Воспаление в акушерстве и
Эти заболевания у гинекологических больных встречаются значительно чаще других заболеваний половых органов. Возбудителями могут быть различные бактерии: стафилококк, стрептококк, кишечная эшерихия, гонококк, туберкулезная палочка (микобактерия), трихомонады, грибы, а также анаэробные бактерии и др. Течение воспалительного процесса зависит от характера возбудителя и особенностей защитных сил организма женщин. При срыве защитных сил организма может произойти генерализация процесса (сепсис).
Различают острую, подострую и хроническую стадии воспалительного процесса. Воспалительные заболевания половых органов часто имеют очень длительное течение. В результате повторных обострений нередко снижается глюкокортикоидная функция коры надпочечников и изменяется функция гипофиза, иногда наблюдаются симптомы нарушения функции щитовидной железы, нервной системы.
Воспалительные заболевания внутренних половых органов (матка, яичники, трубы, тазовая брюшина) сопровождаются нарушением менструальной и детородной функции (бесплодие, самопроизвольный выкидыш и др.).
Вульвит – воспаление наружных половых органов и входа во влагалище. Первичный вульвит бывает редко, возникает при нечистоплотном содержании и травмировании половых органов. Вторичный вульвит наблюдается при сахарном диабете, мочеполовых и кишечно-половых свищах, при раздражении наружных половых органов патологическими выделениями из шейки матки и влагалища вследствие эндоцервицита и кольпита.
Воспалительные заболевания половых органов могут быть неспецифической и специфической (туберкулез, гонорея) этиологии. Нередко воспалительные заболевания развиваются вследствие перехода инфекции с соседних органов (аппендицит, тифлит). Но, как правило, воспалительные заболевания возникают при нарушении целости тканей матки после абортов и родов.
Симптомы: в остром периоде отмечаются зуд, жжение, обильные выделения, покраснение и отек малых и больших половых губ, болезненность после мочеиспускания (раздражение воспаленных тканей мочой). Диагноз ставят на основании жалоб больной, изменений со стороны вульвы, обнаруженных при осмотре и бактериологического исследования.
Лечение нацеливают на основное заболевание, вызвавшее вульвит. В остром периоде рекомендуется обмывание наружных половых органов раствором перманганата калия, отваром ромашки или раствором борной кислоты, теплые сидячие ванны с раствором перманганата калия или отваром ромашки.
Вульвовагинит – воспаление наружных половых органов и влагалища. Заболевание наблюдается главным образом в детском возрасте, у взрослых значительно реже. Причинами его могут быть нарушения правил гигиены, травмы, хронические тонзиллиты, экссудативный диатез.
Симптомы: в острой стадии жжение, зуд и обильные выделения; в хронической стадии явления воспаления уменьшаются. При осмотре отмечаются отечность и гиперемия вульвы и слизистой оболочки влагалища (у девочек устанавливают с помощью вагиноскопии), серозно-гнойные или гнойно-кровянистые выделения (особенно при наличии инородных тел).
Лечение как и при вульвите.
Вагинит (кольпит) – воспаление слизистой оболочки влагалища в результате инфицирования его различными микроорганизмами, нарушения обмена веществ, недостаточности гормонов в организме (преждевременный климакс, после удаления яичников, в старческом возрасте), а также химической или механической травмы.
Симптомы: слизисто-гнойные и гнойные выделения, чувство тяжести внизу живота, болезненность в области влагалища, жжение, зуд. При осмотре отмечаются гиперемия слизистой оболочки, отек, иногда небольшие узелки на ней и влагалищной части шейки матки. При старческом кольпите имеются признаки возрастной атрофии, слизистая оболочка влагалища гладкая, бледная, местами гиперемирована с кровоточащими участками. Для выяснения причины кольпита необходимо бактериоскопическое исследование выделений.
Основное в лечении – устранение моментов, способствующих возникновению кольпита, общеукрепляющая терапия, обработка наружных половых органов раствором перманганата калия или отваром ромашки. При грибковом кольпите – спринцевание раствором гидрокарбоната натрия, введение во влагалище 20 % раствора буры в глицерине.
Кондиломы остроконечные (множественные разрастания по поверхности наружных половых органов и входа влагалища). Могут распространяться на промежность, влагалище, шейку матки. Причиной возникновения кондилом служит фильтрующийся вирус, развитию процесса способствуют обильные выделения из половых путей при кольпитах и эндоцервицитах. Очень быстро остроконечные кондиломы разрастаются при беременности.
