Воспаление придаточных полостей носа

 В большинстве случаев острое воспаление придаточных полостей носа возникает как следствие инфекционных заболеваний. Наиболее частой же причиной остро и подостро протекающих синуитов является вирусная, гриппозная инфекция. Хорошо известно обычное течение этой болезни, неизменным спутником которой является насморк, а частым осложнением — синуиты. 

 Необходимо также учитывать, что нередко подостро протекающие гаймориты могут развиваться на почве воспалительных процессов у корней зубов в виде периодонтитов с гранулемами. 

 Симптоматология синуитов может быть общей и местной. Из общих симптомов следует отметить головную боль, повышение температуры. общее плохое состояние, нередко с подавленным настроением и раздражительностью. 

 Особое место занимают головные боли. По этому поводу большинство больных посылается для рентгенологического исследования с целью исключения или подтверждения синуитов. В происхождении головных болей немаловажное значение имеет скопление выпота в пазухах при закупорке или сужении их просвета на почве воспалительного процесса. 

 Из локальных симптомов следует упомянуть боли местного характера при пальпации воспаленной придаточной пазухи, истечение гноя или серозно-гнойной жидкости из носа или в носоглотку. Последнее надо иметь в виду особенно в детском возрасте. 

 Нередкое явление — расстройство обоняния в той или иной степени. 

 Следует также отметить повышение тактильной и болевой чувствительности кожи над пораженной пазухой. 

 Из объективных симптомов наиболее важным и убедительным является наличие гнойного или слизисто-гнойного отделяемого в среднем или верхнем носовых ходах. 

 В первом периоде болезни, когда возникает заложенность носа вследствие набухания слизистой оболочки, больные редко присылаются к рентгенологу. Этим объясняется, что ранняя фаза воспаления слизистой оболочки придаточных полостей мало изучена. 

 Совершенно очевидно, что слизистая оболочка придаточных полостей, особенно гайморовой пазухи, при набухании слизистой оболочки носа также вовлекается в процесс. В ряде случаев, когда к нам приходят больные в самой начальной стадии заболевания, мы можем уловить эти изменения слизистой оболочки гайморовой и реже лобной пазухи. При этом обычно выявляется некоторое понижение пневматизации пазух вследствие набухания слизистых оболочек. Нормальная же слизистая оболочка не выявляется на обычных снимках, и о ее толщине, которая не превышает 1 — 2 мм, мы можем судить по снимку, сделанному после заполнения пазух контрастной массой — йодолиполом. О толщине слизистых оболочек гайморовых пазух дает представление светлая полоска между контрастной массой и костной стенкой (рис. 28). 

Рис. 28. Снимок в лобно-носовом положении больного сделан после введения контрастной массы в гайморову пазуху. Светлая полоска между контрастной массой и костной стенкой отражает толщину нормальной слизистой оболочки. 

 Незначительное понижение пневматизации пазух, обусловленное набухлостью слизистых оболочек, в начальной фазе синуита на снимках трудно уловить. Помогает этому нежное пристеночное теневое образование, лучше всего выявляемое у наружной стенки гайморовой пазухи. В ряде случаев пристеночное теневое наслоение можно проследить у нижней и верхней стенок пазух. Анатомическим субстратом пристеночной тени, следовательно, является набухшая слизистая оболочка при прохождении рентгеновых лучей тангенциально вдоль всей ее толщины. 

 Больная К. обратилась при явлениях гриппозного ринита с жалобами на заложенность носа. На снимке от 25/Х 1952 г. определяется нежное пристеночное теневое наслоение у стенок гайморовых пазух с обоих сторон, в большей степени справа, вследствие набухлости слизистых оболочек (рис. 29). 

 Этим же объясняется понижение пневматизации пазух. Через 10 дней, при повторном рентгенологическом исследовании, пневматизация пазух оказалась нормальной. 

 Этот случай, по нашему мнению, соответствует начальной фазе острого катарального воспаления гайморовой пазухи. 

 Обычно при остром воспалении придаточных полостей носа на снимках выявляются изменения, обусловленные скоплением выпота в пазухах. Эта вторая фаза острого воспаления — фаза эксудации. Явления нарастают от суток до нескольких дней, а затем в благоприятных случаях постепенно спадают. На снимках черепа в подбородочно-носовой проекции, сделанных в горизонтальном положении больного, определяется равномерное понижение пневматизации пазухи, причем его интенсивность зависит от количества жидкости. При выпотах дело обычно не доходит до понижения пневматизации всей пазухи, так как, во-первых, не наблюдается полного заполнения жидкостью пазухи, а во-вторых, даже в лежачем подбородочно-носовом положении больного верхний отдел пазухи оказывается выше, чем нижний отдел, поэтому жидкость туда не затекает. На снимках это сказывается уменьшением интенсивности затемнения по направлению к верхнемедиальному углу пазухи. Если же снимок сделан в вертикальном положении больного, то иногда получается изображение горизонтального уровня жидкости. Однако такое положение эксудата встречается нечасто. 

 При скоплении выпота в пазухах на почве острого процесса отечность слизистой оболочки, очевидно, не уменьшается, а возрастает. Выделяющийся секрет из гайморовой пазухи еще в большей степени раздражает слизистую оболочку носовой полости, и она также увеличивается в объеме. Набухание слизистой оболочки гайморовой пазухи и полости носа в выраженных случаях обусловливает разобщение пазухи, что ведет к прекращению аэрации последней. Остаточный воздух в замкнутой полости частично рассасывается. Давление в пазухе, постепенно снижаясь, становится уменьшенным по сравнению с атмосферным. Поэтому на снимке, сделанном в вертикальном положении больного, граница жидкости имеет параболическую форму. Самое высокое расположение жидкости будет у наружной, а наиболее низкое — у медиальной стенки пазухи. Жидкость, первоначально располагаясь у нижненаружных стенок пазухи, постепенно заполняет верхнемедиальный угол, в выраженных случаях занимая его полностью. Обычно же дело до этого не доходит. Поэтому на снимках этот участок оказывается более прозрачным, чем другие отделы пазухи. Таким образом, теневое изображение горизонтального уровня жидкости является косвенным симптомом наличия сообщения пазухи с полостью носа, а верхняя полуовальная, параболическая граница жидкости характеризует разобщение пазухи. Следующее наблюдение иллюстрирует сказанное. 

Рис. 30. Больная С. 
а — схема снимка от 30/8 1954 г., сделанного в горизонтальном положении больной; определяется равномерное понижение пневматизации придаточных полостей носа с уменьшением интенсивности тени в верхнемедиальных углах, по-видимому, за счет скопления выпота в пазуху; б — схема снимка также от 30/8, но сделанного в вертикальном положении больной: отчетливо видны тени выпота в пазухах с параболической верхней границей, что косвенно указывает на пониженное давление в пазухах, вследствие ее разобщения с полостью носа; в — схема снимка от 30/9 1954 г. в вертикальном положении больной: пазухи свободны от выпота. Видны пристеночные наслоения за счет остаточных явлений воспалительного процесса. 

 Больная С. была направлена на рентгенологическое исследование терапевтом по поводу головных болей и длительных катаральных явлений в носоглотке с заложенностью носа. Эти явления возникли у больной после простуды (промокла под дождем). Из анамнеза выяснилось, что были незначительные выделения из носа, но за последнее время выделения стали небольшими. 

 30/8 1954 г. были сделаны два снимка черепа в подбородочно-носовой проекции в горизонтальном и вертикальном положении больной. На снимке, сделанном в горизонтальном положении, определялось равномерное понижение пневматизации придаточных полостей носа с уменьшением интенсивности тени в верхнемедиальных углах, по-видимому, за счет скопления выпота в пазухах (рис. 30, а). 

 На снимке, сделанном в вертикальном положении больной, отчетливо видны тени выпота в пазухах с параболическими верхними границами, что косвенно указывает на пониженное давление в пазухах вследствие их разобщения с полостью носа (рис. 30, б). 

 На основании рентгенологического исследования у больной было установлено острое воспаление верхних челюстных пазух в фазе скопления выпота. В дальнейшем больная находилась под наблюдением отоларинголога. В домашних условиях больной был назначен, кроме общепринятых медикаментозных средств, курс пенициллинотерапии. В период болезни больная сломала ключицу, поэтому мы длительное время не имели возможности делать повторные снимки придаточных полостей носа. Больная явилась только 30/9 1954 г. Снимок сделан в вертикальном положении больной. На снимке пазухи были свободны от выпота. Видны пристеночные наслоения за счет остаточных явлений воспалительного процесса (рис. 30, в). 

 Этот случай ярко иллюстрирует острое воспаление верхнечелюстных пазух в фазе выпота, когда нарушается сообщение пазухи с полостью носа. Если при скоплении выпота последним заполняется верхний медиальный угол, то именно с этого участка происходит спадение выпота при его рассасывании. Поэтому восстановление пневматизации пазухи осуществляется в первую очередь в ее верхнемедиальном отделе. Убыль воспалительного процесса при динамическом рентгенологическом наблюдении обычно проявляется постепенным увеличением прозрачности просвета пазухи с верхнемедиального участка к нижненаружному ее отделу. В большинстве случаев в фазе рассасывания выпота обычно восстанавливается сообщение пазухи с носовой полостью, поэтому констатируется постепенное спадение тени жидкости, и, наконец, полное ее исчезновение. После спада выпота выступает пристеночное уплотнение в виде полоски как результат остаточных явлений воспалительного процесса. При благоприятном исходе это пристеночное уплотнение слизистой оболочки исчезает в течение нескольких суток. Таким образом, происходит выздоровление с полным восстановлением пневматизации пазухи. Трудности, однако, заключаются в том, что исключительно по рентгенологическим данным не представляется возможным определить, обусловлено ли пристеночное теневое наслоение в виде полоски начальными воспалительными изменениями или же заключительной фазой воспалительного процесса. Тут приходит на помощь клиника, прежде всего анамнез. Первые дни болезни с наличием катаральных явлений со стороны носа с большей вероятностью склоняют нас объяснять рентгенологически выявляемые изменения началом процесса. Однако в этой фазе больные редко обращаются к отоларингологу и тем более редко подвергаются рентгенологическому исследованию поэтому пристеночные тени, выявляемые рентгенологами, являются обычно следствием воспалительного процесса, т.е. его конечной фазой 

 Подострое течение заболевания характеризуется более замедленной ремиссией эксудативной фазы, при этом и пристеночное теневое наслоение может держаться неделями. Все же при клиническом выздоровлении в последующем мы также констатируем полное восстановление слизистой оболочки, т.е. тень становится невидимой на снимках. 

 При воспалительном процессе в лобной пазухе по существу мы отмечали те же изменения, что и в гайморовой пазухе. Исследования больного в вертикальном положении при остром фронтите приобретают также большое значение. Для иллюстрации приводим следующее наше наблюдение. 

 Больная И., 37 лет, обратилась к нам по поводу тяжелых головных болей в течение месяца, возникших после перенесенного гриппа. Плохое общее самочувствие, субфебрильная температура по вечерам, заложенность носа, изменение тембра голоса привлекли наше внимание. В связи с этим были сделаны снимки придаточных полостей носа в подбородочно-носовой проекции вертикальном и горизонтальном положении больной. За несколько дней до прихода к нам больная обратилась к районному отоларингологу, который нашел носовые ходы свободными, но отметил гиперемию и некоторую отечность слизистой оболочки раковины. Нами при пальпации обнаружена болезненность, а также повышение болевой и тактильной чувствительности в области надбровных дуг. 

 На снимке от 4/3 1955 г., сделанном в горизонтальном положении больной, определялось однородное понижение пневматизации левой гайморовой пазухи. Понижена была также пневматизация лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта слева. На этой же стороне выявлялся горизонтальный уровень жидкости в основной пазухе (рис. 31). 

 На снимке, сделанном в вертикальном положении больной, был установлен выпот в левой лобной пазухе (рис. 32). Слегка выпуклый верхний край уровня, по нашему мнению, говорил за наличие густого секрета, возможно, гнойного характера. Понижение пневматизации левой гайморовой пазухи было таким же, как на горизонтальном снимке. 

 Больная была направлена к отоларингологу. 

 Перед началом курса лечения 8/3 1955 г. нами были сделаны еще повторные снимки в подбородочно-носовой и боковой проекциях в вертикальном положении больной. При этом отмечены некоторые динамические сдвиги: на подбородочно-носовом снимке высота расположения уровня в лобной пазухе стала выше. В левой гайморовой пазухе наметилось просветление центра затенения, поэтому стало возможным объяснить понижение пневматизации этой пазухи отеком слизистой оболочки. На боковом снимке в лобной пазухе определялся горизонтальный уровень жидкости с сопутствующим симптомом мениска. 

 На другой день больной было начато интенсивное лечение, включающее курс пенициллинотерапии. Через трое суток отмечено значительное улучшение. Головные боли почти исчезли, но появился насморк с выделениями гнойного характера, что, по-видимому, связано с улучшением дренирования.

 В отдельных случаях при остром воспалении гайморовых пазух наблюдается отек слизистой оболочки. Этот отек в выраженных случаях, исходя из каждой из стенок пазухи, может повести почти к полному исчезновению просвета пазухи, обусловливая на рентгенограммах отсутствие пневматизации пазухи, как это имело место в приведенном случае. Но обычно дело до этого не доходит. Поэтому на фоне пониженной или даже нормальной пневматизации пазухи бывают видны тени полуовальной формы, исходящие широким основанием из стенок пазухи. Иногда отечность слизистой оболочки может относиться к двум или трем стенкам пазухи. 

 Во всех случаях, когда подозревается отек слизистой оболочки пазухи, больных следует брать под наблюдение и производить повторные снимки с интервалами в несколько дней, а если пневматизация не восстанавливается — и через несколько недель. На повторно сделанных снимках в период лечения больных обычно отмечается постепенное спадение отека и, наконец, его исчезновение. 

 Впоследствии на снимках таких больных наблюдается полное восстановление воздушности пазухи или некоторое понижение пневматизации вследствие остаточных явлений. Для характеристики приведем выдержки из истории болезни и рентгенограмму одного больного.

 Больной П., 11 лет, поступил в клинику глазных болезней по поводу флегмоны нижнего века левого глаза. После перенесенного гриппа появились небольшие боли в левом глазу и отек век. Глазная щель была закрыта, конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована. Умеренно экзофтальмированное глазное яблоко было ограничено в подвижности кнаружи и кверху. При рентгенологическом исследовании установлен пристеночный отек слизистой оболочки в верхнечелюстной пазухе (рис. 33). 

 Через 10 дней больной выписан из клиники здоровым. Повторный рентгеновский снимок сделан через 6 недель. На снимке обнаружены признаки пристеночного уплотнения слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи.