Воспаление придатков и утрожестан

Схемы применения препарата Утрожестан при лечении гинекологических заболеваний. Преимущества препарата перед его аналогами.

Применение препарата Утрожестан в гинекологической практике
А.Л. Тихомиров, Д.М.Лубнин
Кафедра акушерства и гинекологии ФПДО МГМСУ (зав. кафедрой — академик РАМН, проф. В.Н. Серов)

В основе целого ряда гинекологических заболеваний лежит недостаточность эндогенной продукции прогестерона. Для коррекции таких патологических состояний применяются препараты, содержащие прогестерон. Одним из таких препаратов является Утрожестан.

Утрожестан представляет из себя натуральный микронизированный прогестерон, выпускающийся в виде капсул для перорального и интравагинального применения.

При приеме внутрь микронизированный прогестерон абсорбируется из ЖКТ и уровень прогестерона в плазме постепенно повышается в течение первого часа, а максимальная концентрация достигается через 1-3 часа после приема.

Основные метаболиты Утрожестана выводятся с мочой и неотличимы от метаболитов эндогенного прогестерона.

При интравагинальном введении Утрожестана абсорбция микронизированного прогестерона также происходит быстро и высокий уровень прогестерона в плазме наблюдается уже через 1 час после введения капсулы. При введении более 200 мг Утрожестана концентрация прогестерона в плазме крови соответствует I триместру беременности и поддерживается около 24 часов.

Как уже отмечалось выше, целый ряд гинекологических заболеваний требует восполнения недостаточности эндогенного прогестерона. Широко применяющиеся с этой целью препараты несут в себе достаточное количество неудобств для пациентки, проявляющихся наличием выраженных побочных эффектов, неудобством приема или высокой стоимостью, что во многом обусловлено недостаточным сродством входящих в них активных компонентов с натуральным прогестероном.

Утрожестан, в отличие от своих аналогов, имеет выгодные преимущества, заключающиеся, в первую очередь, в том, что входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обуславливает практически полное отсутствие побочных эффектов.

Кроме того, что немало важно, Утрожестан имеет приемлемую стоимость.

Таким образом, утрожестан с успехом может заменить множество применяющихся препаратов при лечении гинекологических заболевания, и ниже мы рассмотрим схемы его применения.

Климактерический синдром

Синдромокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания репродуктивной функции на фоне общей возрастной инволюции организма. Частота встречаемости данного синдрома — 60-75%, причем в 25% случаев наблюдается выраженное течение, а в 50% — умеренное. К факторам риска, приводящим к развитию наиболее тяжелых случаев климактерического синдрома, относятся: раннее наступление менопаузы, курение, избыточное потребление алкоголя, недостаточная физическая активность, наследственные факторы, избыточная масса тела, диета, богатая насыщенными жирами, низкая масса остроконечных костей, раса, низкая масса тела, гипертиреоидизм и гиперпаратиреоидизм.

В основе формирования климактерического синдрома лежат сложные патофизиологические механизмы, во многом определяющие основные клинические проявления. На фоне снижения чувствительности яичников к ФСГ происходит постепенное уменьшение продукции эстрадиола яичниками, что, в свою очередь, приводит к гипоэстрогенемии. Усиление экстра-гонадного синтеза эстрогенов не позволяет полностью покрыть потребно сти организма и нивелировать проявления гипоэстрогенемии.

Снижение количества эстрогенов в организме женщины обусловливает развитие характерных клинических симптомов данного патологического состояния, которые можно разделить на три группы: нейроэндокринные, местные и сердечно-сосудистые.

Отдельным тяжелым проявлением климактерического синдрома является остеопороз, обусловливающий значительное возрастание числа переломов у женщин, страдающих данным заболеванием.

Очевидно, что тяжелое и даже умеренное течение климактерического синдрома существенно отражается на качестве жизни женщины и, в дальнейшем, может приводить к большей вероятности развития угрожающих жизни состояний.

В настоящее время для лечения климактерического синдрома применяются следующие виды лечения: седативные средства, антидепрессанты, эстрогены, эстрогены в сочетании с прогестагенами. Самым распространенным видом терапии климактерического синдрома является заместительная гормональная терапия эстрогенами. Эстрогены, входящие в применяемые препараты, эффективно устраняют большинство симптомов, однако, введение одних эстрогенов в переменопаузальном периоде значительно повышает риск развития злокачественных новообразований в гормонально-зависимых тканях.

С целью предотвращения нежелательных эффектов эстрогенов на органы-мишени в схемы заместительной гормональной терапии вводят прогестагены. Наиболее распространенные прогестагены относятся к производным 19-нортестостерона, однако и для них характерны побочные эффекты, выражающиеся в повышении уровня инсулина, снижении ЛПВП, образовании угрей, депрессии, беспокойстве, повышении жирности кожи и волос.

Хорошей альтернативой производным 19-нортестостерона является Утрожестан, эффективно нивелирующий нежелательные эффекты эстрогенов и не вызывающий описанных выше побочных эффектов прогестагенов.

Утрожестан обеспечивает хорошую трансформацию эндометрия, позволяет избегать межиндивидуальной вариабельности при комбинированных формах, не ослабляет благоприятного эффекта эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Помимо этого, Утрожестан не способствует увеличению массы тела, задержки жидкости, изменению углеводного обмена, функции печени и свертывающей системы, а также не влияет на психическое самочувствие пациентки.

Дисменорея

Дисменорея — это циклический патологический процесс, проявляющийся болями в низу живота в дни менструации и сопровождающийся эмоционально-психическими, вегетативными, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными симптомами.

Дисменорея подразделяется на первичную, при которой не удается выявить патологических изменений в половых органах, и вторичную, связанную с гинекологическими заболеваниями (чаще всего, воспалительными заболеваниями половых органов и эндометриозом).

Основными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить у пациентки дисменорею, являются: болевой синдром, появляющийся за 12 часов до или в первый день менструации; боли носят схваткообразный, ноющий, дергающий, распирающий характер; боли иррадиируют в прямую кишку, придатки, мочевой пузырь.

Помимо основных симптомов, у больных дисменореей могут наблюдаться и сопутствующие: тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, вздутие живота и др.

Существует несколько этиологических теорий развития дисменореи. Так, первичную дисменорею связывают с повышением концентрации вазопрессина, окситоцина, брадикинина, психическими факторами, однако, наиболее очевидной является связь симптомов дисменореи с высоким уровнем простагландина F2а в миометрии. Как отмечалось выше причинами вторичной аменореи являются воспалительные процессы органов малого таза, эндометриоз, а также аномалии развития внутренних половых органов и варикозное расширение тазовых вен.

Для лечения дисменореи применяют различные лекарственные препараты: НПВС, комбинированные оральные контрацептивы, антихолинергические препараты и Утрожестан. Последний снижает концентрацию эстрогенов во второй фазе менструального цикла, что способствует снижению выработки простагландинов. Кроме этого, Утрожестан повышает порог возбудимости клеток миометрия, что уменьшает их сократительную способность.

Хотя более эффективными средствами для лечения дисменореи являются НПВС и комбинированные оральные контрацептивы, их применение не всегда обосновано. Так, наличие сопутствующих заболеваний желудка ограничивает прием НПВС, а желание пациентки забеременеть исключает возможность назначить ей оральные контрацептивы. В таких случаях применение Утрожестана весьма оправдано.

Таким образом, Утрожестан достаточно эффективно справляется с симптомами дисменореи и может быть рекомендован женщинам, которые по тем или иным причинам не могут принимать другие лекарственные средства.

Предменструальный синдром

Критериями постановки диагноза предменструальный синдром являются:

• регулярно повторяющиеся психические и/или соматические симптомы;
• появление симптомов строго во время лютеиновой фазы цикла;
• полное исчезновение симптомов с приходом менструации;
• имеется хотя бы одна бессимптомная неделя.

Этиология предменструального синдрома до конца не известна, однако, существует достаточное количество теорий, каждая из которых имеет право на существование.

• Дисбаланс половых гормонов (эстрадиол, прогестерон, пролактин, андрогены).
• Нарушения в системе ренинан-гиотензин-альдостерон.
• Недостаточность некоторых витаминов (B6, A, E).
• Изменение секреции и продукции ряда субстанций (серотонин, эндорфины, меланоцито-рилизинг-гормон, магний, вазопрессин, ГАМК).
• Дисбаланс простагландинов.
• Психосоциальные факторы.

Около 150 симптомов входит в предменструальный синдром, их можно разделить на психические и соматические.

Для постановки диагноза используются специальные вопросники, которые заполняются пациенткой на протяжении нескольких менструальных циклов. На основании оценки ответов возможно точно поставить диагноз и определиться в тактике ведения больной.

Правильная постановка диагноза возможна только после проведения дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями, как: климактерический синдром, дисменорея, ожирение, болезни ЖКТ, гипотиреоидизм, опухоли молочной железы, нециклическая масталгия и др.

Множество этиологических теорий предместруального синдрома обуславливают существование большого количества видов лечения. К ним относятся: витамин B6, бромкриптин, диуретики, НПВС, прогестерон, оральные контрацептивы, импланты эстрадиола, ГРГ-агонисты, физиотерапевтические методы, хирургические методы, гомеопатические препараты, фитотерапия.

Эффективность перечисленных выше препаратов разная, каждый из них может устранять лишь ряд симптомов, не оказывая никакого воздействия на другие проявления предменструального синдрома.

Утрожестан может рассматриваться как наиболее простой и оптимальный путь начала терапии предменструального синдрома женщинам, желающим забеременеть, поскольку не оказывает подавляющего воздействия на овуляцию. Кроме того, Утрожестан имеет наименьшее количество побочных эффектов среди всех используемых групп препаратов.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения — это маточные кровотечения, не ассоциированные с органической патологией. Наиболее частой причиной их развития является дисфункция системы гипоталамус-гипофиз-яичники.

Дисфункциональные маточные кровотечения по механизму развития подразделяются на овуляторные и ановуляторные.

Механизм развития анавуляторных маточных кровотечений подразумевает наличие патологических состояний, препятствующих процессу овуляции. Отсутствие овуляции приводит к персистенции фолликула и невозможности образования желтого тела. Дефицит прогестерона на фоне длительной пролиферативной фазы приводит к формированию маточных кровотечений, обусловленных не децидуальной реакцией, а расстройством кровообращения в гипертрофированном эндометрии.

При овуляторном типе дисфункциональных маточных кровотечений дефект созревания фолликула обусловливает формирование неполноценного желтого тела. Как и в первом случае, недостаточность прогестерона приводит к развитию дисфункциональных кровотечений, однако в отличии от овуляторных, периодичность и длительность кровотечений будет отличаться.

В целом, дисфункциональные маточные кровотечения характеризуются следующими клиническими проявлениями:

• чаще всего кровотечения возникают после задержки от 1,5 до б мес; • кровотечения не носят цикличный характер;
• интенсивность и продолжительность кровотечений колеблется от обильных, анемизирующих до необильных длительных до 1-2 мес.;
• часто наблюдаются симптомы анемизации различной степени выраженности;
• при анавуляторном типе — бесплодие.

При дисфункциональных маточных кровотечениях применяются следующие виды лечения: оральные контрацептивы, прогестины, утрожестан, индукторы овуляции, выскабливание.

Учитывая тот факт, что при обоих типах дисфункциональных маточных кровотечений наблюдается недостаточность прогестерона, наиболее патогенетичным является назначение естественного прогестерона, в частности, Утрожестана с целью достижения адекватной трансформации эндометрия. Тем не менее, в большинстве случаев к Утрожестану необходимо добавление эстрогенов и индукторов овуляции (при анавуляторном типе) для покрытия сопутствующего дефицита эстрогенов.

Вторичная аменорея

Диагноз вторичная аменорея устанавливают при отсутствии менструации в течение 6 и более мес. при условиях наступления менархе, исключения беременности и лактации.

Причинами развития вторичной аменореи являются: гипоталамо-гипофизарная дисфункция, заболевания гипофиза, нейроэндокринный синдром, поражение яичников, синдром поликистозных яичников, заболевания матки, заболевания надпочечников и щитовидной железы, опухоли надпочечников и яичников.

Наиболее частой причиной развития вторичной аменореи является гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Причины ее развития следующие: значительное снижение массы тела, плохое питание, стресс, тяжелые физические нагрузки, а также комбинация всего перечисленного.

Не реже, чем гипоталамо-гипофизарная дисфункция, к вторичной аменорее приводит нейроэндокринный синдром, развитие которого обусловлено родами, самопроизвольными выкидышами, абортами, инфекционными заболеваниями и травмами черепа.

Изменение секреции гонадотропинов при нейроэндокринном синдроме, связанное с различными причинами, приводит к нарушениям фолликулогенеза в яичниках. На фоне дефектной функции яичников в эндометрии происходит лишь вялая пролиферация, что проявляется отсутствием менструации.

Лечение вторичной аменореи комплексное. Во-первых, необходимо устранить причины, приводящие к дефектной секреции гонадотропинов. Следующим этапом назначают индукторы овуляции. Для адекватной пролиферации и секреторной трансформации эндометрия применяют эстрогены и прогестерон, поскольку в начале лечения гормональная активность яичников недостаточна для полноценного функционирования эндометрия. В качестве прогестерона можно применять Утрожестан.

Привычные выкидыши

Если женщина переносит три спонтанных выкидыша, то можно говорить о наличии у нее привычных выкидышей. Риск повторного выкидыша после двух имевших место выкидышей составляет 24%, после трех -30%, четырех — 40%. К привычным выкидышам приводят: генетические факторы, анатомические факторы, эндокринные факторы, инфекционные факторы, иммунологические факторы и другие.

Чаще всего в развитии привычных выкидышей играют роль эндокринные факторы, на долю которых приходится от 15% до 60%. К ним относятся: недостаточность лютеиновой фазы, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, гиперандрогенные состояния, гиперпролактинемия различного генеза.

Среди всех перечисленных факторов, недостаточность лютеиновой фазы является одним из самых распространенных факторов, приводящих к повторным выкидышам.

Для диагностики недостаточности лютеиновой фазы применяют опреде ление экскреции прегнандиола в моче, концентрации прогестерона во вторую фазу менструального цикла и цитологическое исследование мазка.

В случае выявления недостаточности прогестерона во время лютеиновой фазы менструального цикла показана профилактика привычных выкидышей, в частности с использованием препарата Утрожестан. В прегравидарный период Утрожестан назначают с целью подготовки эндометрия к имплантации, а во время беременности — для покрытия дефицита эндогенного прогестерона.

Эндокринное бесплодие

Эндокринным бесплодием называют бесплодие, обусловленное нарушением процесса овуляции, в основе чего, чаще всего, лежат нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Частота эндокринного бесплодия, по данным различных авторов, колеблется от 4% до 40%.

На долю недостаточности лютеиновой фазы приходится от 3% до 46,6% всего.

Для лечения этого патологического состояния применяются следующие лекарственные препараты: Утрожестан (норстероиды могут приводить к лютеолизу), хорионический гонадотропин, оральные контрацептивы, кломифен + хорионический гонадотропин, НПВС, парлодел (при гиперпролактинемии), дексаметазон (при гиперандрогенемии).

При всех описанных выше заболеваниях утрожестан обычно назначают по 200-300 мг (2-3 капсулы) 2-3 раза в сутки с 17 по 26 день менструального цикла. Длительность терапии составляет от 3 мес. и более. При угрозе прерывания беременности прием Утрожестана может продолжаться вплоть до 20 нед. беременности.

Таким образом, применение Утрожестана оправдано при лечении целого ряда гинекологических заболеваний. Его наибольшее сродство к натуральному прогестерону, удобство приема и относительно невысокая цена делают его наиболее приемлемым на современном этапе препаратом для восполнения эндогенной недостаточности прогестерона.