Воспаление в цилиарном теле

Цилиарное (ресничное) тело (лат. corpus ciliare от лат. cilia — реснички) — это часть средней (сосудистой) оболочки глаза, которая служит для подвешивания хрусталика и обеспечения процесса аккомодации. Кроме того, цилиарное тело участвует в продуцировании водянистой влаги[1] камер глаза, играет роль теплового коллектора глаза.

Является соединительным звеном между радужкой и сосудистой оболочкой, находится под склерой.

Анатомия[править | править код]

Цилиарное тело представляет собой замкнутое кольцо, размещенное под склерой между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Цилиарное тело не доступно для осмотра, поскольку скрыто радужкой. На меридиональном срезе цилиарное тело имеет вид треугольника. Место перехода хориоидеи в цилиарное тело совпадает с местом перехода зрительной части сетчатки в слепую и называется зубчатым краем (ora serrata).

От внутренней части кольца в сторону хрусталика отходят цилиарные отростки (processus ciliares). Совокупность отростков представляет собой цилиарную корону (corona ciliaris).

От этих отростков отходят радиально очень тонкие волокна (зонулярные волокна, fibrae zonulares), крепящиеся к экватору хрусталика. Совокупность этих волокон называется цинновой связкой или реснитчатым пояском (zonula ciliaris).

В толще цилиарного тела находятся гладкие цилиарной мышцы (реснитчатой мышцы, musculus ciliare). В мышце выделяют меридиональные (продольные), радиальные и циркулярные волокна.

Цилиарная мышца иннервируется глазодвигательным нервом (III пара черепных нервов). Переключение парасимпатических волокон осуществляется в цилиарном узле. Чувствительные волокна отходят от цилиарного тела в виде коротких и длинных цилиарных нервов, которые являются ветвями тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Гистология[править | править код]

Цилиарное тело образуется из рыхлой соединительной ткани и гладких миоцитов.

Внешне цилиарное тело и его отростки покрыты цилиарной частью сетчатки (pars ciliaris retinae), которая вместе с радужной частью сетчатки (pars iridica retinae) образует слепую часть сетчатки (pars caeca retinae). Эпителий — двуслойный. Внутренний слой эпителиальных клеток пигментированный, внешний — нет. Именно эти непигментированные эпителиальные клетки участвуют в выработке водянистой влаги и гиалуроновой кислоты.

Аккомодация[править | править код]

Сокращение цилиарной мышцы вызывает фокусировку зрения на близких предметах. Сокращение цилиарной мышцы ведет к уменьшению внутреннего пространства, из-за чего натяжение зонулярных волокон уменьшается. Благодаря собственной эластичности хрусталик округляется, уменьшается его радиус кривизны. Это приводит к проекции на сетчатку четкого изображения предметов, расположенных на близком расстоянии.

При расслаблении мышцы зонулярные волокна снова натягиваются, и хрусталик вновь уплощается. Фокус удаляется.

Клиническое значение[править | править код]

Отрыв зонулярных волокон приводит к смещению хрусталика (вывих хрусталика).

Боли, вызванные спазмом цилиарного тела, могут обусловливаться воспалением передних отделов глаза. Воспаление реснитчатого тела называется циклит.

Цилиарное тело является главной мишенью некоторых лекарств от глаукомы (апраклонидина), поскольку оно отвечает за выработку водянистой влаги камер глаза. Торможение этого процесса приводит к снижению внутреннего давления глаза.

У новорожденных цилиарная мышца развита недостаточно, она очень утонченная, однако ко второму году жизни уже приобретает способность аккомодировать.

При значительном снижении секреции реснитчатым телом водянистой влаги уменьшается внутриглазное давление и наступает атрофия глазного яблока.

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

• Сулианрв Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека в 4 томах. Т.3. — М.: Медицина, 1996. — ISBN 5-225-02723-7
• Axenfeld/Pau: Lehrbuch und Atlas der Augenheilkunde. Unter Mitarbeit von R. Sachsenweger u. a., Stuttgart: Gustav Fischer Verlag, 1980, ISBN 3-437-00255-4
• В. П. Ермаков, Г. А. Якунин Основы тифлопедагогики. Изд. Владос 2000 г.
• Аккомодационный аппарат глаза // Гистология, цитология и эмбриология / Под ред. Ю. И. Афанасьева, Н. А. Юриной. — 5-е изд. — М.: Медицина, 2002. — С. 341. — ISBN 5-225-04523-45.

Иридоциклит (передний увеит) — это воспаление переднего отдела сосудистой оболочки глаза, а именно её частей — радужки и ресничного (цилиарного) тела. Сопровождается болью в глазу, сужением зрачка, изменением цвета глаз и другими симптомами.

Процесс воспаления может начаться только с радужки (ирит) или только с ресничного тела (циклит), но из-за общей системы кровоснабжения и иннервации он может «перекинуться» с одной части на другую, что и приводит к развитию иридоциклита.

Радужная оболочка отвечает за адаптацию глаза к освещению (солнечным лучам), а ресничное тело — за выработку внутриглазной жидкости и приспособление глаза к внешним условиям. Их воспаление может привести не только к нарушению таких важных функций, но и к другим серьёзным офтальмологическим заболеваниям — глаукоме, катаракте и др.

Иридоциклит может появиться в любом возрасте. У взрослых эта болезнь встречается довольно часто. В структуре увеитов на её долю, по разным данным, приходится 37-62 %. У детей иридоциклит возникает гораздо реже: на сто тысяч населения приходится от 4 до 30 случаев заболевания (в зависимости от страны) [1].

Часто причиной воспаления радужки и ресничного тела является наличие инфекции в зубах, миндалинах, пазухах носа и других анатомических структурах: с током крови болезнетворные микроорганизмы переносятся в структуру глаза [2].

К развитию иридоциклита могут привести следующие патологии [13]:

• вирусные заболевания (простой герпес, ветряная оспа, грипп, ОРЗ, краснуха, корь и др.);
• болезни, вызванные простейшими паразитами (малярия, аскаридоз, лямблиоз, токсоплазмоз, описторхоз, токсокароз и др.);
• бактериальные инфекции (ботулизм, ангина, воспаление лёгких, менингит, гонорея, сифилис, дифтерия, дизентерия, туберкулёз, гастрит и др.);
• ревматические болезни (ревматизм, дерматомиозит, болезнь Бехтерева и др.);
• заболевания, связанные с нарушенным обменом веществ (ожирение, сахарный диабет, анемия, подагра);
• заболевания зубов (пульпит), верхней и нижней челюсти (прикорневые кисты), носоглотки (тонзиллит) и придаточных полостей носа (гайморит);
• системные заболевания (саркоидоз, муковисцидоз, системная красная волчанка, болезнь Бехчета, системный васкулит);
• болезни грибковой природы (стоматит, себорея);
• травмы глаза (ушиб и ранение);
• кератиты (воспаления роговой оболочки глаза).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Иридоциклиту характерны такие кардинальные симптомы, как [4]:

• отёк век;
• перикорнеальная инъекция сосудов (розово-синюшный венчик вокруг роговицы);
• преципитаты на задней поверхности роговицы — скопления воспалительных клеток;
• помутнение жидкости передней камеры;
• изменение цвета и рисунка радужки;
• изменение формы зрачка и его сужение, изменённая реакция на свет;
• задние синехии — своеобразные спайки между передней поверхностью хрусталика и задней поверхностью радужки;
• помутнение стекловидного тела;
• изменение внутриглазного давления.

Возможны жалобы на боли в самом глазу и при прикосновении к глазному яблоку.

Розово-синюшный венчик вокруг роговицы появляется из-за просвечивания через склеру сосудов глаза. Сама по себе склера, прикрывающая сосуды, состоит из непрозрачных слоёв, которые скрывают здоровую сосудистую сеть. Когда сосуды глаза растягиваются и воспаляются, происходит интенсивное кровенаполнение, и они становятся заметными.

Преципитаты представляют собой белковые отложения. Когда повышается проницаемость и нарушается работа капилляров ресничных отростков, во внутриглазной жидкости возникают клеточные элементы и фибрин — высокомолекулярный белок, вырабатываемый в организме в ответ на инфицирование. С движением внутриглазной жидкости эти вещества перемещаются из задней камеры глаза в переднюю, после чего оседают на роговице.

Из-за повышенной проницаемости сосудов радужки в её углублениях скапливается экссудат (жидкость, выделяющаяся из сосудов) с элементами крови. Эритроциты разрушаются, гемоглобин преобразовывается в гемосидерин, в результате чего цвет радужки изменяется: радужки голубого цвета становятся зеленоватыми, карие радужки приобретают оттенок ржавчины, а серые превращаются в грязно-зелёные.

Изменённый состав жидкости внутри глаза может нарушить питание хрусталика и привести к развитию катаракты. Выраженное и длительное воспаление ресничного тела (циклиты) сказывается на прозрачности стекловидного тела, так как оно приводит к скоплению экссудата и образованию рубцов. Все эти изменения характеризуются зрительным дискомфортом и снижением зрения.

Болезненные ощущения у детей обычно слабо выражены или вовсе отсутствуют, при этом зрение не снижается. Иногда отсутствует роговичный синдром (слезотечение, зуд, боязнь света) и перикорнеальная инъекция [5].

Механизм появления иридоциклита связан с распространением инфекции в организме и общим состоянии иммунитета.

При внедрении патогенных микроорганизмов иммунная система быстро включает функцию защиты: неспецифические факторы (слизистую, лимфоузлы и др.), интерферон и воспалительную реакцию.

Особая роль в иммунном ответе на инфекцию отводится специфическим реакциям антител и сенсибилизированных (чувствительных) лимфоцитов на антигены. Они локализуют и обезвреживают антигены. При этом в процесс вовлекаются лимфоидные клетки глаза.

Так как инфекция передаётся через кровоток, сосудистая оболочка глаза является мишенью для иммунных реакций, своего рода лимфатическим узлом в глазу. Если иммунитет нарушен, то антигены болезнетворных микроорганизмов проникают по сосудам в радужку и ресничное тело, вызывая их воспаление. Выраженность симптомов воспаления будет зависеть от природы вируса, длительности воздействия на организм и степени подавленности иммунной системы.

Кроме того, некоторые микроорганизмы способны избирательно поражать клетки нервной ткани, например, токсоплазма и многие виды вируса герпеса. Они приводят к ретиниту (воспалению сетчатки), и только потом — к поражению сосудистой оболочки глаза [3].

Повторное появление иридоциклита связано с антигенами вируса, которые всё ещё циркулируют в организме, и нарушением гематоофтальмического барьера, который должен сдерживать вредоносные антигены. Данный барьер состоит из внутреннего слоя капилляров сетчатки, радужки и ресничного тела, а также пигментного эпителия.

Все воспаления сосудистой оболочки глаза называют увеитами. В зависимости от локализации поражения их делят на четыре группы [14][15]:

1. Передние увеиты (иридоциклиты) — воспаление радужки и ресничного тела (встречаются чаще всего):
2. ирит — воспаление радужки;
3. передний циклит — воспаление ресничного тела;
4. иридоциклит — сочетание ирита и циклита.
5. Срединные увеиты — воспаление стекловидного тела.
6. Задние увеиты — воспаление сетчатки.
7. Панувеиты — воспаление всех отделов сосудистой оболочки глаза.

Чаще всего к значительному снижению зрения приводят панувеиты (40 %) и задний увеит (43 %). Реже к этому приводит острый передний увеит [6].

В зависимости от причин воспаления иридоциклит бывает инфекционным, неинфекционным и травматическим.

Вне зависимости от локализации и причин воспаления выделяют три степени тяжести заболевания: лёгкая, средняя и тяжёлая. Тяжесть иридоциклита зависит от количества воспалительных клеток и экссудата.

Течение болезни подразделяется на три периода:

• острый — внезапное начало (иногда незаметное), длится до трёх месяцев;
• рецидивирующий — чередование обострения и ремиссии (больше трёх месяцев);
• хронический — длительное воспаление с периодическими обострениями (не реже, чем через три месяца после проведённого лечения).

Хронические иридоциклиты и увеиты в целом возникают чаще, чем острые — в 50-60 % случаев [6].

Иридоциклит часто возникает повторно, т. е. рецидивирует. Это создаёт повышенный риск тяжёлых осложнений [7]:

• задних стромальных синехий (сращений между передней поверхностью хрусталика и задней поверхностью радужки);
• вторичной глаукомы (нарушения циркуляции внутриглазной жидкости и повышения внутриглазного давления);
• катаракты (помутнения хрусталика);
• кератопатии (поражения роговицы);
• неоваскуляризации сетчатки, зрительного нерва и радужной оболочки (появления сосудов, которых раньше не было);
• кистозного отёка макулы (центра сетчатки глаза), который приводит к тяжёлому и необратимому снижению зрения.

Постувеальная глаукома, развившаяся на фоне иридоциклита и других увеитов, — это тяжёлое осложнение. Оно приводит к снижению зрения и инвалидизации пациентов в молодом трудоспособном возрасте. В России эта патология составляет 24-40 % от всех форм глаукомы [16].

Повышение внутриглазного давления у людей с хроническим иридоциклитом может быть как самостоятельным осложнением (увеальной офтальмогипертензией), так и проявлением постувеальной глаукомы [17]. Их отличие состоит в наличии или отсутствии изменений зрительного нерва и поля зрения [8].

Кистозный отёк макулы — накопление жидкости в толще центральной области сетчатки — наблюдается при хронических воспалениях плоской части ресничного тела. Он является частой причиной снижения центрального зрения [9].

Диагностика иридоциклита базируется на данных анамнеза (истории болезни), симптомах, общем состоянии организма и данных, полученных в ходе клинико-лабораторных исследований [5].

Обследование глаза включает в себя:

• проверку остроты зрения (визометрия) с коррекцией и без неё;
• периметрию и кампиметрию (оценку поля зрения и его изменений);
• проверку цветоощущения (цветового зрения);
• переднюю и заднюю биомикроскопию (оценку структуры передних отделов глаза с использованием щелевой лампы);
• тонометрию (определение внутриглазного давления с помощью специального тонометра).

Дополнительно проводится рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа и др. Это необходимо для того, чтобы определить причину иридоциклита, т. е. исключить распространение вредных микробов от первоисточника: из лёгких при туберкулёзе, из околоносовых пазух при хронических гайморитах, из кариозных зубов при нездоровой полости рта и т. д.

Офтальмолог должен не просто обнаружить симптомы и причину иридоциклита, но и правильно направить пациента к профильному специалисту для лечения основного заболевания. Поэтому иногда требуется консультация терапевта, отоларинголога, фтизиатра, невролога, стоматолога и других врачей.

Клинико-лабораторные исследования помогают офтальмологу диагностировать воспаление и сориентироваться в тактике дообследования, чтобы определить причину болезни и тактику терапии. Для этого требуется:

• общий анализ крови (количество разных фракций белка, исследование С-реактивного белка);
• анализ крови на стерильность (отсутствие или наличие в ней бактерий);
• общий анализ мочи;
• анализ крови и мочи на глюкозу (сахар);
• анализ кала на яйца гельминтов (глистов).

Остальные методы диагностики (иммунологические, биохимические исследования и флюоресценцию антител вирусов) проводятся также при необходимости уточнения причины заболевания [5].

Лечение пациентов, независимо от причин болезни, направлено на выполнение нескольких задач:

• устранить признаки воспаления;
• сохранить или восстановить зрительные функции;
• предотвратить рецидивы заболевания (по возможности).

Зачастую сроки клинического и истинного выздоровления не совпадают. Например, симптомы иридоциклита исчезают, а лабораторные признаки воспаления сохраняются. Организму нужно время, чтобы его иммунная система справилась с чужеродным для него агентом. Также для заболевания характерны остаточные явления, с которыми пациент способен справиться сам, продолжая лечение амблулаторно или даже в домашних условиях, строго соблюдая рекомендации своего лечащего врача.

Так как в основе патогенеза иридоциклита лежит много факторов, в терапии учитываются причины болезни, иммунный статус и активность процесса [5].

Лечение включает в себя воздействие на два основных звена воспаления:

• повышение проницаемости стенок сосудов гематоофтальмического барьера («препятствия» на пути вируса в сосуды глаза);
• появление экссудата в тканях, дальнейшее разрушение и избыточный фиброз на фоне нарушений иммунитета и общего состояния организма.

После постановки диагноза в первую очередь, как правило, назначают анестетики, мидриатические препараты, расширяющие зрачок (атропин), антибиотики (цефаоспорины, фторхинолоны), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, бромфенак, непафенак). Местное использование стероидных препаратов (дексаметазона) более эффективно при острых иридоциклитах.

К общему лечению относят:

• санацию (очищение) очагов инфекции;
• приём антибиотиков;
• неспецифическую и специфическую противовоспалительную терапию (противотуберкулёзные, противовирусные средства);
• витаминотерапию;
• гипосенсибилизирующую терапию (снижение чувствительности к аллергену).

При слабых защитных силах организма и снижении количества иммуноглобулинов (антител, борющихся с антигенами вирусов) в сыворотке крови иногда показаны иммуностимуляторы (полудан, даларгин), вакцинация и др.

Сочетание лечения, направленного на устранение причины, и терапии, подавляющей механизмы развития болезни (т. е. применение антибактериальных, противовоспалительных, противовирусных, иммуномодулирующих препаратов), способствует уменьшению и исчезновению симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей и сокращению сроков лечения [7].

При иридоциклите, причиной которого стали бактерии, прогноз благоприятный. Однако при тяжёлом или несвоевремнном лечении возможно развитие осложнений — увеальная катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, отёк макулярной области (центральной зоны сетчатки), кератит, неврит зрительного нерва, васкулит, периваскулит, атрофия зрительного нерва, гипотония, субатрофия и атрофия глазного яблока.

При иридоциклите вирусной природы исход обычно благоприятный. Но после частых рецидивов могут появиться признаки атрофии радужки, вялая реакция зрачка, возникают сращения радужки с хрусталиком, количество утолщённых волокон в стекловидном теле становится больше, падает острота зрения [11].

Профилактика иридоциклита — это комплексная проблема. Она направлена на устранение влияния неблагоприятных факторов, а также укрепление защитных сил организма.

В связи с риском внутриутробного и раннего инфицирования детей, а также хронического заражения человека различными вирусами и бактериями из-за их широкого распространения в природе профилактика иридоциклита включает в себя:

• профилактику «новых» заболеваний и обострений хронических инфекционных болезней (герпеса, гриппа, синусита, тонзиллита и др.);
• устранение факторов развития болезни (переохлаждение, перегревание, профессиональные вредности, стресс, алкоголь, травмы глаза), особенно у людей, которые часто простужаются, болеют хроническими инфекциями, синдромными заболеваниями, страдают от различных проявлений аллергии, а также у людей с менингоэнцефалитом;
• предупреждение передачи инфекции восприимчивым людям, особенно в период эпидемии различных инфекций в детских садах, школах, университетах, поликлиниках и больницах.

Если иридоциклит всё-таки возник, то важно предупредить его хронизацию, рецидивы и дальнейшее двустороннее поражение глаз. Для этого нужно проводить раннюю диагностику причин, своевременно начинать лечение с применением иммунокорригирующих средств и заместительной терапией [12].