Воспаление синовиальной сумки голеностоп
Патологии суставов часто поражают сочленения нижних конечностей, что связано с особенностями нагрузки на ноги. Одной из распространенных воспалительных болезней является бурсит голеностопного сустава. Заболевание характеризуется воспалением суставной сумки, сопровождается болью и может затруднять движение в пораженном сочленении.
Что такое бурсит голеностопного сустава?
Воспаление голеностопного сустава возникает при перегрузке
Голеностопный сустав ежедневно подвергается нагрузкам во время передвижения. Любые травмы и ушибы этого сочленения потенциально опасны развитием бурсита голеностопного сустава – воспаления в бурсе или синовиальной сумке.
В голеностопе их 4 – две из них находятся в области пяточной кости, одна расположена в месте соединения ахиллова сухожилия с пяточной костью, еще одна располагается непосредственно на подошве. Точное название голеностопного бурсита будит зависеть от локализации воспалительного процесса. В подавляющем большинстве случаев люди сталкиваются с воспалением ахиллова сухожилия или подпяточной бурсы, так как эти зоны наиболее подвержены травмам при движении.
При бурсите голеностопного сустава симптомы достаточно специфичны, что позволяет провести самодиагностику. Заметив симптомы болезни, следует сразу же начинать лечение и не откладывать его, так как болезнь сильно ухудшает качество жизни и может привести к осложнениям.
Причины развития
Голеностоп подвергается постоянной нагрузке и часто травмируется
Основная причина развития бурсита голеностопа и стопы – это избыточная нагрузка на суставы. Это происходит в следующих случаях:
- наличие лишнего веса;
- интенсивные занятия спортом;
- стоячая работа.
Все эти факторы нарушают нормальное распределение нагрузки на голеностоп и стопу и могут приводить к развитию бурсита. Также патология часто развивается на фоне травм и ушибов. В этом случае причиной заболевания выступает нарушение обменных процессов в суставной сумке, что приводит к накапливанию синовиальной жидкости и развитию воспалительного процесса.
Бурсит может выступать осложнением других патологий суставов. Он сопровождает артрит и артроз. Посттравматический бурсит ахиллова сухожилия или подпяточной сумки наблюдается у профессиональных спортсменов, занимающихся прыжками.
- Наиболее часто бурсит голеностопа связывают с ношением неправильно подобранной обуви. Узкие лодочки на высоком каблуке, балетки с плоской подошвой, обувь из некачественных тканей или малого размера – все это сдавливает бурсу и приводит к воспалительному процессу.
Отдельно выделяют инфекционные бурситы. Они развиваются из-за инфицирования синовиальной сумки. Это происходит двумя способами – при попадании инфекции в сумку с током крови, либо при повреждении тканей вокруг бурсы и их инфицировании.
Инфекционный бурсит бывает специфическим и неспецифическим. Неспецифические воспаления вызывают условно-патогенные микроорганизмы. Это могут быть стафилококки, стрептококки, реже – кишечная и синегнойная палочка, дрожжевые грибки. Инфицирование происходит из-за наличия хронического очага инфекции.
Гнойный бурсит или абсцесс синовиальной сумки вызывает чаще всего золотистый стафилококк.
Заражение часто происходит на фоне повреждения целостности кожных покровов вокруг бурсы, либо из-за хронических инфекционных заболеваний. Гнойный бурсит может быть вызван фурункулами на коже стоп и голеней.
Специфические воспалительные процессы в бурсе развиваются при гонорее, сифилисе или туберкулезе. Воспаление связано с проникновением возбудителей этих заболеваний в суставную сумку, инфицирование происходит гематогенным путем. Такие формы заболевания очень опасны, так как без лечения болезнетворные агенты продолжат движение по организму, поражая все новые бурсы, суставы и даже кости.
Симптомы голеностопного бурсита
Отечность сухожилья, покраснение и боль – признаки бурсита
Основной симптом любого бурсита – это боль. При поражении голеностопного сустава, специфика проявлений заболевания будет зависеть от точной локализации воспалительного процесса.
При воспалении ахиллова сухожилия наблюдается:
- выраженный отек сухожилия;
- болевой синдром при ходьбе;
- покраснение кожи в зоне воспаления;
- местное повышение температуры эпидермиса.
Как правило, боль при ахиллобурсите усиливается во время ходьбы. Это происходит из-за компрессии отекшей сумки задником обуви. Во время движения стопа немного приподнимается, и воспаленная область трется об обувь, что усиливает воспаление и обостряет боль.
Симптоматические проявления суставного бурсита голеностопного сустава под пяткой – это сильная боль. Отек внешне не заметен, так как сумка спрятана за костью. Боль усиливается при любой нагрузке на стопу. Эти же симптомы характерны для воспаления бурсы на подошве.
Лечение бурсита голеностопного сустава зависит от типа воспаления и особенностей симптомов. При гнойном бурсите наблюдается выраженный отек и боль при надавливании. Температура кожи в воспаленной зоне значительно повышается, болевой синдром острый, пульсирующий, в состоянии покоя не проходит. При абсцессе и гнойном воспалении также повышается температура тела, присутствуют симптомы интоксикации, сильная головная боль и быстрая утомляемость. Эта форма болезни очень опасна и требует своевременного лечения.
Чем опасен бурсит?
Утолщение бурсы может привести к нарушению местных обменных процессов
Бурсит может переходить в хроническую форму. Это сопровождается временным стиханием симптомов, однако при любых нагрузках или компрессии бурсы боль будет возвращаться. Хроническое воспаление опасно утолщением бурсы, что приводит к нарушению местных обменных процессов. На этом фоне ухудшается функциональность сустава, могут развиваться дегенеративно-дистрофические изменения в хряще и воспаление в суставах. При утолщении стенок бурсы практикуется хирургическое иссечение измененных тканей, либо полное удаление сумки.
Инфекционный артрит особо опасен тем, что патогенные микробы могут распространяться на суставы и окружающие ткани. При гнойном воспалении или абсцессе существует риск инфицирования всего организма, из-за попадания гнойных масс в общий кровоток, что приводит к сепсису.
Диагностика бурсита
Существует несколько методик диагностики бурсита
Характерным признаком бурсита голеностопного сустава, симптомы и лечение которого точно зависят от локализации воспаления, является отек, заметный на фото, и всегда присутствует болевой синдром. Появление этих двух признаков должно заставить пациента срочно обратиться к врачу.
Для постановки диагноза проводится:
- визуальный осмотр;
- пальпация больной зоны;
- рентгенография сустава;
- МРТ;
- пункция.
Опытный врач может поставить предварительный диагноз только на основании осмотра и пальпации. Рентген необходим для исключения прочих суставных патологий, таких как артрит и артроз, МРТ делают для того, чтобы получить полную картину состояния мягких тканей и бурсы.
Пункция проводится для сбора пробы синовиальной жидкости из воспаленной сумки.
Затем жидкость исследуется под микроскопом на предмет патогенных микроорганизмов. Этот метод позволяет точно установить природу воспаления.
Медикаментозное лечение
Лекарство назначают после проведения бактериального посева синовиальной жидкости
Медикаментозное лечение бурсита голеностопного сустава осуществляется с помощью следующих препаратов, назначить которые должен лечащий врач:
- нестероидные противовоспалительные средства;
- противоотечные препараты;
- глюкокортикостероиды;
- антибиотики.
Лечение начинается с назначения нестероидных противовоспалительных средств – Диклофенака, Ибупрофена или аналогов. Эти средства быстро снимаю симптомы, уменьшают боль и воспаление. Они применяются в различных лекарственных формах – таблетки, уколы, мази. Тем не менее такие препараты не лечат бурсит, а лишь снимают его симптомы.
При выраженном отеке применяют терапию глюкокортикостероидами. Эти лекарства вводят с помощью инъекций прямо в суставную сумку, реже назначают таблетки. Препараты этой группы быстро и эффективно снимают воспаление и устранят отек.
Антибиотики назначаются только при подтверждении инфекционной природы воспаления.
Выбор препарата зависит от возбудителя заболевания. Лекарство назначают только после проведения бактериального посева синовиальной жидкости и определения чувствительности к антибиотикам.
Хирургические методы лечения
Антибактериальная терапия предотвращает повторное развитие инфекции
При абсцессе в голеностопе терапия и лечение бурсита голеностопного сустава направлены на очищение бурсы от гнойных масс. Для этого делается надрез и с помощью специальных инструментов тщательно очищается бурса. Следом проводится антибактериальная терапия для предотвращения повторного развития инфекции.
