Воспаление после операции грудной клетки

Миозит мышц грудной клетки — воспалительный процесс в мышцах груди, при котором возникают болезненные уплотнения (представляют собой очаги воспаления) и боли. Грудная клетка — это анатомическое образование, которое состоит из грудины, ребер, позвоночника, а также связанных с ними мышц. Миозит — воспалительный процесс, который по определению затрагивает мышечную ткань. Хотя, в некоторых случаях он может распространяться и в другие места, например, на плевру — пленку из соединительной ткани, выстилающую грудную клетку изнутри.

Почему возникает миозит грудных мышц?

К воспалительному процессу могут приводить разные заболевания. Основные причины:

• Инфекции, среди которых лидируют грипп и ОРВИ. В данном случае миозит рассматривают как осложнение инфекционного заболевания.
• Паразитозы. Паразиты, которые живут в организме, также могут стать причиной грудного миозита. Но это случается редко.
• Отравления некоторыми веществами. Еще одна достаточно редкая причина.
• Особенности профессии. Некоторые люди вынуждены подолгу находиться в позах, которые способствуют повреждению грудных мышц и развитию в них воспаления. К этой категории относятся скрипачи, пианисты, водители.
• Травмы мышц. Распространенные причины: механические травмы, частые судороги.
• Бактериальная инфекция. Вызывает самую тяжелую форму миозита, когда в мышечной ткани возникает очаг гнойного воспаления. Это проявляется сильными болями, повышением температуры, ухудшением состояния, недомоганием. Инфекция может перекинуться на плевру, легкие, другие органы. Заболевание может развиваться после ранений, несоблюдения правил асептики и антисептики во время медицинских процедур.

Когда беспокоят боли в груди — сложно сразу понять, в чем их причина. Часто в первую очередь подозрение падает не на миозит грудных мышц, а на проблемы с сердцем, позвоночником, межреберную невралгию. Опытный врач сможет разобраться, почему возникли симптомы, и назначит правильное лечение.

Какие бывают формы грудного миозита?

Миозит грудного отдела может протекать в острой или хронической форме. При острой форме заболевания беспокоят довольно сильные боли в груди. Если не лечиться, со временем течение патологии приобретает хронический характер. Боль становится не такой сильной, и человек зачастую вообще перестает её замечать. Обострение происходит во время простуды, долгого пребывания в неудобной позе, смены погоды.
Миозит грудной клетки может возникать слева или справа, или с двух сторон. При левосторонней локализации он может имитировать болезни сердца.
Также существуют две специфические хронические формы заболевания, при которых поражаются разные группы мышц: полимиозит и дерматомиозит.

Лечение миозита грудной клетки

Врач-невролог назначает лечение болезни индивидуально для каждого пациента.
В первую очередь нужно выявить и устранить причину. Если виноваты вирусы — как правило, специфического противовирусного лечения не требуется. Проводят стандартные мероприятия при простуде, через некоторое время происходит выздоровление. С бактериями борются при помощи антибиотиков, с паразитами — при помощи противопаразитарных средств. При хронической травматизации рекомендуют покой, затем — правильную организацию труда и отдыха.

Общие принципы лечения разных форм миозита грудной клетки:

• При острой форме болезни нужно обеспечить покой. Поврежденные мышцы необходимо держать в тепле, обычно грудную клетку оборачивают шерстяной тканью.
• Для облегчения болей применяют обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств: такие как диклофенак, ибупрофен.
• При некоторых формах миозита хорошим эффектом обладает финалгон и другие разогревающие мази.
• При повышении температуры применяют жаропонижающие препараты.
• Также применяют физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру.

При гнойной форме заболевания нередко приходится прибегать к хирургическому лечению: гнойник вскрывают и очищают.

Основной причиной хронического остеомиелита грудины и ребер является хирургическая операция с использованием трансстернального доступа. Из 193 больных хроническим остеомиелитом, наблюдаемых А.А. Вишневским (2001), у 188 воспалительный процесс связан с операционной, а у 5 — со случайной травмой грудины.

Крайне редко бывает посттравматический или гематогенный остеомиелит. При контактном остеомиелите, хондрите источником инфицирования служат флегмона грудной стенки, эмпиема плевры, медиастинит.

Каждого 3-го больного приходится оперировать два раза или более, а в отдаленные сроки рецидивы наблюдают в 5—12 % случаев. После ликвидации острого гнойного процесса 80 % больных остаются нетрудоспособными в течение 6 мес.

Довольно часто остеомиелит грудины сопровождается остеомиелитом ребер, реберным хондритом.

Для диагностики остеомиелита грудины играют роль клинические проявления болезни: боль, болезненность, припухлость, гиперемия мягких тканей в области грудины, гнойные свищи. При рентгенографии, фистулографии, КТ определяют очаги деструкции в грудине, ребрах, хрящах.

Лечение остеомиелита грудины такое же, как и остеомиелита плоских костей — резекция измененной кости в пределах здоровых тканей. Резекцию выполняют поднадкостнично, одновременно удаляют пораженные участки ребер, реберных сращений с иссечением гнойных свищей, рубцово измененных мягких тканей.

Резекция грудины может быть различной в зависимости от распространенности процесса (тело грудины, мечевидный отросток, рукоятка), при необходимости удаляют всю грудину. При распространенном поражении ребер, хрящей удалению подлежит значительный объем костного каркаса груди. Это в свою очередь требует пластического закрытия дефекта тканей.

В остром периоде операция сводится к вскрытию и дренированию поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.

При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция заключается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны. Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности грудины разрез кожи производят над местом припухлости, долотом удаляют переднюю костную пластинку грудины. Рану оставляют открытой и лечат по общим принципам лечения гнойных ран.

Для вскрытия поднадкостничных абсцессов на внутренней поверхности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве кожный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом проекции гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины. Надкостницу рассекают продольным разрезом и отслаивают распатором в стороны на участке, необходимом для трепанации кости.

Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см в зависимости от размеров гнойника, вскрывают наружную и (очень осторожно!) внутреннюю костную пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют.

При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении секвестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей, резекции грудины. В области рукоятки, тела грудины трепанируют переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают костную полость, извлекая мелкие секвестры, патологические грануляции, удаляют секвестрированную внутреннюю пластинку грудины. Костную полость тампонируют коллагеновой пломбой с антибиотиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий ниппельный дренаж для введения антисептиков. Рану в большинстве случаев зашивают наглухо.

При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднадкостнично резецируют.

Объем оперативного вмешательства у больных с распространенным поражением грудины предполагает резекцию грудины вплоть до полного удаления кости, так как некрэктомия, иссечение свищей часто приводят к рецидиву болезни. Экономная резекция возможна лишь при ограниченном поражении грудины, как бывает при развитии воспаления вокруг шовных лигатур и металлической проволоки для фиксации грудины после стернотомии.

Удовлетворительное состояние больных, четкое ограничение гнойного поражения тканей позволяют выполнить одномоментную резекцию грудины, реберных хрящей и ребер. Тяжесть состояния позволяет выполнить подобное вмешательство у 1/3 всех больных. В остальных случаях операцию проводят в два этапа.

Первый этап включает расширенную некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров, а второй этап выполняют после улучшения состояния больных и стихания местных воспалительных изменений. При этом производят резекцию грудины, ребер, хрящей в пределах здоровых тканей. Реберные хрящи приходится резецировать почти всегда при тотальном или субтотальном удалении грудины.

Обширные резекции костного каркаса грудной стенки с иссечением рубцово измененных мягких тканей (кожа, мышцы фасции) требуют пластического закрытия дефекта стенки грудной клетки, герметизации плевральных полостей, укрытия сосудистых протезов, аортокоронарных шунтов. Для этого выполняют пластический этап операции с закрытием дефекта и частичным восстановлением каркасности путем мышечной пластики на сосудистой ножке, перемещения большого сальника, аутодермопластики.

Оментопластика при остеомиелите ребер и грудины показана при обширном дефекте костного каркаса передней стенки грудной клетки, после резекции ребер, хрящей, грудины. Подобные ситуации возникают при длительном лечении больных и безуспешных повторных операциях. Показанием для оментопластики П.П. Шипулин и соавт. (2002) считают также сочетание поражения костного каркаса груди с гнойным воспалением плевры, бронхиальными свищами. Используют мобилизованный сальник на питающей ножке при локализованном процессе справа с сохранением правых желудочно-сальниковых артерий, слева — левых желудочно-сальниковых артерий. Трансплантат помещают в подкожный туннель.

Остаточную плевральную полость освобождают от гноя, некротизированных тканей, бронхиальные свищи ушивают. Образовавшуюся полость подвергают ультразвуковой кавитации с растворами антисептика или лазерной обработке расфокусированным углекислотным лазером.

Далее из подкожного тоннеля на стенку грудной клетки выводят трансплантат большого сальника, укладывают на образовавшийся дефект грудной стенки, фиксируют его к мягким тканям по краям отдельными швами.

Оментопластика дефекта грудной стенки:

а — мобилизация большого сальника; б — перемещение сальника и закрытие дефекта

В случаях сочетания остеомиелита и эмпиемы плевры в полости эмпиемы размещают большой сальник, фиксируя его отдельными швами к месту ушитой культи бронха.

В случаях обширного гнойного процесса грудной стенки в сочетании с эмпиемой плевры производят мобилизацию и перемещение всего сальника. Такой трансплантат позволяет как выполнить полость эмпиемы, так и закрыть дефект костного каркаса и мягких тканей стенки грудной клетки.

О хороших отдаленных результатах оментопластики сообщают А.А. Вишневский (1999), П.П. Шипулин с соавт. (2002).

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов