Восстановление центрального зрения происходит медленно и обычно почти заканчивается к 3 месяцам. В дальнейшем улучшение может продолжаться, но еще более медленными темпами, и мы наблюдаем, что и через год, и через 3 года острота зрения еще немного улучшается.

Если человек с отслойкой сетчаткой вовремя не оперирован или неудачно оперирован, то отслойка сохраняется и продолжает развиваться, кроме того, в стекловидном теле начинается так называемый «пролиферативный процесс».

Глаз, как известно, имеет форму шара, а мы уже знаем, что у него есть объектив, фотопленка-сетчатка, кроме этого, внутри глаз заполнен жидкостями. Эти жидкости почти на 98-99% состоят из воды, но с весьма существенными добавками. Передний отсек глаза ограничен роговицей с одной стороны и блоком радужка-хрусталик — с другой. Эта часть глаза больше отвечает за оптику и заполнена переднекамерной внутриглазной жидкостью. По своим свойствам и виду она почти не отличается от простой воды с добавлением сложного набора минералов и солей. Другое дело жидкость в заднем отделе, ограниченном хрусталиком, цилиарным телом и сетчаткой. Эта жидкость называется стекловидным телом, имеет консистенцию и вид геля или застывшего желе. Кроме того, в основе стекловидного тела лежит каркас в виде объемной решетки из коллагеновых волокон.

При отслойке сетчатки стекловидное тело никогда не остается безучастным. В начальном периоде наблюдаются лишь небольшие нарушения его структуры, проявляющиеся в виде различных плавающих в поле зрения включений. При длительно существующей отслойке в каркасе стекловидного тела развиваются тяжи, которые, как канаты, прикрепляются к поверхности сетчатки и, медленно сокращаясь, стягивают сетчатку к центру глазного яблока. Этот процесс называется витреоретинальной пролиферацией, которая в конечном итоге приводит к образованию, так называемой, “воронкообразной” отслойки сетчатки. В такой ситуации требуется восстановительная хирургия, по качеству значительно более высокого уровня. Закрыть такой разрыв пломбами практически невозможно, да и недостаточно. Основной задачей становится очищение поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, расправление ее, а затем уже блокирование разрыва. Для этого применяются специальные методы, так называемой витреоретинальной хирургии. Суть ее заключается в том, что через точечные проколы длинными и тонкими инструментами хирург входит внутрь глаза и удаляет тяжи, освобождая сетчатку и расправляя ее. Сам процесс очень напоминает кропотливую работу мастера, который через горлышко бутылки длинными пинцетами и ножницами собирает модель парусника XVIII века внутри бутылки. Операция эта очень тонкая и сложная, если помнить, что сетчатка очень нежная и хрупкая нервная ткань, и почти каждая ее часть отвечает за какой-либо участок зрения. Во время операции врач смотрит внутрь глаза через его передний отрезок — “заглядывает через зрачок”. Для этого необходима высокая прозрачность оптических сред, то есть, объектив-роговица и хрусталик должны быть максимально прозрачными. Если хрусталик с помутнениями, то есть имеется катаракта, то, как правило, на начальном этапе, проводится замена хрусталика на искусственный, а уже затем приступают к “ремонту” сетчатки. Кроме того, естественный хрусталик, в силу своего анатомического расположения, часто мешает работать на периферических отделах сетчатки. В этих случаях также приходится менять хрусталик на искусственный, иначе неочищенные участки периферической сетчатки могут не позволить достичь ее анатомического прилегания.

После полного очищения поверхности сетчатки от тяжей стекловидного тела, ее необходимо расправить и положить на сосудистую оболочку, то есть получить её анатомически правильное положение внутри глаза. В этих целях часто применяется так называемая “тяжелая вода” — жидкое перфторорганическое соединение. Это вещество по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, разглаживая и прижимая ее. “Тяжелая вода” очень хорошо справляется с отслойкой, кроме того, она абсолютно прозрачна, и глаз, наполненный этой жидкостью, практически сразу начинает видеть. Основной ее недостаток в том, что глаз ее долго не переносит. Максимум месяц, но на практике более 7-10 дней эту жидкость оставлять в глазу нежелательно. Значит сразу после расправления сетчатки необходимо закрывать, “заклеивать” все разрывы в сетчатке, чтобы снова не получить отслойку, после удаления “тяжелой воды”. К сожалению, клея для сетчатки пока не придумали, но очень эффективным оказался лазер. Лазером «приваривают» сетчатку к подлежащим тканям по краям всех разрывов. После нанесения лазерных коагулятов возникает локальное воспаление, а затем постепенно (5-7 дней) формируется микрорубец на сосудистой оболочке. Поэтому имеет смысл оставлять “тяжелую воду” в глазу в течение недели. В некоторых случаях этого достаточно, чтобы сетчатка оставалась на своем месте, но бывает необходимо продолжить удержание сетчатки для образования более прочных спаек. В таких случаях применяется силиконовое масло, которым заполняют глазную полость. Силикон — это прозрачная вязкая жидкость, ткани на него почти не реагируют, поэтому его можно оставлять в глазу значительно дольше. Силикон не так хорошо расправляет и прижимает сетчатку, но для удержания достигнутого подходит, как нельзя лучше. Глаз, наполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Одна из особенностей силикона — изменение оптических характеристик глаза в плюсовую сторону на 4-5 диоптрий. Обычно силикон находится в глазу около 2-3 месяцев, после чего сетчатка уже не нуждается ни в каких “подпорках” и его можно безопасно удалить. Это тоже операция, но не такая сложная и объемная, как предыдущие. В ряде случаев изменения внутренних глазных структур настолько выраженные, что единственный на сегодня вариант иметь хотя бы остаточное зрение, или сохранить глаз как орган — это постоянное нахождение силикона в полости глаза. В этих случаях силикон может оставаться в глазу многие годы, и даже десятилетия.

Кроме «тяжелой воды» или силиконового масла, в тех же целях, иногда используются различные газы или воздух. Принцип один, изнутри, воздушным пузырем прижать на какое-то время сетчатку, пока не окрепнут рубцы. Любой газ, а тем более воздух, со временем растворяется в глазной жидкости и исчезает. Воздух растворяется в течение 1-2 недель, газ может находиться в глазу до месяца. В отличие от силикона, человек с введенным газом практически ничего не видит, кроме света и ярких объектов. Постепенно появляется граница между пузырем газа и глазной жидкостью. Пациент отмечает колебания пузыря при движении головы. По мере рассасывания газа сверху начинает открываться изображение и, в конце концов, все поле зрение становится чистым.

Все методы и вещества применяемы на сегодняшний день в витреальной хирургии, это лишь инструменты для одной большой задачи — восстановления зрения после отслойки сетчатки. Каждый случай отслойки индивидуален и только хирург может решить, что и как лучше для конкретного глаза и для конкретного пациента. Можно сказать с уверенностью, что, используя и комбинируя современные методы, нам удается справиться практически с любой отслойкой. Другой вопрос — насколько повреждены, как долго не работали нервные клетки сетчатки и в какой степени они смогут восстановиться после получения ее полного анатомического прилегания.

Подводя итог, можно сказать следующее: все отслойки, неудачно оперированные или по каким-либо причинам неоперированные, можно и нужно пытаться лечить, если с момента отслойки прошло не более 1 года и глаз уверенно видит свет. В этих случаях есть шанс добиться зрения. Если глаз свет не видит, то, как правило, помочь невозможно. Если срок отслойки больше года, ситуацию надо рассматривать индивидуально, иногда удается помочь и в таких случаях.

Доктор Унгурьянов О.В.