Воспаление тройничного нерва протокол лечения
Невралгия тройничного нерва — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациямКомпрессионные синдромы включают сосудистую компрессию нервных структур, вызывающую гиперфункцию (гиперактивность). Наиболее распространенными являются компрессия тройничного и лицевого нервов, что приводит к невралгии тройничного нерва и гемифациальному спазму, соответственно. Но есть и другие, и мы обсудим их здесь следуя нумерации черепных нервов. а) Симптомы невралгии тройничного нерва. Характерной особенностью невралгии тройничного нерва (НТН) является острая, как электрический ток, боль в лице с локализацией в одной или нескольких областях иннервации тройничного нерва. Боль длится всего от нескольких секунд до нескольких минут, но может возникнуть повторно сразу за предыдущим приступом, таким образом, как бы сливаясь из коротких вспышек, возникает мучительный болевой приступ, длящийся в течение нескольких часов или даже дней. Боль, как правило, начинается после прикосновения, холодного ветра, разговора, приема пищи или бритья, а также может начаться самопроизвольно. Последнее может свидетельствовать о зубной боли, в результате чего многие пациенты в первую очередь обращаются за стоматологической помощью. При типичной невралгии тройничного нерва (НТН) чувствительные и двигательные функции нерва не нарушаются. Частота заболеваемости составляет 4 на 100000 в год, а средний возраст возникновения чуть более 60 лет с небольшим женским перевесом (1,8:1). Правая сторона страдает чаще (60%), и только в 1% тройничная невралгия появляется с обеих сторон. б) Причины невралгии тройничного нерва. Тригеминальная невралгия может быть симптоматической или идиопатической. Причина симптоматической невралгии может быть периферической, например, воспаление в верхнечелюстной или нижнечелюстной области (связанное с зубом), приводящее к раздражению ветвей тройничного нерва. При более центральном поражении, таком как травма или опухоль, может появляться невралгическая боль, но почти всегда с потерей функции нерва. Это уже определяется как «невропатия» с невралгией или без нее. Наиболее важной центральной причиной НТН является рассеянный склероз (PC), в результате демиелинизации центрального тройничного пути. Среди пациентов с ТН 2-4% имеют PC, и у 2% больных с PC развивается невралгия тройничного нерва. При отсутствии причин, описанных выше, тройничная невралгия называется идиопатической. Но после открытий Dandy, Gardner и Jannetta известно, что более 90% так называемой идиопатической НТН вызвано сосудистой (артериальной или венозной) компрессией нерва в зоне входа корешка. Аксоны тройничного нерва в этой зоне имеют переходную оболочку от шванновских клеток на периферии к олигодендроглиальным клеткам в центральном сегменте. Считается, что сосудистая компрессия приводит к латеральному распространению потенциала действия, в результате чего возникает аномальная активность в центральных путях и ядрах тройничной системы. в) Дополнительная и дифференциальная диагностика. Обязательно неврологическое обследование: чувствительные и двигательные функции тройничного нерва должны быть нормальными, как описано выше. В некоторых случаях нейрофизиологические тесты могут выявить небольшие изменения, но в целом они не являются достаточно надежными. Необходимо выполнить МРТ, чтобы исключить другие заболевания, такие как PC, внутренние сосудистые поражения (кавернома) или опухоль. МРТ может выявить вазо-невральный конфликт, который, как полагают, вызывает боль при тройничной невралгии. Чувствительность и селективность МРТ, однако, в целом не может подтвердить или опровергнуть определенную нервно-сосудистую компрессию. Таким образом, наиболее важным аспектом в диагностике являются точные анамнестические сведения. Типичная невралгия тройничного нерва (НТН) может быть дифференцирована от зубной боли, кластерной головной боли, коленчатой невралгии, языкоглоточной невралгии, постгерпетической невралгии/нейропатии или крылонебной невралгии. При продолжительной невралгии тройничного нерва (НТН) ее характерные особенности (короткие атаки, триггеры) могут постепенно превращаться в более устойчивую боль. Поэтому иногда трудно определить, сохраняется ли типичная невралгия тройничного нерва (НТН) или же имеет место атипичная форма. Последняя включает в себя хроническую жгучую боль в лице без типичных триггеров, и не связана с сосудистой компрессией. Только тщательный сбор анамнеза поможет определить начальные симптомы этого