Воспаление позвоночника малого таза

Как отличить боли при заболеваниях органов малого таза и остеохондрозе позвоночника?

Остеохондроз и боли в органах малого таза В настоящее время остеохондроз позвоночника является одной из самых распространенных жалоб при первичном обращении пациента к врачу. Эта патология чаще всего встречается у лиц самого трудоспособного возраста (25-45 лет) и имеет тенденцию к ежегодному росту. Практически 95% всех болей в шее или спине обусловлены остеохондрозом различных отделов позвоночника. Остеохондроз является основной причиной формирования межпозвонковых грыж позвоночника, которые обладают способностью к ущемлению и иногда значительно снижающие степень трудоспособности человека, вплоть до инвалидности.
    Причин развития остеохондроза позвоночника много, но основными из них являются:
1. Нарушения развития позвоночника
2. Гиподинамия или наоборот чрезмерные физические нагрузки
3. Воздействие вибрации (например, у водителей транспортных средств)
4. Ожирение
5. Курение
    Грыжи межпозвонковых дисков, также как и остеохондроз, чаще всего развиваются в шейном и поясничном отделах позвоночника. Но при локализации в грудном отделе, грыжи склонны подвергаться ущемлению. В грудном отделе грыжи межпозвонкового диска обычно наблюдаются в сегменте Th XI-XII.
    При локализации грыж в верхних поясничных и нижнегрудных позвонках боли возникают не только в спине, но и в областях тела, иннервируемых ущемленными нервными отростками. Эти боли называются отраженными и они имитируют различные соматические заболевания. Примером подобных отраженных болей, может быть, клиническая картина заболеваний органов малого таза. У женщин возникают помимо болей в спине и резкие боли внизу живота, что порой может вызвать диагностические трудности и перепутывание с внематочной беременностью или воспалительными процессами внутренних половых органов. Но при этом существует ряд отличительных признаков, позволяющих провести дифференциальную диагностику между патологией позвоночника и вышеперечисленными недугами.
    Так, для нарушенной внематочной беременности помимо болевого синдрома характерными являются и признаки внутреннего кровотечения: нарастающая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, обморочные состояния. При воспалительных заболеваниях боли обычно сочетаются с повышением температуры тела, выделениями из наружных половых путей, признаками интоксикации (слабость, головная боль, тошнота, рвота). Для уточнения диагноза применяют ультразвуковой метод исследования, проводят клинические анализы крови, используют постановку иммунологического теста на беременность. В сложных диагностических случаях выполняют пункцию заднего свода влагалища, при которой получают кровь (при нарушенной внематочной беременности) и экссудат или гной (при воспалении).
    В некоторых случаях ущемление нервных корешков в поясничном отделе позвоночника может привести к острой задержке мочеиспускания, что иногда расценивается у мужчин как признак аденомы предстательной железы. Но задержка мочеиспускания при ущемлении нервных корешков развивается остро и в достаточно молодом возрасте, чем это могло бы быть при аденоме простаты, при которой больные длительное время жалуются на трудности и учащенное мочеиспускание. В постановке правильного диагноза большая роль принадлежит ультразвуковому исследованию предстательной железы, во время которого выявляют значительную гиперплазию ее тканей.
    Если проведенные методы объективного обследования не выявляют патологии органов малого таза, то пациенту назначают рентгенографию, компьютерную или магниторезонансную томографию позвоночника, позволяющие выявить эти заболевания.
    Поставить правильный диагноз при болях в нижних отделах живота или при задержке мочеиспускания может только специалист, после осмотра и проведения необходимых методов обследования. Поэтому при появлении первых симптомов следует не терять время на самодиагностику, а сразу обратиться к своему лечащему врачу.

Источник

Соединения симпатических стволов с передними ветвями крестцовых и копчиковых нервов образуют сплетения, обеспечивающие иннервацию органов и тканей таза. Органическому поражению этих нервных стволов и сплетений долго приписывали основную роль при объяснении болей в крестце и копчике, особенно у женщин. Такое объяснение давалось и поясничным «менструальным абдоминальным крампи», болям в пояснично-крестцовой области при гинекологических заболеваниях. Подчеркивался факт возникновения поясничных болей явно симпатического характера при поражении гипогастрального сплетения и при заболеваниях органов малого таза (Вашштейн Г.Б. 1952). Считалось, что воспалительные заболевания органов малого таза, вызывая поражение крестцового сплетения, являются причиной «аднекситишиаса». Еще в 1975 г. М.А.Фарбер в книге о «пояснично-крестцовом радикулите» связывал моно- или бирадикулярные поражения с различными инфекционными процессами, включая аднексит. Вот приводимый автором пример. Женщина, страдавшая в течение трех лет аднекситом, стала испытывать боли в пояснице и левой ноге, ограничились движения сгибания в поясничном отделе, были положительны симптомы растяжения, на больной ноге снижен ахиллов рефлекс и определилась гипоестезия в дерматомах L4-S1. На том основании, что обычная спондилограмма у заболевшей 20-летней женщины не обнаружила нарушений и что у нее три года назад после аборта развился аднексит, было сделано заключение: радикулит «на почве» воспаления в малом тазу. Д.С.Губер-Гриц (1937) настаивал на значимости внутритазового симпатического плексита, ссылаясь на патогистологическое исследование Wetherel. Однако такого рода «ишиас» почти никогда не возникает на высоте воспалительного процесса в гениталиях. Поэтому стали объяснять неврологическую симптоматику затруднениями венозного оттока из малого таза в связи с процессами рубцевания (Чернеховский Д.Л. 1938; Шамбуров Д.А. 1954). Но и это объяснение не соответствовало ни структуре клинических проявлений (их зависимость от положения таза и пр.), ни течению заболевания. В указанные картины не укладывались и наблюдения М.Н.Лапинского (1913, 1925) об отдаче болей на отдаленные территории тела у гинекологических больных. Все это послужило поводом для иной оценки очагов в малом тазу.

Согласно данным нашей клиники, у каждой десятой женщины, страдающей поясничным остеохондрозом, имелось гинекологическое заболевание (Вайнштейн Э.А. 1965). По мнению K.Lewit (1973), у половины женщин, страдающих вертеброгенными болями, первым признаком заболевания являются менструальные поясничные боли. N.Ballih (1943) обратил внимание на то, что они локализуются женщиной не во внутритазовых структурах, а вертебрально и паравертебрально на уровне Txn-Li. Учитывая влияние эстрогенов на связочный аппарат, он считал, что возрастание их уровня в дни менструации ведет к изменению связок позвоночника и, вторично, к раздражению его нервных образований. Наряду с гормональными влияниями со стороны органов малого таза начали к себе привлекать внимание рефлекторные механизмы.

Известно, что зоны Захарьина-Геда для органов малого таза соответствуют дерматомам Тю-Li (см. рис. 9.3) и, особенно, S2-S5 (Martins H. 1939; Amreich A. 1955; Hansen К. Schliak H. 1962) (см. табл. 4.4).

A.Abrams (1913) установил взаимные функциональные связи органов малого таза и со среднепоясничными отделами позвоночника. Ьщ — с яичником, Lpv — с маткой, Lni и ниже — с маточными трубами. Таким образом, находят объяснение наблюдения об отраженных поясничных болях при гинекологических заболеваниях (Meisels, 1937; Brooke R. 1937 и др.). При этом возможно влияние органов малого таза не только на кожу или ткани позвоночника, но и на другие внутренние органы. Те же импульсы из органов малого таза, переключаясь через сегментарные аппараты или возникая первично в пораженных сегментарных аппаратах, могут вызвать отраженные вегетальгии за счет воздействия на другие внутренние органы (Лапинский М.Н. 1913; Губер-Гриц Д.С, 1937). Для оценки характера и причин болей в пояснице и копчике особую роль, как оказалось, играют мышечно-тонические реакции как на заболевания органов таза, так и на травмы и дистрофические поражения самого позвоночника.

На анатомических структурах в зоне копчика и на клинической картине кокцигодинии мы остановились при описании вертебральных синдромов. Впрочем, связи копчика с подвздошной костью позволяют рассматривать кокцигодинию и как составной элемент синдрома тазового дна.

Боли в крестцово-копчиковом отделе нельзя рассматривать вне связи с патологией мышечных и фиброзных, включая сосудистые, тканей этой области.

Мышцы тазового дна территориально относятся к зоне каудальных отделов кишечной трубки (как и мышцы ротового дна в области ее краниальных отделов), происходят не из мезодермальных гипосомитов, а из эктодермальных эпи-сомитов (Домбровский Б.А. 1982).

Ниже грушевидных мышц к наружным отделам нижнекрестцовых и верхнекопчиковых позвонков прикрепляются с двух сторон копчиковые мышцы, лежащие на крестцово-остистой связке. Ниже располагаются мышцы, поднимающие анус. Все эти ткани образуют тазовое дно (рис. 4.22). Сокращение мышц нижних отделов тазового дна с обеих сторон приводит к флексии копчика, на одной стороне — к флексии и абдукции.

К передним стенкам копчика частично прикрепляются также крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. К верхушке копчика прикреплены, кроме того, анальный сфинктер и анококцигеальное сухожилие. Крестцово-копчиковое сочленение имеет в своем составе передние, задние продольные, боковые связки и межпозвонковый диск. В норме движения в крестцово-копчиковом сегменте в сагиттальной плоскости возможны в пределах 30°, боковые отклонения копчика — до 1 см. Такие смещения на рентгено-, грамме не должны расцениваться как перелом или вывих. При спастическом напряжении мышц копчик по отношению к крестцу принимает положение флексии вместо экстензии. Возникающие при этом боли могут усиливаться в момент вставания со стула. Это объясняется напряжением большой ягодичной мышцы, часть пучков которой крепится к латеральным отделам крестца и копчика. Все эти воздействия не остаются безразличными для крестцово-копчикового и копчиковых межпозвонковых дисков. В соответствующих сегментах часто выявляется остеохондроз.

К 1950 г. G.Thiele уже располагал 169 наблюдениями, анализ клинической картины которых, наряду с результатами многочисленных исследований других клиницистов, полностью подтвердил концепцию о решающей роли болезненного укорочения мышц: копчиковой, леватора ануса и грушевидной. Следует заметить, что в неврологической литературе, в которой заболевание представлялось как невральгия или неврит копчиковых нервов и сплетения, уже намечались и более реалистические тенденции. М.С.Маргулис (1940) писал: «. сакродиния, кокцигодиния обычно рассматриваются как частичные проявления пояснично-крестцового радикулита. Такая точка зрения неправильна, т.к. эти болевые синдромы вызываются остеоартропатическими изменениями» (с. 253). Н.С.Четвериков еще в 1930 г. писал, что боли наступают вообще при сокращении мышц, прикрепляющихся к копчику. Вопрос о характере изменений в мышцах тазового дна был решен на основании клинических исследований: у многих больных это рефлекторное болезненное напряжение, дефанс. Боли могут возникнуть за счет растяжения фиброзных тканей в крестцово-копчиковом сегменте. Сдавлением верхнего ягодичного нерва между краями средней ягодичной и грушевидной мышц, а седалищного нерва — под грушевидной мышцей объясняют боли в ноге и ягодице. Гипер- и гипоестезию кожи в области копчика и заднепроходного отверстия связывают с вовлечением в процесс копчикового сплетения.

Т.к. в возникновении всего симптомокомплекса важную роль играют внутренние мышцы таза, а при лечебном воздействии на них боли часто исчезают, можно говорить о синдроме мышц тазового дна. M.Sinaki et al. (1977) говорят о «миальгии напряженного тазового дна». Учитывая, что при этом вовлекаются и фиброзные образования, целесообразнее термин «синдром тазового дна». Г.А.Савицкий и Р.Д.Иванова (1983) описывали «синдром тазовых болей» у 0,7% больных гинекологического отделения. Не будучи знакомы с нашими работами, они сближают этот симпто-мокомплекс с синдромом «застой-фиброз» H.C.Taylor.

Кроме поясничного остеохондроза в возникновении синдрома тазового дна придают значение травме крестца и копчика.

Удельный вес макротравмы очевидно преувеличен. Более значимыми оказались микротравматизация, хроническая деформация крестцово-копчиковой области в связи с анатомо-физиологическими особенностями ее костных, фиброзных и мышечных элементов. Особенно часто заболевание возникает при езде на машине, мотоцикле, в связи со смещением копчика при беременности. В формировании синдрома играют важную роль патологические импульсы из органов малого таза.

Больные жалуются на ноющую, мозжащую или колющую боль в крестцово-копчиковой или близлежащих областях, иногда в прямой кишке (Hyndman О. 1946). Около трети больных локализует ее и в верхнеягодичной зоне или по задней поверхности бедра. Иногда боли отдают в пах. Чем дольше пациент находится в положении лежа или сидя, тем более выражены боли. Когда при этом болезненна и перректальная пальпация, говорят о proctalgia fugas (сидения) или «синдроме спазма леватора ануса» (Leigh R. 1952; Wright R.R. 1969; Lilins H. et al, 1973). Они усиливаются в момент вставания, при половых сношениях, во время менструации и в предменструальные дни. Во время акта дефекации боли, согласно G.Thiele (1950), особенно выражены у больных, перенесших перелом или другую интенсивную травму копчика.

Из-за флексии в крестцово-копчиковом сегменте больные усаживаются осторожно, часто на одну ягодицу, на середину сиденья. Давление на копчик, т.е. усиление крестцово-копчиковой флексии, усиливает боль чаще при травматической этиологии. Такое же давление, но со смещением копчика в сторону, согласно нашим наблюдениям, может вызвать боль и при нетравматическом варианте заболевания.

Перректальное пальцевое исследование проводится в положении больного на левом боку (положение Sims’a): копчик прощупывается между подушкой большого пальца, лежащего снаружи на копчике, и указательным, находящимся в прямой кишке. Болезненность усиливается, если пациент ротирует бедро внутрь. При этом движения копчика в пределах до 30° могут причинять боль иногда и в норме. Боли эти мозжащие, с неприятным эмоциональным оттенком. Особенно они неприятны и интенсивны при переломах копчика, при этом возможна и крепитация (Duncan G. 1937; Granet E. 1946). Вслед за первоначальной пальпацией палец врача смещается все латеральнее, оказываясь на месте прикрепления большой ягодичной, копчиковой и поднимающей анус мышц. Кончик пальца достигает и грушевидной мышцы. Спазм легче определяется в мышце, поднимающей анус, чем в копчиковой, лежащей на твердой связке. Спазм уменьшается при наклоне туловища вперед и в больную сторону в случае, если имеет место двухстороннее напряжение мышцы при срединном наклоне вперед. У мужчин следует прощупать предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин целесообразно визуальное определение шейки матки. Ректоскопия может выявить локальный воспалительный очаг, наличие травм или нескольких дополнительных очагов, что утяжеляет течение заболевания.

Проявления мышечно-тонических, нейродистрофических и вазомоторных поражений в области копчика прослеживаются как хронические или хронически-ремиттирующие. Обостряются в связи с воздействием статико-динамических факторов, охлаждения, метеорологических сдвигов и патологической импульсации из близрасположенных органов. Заболевание сопровождается часто ипохондрическими реакциями, обостряется под влиянием эмоциональных стрессов. По данным Л.А.Кадыровой и соавт. (1989), при кокцигодинии ипохондрические расстройства встречаются у 18%, а сексуальные — у 53% мужчин и у 66% женщин. Среди мужчин были выявлены синдромы: гипоэрекции (37%), преждевременной эякуляции (28%), гипооргазмии (21%), генитальгии (31%). У женщин было отмечено снижение либидо и оргазма (61%), генитальгии (59%), полное отсутствие чувства полового влечения и удовлетворения (21%).

При прямой травме копчика заболевание начинается остро, при хронической же травматизации и при местной инфекции кокцигодиния развивается исподволь. Особенно упорно заболевание протекает при наличии нескольких патологических очагов в области тазового дна.

Некоторые авторы придают большое значение расположенной на тазовом дне внутренней запирательной мышце. Она лежит над одноименным отверстием. Начинается от внутренней поверхности и от запирательной мембраны, разветвляясь и пропуская через содержимое запирательного канала свои два пучка, которые конвергируют. Далее они перегибаются через малую седалищную вырезку почти под прямым углом (см. рис. 4.16 и 4.20 Б). Покинув малое седалищное отверстие, мышца прикрепляется сухожилием к межвертельному участку бедра ниже сухожилия грушевидной мышцы. Напомним, что внутренняя запирательная мышца супинирует бедро. При согнутом бедре она совершает его отведение, при разогнутом — вращение, она входит в состав наружных вращателей бедра (внутренние ротаторы: ишиокруральные, напрягающая широкую фасцию бедра). Частью аддукторов является и наружная запирательная мышца. Внутренняя запирательная мышца контактирует с леватором ануса в зоне седалищной ости. Здесь же располагается и половой нерв, тоже перегибающийся через ость, а также запирательный нерв. Все это при наличии близкого вертебрального или местного очага может обусловить весьма сложную клиническую картину. О возможности тонических и дистрофических изменений в запирательных мышцах следует помнить при наличии соответствующих патологических очагов в малом тазу, болей в области лобка, паха и ануса, особенно в положении больного сидя (при ходьбе боли уменьшаются). Так, мы наблюдали больную, которую беспокоили резкие боли в ягодице в течение 20 лет после операции на большом вертеле. Затем, после операции по поводу невуса в области ануса на той же стороне, боли стали упорными, усиливаясь после акта дефекации и локализуясь в зоне лева-тора ануса. Он и прощупывался как напряженный тяж. Судя по клинической картине, после давней операции на большом вертеле возникло контрактурное состояние во внутренней запирательной мышце, а в последующем, после операции в области ануса, включился в патологическую реакцию его леватор, начинающийся от сухожильной дуги этой мышцы. Подобное наблюдение описано у R.Leigh (1952), который прощупывал и утолщение внутренней запирательной мышцы. Он счел возможным говорить о спазме внутренней запирательной мышцы как о возможной причине болей в области таза и ног.

Недавно мы консультировали в стационаре больную 48 лет, которая безуспешно лечилась по поводу «люмбоишиальгии» в течение двух месяцев. Она жаловалась на мозжащие и «раздирающие» боли во всем правом бедре, больше в наружных его отделах, ягодице и особенно интенсивные в наружных отделах голени, иногда в паху, особенно в постели, в положении сидя только при попытке положить ногу на ногу. Объем движений в тазобедренном суставе не ограничен, и только при внутренней ротации бедра появляется боль в ягодице. Все типичные точки безболезненны, кроме, может быть, межостистых связок Ljv-v и Ly-S|. При пальпации же точки ниже места прикрепления грушевидной мышцы неизменно появляется боль, «ударяющая» в область малоберцовой мышцы. Той же локализации боль, но менее интенсивная, появилась при пальпации в зоне ле-ватора ануса латеральнее копчика. Стало ясно, что кроме спондилографических данных о поясничном остеохондрозе и продолжительной люмбальгии в анамнезе следует ожидать признаков патологии в малом тазу или промежности. Действительно оказалось, что больная в течение многих лет (после беременности) страдает упорными запорами, геморроем, были кровотечения.

Это наблюдение, как и многие подобные, свидетельствуют о том, что синдром тазового дна, включая и проявления со стороны запирательных мышц, встречается в практике чаще, чем это принято думать.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Источник