Воспаление суставов отложение солей
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 13.08.2016
Дата обновления статьи: 28.01.2020
Содержание статьи:
- Причины отложения солей в организме
- Механизм патологии
- Характерные симптомы отложения солей в суставах
- Диагностика
- Три метода лечения
- 1. Медикаменты
- 2. Питание при отложении солей
- 3. Физиотерапевтическое лечение
Отложение солей в суставах – это накопление солей мочевой кислоты (уратов) в суставных структурах. Накапливаясь в тканях, кристаллы уратов разрушают хрящевую и костную ткань, причиняя боль и вызывая воспаление. Кристаллы имеют разную локализацию; одновременно могут поражаться несколько суставов.
Поражение сустава при отложении в нем солей мочевой кислоты
Помимо суставов, эти же соли могут откладываться и в других органах – например, в почках или в подкожной клетчатке.
Отложение солей в подкожной клетчатке
Другое название этой патологии – подагра. Это не самостоятельное заболевание, оно возникает в результате нарушения метаболизма.
Отложенные соли на начальном этапе не проявляют себя никакими специфическими симптомами. Однако со временем накопление игольчатых уратов приводит к невыносимым болевым приступам и сильному воспалению.
Данной проблемой занимается врач-терапевт.
Обнаружить избыточное количество мочевой кислоты и предупредить развитие подагры помогут общие анализы крови и мочи. На ранней стадии развития болезни, до проявления ее клинических признаков, они являются достоверным диагностическим методом отложения солей.
Это нарушение можно успешно лечить и держать под контролем.
Далее из статьи вы узнаете, каким образом происходит отложение солей, каковы методы их обнаружения, как правильно лечить и предотвращать данную патологию.
Причины отложения солей
Главные причины отложения солей в организме – это изменение обмена веществ в самих суставах и нарушение работы почек (недостаточное выведение мочевой кислоты). Часто процесс запускается при сочетании причин: при нарушении метаболизма (обмена веществ) и при наличии нескольких провоцирующих факторов (чем их больше – тем серьезнее болезнь).
Возможные провоцирующие факторы:
- неправильное питание;
- отсутствие физической активности;
- переохлаждение суставов;
- травмы опорно-двигательного аппарата;
- продолжительная чрезмерная нагрузка на суставы;
- избыточный вес;
- употребление спиртных напитков.
При наличии малейшего сбоя в метаболизме любой из перечисленных факторов может запустить процесс нарушения работы суставных структур (и других органов) и отложение солей в них. В норме здоровый сустав способен справиться с «излишками» чего-либо и устранить их, не допуская возникновения патологии. Но если его функции по каким-то причинам нарушены, и защитные механизмы не срабатывают – то кристаллы солей прочно обоснуются в нем и начинают разрушительные действия.
Механизм отложения солей
Часто можно услышать, что остеофиты – это результат отложения солей. Данное утверждение неверно: остеофиты – это защитная (хотя и патологическая) компенсаторная реакции организма; они имеют идентичное с костями строение и другой механизм образования (по сравнению с отложением солей).
В суставных тканях (и других тканях, где может произойти отложение) накапливается соль мочевой кислоты – продукта распада пуринов. Пурины – это ураты натрия, которые образуются, если мочевая кислота по каким-то причинам содержится в избытке. Когда ее много, она соединяется с натрием и с кровью движется к ногам.
На своем пути соли могут попасть в сустав и остаться там, особенно если он по каким-то причинам ослаблен. Попадая в суставную жидкость, ураты откладываются в тканях. Кристаллы уратов имеют заостренную форму, они проникают до самой кости, накапливаясь около нее и травмируя ее – в результате такое отложение солей в суставах вызывает боль и воспаление.
Кристаллы мочевой кислоты под микроскопом
Ураты способны накапливаться и в других органах и тканях – например, в почках, вызывая почечную недостаточность и камни. Также ураты могут откладываться под кожей: на лбу, ушных раковинах, в области суставов – такие образования в виде подкожных мешочков называются тофусы. Тофусы заполнены белым гранулированным (творожистым) содержимым; могут вскрываться.