Симптомы: кондиломы чаще всего локализуются на наружных половых органах, промежности, вокруг заднепроходного отверстия. В случаях некроза кондилом и присоединения вторичной инфекции появляется гнойное отделяемое. Кондиломы влагалища и шейки матки во время беременности и родов могут быть причиной кровотечения. Диагноз ставят на основании осмотра.
Лечение: при небольших кондиломах применяют присыпку с резорцином и борной кислотой или обрабатывают раствором резорцина на 70 % этиловом спирте. Предварительно смазывают кожу вокруг кондилом вазелином.
При обширном поражении производят удаление кондилом хирургическим путем или электрокоагуляцией.
Трихомоноз – специфическое заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Заболевание передается половым путем. Чаше всего наблюдается трихомонадозный кольпит, нередко трихомонады вызывают также уретрит, цервицит и проктит.
Симптомы: в острой стадии резко выражены зуд, жжение, тяжесть внизу живота. При осмотре обнаруживаются гиперемия слизистой оболочки влагалища, обильные гноевидные пенистые выделения.
В хронической стадии гиперемия исчезает, но остаются обильные характерные выделения. Течение заболевания длительное.
Диагноз ставят на основании микроскопического исследования выделений из влагалища.
Лечение проводят одновременно больной женщины и мужа. Необходима терапия сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений, а также воздействие на имеющиеся трихомонозные очаги. Назначают метронидазол (флагил, трихопол). Препарат применяется внутрь для лечения острого и хронического трихомоноза у женщин и мужчин. Дозировка: 0,25 г 2 раза в день в течение 7-10 дней. Общая доза на курс лечения для взрослых 5 г. (Метронидазол противопоказан при беременности, особенно в первые 3 месяца.) Одновременно с применением метронидазола рекомендуется обмывание наружных половых органов и спринцевание влагалища отваром ромашки или раствором перманганата калия. Относительно высокой противотрихомонадной активностью обладает трихомонацид. Применяется внутрь и местно.
Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Может возникать при проникновении различных бактерий (стафилококков, стрептококков, гонококков, кишечной эшерихии и др.). Эндоцервицит часто сочетается с воспалительным процессом в других отделах полового аппарата – кольпитом, сальпингоофоритом, эрозией шейки матки.
Симптомы: слизисто-гнойные выделения из влагалища, болевых ощущений нет. Клинические признаки выражены мало. В острой стадии определяется гиперемия вокруг наружного зева и слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии гиперемии почти нет, выделения остаются. При длительном течении процесса развивается гипертрофия (утолщение) шейки матки – цервицит. Для выяснения этиологии процесса необходимо микроскопическое исследование выделений из влагалища.
Лечение зависит от характера возбудителя. При гонорее и трихомонозе назначают соответствующую терапию, при вирусном эндоцервиците – тетрациклин, при неспецифическом эндоцервиците применяют спринцевания раствором перманганата калия, отваром ромашки, а также синтомициновую или стреп-тоцидовую эмульсию. В хронической стадии эндоцервицита показана физиотерапия.
Эрозия шейки матки – нарушение покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Образование эрозии происходит под влиянием патологических выделений из шеечного канала, которые вызывают мацерацию и последующее слущивание многослойного плоского эпителия.
Симптомы: гнойные или слизисто-гнойные выделения из влагалища. При осмотре шейки матки определяется гиперемия вокруг наружного зева, чаще на задней губе шейки матки. Поверхность эрозии может быть гладкая или бархатистая, иногда отмечается кровоточивость при прикосновении.
Диагноз ставят при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Эрозию шейки матки следует дифференцировать от рака шейки матки, туберкулеза и сифилитических язв.
Лечение: вместе с терапией эндоцервицита необходимо лечение сопутствующих заболеваний половых органов. Применяют тампоны с рыбьим жиром, облепиховым маслом, эмульсиями, содержащими сульфаниламиды и антибиотики. При длительно не заживающей эрозии показана электрокоагуляция.
Эндометрит – воспаление слизистой и мышечной оболочек матки.
Симптомы: острый эндометрит характеризуется болями внизу живота, повышением температуры, гнойными или гнойно-кровянистыми выделениями из матки. При двуручном пальпаторном исследовании отмечается болезненность матки, увеличение и мягковатая ее консистенция. При хроническом эндометрите наблюдаются боли, длительные кровянистые выделения. Температура, как правило, нормальная, болезненность матки при осмотре отсутствует. Диагноз ставят на основании анамнеза (внебольничный аборт, послеродовой период), повышения температуры, данных гинекологического исследования.
Метрит – воспаление всех оболочек матки. Развивается при прогрессировании эндометрита, часто являясь проявлением генерализованной септической инфекции.
Симптомы напоминают клиническую картину эндометрита, но носят более тяжелый характер и часто сопровождаются пельвиоперитонитом.
Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, чаще всего наблюдается после родов, абортов и других вмешательств (зондирование, расширение шейки матки).
Симптомы: при так называемом боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с маткой и доходит до костной стенки таза. Боковой свод соответствующей стороны сглажен. Консистенция инфильтрата плотная, при нагноении определяется флюктуация. При переднем параметрите инфильтрат локализуется кпереди от матки, при заднем – кзади. Для острой стадии характерны боли, повышение температуры, ознобы, учащение пульса, нарушение аппетита и сна. Могут быть дизурические явления, запоры, нарушения менструаций. При нагноении инфильтрата клиническая картина характерна для гнойных септических процессов. Диагноз ставят на основании указанных симптомов и данных лабораторного исследования.
Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.
Симптомы: заболевание характеризуется острыми болями в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов, повышением температуры, учащением пульса. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в нижнем отделе, положительный симптом Блюмберга – Щеткина. В крови повышенная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг белой формулы крови влево. При современном (стертом) течении возможна малая выраженность симптомов или отсутствие некоторых из них. Часто это затрудняет диагностику. При пельвиоперитоните может произойти скопление гноя в дугласовом пространстве. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище или прямую кишку.
Значение имеет влагалищное исследование, при котором отмечается выпячивание заднего свода экссудатом. Больные нуждаются в особом наблюдении в связи с возможностью перехода пельвиоперитонита в разлитой перитонит, при котором необходима экстренная операция.
Сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Обычно воспалительный процесс захватывает трубу и яичник, распространяясь часто на тазовую брюшину; изолированное поражение трубы или яичника наблюдается очень редко.
В острой стадии наблюдаются боли внизу живота, рвота, повышение температуры. Может быть нарушение менструального цикла (мено– и метроррагия). При влагалищном исследовании пальпируются увеличенные болезненные придатки матки (с одной или с двух сторон). Из-за резкой болезненности иногда не удается четко определить их границы. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг влево белой формулы крови. Процесс может сопровождаться пельвиоперитонитом.
В подострой стадии температура снижается, уменьшаются боли, улучшается общее состояние, нормализуются показатели крови. Заболевание не всегда заканчивается выздоровлением, при переходе сальпингоофорита в хроническую стадию наблюдаются периодические обострения, сопровождающиеся болями, повышением температуры, нарушениями менструальной функции. Диагностику проводят на основании данных анамнеза и объективного исследования, при этом учитывают все перечисленные выше симптомы и результаты бактериологического исследования мазков из влагалища, шейки матки и мочеиспускательного канала.
Лечение воспалительных заболеваний неспецифической этиологии: в острой стадии – покой, холод на живот, в/в раствор хлорида кальция или раствор глюконата кальцин; антибактериальная терапия – пенициллин в/м. Применяют и другие антибиотики (необходимо определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам). Особенно эффективны полусинтетические пенициллины. В тяжелых случаях применяют антибиотики широкого спектра действия. При этом следует всегда помнить о массированности инфицирования. Лечение должно быть комплексным и проводиться на фоне общеукрепляющей терапии, назначения витаминов, болеутоляющих, антигистаминных препаратов. В подострой и хронической стадии применяют физиотерапию, электрофорез хлорида кальция и йодида калия, диатермия, грязелечение.
Источник
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются самой частой причиной бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания беременности, пороков развития плода и др. Риск развития ВЗОМТ непосредственно зависит от сексуальной активности и частоты смены партнеров, возраста женщины и способа контрацепции, проведения инвазивных гинекологических вмешательств. Пик заболеваемости данной патологией наблюдается у молодых женщин. На вопросы РМЖ об особенностях течения и терапии ВЗОМТ ответил Владимир Николаевич Серов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент Российского общества акушеров-гинекологов, заслуженный деятель науки РФ.
– Владимир Николаевич, известно, что в России женщины с ВЗОМТ составляют до 65% амбулаторных гинекологических больных и до 30% – госпитализированных. В чем с позиций акушера-гинеколога Вы видите причины и факторы риска?
– Действительно, ВЗОМТ стабильно занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости и считаются одной из основных медицинских проблем, оказывающих значительное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста. Как правило, ВЗОМТ – результат восходящей из эндоцервикса инфекции, способной привести к развитию эндометрита, сальпингита, параметрита, оофорита, тубоовариальных абсцессов и пельвиоперитонита. В числе этиологических факторов – возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), такие как Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, анаэробы и другие микроорганизмы. ВЗОМТ могут быть представлены как одной нозологичеcкой формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями.
В верхних отделах половых органов, особенно в маточных трубах, периовариальной брюшине основными возбудителями воспалительного процесса являются хламидии и гонококки. Это было показано при лапароскопии и взятии материала из маточных труб и периовариальных участков брюшины.
Последствиями воспалительных заболеваний придатков матки являются трубное бесплодие и гнойно-воспалительные образования в виде сальпингоофоритов, гнойников яичников, лечение которых в основном хирургическое.
Воспалительные заболевания обусловлены ИППП. Это связано с несоблюдением принципов безопасного секса, в частности с отказом от использования барьерных методов контрацепции, в особенности презервативов. Гормональные методы контрацепции предупреждают незапланированную беременность, а от ИППП защищает презерватив. Применение двойного метода контрацепции вполне себя оправдывает.
В то же время воспалительным заболеваниям способствуют аборты. Доказано, что после двухкратного аборта в 100% случаев возникает хронический эндометрит с последующим невынашиванием беременности, преждевременными родами, бесплодием.
Развитие ВЗОМТ ассоциировано с молодым возрастом, наличием нескольких половых партнеров, ИППП в анамнезе (у пациентки или ее полового партнера), прерыванием беременности, введением внутриматочного средства.
– Каковы особенности течения ВЗОМТ? С какими проблемами может столкнуться врач?
– Безусловно, течение ВЗОМТ имеет определенные особенности, и без их учета диагностика и успешное лечение этой группы состояний затруднительны. Следует отметить, что острое начало воспалительного процесса наблюдают редко, как правило, заболевание развивается постепенно, без ярко выраженных клинических проявлений; в ряде случаев формируется первично-хроническое течение. Еще раз акцентирую внимание врачей на том, что инфекция распространяется восходящим путем из эндоцервикса; характерны неспецифичность с участием возбудителей ИППП, а также участие условно-патогенной микрофлоры (например, анаэробов, Gardnerella vaginalis, энтеробактерий).
В преобладающем числе случаев имеет место субклиническое течение заболевания, и такие пациентки могут лечиться в амбулаторных условиях, в 36% – легкое или среднетяжелое и лишь в 4% наблюдений – тяжелое течение. Формулируя цели, стоящие перед акушером-гинекологом при лечении пациентки с ВЗОМТ, можно сказать следующее: чрезвычайно важны эрадикация патогенной микрофлоры, купирование воспаления и предупреждение поздних осложнений, в числе которых хронические тазовые боли, эктопическая беременность и бесплодие.
По-видимому, значительное число больных ВЗОМТ частично объясняется недостаточно интенсивным лечением в начале заболевания. Начавшееся с инфекции заболевание нередко приобретает аутоиммунный характер с образованием антител к тканям яичника, антифосфолипидных и антиспермальных антител и др. Как показали исследования последних лет, аутоиммунные состояния, особенно на фоне хламидийной инфекции, способствуют уничтожению фолликулярного аппарата яичников и преждевременному истощению их функции. Беременность в таком случае нельзя получить даже путем экстракорпорального оплодотворения.
При аутоиммунном поражении эндометрия, т. е. при хроническом эндометрите, нарушается система эстрогеновых и прогестероновых рецепторов с последующим бесплодием. Экстракорпоральное оплодотворение при хроническом эндометрите оказывается неэффективным.
Следовательно, первоначально воспалительный процесс постепенно осложняется аутоиммунным состоянием, напоминающим ревматизм или полиартрит. Как известно, у больных аутоиммунными воспалительными заболеваниями ограничиться антибиотиками не удается, необходимо комплексное антибактериальное, физиотерапевтическое лечение, применение факторов, подавляющих провоспалительные цитокины, стимулирующих иммунную систему.
С учетом значимости хламидийной и гонорейной инфекций в возникновении ВЗОМТ и ИППП особое значение для успешного лечения и благоприятного прогноза приобретает включение в схемы эмпирической антибактериальной терапии макролидных антибиотиков, в частности азитромицина и цефалоспорина 3-го поколения – цефтриаксона, назначаемых в соответствии с международными рекомендациями.
– Оправданна ли эмпирическая терапия?
– Как мы говорили, диагностика хламидиоза и многих форм гонореи представляет большие трудности, а последствия инфицирования многообразны. Необходимо как можно раньше начать лечение, в связи с чем оправданна эмпирическая антибактериальная терапия. Комбинация цефтриаксона и азитромицина является наиболее эффективной.
Благоприятное действие азитромицина объясняется целым рядом уникальных фармакологических свойств: быстрой абсорбцией и высокой биодоступностью, способностью длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях и клетках (в 10–50 выше, чем в плазме, а в очаге инфекции – на 24–34% больше, чем в здоровых тканях); широким спектром антимикробной активности, в т. ч. направленной против внутриклеточных возбудителей, включая С. trachomatis, М. pneumoniae, Ureaplasmа urealyticum. Азитромицин длительно сохраняется в высоких концентрациях в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения. Способность накапливаться в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяет азитромицину формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток – основной среде обитания С. trachomatis. Удобный режим приема (1 р./сут) и короткий курс применения обеспечивают высокую приверженность терапии.
Подтверждена целесообразность применения азитромицина в лечении острых форм ВЗОМТ, вызванных хламидийной, гонорейной и сочетанной (хламидийной и гонорейной) инфекцией, а выздоровление пациенток в результате монотерапии азитромицином и комбинацией азитромицина и метронидазола при острых ВЗОМТ происходит в 97,6% и 95,5% наблюдений соответственно.
– В этом году, насколько нам известно, вниманию практикующих врачей предложена новая версия руководства «Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология», к созданию которого Вы имеете непосредственное отношение. Что нового появилось в лечении ВЗОМТ?
– Издание 2014 г. – дополненная и переработанная версия клинических рекомендаций, опубликованных ранее. В соответствии с современными международными руководствами, рекомендациями профессиональных медицинских сообществ, систематическими обзорами, клиническими испытаниями авторским коллективом были обновлены рекомендации по профилактике, диагностике и лечению актуальных акушерско-гинекологических патологических состояний. Если говорить о теме нашей сегодняшней беседы, то можно отметить тот факт, что, к примеру, в рекомендации по лечению пациенток с неосложненными формами гнойного воспаления органов малого таза, в частности с острым гнойным сальпингитом, в качестве препарата выбора включен азитромицин (в дозе 1 г однократно, затем – 1 г через неделю) в составе комбинированной терапии (в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения). В главе, посвященной ИППП, тоже есть изменения, и они касаются терапии хламидийной инфекции. Так, азитромицин стал препаратом 1-го выбора при лечении неосложненной хламидийной инфекции нижних отделов мочеполовой системы у подростков и взрослых (рекомендуемая доза – 1 г однократно). В случае диагностированной хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза у подростков и взрослых азитромицин используется по другой схеме – 1 г/сут в 1, 7 и 14-й день, курсовая доза – 3 г.
Хотел бы еще заострить внимание врачей на актуальности проблемы урогенитального микоплазмоза, который как моноинфекция встречается реже, чем в ассоциации с хламидиями. Во многих случаях микоплазмы вызывают латентную инфекцию, которая под влиянием разных стрессовых факторов может перейти в хроническую рецидивирующую или острую форму. И азитромицин – препарат выбора при диагностированной с помощью молекулярно-диагностических методов микоплазменной инфекции (у женщины или ее полового партнера), а также при отсутствии возможности выполнения тестов на выявление М. genitalium у пациентов с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта.
– Владимир Николаевич, расскажите, пожалуйста, о тактике врача в случае диагностирования у беременной женщины хламидийной инфекции. Нужна ли антибактериальная терапия? Препараты выбора?
– В случае выявления неосложненной хламидийной инфекции у беременной женщины нельзя забывать о возможности развития серьезных и жизненно опасных осложнений, способных возникнуть как у женщины (синдром хронических тазовых болей, перигепатит, синдром Рейтера и др.), так и у ребенка (например, конъюнктивит у новорожденного и пневмония в первые полгода после рождения). Врачу следует обязательно принимать меры, в данном случае – проводить антибактериальную терапию начиная со 2-го триместра беременности. Препарат первого выбора в этом случае – опять азитромицин в дозе 1 г однократно.
Важно заметить, что лечение, начатое с опозданием всего лишь на несколько дней, существенно повышает риск развития осложнений.
Спасибо Вам за интервью!
Источник