заболевания. г) Лечение невралгии тройничного нерва (НТН). Во всех случаях черепно-лицевых болей, напоминающих невралгию тройничного нерва (НТН) к первому выбору относится назначение карбамазепина (тегретол®). Почти во всех случаях типичной невралгии тройничного нерва (НТН) карбамазепин снимает боль при адекватной дозировке, т. е. одновременно появляется и диагностический показатель. Многие пациенты в течение определенного времени могут снижать исходную дозу и даже излечиваются. Основные недостатки этого препарата — это побочные эффекты (тошнота, головокружение), которые препятствуют продолжению применения препарата у достаточно большого процента пациентов. В этом случае заменить карбамазепин могут такие препараты как трилептал® или другие противоэпилептические препараты, как Dilantin® и габапентин. При неудаче медикаментозного лечения из-за отсутствия эффекта или побочных действий обычно принимается решение о хирургическом лечении. Микроваскулярная декомпрессия (МВД), разработанная и рекомендуемая Jannetta et al, является наиболее логичным и этиологичным вариантом лечения. Это очень деликатная операция в важной области проводится под общей анестезией, в соотношении баланса между риском и пользой обязательно учитываются общее состояние пациента и опыт нейрохирурга. При каких-либо противопоказаниях можно выбрать другие абляционные методы: радиочастотное поражение Гассерова ганглия, баллонная компрессия Гассерова узла; введение глицерола в полость Меккеля. В последнее время опыт работы с гамма-ножом или стереотаксической радиохирургией дал почти такие же положительные результаты как при традиционных абляционных процедурах, поэтому эти новые методы следует рассматривать в качестве реальной альтернативы. При симптоматической невралгии тройничного нерва (НТН), особенно у пациентов с PC, описанное выше лечение является методом выбора, т. к причиной болей служат нарушения в ПНС, а не в зоне входа корешка. Таким образом, уменьшение сенсорной передачи каким-нибудь абляционным методом является логичным вариантом лечения. д) Результаты. Наилучшие краткосрочные и долгосрочные результаты получены с помощью этиотропной терапии — микроваскулярной декомпресии (МВД). Краткосрочные результаты почти так же хороши при абляционном поражении ганглия или инъекциях глицерола в Меккелеву полость. Эти процедуры можно повторять, поэтому они являются хорошими методами второго выбора при подлинной невралгии тройничного нерва (НТН) и у больных с PC. Проведение процедур в молодом возрасте создает риск поздних серьезных осложнений в виде феномена болезненной анестезии. Это справедливо и для самых радикальных абляционных процедур, таких как операция Денди, которая предусматривает перерезку нерва у ствола мозга. Результаты приведены в таблице ниже.
Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвейПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь — Также рекомендуем «Гемифациальный спазм (ГФС) — методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям» Оглавление темы «Нейрохирургия черепных нервов.»:
|
Источник
… является одной из часто встречающихся причин лицевой боли (прозопалгии).
Невралгия тройничного нерва ([НТН], тригеминальная невралгия [тройничный нерв — nervus trigeminus]) — это симптомокомплекс (синдром), который проявляется приступами мучительных [приступообразных, чрезвычайно интенсивных] болей, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (ТН), т.е. на лице и /или в полости рта, продолжительностью от нескольких секунд до 1 — 2 минут (как правило, в области II, III ветвей и крайне редко — I ветви ТН; иногда могут быть одновременно поражены две или все три ветви). Во время приступа могут быть вегетативные реакции (слезотечение, ринорея, гипергидроз, гиперемия и др.). Обратите внимание: во время болевого приступа больные не кричат и не плачут, а замирают (иногда возникает болевая гримаса — «болевой тик», и в этот момент больные стараются сильно сжать рукой участок лица, охваченный болью).
читайте также пост: Феноменология тригеминальной боли (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Распространенность НТН составляет около 30 — 50 больных на 100 тысяч населения, а заболеваемость, по данным ВОЗ, — 2 — 4 человека на 10 тысяч населения. НТН чаще возникает у женщин, чем у мужчин (соотношение 6:4). У 60% пациентов приступы болей возникают в правой половине лица; у 98% в процесс вовлекаются вторая и третья ветви ТН. Болезнь чаще поражает людей в возрасте от 40 лет и старше (чаще — женщин 50 — 69 лет).
По Международной классификации головной боли 2013 года (3 издание, бета-версия [МКГБ 3-бета]) тригеминальная невралгия относится к группе 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли: 13.1. Тригеминальная невралгия подразделяется на 13.1.1. Классическую тригеминальную невралгию и 13.1.2. Симптоматическую НТН (вызванную доказанным структурным повреждением тройничного нерва, отличным от сосудистой компрессии). НТН встречается, как осложнение, в 8 — 15% случаев при стоматологических заболеваниях и стоматологических манипуляциях (также симптоматическую НТН могут вызвать: опухоли [например, в области мосто-мозжечкового угла], инфаркт в стволе мозга, артерио-венозная мальформация, аневризма, рассеянный склероз и иные демиелинизирующие заболевания, саркоидоз, цитомегаловирусная инфекция и т.д.).
13.1.1. Классическая тригеминальная невралгия (диагностические критерии): А. Пароксизмальные приступы боли продолжительностью от доли секунды до 2 минут в зоне иннервации одной или более ветвей ТН, отвечающие критериям В и С: В. Боль имеет, по меньшей мере, одну из следующих характеристик: 1 — интенсивная, острая, поверхностная, колющая; 2 — провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов; С. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер; D. Отсутствуют клинические признаки явного неврологического дефицита; Е. Боль не связана с другими причинами.
Классическая НТН характеризуется короткими, очень сильными пароксизмами боли, обычно в зоне иннервации 2 и 3 ветвей тройничного нерва на одной стороне. Международное общество головной боли (HIS) классической НТН считает невралгию, обусловленную нейроваскулярным конфликтом, без участия каких-либо других дополнительных факторов и соответствующие диагностическим критериям МКГБ 3-бета.
читайте пост: Нейроваскулярный конфликт черепно-мозговых нервов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
G. Broggi et al. (2005) выделяют три варианта проявлений лицевых болей: [1] боли, которые имеют только кратковременные пароксизмальные боли; [2] имеющие сочетание постоянных и пароксизмальных болей; [3] имеющие только постоянные боли.
T. Sandel, P.K. Eide (2010) выделяют два типа НТН. [1] Первый тип НТН делится на два подтипа: при подтипе [1а ] возникают типичные внезапные приступообразные болевые пароксизмы (в виде «удара молнии» или «разряда электрического тока») длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, стреляющего характера, выявляются триггерные точки; подтип [ Iб ] характеризуется наличием типичных тригеминальных приступов на фоне постоянной лицевой боли ноющего, жгучего и пульсирующего характера (эти два подтипа — 1а и 1б, — соответствуют 1 типу, описанному K.J. Burchiel (2003) и J.L. Eller et al. [2005] для классической НТН и соответствуют коду G 50.0 по МКБ 10). [2] Второй тип НТН характеризуется наличием постоянной боли ноющего, жгучего и стреляющего характера; внезапные типичные приступы не вызываются, хотя могут иметь место приступообразные боли (второй тип может быть отнесен к атипичной лицевой боли G 50.1 по МКБ 10).
Авторы Eller J.L., Raslan A.M., Burchiel K.J. (2005), предложили свою классификацию НТН. Они выделили семь вариантов тригеминальных болей: [1 и 2] типы относятся к идиопатической — первый тип характеризуется спонтанными эпизодическими болями, при втором типе боли с самого начала носят постоянный характер; [3] тип — это тригеминальная боль в результате травмы или хирургического вмешательства; [4] тип — это тригеминальные деафферентационные боли в результате преднамеренного разрушения периферических ветвей ТН, ризотомии или ганглиолизиса при попытке лечения НТН; [5] тип — симптоматическая тригеминальная невралгия, обусловленная рассеянным склерозом; [6] тип — постгерпетическая НТН; [7] тип — атипичные лицевые боли психогенного характера (что, в целом не нашло применения в отечественной медицине).
читайте также пост: Атипичная тригеминальная невралгия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Обратите внимание! Таким образом, НТН в некоторых случаях требует проведение дифференциального диагноза со следующими заболеваниями и состояниями: болевыми синдромами, обусловленными стоматологической патологией, поражением височно-нижнечелюстного сустава (артрит, артроз, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава или синдром Костена); невралгиями различных вегетативных узлов (носоресничный, крылонебный), невралгиями других нервов (например, языкоглоточный, ушно-височный, затылочный, верхне-гортанный); с патологией ЛОР-органов; с различными видами атипичной тригеминальной цефалгии; постгерпетической невралгией ветвей тройничного нерва; височным периартериитом, сидромом шиловидного отростка и психогенными болями в лице.
Для дифференциальной диагностики НТН используются современные методы нейровизуализации: магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Показаниями к МРТ являются: подозрение на опухоли, кисты, демиелинизирующие процессы, воспалительные заболевания, цереброваскулярные заболевания, аномалии развития и др. Показанием к КТ являются: изучение костных каналов черепных нервов и их выходных отверстий; Показанием к СКТ (спиральная компьютерная томография) являются: ангиография с визуализацией сосудов головного мозга и последующей объемной реконструкцией на фоне костей основания черепа; виртуальное планирование хирургического лечения; противопоказания для выполнения МРТ. Методика последовательного изучения черепных нервов: I этап — стандартное МРТ исследование головного мозга; II этап — специализированный протокол для изучения черепных нервов структур в области боковых цистерн (3D-FIESTA ИП и 3D-SPGR ИП, толщина среза 1 мм); III этап — МРТ и МР-ангиография с контрастированием; IV этап — стандартная методика спиральной КТ с последующей объемной 3D реконструкцией (тонкие срезы — 1,5 мм); V этап — КТ ангиография. Для полноценной дифференциальной диагностики необходимы также консультации специалистов — ЛОР и стоматолога.
Обратите внимание! При возникновении клинической картины классической НТН у больных моложе 40 — 50 лет показано проведение нейровизуализации (МРТ, КТ) для исключения вторичной природы заболевания. Также показано МРТ-исследование для исключения вторичной НТН при любых отклонениях от клинической картины классической НТН больному.
Ошибки при постановке диагноза НТН могут быть связаны (М.В. Колычева и соавт., 2017) [1] с измененным порогом болевой чувствительности пациентов (как очень низким, так и высоким); [2] с недостаточным, чаще скупым, описанием болевого синдрома самим пациентом, что приводит к неправильной постановке диагноза; [3] с изменением характера болевого синдрома вследствие длительного течения заболевания и проведения различных лечебных мероприятий, в том числе деструктивного характера; [4] с недооценкой причин начала заболевания или факторов, послуживших пусковым механизмом болевого синдрома; [5] с постановкой диагноза лишь на основе данных МРТ без учета клинической картины и характера болей; [6] с недооценкой частоты встречаемости невралгии 2-го типа, а также психогенной боли.
Необходимо помнить, что лицо человека является проекцией его собственного «Я» во внешний мир. В связи с этим боли в лице часто не только являются причиной вторичной депрессии и тревожности, но и, напротив, изначально «несостоявшаяся жизнь», по мнению пациента, может соматизироваться в лицевую боль, особенно если эта боль возникла на фоне физической травмы лица или в результате психотравмирующей ситуации. Только скрупулезно собранный анамнез с частым перекрестным переспрашиванием позволяет поставить правильный диагноз у пациентов с подозрением на поражение тройничного нерва. Необходимо во всех случаях получить четкую картину развития заболевания и, самое главное, четкое описание самой боли. При длительном течении заболевания характер болевого синдрома может меняться, что в большей степени связано с проведением различных инвазивных мероприятий, в том числе деструктивных, а это крайне затрудняет постановку правильного диагноза. МРТ не позволяет поставить диагноз НТН. Даже методически правильно выполненное исследование, оцененное грамотным врачом-рентгенологом, показывает лишь анатомические взаимосвязи в мосто-мозжечковом углу. Известно, что приблизительно у 25 — 37% здорового населения выявляется контакт между сосудом и нервом. Болевой синдром возникает при нарушении целостности миелиновой оболочки нерва, которую просто невозможно оценить при МРТ с использованием перечисленных выше специализированных протоколов сканирования. Сегодня появляются данные новых исследований, где анализируются микроструктурные изменения в корешке тройничного нерва в зоне нейроваскулярного конфликта при МР-трактографии. Однако требуются дальнейшие исследования, чтобы установить четкие корреляции между этими изменениями и клинической картиной НТН. Вторым немаловажным аспектом является гипердиагностика из-за смешения понятий «контакта» и «конфликта» между нервом и сосудом.
Запомните! Основным постулатом является то, что МРТ может указать на возможную причину боли, например, сдавление нерва опухолью или кровеносным сосудом, наличие демиелинизирующего заболевания либо воспалительных изменений оболочек по ходу нерва, но постановка диагноза НТН только по результатам МРТ невозможна в принципе. Для постановки правильного диагноза важно тщательно оценивать жалобы пациента, сопоставлять их с ретроспективными данными, результатами осмотра и инструментальных методов диагностики (КТ, МРТ, рентгенографией, ангиографией). Здесь каждый нюанс имеет значение. Постановка диагноза только на основании МРТ с выявлением нейроваскулярного контакта неправомочна, так как у 25 — 37% здорового населения выявляется контакт между сосудом и нервом. Но и на основании оценки лишь жалоб больного, без учета анамнеза и результатов инструментальных исследований нельзя поставить правильный диагноз, это приводит к неправильному лечению и в ряде случаев к инвалидизации пациентов. Только правильно установленный диагноз НТН дает высокий процент (98%) положительного результата при выполнении васкулярной декомпрессии.
Задачей ведения пациента с НТН являются: [1] правильность постановки диагноза; [2] исключение вторичного характера, благодаря анализу анамнеза заболевания, результатов клинического обследования и данных методов нейровизуализации; [3] оптимизация медикаментозной терапии и обучение пациента титрованию дозы препарата, снижению боли и побочных эффектов от лечения; [4] вовремя принять решение о направлении на консультацию к нейрохирургу, и принять решение какой вид нейрохирургической помощи будет оптимальным.
В лечении НТН по-прежнему используются антиконвульсанты и препаратами первой линии, согласно рекомендациям Европейской Федерации неврологических обществ, являются карбомазепин и окскарбомазепин. Но применение данных препаратов осложняется выраженными побочными эффектами, затрудняющими титрование дозы и не позволяющие достичь терапевтической дозировки лекарственного средства, что является важным в лечении данной патологии. Поэтому на первый план в последние годы выходят прегабалин и габапентин, которые не только доказали эффективность, но и продемонстрировали хорошую переносимость, даже при применении высоких доз, что является не редким вариантом при лечении НТН. Титрование дозы Лирики (прегабалина) начинается с 75 мг, (возможно с 75 мг 2 раза в день), увеличение дозировки в зависимости от эффективности и переносимости по 75 мг каждые 5 — 7 дней до 300 мг/сутки. Максимальная дозировка при лечении НТН может достигать 600 мг в день. Длительный курс лечения 4 — 6 — 8 месяцев. В последние годы проводится ряд исследований не медикаментозных методов лечения при рефрактерных невралгиях. Применяются: микроваскулярная декомпрессия, чрезкожная электростимуляция Гассерова ганглия, радиохирургическое воздействие на ганглий, электростимуляция затылочного нерва.
Читайте также:
диссертация на соискание ученой степени к.м.н. «Клинико-диагностические и терапевтические аспекты тригеминальной невралгии» Хатуаева А.А., ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ставрополь, 2018 [читать];
статья «Дифференциальная диагностика и лечение невралгии тройничного нерва» М.И. Корешкина, д.м.н., руководитель Центра лечения головной боли ООО АВА-ПЕТЕР, г. Санкт-Петербург (журнал «Консилиум» №2, 2016) [читать];
статья «Тригеминальная невралгия: эпидемиология, этиология, патоморфология, патогенез, клиника, диагностика» Л. Манвелов, В. Тюрников, А. Кадыков; Научный центр неврологии РАМН (журнал «Врач» №4, 2013) [читать];
статья «Невралгия тройничного нерва в нейрохирургической клинике» В.Н. Шиманский, В.К. Пошатаев, С.В. Таняшин, М.В. Колычева, К.В. Шевченко; ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (РМЖ, №9, 2018) [читать];
статья «Невралгия тройничного нерва: трудный диагноз» М.В. Колычева, В.Н. Шиманский, В.Г. Быченко, Э.Д. Исагулян, В.К. Пошатаев; ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва (Российский журнал боли, №3-4, 2017) [читать];
статья «В чем причина поздней диагностики вторичной невралгии тройничного нерва?» Е.В. Балязина, В.А. Балязин, О.И. Бондарева, Т.А. Исаханова; ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Ростов-на-Дону (журнал «Нейрохирургия» №1, 2016) [читать];
диссертация на соискание ученой степени д.м.н. «Дифференцированное хирургическое лечение лицевой боли» Рзаев Джамиль Афет Оглы, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, 2017 [читать]
Источник