Характерные симптомы отложения солей в суставах
Отложение солей в области суставов может проявляться следующими симптомами:
- мучительная боль (как будто сустав «выворачивает»);
- хруст;
- скованность движений;
- боль тянущего характера;
- онемение;
- общее или местное повышение температуры.
С подозрением на отложение уратов необходимо обратиться к терапевту. Он назначит вам анализы крови и мочи и при необходимости отправит к ревматологу.
Диагностика
Когда процесс зашел уже далеко, постановка диагноза и обнаружение солей в суставах не представляют трудностей. Наличие солей на начальном этапе можно определить по анализам крови и мочи, обратившись к терапевту.
Содержание в крови мочевой кислоты более 415 мкмоль/л – первый признак отложения уратов в суставах (даже без явных сопутствующих нарушений работы почек или самих суставов). Плотность мочи – показатель того, выходит ли мочевая кислота из организма в достаточном количестве; значение этого показателя ниже 1015 говорит о том, что кислота остается внутри, то есть накапливается.
Еще одна процедура, позволяющая установить отложение солей в организме, – исследование суставной жидкости в поляризационном микроскопе. При обнаружении в ней кристаллов солей мочевой кислоты вам необходимо будет пройти дополнительное исследование суставов (например, рентген).
Три метода лечения
1. Медикаменты
При болях и воспалении суставов любой причины (в том числе и при отложении солей в них) применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
- диклофенак,
- кеторолак,
- напроксен,
- ибупрофен и другие.
Одновременно с медикаментозной терапией назначают диету и физиотерапевтические процедуры.
2. Питание при отложении солей
Важный момент в лечении и профилактике отложения солей (подагры) – это питание. Если питание неправильное и несбалансированное, оно может спровоцировать нарушение обмена веществ и отложение солей в суставах; особенно это касается людей, которые любят много кушать и употребляют алкоголь. Чтобы снизить количество мочевой кислоты в крови и остановить прогрессирование патологии, нужно соблюдать специальную диету.
В таблице ниже перечислены продукты, которые следует исключить и (или) ограничить при подагре, и те, которые есть можно.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Особое внимание диете должны уделять мужчины любого возраста и женщины в климактерическом периоде. Ограничение для женщин связано с тем, что гормон эстрадиол, который вырабатывается у женщин до климакса, в определенной степени защищает организм от накопления солей и развития подагры.
3. Физиотерапевтическое лечение
При отложении солей в суставах действенным методом лечения является физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры усиливают процессы обмена веществ, способствуют выведению солей из суставных структур, регенерации хрящевой и костной ткани, устраняют боль.
Четыре метода, которые применяют:
Диадинамотерапия – эффективный метод при болевом синдроме. Ее проведение возможно даже в случае, когда человек не может подняться, чтобы дойти до физиотерапевтического кабинета (в условиях госпитализации).
Магнитотерапия – не только устраняет боль, но и нормализует метаболизм, ускоряя выведение солей.
Парафино- или озокеритотерапия. Вещества, используемые в при данных процедурах (парафин и озокерит (горный воск)), также устраняют боль, способствуют более глубокому проникновению активных соединений (при добавлении таковых) в ткани, усиливают процессы регенерации хряща.
Грязелечение. Грязи содержат большое количество биологически активных соединений, которые стимулируют регенерацию тканей и выведение продуктов обмена и солей из сустава.
Лечение лазером при подагре
Физиотерапия ультразвуком при подагре
Помните: какое бы лечение вам ни назначили, без соблюдения диеты и пересмотра образа жизни оно будет неэффективным.
Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.
Источник
Из этой статьи вы узнаете: при каких заболеваниях в суставы откладываются соли. Причины отложения солей при подагре и псевдоподагре, в какие ткани и органы чаще всего откладываются соли (в почки, в костную ткань ног). Симптомы, диагностика и лечение болезней, лечение отложения солей в суставах народными средствами. Прогноз на выздоровление.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 04.07.2019
Дата обновления статьи: 16.01.2020
Содержание статьи:
- Причины патологий (подагры и псевдоподагры), провоцирующие факторы
- Характерные симптомы
- Диагностика
- Методы лечения
- Профилактика
- Прогноз на выздоровление при подагре и псевдоподагре
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Отложение солей – это не медицинский термин, зато его достаточно часто можно услышать в быту.
