Воспаление подкожной соединительной ткани
Панникулит является прогрессирующим процессом воспаления подкожной клетчатки, что разрушает жировые клетки, они замещаются соединительной тканью, образуются узлы, инфильтраты и бляшки. При висцеральном типе болезни поражаются жировые клетки почек, печени, поджелудочной железы, жировая клетчатка сальника или области за брюшиной. Примерно в 50 % случаев патология принимает идиопатическую форму, которая преимущественно наблюдается у женщин 20-50 лет. Другие 50 % — вторичный панникулит, развивающийся на фоне системных и кожных болезней, иммунологических расстройств, влияния разного рода провоцирующих факторов (холод, некоторые лекарства). В основе формирования панникулита – дефект перекисного липидного окисления.
Причины появления
Такое воспаление подкожной клетчатки может быть вызвано разными бактериями (преимущественно стафилококками и стрептококками). В большинстве случаев развитие его происходит на нижних конечностях. Заболевание может появиться после грибкового поражения, травмы, дерматита, формирования язвы. Самые уязвимые участки кожи – те, которые имеют избыток жидкости (к примеру, при отеке). Также панникулит может появиться в зоне рубцов после операций.
На фото воспаление подкожной клетчатки сложно заметить.
Симптоматика панникулита
Главное проявление спонтанного панникулита – это узловые формирования, расположенные на различной глубине в подкожно-жировой клетчатке. Они обычно появляются на ногах и руках, редко – на животе, груди и лице.
После узлового разрушения остаются атрофированные очаги жировой клетчатки, имеющие форму круглых областей западения кожи. Узловой вариант отличается появлением типичных узлов в клетчатке под кожей размером от трех миллиметров до пяти сантиметров.
Покровы кожи над узлами могут окрашиваться в обычный цвет или быть ярко-розовыми. При бляшечном типе воспаления подкожной жировой клетчатки появляются отдельные узловые скопления, которые срастаются и формируют бугристые конгломераты.
Над такими образованиями кожа может быть бордово-синюшной, бордовой или розовой. В некоторых случаях узловые скопления распространяются полностью на клетчатку плеча, голени или бедра, сдавливая сосудистые и нервные пучки. Из-за этого появляется явная болезненность, развивается лимфостаз, конечности отекают.
Инфильтративный тип болезни проходит с расплавлением узлов и их конгломератов. В области узла или бляшки кожа ярко-красного или бордового цвета. Затем возникает флюктуация, которая свойственна абсцессам и флегмонам, однако при вскрытии узлов выделяется желтая маслянистая масса, а не гной. На месте раскрывшегося узла будет оставаться долго не заживающая язва.
При смешанном типе панникулита узловая форма переходит в бляшечную, затем – в инфильтративную. Такой вариант отмечается в редких случаях. В начале болезни могут быть повышение температуры, мышечные и суставные боли, тошнота, головные боли, общая слабость. При висцеральном типе заболевания происходит системное воспаление жировой клетчатки во всем организме человека с образованием специфических узлов в клетчатке за брюшиной и сальнике, панкреатита, гепатита и нефрита. Панникулит может продолжаться от двух-трех недель вплоть до нескольких лет.
Способы диагностики
Воспаление подкожной клетчатки, или панникулит, диагностируется на совместном осмотре дерматолога и нефролога, ревматолога, гастроэнтеролога. Применяются анализы мочи и крови, исследование ферментов панкреатина, проба Реберга, печеночные пробы. Определение узлов при панникулите висцерального типа происходит благодаря ультразвуковому исследованию брюшных органов и почек. Кровяной посев на стерильность способствует исключению септической направленности заболевания. Точный диагноз ставится после получения биопсии образования с гистологическим анализом.
Классификация
Существует первичная, спонтанная и вторичная формы воспаления подкожной клетчатки. Вторичным панникулитом являются:
- иммунологический панникулит – возникает часто при системных васкулитах;
- люпус-панникулит (волчаночный) – при глубоком поражении системной красной волчанкой;
- панникулит ферментативный – связан с влиянием панкреатических ферментов;
- панникулит пролиферативно-клеточный – при лимфоме, гистиоцитозе, лейкемии и т. д.;
- холодовой панникулит – местная форма, которая развивается как реакция на воздействие холодом;
- панникулит стероидный – появляется у детей после завершения кортикостероидного лечения;
- искусственный панникулит – вызван введением лекарственных средств;
- кристаллический панникулит – появляется при почечной недостаточности, подагре из-за отложения в клетчатке кальцификатов, уратов;
- наследственный панникулит, который обусловлен недостатком α1-антитрипсина.
По форме узлов выделяются узловой, бляшечный и инфильтративный типы болезни.
Действия пациента
Если появились первые признаки панникулита, нужно обратиться к врачу. Помимо прочего, следует при обнаружении новых симптомов прибегать к медицинской помощи (постоянный жар, сонливость, высокая усталость, образование волдырей и расширение области покраснения).
Особенности лечения
Способ лечения воспаления подкожной клетчатки определяется его течением и формой. При панникулите узловом хронического типа используют противовоспалительные нестероидные средства («Ибупрофен», «Диклофенак натрия»), антиоксиданты (витамины Е и С); обкалывают узловые формирования глюкокортикороидами. Эффективны еще и физиотерапевтические процедуры: фонофорез гидрокортизона, ультразвук, УВЧ, лазеротерапия, озокерит, магнитотерапия.
При бляшечном и инфильтративном типе подострое течение болезни отличается применением глюкокортикостероидов («Гидрокортизон» и «Преднизолон») и цитостатиков (препарат «Метотрексат»). Вторичные формы болезни лечатся терапией заболевания на фоне васкулита, подагры, панкреатита и красной системной волчанки.
От панникулита профилактической мерой является своевременная диагностика и терапия первичных патологий – бактериальной и грибковой инфекции, недостатка витамина Е.
Как проявляется воспаление подкожной клетчатки на ногах?
Целлюлит
Целлюлит, или гиноидная липодистрофия, обусловлен структурными изменениями жировой ткани, приводящими часто к сильному ухудшению кровяной микроциркуляции и застою лимфы. Не все специалисты считают заболеванием целлюлит, но настаивают на том, чтобы его можно было назвать косметическим дефектом.
Такое воспаление подкожной жировой клетчатки на фото представлено.
Преимущественно целлюлит возникает у женщин в итоге гормональных сбоев, которые периодически происходят: подростковый период, беременность. В некоторых случаях его появление способен спровоцировать прием контрацептивов гормонального типа. Большое значение принадлежит фактору наследственности и специфике рациона.
Как избавиться?
Липодистрофия ткани под кожей лечится обязательно комплексно. Для достижения успеха нужно питаться правильно, пить поливитамины, антиоксиданты. Очень важная часть лечения – спортивные занятия и активное дыхание.
Врачи советуют курс процедур для улучшения циркуляции крови и лимфы – биорезонансная стимуляция, массаж, прессо- и магнитотерапия. Жировые клетки становятся меньше после мезотерапии, ультразвука, электролиолиза и ультрафонофореза. Используют особые кремы против целлюлита.
Источник
Соединительная ткань встречается в организме буквально на каждом шагу. Кости, хрящи, сухожилия и связки — это всё соединительная ткань. Она образует каркас, «арматуру» для внутренних органов, защищает их, участвует в их питании, «склеивает», как цемент, разные виды тканей между собой.
Соединительная ткань есть в суставах, мышцах, глазах, сердце, коже, легких, почках, органах пищеварительной и мочеполовой системы, в стенке кровеносных сосудов.
На данный момент ученым известно более 200 заболеваний, при которых страдает соединительная ткань. А так как она разбросана по всему организму, то и симптомы обычно возникают не в каком-то одном органе, а сразу в нескольких — то есть, выражаясь врачебным языком, носят системный характер. Именно поэтому заболевания соединительной ткани называют системными. Иногда используют более научный синоним — «диффузные». Иногда говорят просто — «коллагенозы».
Что общего между всеми системными заболеваниями соединительной ткани?
Все болезни из этой группы обладают некоторыми общими чертами:
- Они возникают в результате нарушения работы иммунитета. Иммунные клетки перестают различать «своих» и «чужих», и начинают атаковать собственную соединительную ткань организма.
- Эти заболевания протекают хронически. Вслед за очередным обострением наступает период улучшения состояния, а после него — снова обострение.
- Обострение возникает в результате действия некоторых общих факторов. Чаще всего его провоцируют инфекции, пребывание под солнечными лучами или в солярии, введение вакцин.
- Страдают многие органы. Чаще всего: кожа, сердце, легкие, суставы, почки, плевра и брюшина (две последние — это тонкие пленки из соединительной ткани, которые покрывают внутренние органы и выстилают изнутри, соответственно, грудную и брюшную полость).
- Улучшить состояние помогают лекарства, которые подавляют иммунную систему. Например, глюкокортикостероиды (препараты гормонов коры надпочечников), цитостатики.
Несмотря на общие признаки, каждое из более чем 200 заболеваний имеет собственные симптомы. Правда, установить правильный диагноз иногда бывает очень сложно. Диагностикой и лечением занимается врач-ревматолог.
Некоторые представители
Типичный представитель группы системных заболеваний соединительной ткани — ревматизм. После инфекции, вызванной особой разновидностью бактерий-стрептококков, иммунная система начинает атаковать собственную соединительную ткань. Это может приводить к воспалению в стенках сердца с последующим формированием пороков сердечных клапанов, в суставах, нервной системе, коже и других органах.
«Визитная карточка» другого заболевания из этой группы — системной красной волчанки — характерная сыпь на коже лица в виде «бабочки». Также может развиваться воспаление в суставах, коже, внутренних органах.
Дерматомиозит и полимиозит — заболевания, которые, соответственно, сопровождаются воспалительными процессами в коже и мышцах. Их возможные симптомы: мышечная слабость, повышенная утомляемость, нарушение дыхания и глотания, лихорадка, снижение веса.
При ревматоидном артрите иммунная система атакует суставы (преимущественно мелкие — кистей и стоп), со временем они деформируются, в них нарушается подвижность, вплоть до полной утраты движений.
Системная склеродермия — заболевание, при котором уплотняется соединительная ткань, входящая в состав кожи и внутренних органов, нарушается кровообращение в мелких сосудах.
При синдроме Шегрена иммунная система атакует железы, в основном слюнные и слезные. Больных беспокоит сухость глаз и во рту, повышенная утомляемость, боли в суставах. Болезнь может привести к проблемам с почками, легкими, пищеварительной и нервной системой, сосудами, повышает риск лимфомы.
Системные васкулиты — группа, включающая около 20-ти заболеваний, при которых развивается воспаление в стенках сосудов, в итоге нарушается работа внутренних органов. Наиболее распространенные васкулиты: узелковый периартериит, неспецифический аортоартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит.
Проявления системных заболеваний соединительной ткани бывают очень разными, и даже опытный врач-терапевт не всегда может правильно заподозрить заболевание. В медицинском центре «Медицина 24/7» вы можете получить консультацию ревматолога, пройти все необходимые исследования, сдать анализы. При любых симптомах, которые беспокоят достаточно долго, нужно посетить врача. Вовремя установленный диагноз и эффективное лечение помогут избежать возможных осложнений и свести к минимуму риски. Звоните: +7 (495) 230-00-01
Источник
Заболевания, при которых поражаются суставы и суставной аппарат – мышцы, кости, хрящ и сухожилия, считаются болезнями соединительной ткани, поскольку все вышеназванные структуры состоят по большей части именно из нее. Многие болезни соединительной ткани связаны с аутоиммунными процессами. Последние же заключаются в том, что по каким-то причинам иммунная система начинает реагировать на собственные ткани организма и вырабатывать атакующие их патологические антитела (аутоантитела).
Иммунные реакции сопровождаются воспалением, которое в норме является защитным процессом и стихает, когда отпадает необходимость в защите. Однако при аутоиммунных болезнях воспаление может стать хроническим и привести к повреждению нормальных тканей. Например, при ревматоидном артрите в результате хронического воспаления поражаются суставные хрящи. При этом страдают несколько суставов, так как антитела циркулируют с кровью по всему организму.
Воспаление может развиваться в соединительной ткани внутри и вокруг суставов, а также в других тканях организма. Обычно в воспалительный процесс вовлекаются и мышцы, а иногда и оболочки, которые окружают сердце (перикард), легкие (плевра) и даже мозг. Характер и тяжесть симптомов зависят от того, какие органы поражены.