При утолщении стенок бурсы вследствие хронического воспаления практикуется хирургическое иссечение тканей.
Народные средства
В дополнение к медикаментозному лечению можно использовать рецепты народной медицины
При бурсите голеностопного сустава лечение народными средствами можно применять в дополнение к медикаментозной терапии. Применять такие методы рекомендуется лишь после одобрения врача.
Традиционные методы и народные способы лечения бурсита голеностопного сустава:
- холодные компрессы со льдом и подручными средствами;
- листья белокочанной капусты;
- настойка прополиса для растирания;
- мазь из прополиса.
Холодные компрессы помогают снять отек.
К больной зоне можно прикладывать лед, замороженные продукты, охлажденное стекло. Главное условие – непрямое воздействие, то есть холодный предмет предварительно заворачивается в полотенце. Держат компресс нужно 15 минут. Делать это можно 3-4 раза в день.
Листья белокочанной капусты предварительно разминают пальцами и прикладывают к больному суставу на всю ночь. Для приготовления мази из прополиса необходимо медленно растворить 10 г продукта в томящемся на водяной бане сливочном масле. Наносить мазь нужно дважды в день.
Профилактика
Очень важно не подвергать ноги чрезмерным нагрузкам и носить удобную обувь
Чтобы избежать бурсита, важно внимательно относится к здоровью собственных стоп. Нужно избегать травм, а если ушиб все же произошел, необходимо беречь ногу до полного восстановления. Для этого используют бандажи и ортезы.
Важно не допускать чрезмерных нагрузок на стопы, нормализовать массу тела и избегать ношения неудобной обуви. Обувь должна быть подобрана по размеру, отличаться удобной колодкой и обеспечивать нормальный доступ воздуха к коже стоп.
Источник
Из этой статьи вы узнаете о бурсите голеностопного сустава: симптомы и лечение, что это такое. Причины и предрасполагающие факторы, виды и формы заболевания. Лечение.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 20.05.2019
Дата обновления статьи: 19.01.2020
Содержание статьи:
- Механизм развития патологии
- Причины и предрасполагающие факторы
- Виды бурсита
- Характерные симптомы
- Диагностика
- Методы лечения
- Профилактика
- Источники информации, литература, научные работы по теме
От повреждений и ударов сложный голеностопный сустав защищают слизистые сумки, или полости, выстланные синовиальными клетками и наполненные жидкостью.
Синовиальные сумки голеностопного сустава. Нажмите на фото для увеличения
Одна из них располагается под кожей в области пятки (ее воспаление называется пяточным бурситом), другая – чуть выше, между ахилловым сухожилием и костью (ахиллобурсит). Обычно именно воспаление этих околосуставных сумок объединяют под названием «бурсит голеностопа».
Нажмите на фото для увеличения
Из-за травм, спортивных и бытовых нагрузок, недостатков строения сустава слизистая сумка повреждается и воспаляется. Воспалительный процесс приводит к увеличению количества синовиальной жидкости внутри полости, распространяется на прилежащие ткани, провоцируя появление красноты, отечности и болевых ощущений. Человек с бурситом голеностопа с трудом наступает на пятку, ему сложно надевать и носить обувь, распрямлять стопу.
Бурситы голеностопа чаще всего диагностируют у людей:
- занимающихся спортом (легкоатлеты, конькобежцы, футболисты);
- постоянно нагружающих голеностопный сустав (артисты балета);
- старше 60 лет (вероятность повредить бурсу с возрастом увеличивается).
Бурсит голеностопа – достаточно распространенное явление, хотя он встречается реже, чем локтевой и коленный бурситы.
Асептическое воспаление сумок голеностопа (без проникновения в полость инфекционных возбудителей) не опасно и при своевременном обращении полностью и успешно излечивается консервативными способами.
Гнойный бурсит – более неприятная патология, он может стать причиной серьезных осложнений (расплавления прилежащих тканей и гнойного артрита).
Лечением бурситов голеностопного сустава занимаются врачи – травматолог, ортопед, ревматолог (это зависит от причины его развития). Лечащий специалист при гнойном бурсите – хирург.
Механизм развития патологии
В силу того, что голеностопный сустав выдерживает серьезные нагрузки, бурсит голеностопа является одним из самых распространенных (хотя первенство принадлежит бурситам локтевого и коленного суставов).
Что такое бурсит? На любое негативное воздействие (постоянные нагрузки, давление, травмы, проникновение инфекции) слизистая сумка, расположенная за пределами сустава, отвечает гибелью части клеток и развитием воспаления.
В результате клетки ее внутренней оболочки активнее производят синовиальную жидкость, бурса увеличивается в размерах и начинает сдавливать прилежащие ткани.
Такое механическое давление и непрекращающийся воспалительный процесс:
- провоцируют раздражение нервных окончаний и просачивание жидкости (экссудата) сквозь стенки кровеносных сосудов;
- вызывают появление при бурсите голеностопного сустава таких симптомов, как отек и боль.
В месте, где расположена бурса, появляется хорошо заметная выпуклость определенной формы (округлая шишка), при надавливании на которую можно ощутить колебание жидкости внутри.
У бурситов голеностопа есть одна особенность, отличающая их от бурситов другой локализации: при переходе процесса в хронический на кости в области воспаленной бурсы формируется шпора (костный вырост), удалить которую можно только хирургическим путем.
Причины и предрасполагающие факторы
Причин развития голеностопного бурсита много. Например, это могут быть хронические заболевания, на фоне которых оболочка суставной сумки утрачивает прочность и легче повреждается при самых обычных обстоятельствах (например, при смене обуви).
Но чаще патология возникает как результат травмы (удара, ушиба) или проникновения инфекционных возбудителей (через рану или по сосудам, из удаленных очагов).
Основные причины развития патологии:
- Травматические повреждения тканей (удары, ушибы, порезы).
- Недостатки строения стопы (плоскостопие, слабость связочного аппарата).
- Инфекции (сифилис, стрептококковая и стафилококковая инфекция).
- Болезни сустава (псориатический, подагрический, ревматоидный артрит, артроз).
- Гнойное воспаление прилежащих тканей (остеомиелит, абсцесс).
- Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, подагра).
- Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия).
Иногда причину развития бурсита установить не удается, и его считают идиопатическим (возникшим по неясным причинам).
Не последнюю роль играют предрасполагающие факторы (они ослабляют ткани бурсы, увеличивают вероятность ее повреждения):
- нарушения осанки и недостатки строения опорно-двигательного аппарата (деформация позвоночника, укорочение одной ноги);
- естественное старение тканей (после 60 лет);
- лишний вес;
- аллергия;
- ослабление иммунитета;
- отравление токсинами и лекарственными веществами (хроническая алкогольная интоксикация, длительный прием кортикостероидов);
- физические и бытовые нагрузки;
- неудобная обувь;
- профессия (танцоры, спортсмены);
- переохлаждение (гипотермия).
Плоскостопие (на фото) может быть одной из причин развития бурсита
Виды бурсита
Классификация по содержимому капсулы
Ориентируясь на содержимое капсулы, бурситы делят на:
- гнойные (в капсуле накапливаются продукты распада клеток в виде непрозрачной желтоватой плотной жидкости);
- серозные (содержимое капсулы прозрачное, красноватое из-за присутствия небольшого количества клеток крови);
- геморрагические (жидкость окрашена в красный цвет из-за эритроцитов, попавших в бурсу из поврежденных сосудов);
- серозно-фиброзные (прозрачное содержимое капсулы содержит фибриновые нити и хлопья).
Классификация по течению и симптомам
- Острый бурсит голеностопного сустава (с выраженной болью, покраснением, отеком тканей, прилегающих к голеностопу).
- Хронический (все выраженные признаки заболевания ослабевают, но время от времени патология напоминает о себе дискомфортом или ноющими болями при нагрузке на голеностоп).
- Рецидивирующий (с периодически повторяющимися обострениями).
Характерные симптомы
Признаки острой формы
Для острой формы бурсита характерны выраженные симптомы:
- острая боль в пятке, отдающая в мышцы голени;
- болезненность возникает по утрам (после отдыха);
- болевые ощущения усиливаются от нагрузок на голеностоп (при надавливании, во время движений).
Человеку с бурситом больно становиться на пятку и разгибать сустав (приподниматься на цыпочки, надевать обувь), особенно по утрам. В течение дня неприятные ощущения немного стихают (сустав будто разрабатывается), но при любых нагрузках боль возникает снова, иногда в самые неожиданные моменты. Во время таких приступов человек не может опереться на стопу, ему сложно не только ходить, но и стоять.
Помимо боли, в области голеностопа:
- возникают краснота и отек (который распространяется на голень, пятку и лодыжки);
- появляется и прощупывается упругое уплотнение в виде небольшой округлой шишки (увеличенная в размерах бурса).
Внешние проявления бурсита голеностопного сустава (отек, опухоль). Нажмите на фото для увеличения
Шишка в области пяточной бурсы
Признаки хронической формы
При переходе патологии в хроническую форму все симптомы бурсита стихают. У больного формируется костный вырост (шпора) в месте, которое постоянно травмировалось и больше всего болело. При любом давлении на кость в области, где появилась шпора, человек испытывает покалывающую боль, дискомфорт.
Также в ткани постепенно откладываются соли кальция, из-за чего связки и сухожилия утрачивают эластичность и часто повреждаются.
Если в полость бурсы проникла инфекция
В таком случае к прочим симптомам быстро (в течение 2–3 дней) присоединяется:
- Повышение температуры (местной и общей).
- Нарастающие признаки интоксикации (потливость, слабость, утомляемость).
- Острая боль в области голеностопа становится дергающей, пульсирующей.
- Бурса быстро увеличивается в размерах.
- При надавливании на нее ощущается колебание жидкости (гноя).
Гнойный бурсит может осложниться прорывом гноя в другие ткани и вызывать развитие опасных осложнений – гнойного артрита или остеомиелита (воспаление костной ткани).
Диагностика
Методы, с помощью которых устанавливают диагноз «бурсит голеностопного сустава»:
| Метод | Признаки болезни, на что обращают внимание, что позволяют выявить |
|---|---|
Осмотр, опрос, диагностические тесты | Боль при попытках встать на цыпочки, при разгибании голеностопа |
МРТ или УЗИ | Позволяют выявить патологические изменения в тканях |
Рентгенография | Информативна при хронических бурситах, протекающих с отложением кальция в ткани и формированием шпоры |
Исследование жидкости, извлеченной из бурсы | Позволяет определить вид патологии, изменения внутренней оболочки, выявить причину болезни |
Анализы крови и серологические исследования | Анализы на чувствительность инфекции к антибиотикам, тесты, косвенно указывающие на воспалительный процесс |
Иммунологические исследования на антитела и иммунные клетки | Указывают на аллергическое или аутоиммунное происхождение патологии |
Рентгеновский снимок пяточной области
Методы лечения
При своевременном обращении (пока процесс не осложнился) бурсит голеностопа можно вылечить полностью.
Острый бурсит голеностопного сустава в 85–90 % случаев успешно лечится консервативными методами (в сроки от 2 до 4 недель).
Хроническую форму обычно лечат хирургическими способами (удалением синовиальной сумки). Период восстановления после операции занимает около 4 недель. После операции снова возможны проявления бурсита (рецидив бывает в 2–3 случаях из 100).
Еще около 3 месяцев после лечения голеностоп рекомендуют беречь от чрезмерных нагрузок и травм.
Консервативная терапия
Как лечат бурсит голеностопа? Первый этап – пункция:
- из сумки извлекают жидкость;
- промывают ее антисептиками;
- при необходимости вводят антибиотики (если процесс гнойный);
- используют гормональные препараты (Кеналог, Гидрокортизон, если воспаление асептическое).
Процедуру могут повторять несколько раз (от 2 до 4), пока жидкость не перестанет накапливаться. Между пункциями ноге обеспечивают покой, а на голеностоп накладывают давящую повязку (исключение – гнойный процесс, в этом случае давящая повязка противопоказана).
Какие лекарства могут назначить при бурсите:
- обезболивающие препараты (Баралгин, Дексалгин);
- нестероидные противовоспалительные средства в таблетках и мазях (Диклофенак, Индометацин);
- антибактериальные средства и антибиотики при гнойном воспалении (Флемоксин, Амоксиклав).
Помимо местных противовоспалительных средств (Диклофенак-геля, Вольтарена, Индовазиновой мази), при бурсите эффективны примочки с раствором Димексида (снимают отеки, боль и воспаление).
Физиотерапия
По мере того, как острые признаки бурсита уменьшаются, к лекарственным средствам добавляют физиотерапию (стимулирует кровообращение, ускоряет заживление и восстановление функций голеностопа).
При бурситах эффективны:
- Фонофорез с обезболивающими или противовоспалительными препаратами (лекарство вводят через кожу с помощью ультразвука).
- УВЧ (воздействие высокочастотным магнитным излучением).
- Диадинамотерапия (лечение электротоками различной частоты).
- Бальнеотерапия (ванночки с морской солью).
- Грязелечение (аппликации из минеральной грязи).
- Прогревания (парафинотерапия).
Ускорить процесс восстановления функций голеностопа помогает лечебная гимнастика (комплекс упражнений на растяжку и укрепление мышц).
Примеры упражнения для восстановления голеностопа. Нажмите на фото для увеличения
Хирургическое лечение
При гнойном и хроническом процессе, после безуспешной консервативной терапии бурсита голеностопного сустава в качестве лечения применяют хирургические методы:
- иссечение и удаление поврежденных тканей (очагов некроза, костных выростов, отложения солей, рубцов);
- иссечение и удаление внутренней, слизистой оболочки бурсы;
- удаление (бурсэктомия) поврежденной сумки.
После консервативного и хирургического лечения функции голеностопа восстанавливаются в течение 2–4 недель (с помощью упражнений ЛФК, массажа и других физиотерапевтических методов). Голеностоп не рекомендуют нагружать еще 2–3 месяца.
Удаление синовиальной сумки. Нажмите на фото, чтобы его увидеть
Домашние способы, народные средства
Домашние способы лечения эффективны при асептических и при хронических бурситах.
Рассасывающий компресс с раствором Димексида
Этим рецептом можно пользоваться, если на коже нет ран и повреждений.
Возьмите аптечный раствор Димексида (100 %) и разбавьте его водой 1:5 (1 столовая ложка Димексида на 5 столовых ложек воды). Смочите в растворе сложенный в несколько слоев бинт, слегка отожмите, приложите к больному месту на 30–40 минут. Сверху накройте полиэтиленом, зафиксируйте бинтом.
Такой компресс повторяют ежедневно, в течение 10 дней (через 10 дней лечение можно повторить.
Рассасывающий компресс со спиртовой настойкой прополиса
Измельчите 10 грамм прополиса (порежьте, натрите), залейте водкой (100 мл). Дайте 14 дней настояться в темном месте, периодически взбалтывая содержимое. Компрессы из спиртовой настойки делайте так же, как указано в предыдущем рецепте, только держите дольше (в течение часа), утеплив шерстяной тканью.
Таким способом бурсит нужно лечить до полного исчезновения беспокоящих симптомов.
Профилактика
Развитие голеностопного бурсита помогут предупредить следующие меры по профилактике заболевания:
- защита стопы и голеностопа фиксаторами, компрессионными носками;
- разогревающие разминки перед нагрузками (перед спортивными тренировками, танцевальными репетициями, тяжелой работой);
- удобная повседневная обувь на низком ходу и спортивная со специальной амортизирующей подошвой;
- избавление от лишнего веса;
- лечение и профилактика заболеваний, которые могут стать причиной бурсита (хронические инфекции);
- ежедневный расслабляющий массаж голеностопа и стопы;
- комплекс упражнений лечебной физкультуры (на укрепление и растяжку мышц сустава).
Источники информации, литература, научные работы по теме
- Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения. Коваленко В. Н., Шуба Н. М., К.: Катран групп, 2002, стр. 145–148, 154–159.
- Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. Тер-Вартаньян С. Х., Яременко О. Б., Худина В. С., Киев: Книга–Плюс, 1997.
- Лечение хронических и острых бурситов. Крещик А. М., Теренина М. С. Вестник хирургии, 1971, т. 106, № 3, стр. 122.
- Современные аспекты диагностики и лечения некоторых болевых синдромов стопы у взрослых. Корж Н. А., Прозоровский Д. В., К.: Здоровье Украины, 2013.
- Руководство по хирургии. Петровский Б. В.,М.: Медицина, т. 2, стр. 283.
Загрузка…
Источник