Обычно, говоря об этом, люди имеют в виду:
- формирование остеофитов (костных выростов) по краям суставов и позвонков (при артрозе, остеохондрозе);
- вальгусную деформацию (отклонение кнаружи) первого плюснефалангового сустава на ноге («косточка»);
- костные узелки Бушара или Гебердена (при остеоартрозе мелких суставов кистей).
Узелки Гебердена (черные стрелки), узел Бушара (белая стрелка)
На самом деле все эти деформации вызваны разрастанием хрящевых и костных тканей. К настоящему отложению солей они не имеют никакого отношения.
Отложение солей в суставах – так называют кристаллизацию и выпадение в ткани некоторых веществ (мочевой кислоты, пирофосфата кальция).
Такие процессы характерны для:
- подагры;
- псевдоподагры (другие названия: пирофосфатная артропатия, хондрокальциноз – это патология, при которой в суставах откладываются соли кальция).
В результате некоторых нарушений промежуточные вещества химических реакций (мочевая кислота, пирофосфат кальция и др.) не выводятся из организма, а накапливаются в таком количестве, что кристаллизуются (формируют кристаллы) и выпадают в ткань сустава.
В результате он воспаляется, сильно припухает, краснеет, становится горячим на ощупь. Человек ощущает острую боль, которую трудно снять обезболивающими препаратами.
Через некоторое время после начала приступов (спустя 5–10 лет) у больного формируются тканевые скопления кристаллов (тофусы при подагре), которые могут быть расположены где угодно. По внешнему виду они напоминают узелки (размером от 1 мм до 15 см).
Подагрические тофусы различной локализации
При подагре в 70 % случаев страдает первый плюснефаланговый сустав большого пальца на стопе (в месте перехода стопы в палец).
Поражение первого плюснефалангового сустава стопы при подагре
Болезнь выявляют у 5 % больных с ревматическими заболеваниями, у женщин в 2–3 раза реже, чем у мужчин после 40 лет.
Псевдоподагра обычно поражает коленный сустав, ее диагностируют у людей старше 55–60 лет (у 5–7 человек из 100). Такое заболевание в коленях возникает одинаково часто у мужчин и женщин.
Обе патологии неизлечимы и со временем могут стать причиной разрушения сустава (артроза). Можно достичь стойкой ремиссии при адекватной терапии. Их лечением занимается врач-ревматолог.
Далее в статье речь пойдет именно об этих двух болезнях.
Причины патологий (подагры и псевдоподагры), провоцирующие факторы
Причины и механизм образования кристаллов:
| При подагре | При псевдоподагре |
|---|---|
Нарушение обмена (сбой в цепочке химических превращений пуриновых соединений, в результате которого в организме накапливается промежуточный продукт – мочевая кислота) | Нарушение обмена: замедленное расщепление или усиленное образование пирофосфата кальция. Это вещество образуется при синтезе коллагена и протеогликанов (сложных белков), в результате этих реакций в организме накапливаются соли кальция |
Нарушение работы почек (мочевая кислота недостаточно активно выводится почками, накапливается в организме, выпадает в суставы) |
Провоцирующие факторы
Факторы и условия, способные спровоцировать образование и внезапное накопление солей в суставах и тканях:
| При подагре | При псевдоподагре |
|---|---|
Заболевания почек (гломерулонефрит) | Заболевания щитовидной и паращитовидных желез (гипертиреоз, гиперпаратиреоз) |
Патологии крови (лимфома, лейкоз, полицитемия) | Нарушения обмена веществ (подагра, б-нь Уилсона, амилоидоз, гемохроматоз) |
Системные болезни (псориаз) | Лекарственная интоксикация (прием кортикостероидов, мочегонных препаратов) |
Лекарственная интоксикация (лечение цитостатиками) | Оперативные вмешательства, гемотрансфузии (переливание крови) |
Характер питания (переедание, злоупотребление алкоголем, мясной пищей) | Травмы и микротравмы сустава, хрящей |
Гиподинамия (малоподвижный образ жизни) | Заболевания суставов (артриты) |
Лишний вес | Нагрузки |
Наследственность (предрасположенность к болезни передается по наследству) | |
Места отложения солей
Куда откладываются соли:
| При подагре | При псевдоподагре |
|---|---|
В синовиальную оболочку (то есть в суставную капсулу) суставов (большого пальца ноги, голеностопов, пальцев рук, локтей) | В хрящ сустава (в толщу и на поверхность) |
В подкожную клетчатку на локтях, стопах, пальцах рук, голенях, бедрах, характерно отложение солей в ушные раковины | В синовиальную оболочку суставов (чаще коленных, реже лучезапястных) |
В бурсы (околосуставные сумки обычно голеностопного сустава) и сухожилия (чаще пяточные) | В околосуставные ткани (в капсулу, связки) |
В почки (с формированием почечных камней) | В сухожилия (в месте прикрепления к костям) |
В костную ткань суставов | В межпозвонковые диски |
Синовиальные сумки голеностопного сустава. Нажмите на фото для увеличения
Отложение пирофосфата кальция при псевдоподагре. Нажмите на фото для увеличения
Характерные симптомы
Выпадение солей в полость сустава провоцирует развитие воспалительного процесса и внезапный приступ артрита (подагрического или похожего на подагрический).
Причем часто боль настолько сильная, что человек не может шевельнуться, а любое самое легкое прикосновение или движение во много раз усиливает ее.
Приступ может продолжаться от 2 дней до 2 недель. Болевые ощущения возникают и усиливаются в ночное время и стихают в дневное.
Пораженный сустав:
- Горячий на ощупь.
- Сильно припухший (припухлость, отечность распространяются на прилегающие ткани).
- Красный, а затем синюшно-багровый.
- Кожа в области отека имеет глянцевый блеск.
- Сустав не двигается (из-за боли и отека).
Подагрический артрит
Между приступами больного ничего не беспокоит – сустав выглядит абсолютно нормально, не болит, однако при движениях может появиться хруст.
Со временем в суставе начинаются дегенеративные изменения:
- ткани разрушаются;
- при подагре в костях появляются пустоты, которые заполняются солями мочевой кислоты;
- происходит формирование подкожных тофусов – тканевых уплотнений, узелков, образованных скоплением солей мочевой кислоты (уратов).
Тофусы бывают разных размеров – от 1 мм до 15 см. Они хорошо заметны (выдаются над поверхностью кожи). Обычно появляются не сразу, а спустя 5–10 лет после первого приступа.
Иногда тофусы вскрываются самостоятельно – с отделением белого творожистого содержимого.
Подагрические узелки (тофусы)
Чаще заболевание протекает с поражением одного сустава, хотя после каждого приступа в процесс вовлекаются новые суставы.
Реже подагра и псевдоподагра начинаются с воспаления сразу нескольких суставов ног и рук (по типу полиартрита).
В тяжелых случаях (при отложении солей в околосуставные ткани) патологии протекают, как не стихающий острый артрит, что приводит к:
- формированию контрактуры (тугоподвижности сустава);
- появлению вывихов и подвывихов (нестабильности сустава);
- деформации суставных поверхностей (по краю сустава появляются костные шипы) и конечностей (при псевдоподагре – варусная, то есть О-образная форма ног, искривление в области коленных суставов);
- утрате трудоспособности и двигательной активности.
О-образная деформация ног
Диагностика
| Метод диагностики | Что позволяет выявить при подагре | Что позволяет выявить при псевдоподагре |
|---|---|---|
Рентгенография | Узелковое отложение мочевой кислоты (тофусы), дефекты костной ткани, остеопороз (исследование информативно на поздних стадиях подагры) | Кальцификаты в околосуставных тканях, в хрящах сустава, остеофиты по краю сустава (хроническая форма) |
Микроскопическое исследование синовиальной жидкости | Кристаллы мочевой кислоты | Кристаллы пирофосфата кальция |
Анализы на мочевую кислоту в крови и моче (нормальное содержание в крови – от 0,26 до 0,40 ммоль/л, в суточной моче – от 1,8 до 3,6 ммоль/л) | Результат положительный, уровень повышен | Результат отрицательный |
Осмотр и опрос | Характерное воспаление первого плюснефалангового сустава большого пальца на ноге (в 70 % случаев), наличие тофусов, асимметричное поражение суставов, повторяющиеся приступы | Характерное воспаление коленного или лучезапястного сустава (в большинстве случаев), повторяющиеся приступы, асимметричное поражение суставов |
Другие методы исследований | Микроскопическое исследование содержимого тофусов (выявляют соли мочевой кислоты) | Биопсия тканей (выявляют кристаллы пирофосфата кальция) |
Рентгенограмма стоп при хроническая тофусной подагре
Рентгеновский снимок. У пациента хондрокальциноз менисков и гиалинового хряща, остеоартроз пателлофеморального сустава (образуется соединением хрящевой части надколенника и костью бедра). 1 – вид спереди, 2 – вид сбоку. Нажмите на фото для увеличения
Домашнего способа диагностики отложения солей не существуют. В Сети можно найти советы, как определить разновидность кристаллов по цвету мочевого осадка – утреннюю мочу собирают в банку, через 2–3 часа на глаз определяют его плотность и цвет.
Но присутствие кристаллов в моче (а это могут быть фосфаты, оксалаты или ураты) не поможет установить диагноз или выявить отложение солей в суставах.
Любое из указанных веществ может появиться в моче по причинам, которые не имеют отношения к подагре и псевдоподагре (физическая активность, обезвоживание, рвота, повышение температуры, кислая растительная пища, мясные продукты).
Методы лечения
Подагра и псевдоподагра неизлечимы. Полностью избавиться от них невозможно.
Международных стандартов лечения подагры (как, например, ревматоидного артрита) нет. Однако существуют международные рекомендации по лечению и диагностике заболевания. Псевдоподагру лечат по аналогичной методике.
Как снять острый приступ
Для купирования острого приступа подагры и псевдоподагры назначают:
- Кортикостероиды в уколах в капсулу сустава (Бетаметазон, Метилпреднизолон) и в виде мазей.
- Противоподагрические средства (Колхицин).
- Нестероидные противовоспалительные препараты (Индометацин, Диклофенак, Напроксен).
бетаспан, бетаметазон крем, колхицин, диклофенак
При скоплении в полости сустава лишней жидкости делают пункцию (извлекают ее с помощью прокола полости).
Комплекс лечения при подагре
Кроме вышеуказанных средств при подагре применяют:
- Урикодепрессивные препараты, регулирующие уровень мочевой кислоты (Лозартан, Аллопуринол), которые пьют длительное время или постоянно, сначала в терапевтической, а затем в поддерживающей дозе.
- Урикозурические средства, выводящие мочевую кислоту из организма (Пробенецид) – их принимают не постоянно.
- Средства, увеличивающие растворимость солей мочевой кислоты (Блемарен, Магурлит).
Чтобы нормализовать уровень мочевой кислоты в организме и предупредить осложнения, при подагре следует:
- соблюдать диету (стол № 6 с ограничением продуктов с высоким содержанием пуринов: это мясо (особенно говядина, баранина), рыба (особенно сардины, скумбрия), морепродукты, помидоры, горох, фасоль, алкоголь);
- придерживаться особого питьевого режима (до 2,5 литров воды в день);
- ограничить количество соли в пище (до 8 г).
Кроме медикаментозной терапии при заболевании эффективно:
- Лечение щелочной минеральной водой: показана щелочная вода низкой минерализации (Боржоми, Лужанская, Ессентуки № 4 и № 17) три раза в день до еды (по 200–300 мл за один прием) в период ремиссии (то есть когда нет симптомов болезни).
- Диадинамотерапия (лечение электрическим током различной частоты).
- Парафиновые и озокеритовые аппликации (воздействие нагретым парафином или озокеритом).
- Лечебная физкультура.
Что применяют при псевдоподагре
Специально разработанной диеты или лечения (кроме купирования острых приступов) при псевдоподагре нет.
Для улучшения эластичности околосуставных тканей и разрушения кальцификатов успешно применяют ударно-волновую терапию (лечение импульсными звуковыми волнами), а также:
- массаж;
- грязелечение;
- аппликации с парафином или озокеритом;
- лечебные упражнения ЛФК.
На лечение острого приступа подагры и псевдоподагры уходит до 10 дней (иногда чуть больше).
Народные средства
Средства народной медицины можно применять только при подагре, так как соли кальция (при псевдоподагре) растворить гораздо сложнее и домашними средствами это сделать невозможно.
Полезные советы и рецепты:
- Сокотерапия. Пейте свежевыжатый сельдереевый, морковный, яблочный, тыквенный соки (по 500 мл за 4 приема в сутки). Они помогут увеличить растворимость солей мочевой кислоты и снизить ее уровень.
- Ванночки с картофельными очистками для суставов. Отварите в 1 л воды 2 горсти картофельных очисток (предварительно вымытых). Остудите отвар до 40 градусов, погрузите в него сустав на 25 минут, затем ополосните его теплой водой и смажьте касторовым маслом. Повторяйте процедуру ежедневно (до исчезновения симптомов).
- Прогревающие компрессы. Смешайте 25 мл настойки валерианы с 50 мл тройного одеколона, смочите в составе ткань для компресса, приложите на ночь к больному суставу, накрыв пищевой пленкой (длительность курса – 12 дней).
- Лечебная ванна. В 10 л горячей воды положите 400 г соломы и 50 г аптечной ромашки, кипятите под крышкой 40 минут, остудите до 40 градусов, процедите и вылейте в ванну. Погрузитесь в нее на 30 минут (отложение солей в суставах ног и рук лечат 6 дней подряд, потом делают недельный перерыв, а затем лечение повторяют).
- Настой из петрушки. Семена и сухие листья смешайте в пропорции 1 к 1. Возьмите 1 ч. л. смеси, залейте 1 ст. кипятка, дайте настояться в течение 10 минут. По готовности процедите, пейте по стакану 3 раза в день (принимайте настой 2 недели).
- Смесь эфирных масел для массажа суставов. В 2 ст. л. любого очищенного масла добавьте 3 капли масла лаванды, 4 капли перечной мяты, 6 капель розмарина. Втирайте смесь в больной сустав 3 раза в день (при болях, до исчезновения признаков болезни).
Средством, эффективно выводящим соли из суставов, считается вымоченный отварной рис. Но он никак не влияет на растворимость солей мочевой кислоты и при подагре неэффективен (разве что поможет сбросить лишний вес).
1 – сельдереевый и морковный сок; 2 – приготовление отвара из картофельных очистков; 3 – настойка валерианы и тройной одеколон для компресса; 4 – приготовление настоя из петрушки
Профилактика
Как предупредить патологический процесс:
- вести активный образ жизни, занимаясь щадящими видами спорта (плавание, йога);
- уменьшить нагрузки на сустав (привести в норму вес, отказаться от силовых тренировок);
- придерживаться диеты с низким содержанием пуринов, не употреблять алкоголь, не переедать;
- выявлять и лечить заболевания, которые могут вызвать развитие подагры и псевдоподагры;
- следить за уровнем мочевой кислоты.
Прогноз на выздоровление при подагре и псевдоподагре
Выпадение солей – результат проблем в организме.
Частая причина патологического процесса – подагра. Она неизлечима, хотя при соблюдении всех рекомендаций врача можно сильно отодвинуть следующий приступ (от 3 месяцев до 20 лет).
В тяжелых случаях (хроническая, часто рецидивирующая форма) подагра приводит к деформации и разрушению суставов.
Псевдоподагру диагностируют у 5 или 7 человек из 100 (старше 60 лет). Заболевание также неизлечимо.
В тяжелых случаях оно становится причиной деформации суставов и конечностей, приводит к утрате трудоспособности.
На лечение острых симптомов подагры и псевдоподагры требуется от 10 до 14 дней.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения. Коваленко В. Н., Шуба Н. М. ООО «Катран групп», 2002, стр. 214.
- Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням. Насонов В. А., Бунчук Н. В., Медицина, 1997, с. 142–147.
- Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. Тер-Вартаньян С. Х., Яременко О. Б., Худина В. С. Киев: Книга-Плюс, 1997.
- Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Практическое руководство. Окороков А. Н., М.: Медицинская Литература, т. 2, стр. 21–28, 208.
- Ревматология: клинические рекомендации. Под ред. акад. РАМН Насонова Е. Л., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010, стр. 327.
Загрузка…
Источник