Диагностика всех аутоиммунных болезней основывается на типичных симптомах, результатах общего осмотра и лабораторных анализов. Иногда бывают такие сочетания симптомов, что невозможно поставить диагноз конкретного заболевания соединительной ткани. В этих случаях диагностируется недифференцированное заболевание соединительной ткани или перекрестный синдром.
Болезни соединительной ткани часто сопровождаются анемией (снижением содержания эритроцитов в крови). При этом в анализах крови определяется увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Увеличение этого показателя свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в организме, но не позволяет определить причину воспаления. Контролируя СОЭ, врач может определить, идет ли болезнь на убыль параллельно уменьшению симптомов.
При некоторых болезнях соединительной ткани в крови могут быть обнаружены необычные антитела. При наличии антител, специфических для какой-либо болезни, подтверждается диагноз соответствующей болезни. Например, антитела к двухспиральной ДНК выявляются почти исключительно при системной красной волчанке. Однако при большинстве болезней соединительной ткани антитела не специфичны. Например, у 70% больных ревматоидным артритом обнаруживаются антитела, называемые ревматоидным фактором, но у остальных больных их нет; кроме того, ревматоидный фактор может выявляться и при некоторых других заболеваниях. В таких случаях результаты лабораторного исследования хотя и помогают врачу в диагностике, но не позволяют поставить точный диагноз.
Когда болезнь поражает определенную ткань или орган, врач может сделать биопсию, то есть взять образец ткани из этого органа и исследовать ее под микроскопом. Результаты позволяют подтвердить диагноз и контролировать течение болезни.
Лечение зависит от вида болезни и степени ее тяжести. Лекарственная терапия назначается для уменьшения воспаления. Когда воспаление вызывает тяжелые симптомы или угрожает жизни, интенсивное лечение должно быть начато немедленно.
К лекарствам, уменьшающим воспаление, относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например аспирин и ибупрофен, которые применяются при легких формах указанных заболеваний и внезапных обострениях. Эти препараты обладают также болеутоляющим действием. Некоторые НПВС можно приобрести без рецепта, но препараты, содержащие их в высоких дозировках, как правило необходимых при лечении аутоиммунных болезней, продаются по рецепту. Если лекарство принимается в средних дозах в течение недолгого времени, побочные эффекты (наиболее частый из них – расстройство желудка) чаще всего незначительны. Но бывают и тяжелые множественные побочные эффекты, особенно если лекарство принимается в высоких дозах или в течение длительного времени.
Кортикостероиды – синтетические препараты естественных гормонов; они обладают очень мощным противовоспалительным действием. Эти препараты назначаются внутрь или в инъекциях. Преднизолон – наиболее широко используемый кортикостероид – принимают внутрь. Низкие дозы кортикостероидов иногда приходится принимать в течение нескольких месяцев или лет даже после того, как воспаление подавлено более высокими дозами препаратов. По сравнению с НПВС кортикостероиды вызывают гораздо более тяжелые побочные эффекты – повышение уровня сахара в крови, увеличение риска инфекционных осложнений, остеопороз, задержку воды в организме и повреждение кожи. Во избежание этого врач обычно назначает минимально эффективную дозу, особенно для длительного лечения.
Иммунодепрессанты (препараты, подавляющие иммунитет), такие как метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид, подавляют иммунную реакцию и тем самым уменьшают воспаление. Эти лекарства (некоторые из них используются также для лечения онкологических заболеваний) могут иметь опасные побочные эффекты. При длительном применении азатиоприна и циклофосфамида увеличивается риск развития отдельных видов злокачественных новообразований. Некоторые иммунодепрессанты негативно влияют на репродуктивную (детородную) функцию. Из-за подавления иммунитета самые обычные инфекции могут представлять угрозу для жизни. Поэтому наиболее мощные иммунодепрессанты, как правило, назначаются только в тяжелых случаях.
Источник
Смешанное заболевание соединительной ткани является довольно редкой патологией. Клиническая картина этого недуга характеризуется сочетанием признаков различных коллагенозных болезней. Эта патология иначе называется синдромом Шарпа. Чаще всего такой симптомокомплекс отмечается в пубертатном периоде и у пациентов среднего возраста. В запущенной форме патология может привести к тяжелым и опасным для жизни последствиям. В статье мы подробно рассмотрим симптомы и лечение смешанного заболевания соединительной ткани.
Что это такое
В прошлом эту патологию было очень сложно диагностировать. Ведь признаки синдрома Шарпа напоминают проявления разнообразных ревматических недугов. Лишь относительно недавно это заболевание было описано, как отдельное аутоиммунное нарушение.
При смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ) у пациента отмечаются отдельные признаки различных ревматических патологий:
- системной красной волчанки;
- дерматомиозита;
- склеродермии;
- ревматоидного артрита;
- полимиозита.
У пациента не обязательно наблюдается полная клиническая картина всех вышеперечисленных болезней. Обычно наблюдаются несколько симптомов, характерных для разных аутоиммунных патологий.
Код по МКБ
По МКБ-10 смешанное заболевание соединительной ткани выделяется в отдельную группу патологий под шифром М35 («Другие заболевания соединительной ткани»). Полный код СЗСТ — М35.1. В эту группу включены перекрестные ревматические синдромы. Слово «перекрестные» означает, что при данной патологии отмечаются признаки различных болезней соединительной ткани (коллагенозов).
Причины
В настоящее время не выяснены точные причины синдрома Шарпа. Смешанное заболевание соединительной ткани носит аутоиммунный характер. Это означает, что иммунитет человека по неустановленным причинам начинает атаковать собственные здоровые клетки.
Что может спровоцировать такой сбой в работе защитных сил организма? Медики предполагают, что повлиять на работу иммунитета может длительный прием некоторых лекарственных препаратов. Большую роль в возникновении аутоиммунных реакций играют гормональные нарушения и возрастная перестройка эндокринной системы. По этой причине СЗСТ нередко отмечается у подростков и у женщин в период климакса.
Негативный эмоциональный фон тоже может сказаться на работе иммунной системы. Психосоматика смешанного заболевания соединительной ткани связана с серьезными стрессами. Эта патология чаще отмечается у людей, склонным к депрессиям, а также у больных неврозами и психозами.
Синдром Шарпа обычно отмечается у людей, имеющих наследственную предрасположенность к ревматическим болезням. Воздействие неблагоприятных факторов является лишь спусковым механизмом для возникновения аутоиммунных поражений.
Симптоматика
Смешанное заболевание соединительной ткани протекает в хронической форме и без лечения постепенно прогрессирует. Эта патология является системной, она поражает не только кожу и суставы, но и весь организм.
Очень часто начальным признаком заболевания становится нарушение циркуляции крови в пальцах рук и ног. Это напоминает проявления синдрома Рейно. Из-за спазма сосудов у человека бледнеют и становятся холодными пальцы рук и ног. Затем кожа на кистях и ступнях приобретает синеватый оттенок. Похолодание конечностей сопровождается выраженным болевым синдромом. Такие спазмы сосудов могут возникать за несколько лет до развития других признаков болезни.
У большинства пациентов возникают боли в суставах. Пальцы рук сильно отекают, движения становятся болезненными. Отмечается слабость мышц. Из-за боли и отечности пациенту становится трудно сгибать пальцы и удерживать в руках различные предметы. Это похоже на начальные проявления ревматоидного артрита или системной красной волчанки. Однако при этом очень редко возникает деформация костей. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются и другие суставные сочленения, чаще всего колени и локти.
В дальнейшем у человека возникают красные и белые пятна на коже, особенно в области кистей и лица. Прощупываются уплотненные участки мышц, как при системной склеродермии. Кожные покровы утолщаются, в редких случаях появляются язвочки на эпидермисе.
У пациента постепенно ухудшается самочувствие. Боль в суставах и кожные высыпания сопровождаются следующей симптоматикой:
- общей слабостью;
- ощущением скованности в суставах после ночного сна;
- повышенной чувствительностью к ультрафиолету;
- пересыханием слизистой рта и затруднением глотания;
- выпадением волос;
- беспричинным снижением веса при нормальном питании;
- повышением температуры;
- увеличением лимфоузлов.
В запущенных случаях патологический процесс распространяется на почки и легкие. Возникает гломерулонефрит, повышается содержание протеина в моче. Пациенты жалуются на боль в груди и затруднения дыхания.
Возможные осложнения
Смешанное заболевание соединительной ткани является довольно опасной патологией. Если патологический процесс затрагивает внутренние органы, то при некачественном лечении могут возникнуть следующие осложнения:
- почечная недостаточность;
- инсульт;
- воспаление слизистой пищевода;
- прободение стенки кишечника;
- инфаркт миокарда.
Такие осложнения отмечаются при неблагоприятном течении болезни и при отсутствии должной терапии.
Диагностика
Лечением СЗСТ занимается врач-ревматолог. Симптомы смешанного заболевания соединительной ткани крайне разнообразны и напоминают проявления многих других патологий. Из-за этого нередко возникают затруднения в постановке диагноза.
Пациентам назначают серологический анализ крови на антитела к ядерному рибонуклеопротеиду. Если показатели этого исследования превышают допустимую и при этом у больных отмечается артралгия и синдром Рейно, то диагноз считается подтвержденным.
Дополнительно назначают следующие исследования:
- клинические и биохимические анализы крови и мочи;
- исследование урины по Нечипоренко;
- анализ на ревматоидный фактор и специфические иммуноглобулины.
При необходимости назначают УЗИ почек, а также рентгенографию легких и эхокардиограмму.
Методы лечения
Лечение смешанного заболевания соединительной ткани направлено в первую очередь на подавление аутоиммунной реакции. Пациентам назначают следующие лекарства:
- Кортикостероидные гормоны: «Дексаметазон», «Метипред», «Преднизолон». Эти препараты уменьшают аутоиммунную реакцию и воспаление в суставах.
- Цитостатики: «Азатиоприн», «Имуран», «Плаквенил». Такеи лекарства также подавляют работу иммунной системы.
- Нестероидные средства противовоспалительного действия: «Диклофенак», «Вольтарен». Их назначают при выраженной боли и отечности суставов.
- Антагонисты кальция: «Верапамил», «Дилтиазем», «Нифедипин». Эти препараты назначают для предотвращения поражения сердечно-сосудистой системы.
- Ингибиторы протонной помпы: «Омепразол». Больным с синдромом Шарпа приходится принимать медикаменты в течение длительного времени, а порой и пожизненно. Это может отрицательно сказаться на органах ЖКТ. Препарат «Омепразол» помогает защитить слизистую желудка от агрессивного воздействия лекарств.
Такое комплексное лечение предотвращает обострения болезни и позволяет добиться стойкой ремиссии.
Важно помнить, что препараты для лечения СЗСТ существенно снижают иммунитет. Поэтому пациентам необходимо оберегать себя от контактов с инфекционными больными и переохлаждения.
Также пациентам не рекомендуется слишком долго находиться под прямыми солнечными лучами. Воздействие ультрафиолета может спровоцировать обострение заболевания.
Прогноз
Влияет ли синдром Шарпа на продолжительность жизни? Прогноз этой болезни считается условно благоприятным. Опасные поражения внутренних органов при СЗСТ развиваются реже, чем при других аутоиммунных патологиях. Летальный исход отмечается только при запущенных формах болезни и наличии осложнений со стороны сердца и почек.
Однако следует помнить, что это заболевание носит хронический характер и до конца не излечивается. Часто пациентам показан пожизненный прием медикаментов. Если больной придерживается рекомендованной схемы лечения, то прогноз заболевания благоприятен. Своевременная терапия помогает поддерживать нормальное качество жизни пациента.
Профилактика
Специфическая профилактика этой болезни не разработана, так как точные причины аутоиммунных патологий не установлены. Врачи-ревматологи советуют придерживаться следующих рекомендаций:
- Следует избегать бесконтрольного приема медикаментов. Длительный курс лечения лекарственными препаратами можно осуществлять только под наблюдением врача.
- При наследственной предрасположенности к аутоиммунным патологиям нужно избегать излишнего воздействия солнечного света и регулярно проходить профилактический осмотр у ревматолога.
- Очень важно по возможности избегать стрессов. Эмоционально лабильным людям необходимо принимать седативные препараты и посещать психотерапевта.
- При возникновении боли в суставах конечностей и спазмов периферических сосудов необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.
Эти меры помогут снизить вероятность возникновения аутоиммунных ревматических патологий.
Источник