Воспаление почек после химиотерапии

Восстановление почек после химиотерапии — важнейшая задача, потому что недостаточность функции мочевыделительной системы не только портит качество жизни, но и сокращает её продолжительность даже при хорошем результате противоопухолевого лечения. Раннее обнаружение негативных последствий со стороны почек позитивно сказывается на лечении рака.

Как химиотерапия вредит почкам

Полностью предотвратить поражение почек во время химиотерапии невозможно, тем не менее, негативные последствия стараются минимизировать специальными методиками введения нефротоксичных цитостатиков. Химиопрепараты способны уничтожить любую клетку, если у неё слаба система личной защиты. Быстрорастущие ткани делают ставку на скорость деления клеточной популяции, а не на устойчивость клеток к лекарственному воздействию — при массовой гибели клеток они быстро производят новые. По такому принципу живет злокачественная опухоль, слизистые оболочки, кровь и половые железы, поэтому больше остальных тканей страдают от химиотерапии.

Почка состоит из миллионов нефронов. Каждый нефрон имеет фильтрующий кровь клубочек, образующаяся при этом первичная моча идёт по системе канальцев, выделяющих в мочу ненужные и всасывающие назад очень нужные вещества. Весь нефрон выстлан изнутри эпителием, нестойким к воздействию цитостатиков. Большинство лекарственных средств с помощью нефрона выводятся из крови в мочу, что ставит почку под двойной удар химиотерапии.

Способствуют развитию патологии почек возрастные изменения и повышенное давление, избыточный вес и метаболические нарушения, курение и алкоголь, растет частота повреждения почечной паренхимы рентгенологическими контрастными веществами. Заболевания почек часто протекают скрытно для пациента, без целенаправленного обследования обнаружить их невозможно.

Химиопрепараты преимущественно повреждают ткань почки и реже — её сосуды, некоторые цитостатики, как цисплатин, портят все структуры.

Нефропатией называют любую болезнь почки, которая может выражаться повреждением разных её структур, для нефротоксичности характерны такие заболевания:

• гломерулопатия — воспаление клубочка с типичными «почечными» отеками, изменением анализа мочи и уремией — задержкой в крови токсичных продуктов жизнедеятельности при применении бисфосфонатов и интерферона;
• интерстициальная нефропатия — повреждение нефронов и тканей между ними возникает на фоне цисплатина, метотрексата и таргетных препаратов сунитиниба и сорафениба, эффективных при почечно-клеточной карциноме;
• тубулопатия — изменения мембран клеток почечных канальцев с нарушением процессов выделения и поглощения веществ из первичной мочи типично для таргетных препаратов и цитостатиков, так цисплатин обуславливает избыточную потерю натрия и магния с белками при задержке глюкозы, циклофосфан не дает возвращаться отвечающему за водно-электролитный обмен гормону.

Не выявленная нефропатия при продолжении химиотерапии способна привести к острому нарушению функции почек, которое до 2004 года называли «острой почечной недостаточностью», а в настоящее время обозначают как острое почечное повреждение (ОПП), или к хронической болезни почек — современному синониму хронической почечной недостаточности.

Хроническая болезнь почек (ХБП) протекает без явной манифестации — без характерных симптомов, а часто и вовсе без каких-либо клинических признаков, и обнаруживается, как правило, при обследовании мочевыделительной системы. Для постановки диагноза хронической почечной недостаточности довольно выявить что-то одно:

• нарушение функциональных возможностей в виде стойкого, неоднократно констатированного снижения минутной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 90 миллилитров при эталонной площади поверхности тела в 1.73 квадратных метра;
• методами лучевой диагностики (КТ, МРТ) констатировать необратимое изменение формы и структуры почки, например, её сморщивание;
• при микроскопии биопсированного кусочка почечной ткани найти признаки поражения почечной паренхимы;
• неоднократно на протяжении трёх месяцев в анализе мочи находить избыточное количество белка.

По степени снижения СКФ хроническая болезнь почек разделяется на пять стадий, начиная с 1 «оптимальной» с СКФ >90 мл/мин/1.73 М² до 5 «терминальной почечной недостаточности» с СКФ <15. Стадия 3 имеет две подстадии — «а» с умеренно и «б» существенно сниженной скоростью фильтрации. Гемодиализ начинается при 4 стадии хронической болезни почек.

Симптомы острого почечного повреждения развиваются очень быстро — буквально в считаные дни и обусловлены накоплением в крови не удаляемых отключенными нефронами продуктов жизнедеятельности и задержкой жидкости.

Диагноз ОПП устанавливается быстро, потому что этого требует прогрессивное ухудшение состояния пациента, достаточно выявить только один признак из списка:

• снижение выделения мочи ниже 500 мл в сутки или анурию — полное прекращение мочеотделения;
• значительное повышение креатинина крови за последние двое суток;
• полуторакратное повышение концентрации креатинина в крови за неделю.

По уровню выделяемой мочи и показателям анализов выделяют 3 степени ОПП. У пациента отмечается прогрессирующее ухудшение состояния с симптомами отравления и декомпенсации органов: отеки, рвота, судороги, изменение сознания и дезориентация вследствие отека головного мозга, нарушения дыхания вплоть до отека легких, аритмии и скачки давления, кровотечения. От пациента исходит запах мочи, легко присоединяется инфекция. При отсутствии адекватной реанимационной помощи возможна смерть, при неправильном лечении в дальнейшем не исключена хроническая болезнь почек.

Способы восстановления почек после химиотерапии

Всем пациентам до начала нефротоксичной химиотерапии необходимо определять функциональные возможности почек и во время лечения контролировать анализы.

Замечено, что однократное использование цисплатина в стандартной дозе, как правило, проходит благополучно, даже при поражении нефрона к началу следующего цикла ткань почек восстанавливается. С ростом числа введений вероятность повреждения растёт, а при суммарном получении более 850 мг цисплатина хроническая недостаточность более чем реальна.

Произошедшую цисплатиновую нефропатию вылечить невозможно, но применение антидота в процессе химиотерапии помогает предотвратить развитие ОПП и ХБП без влияния на результативность противоопухолевого лечения.

При выявлении лекарственного повреждения почек решается вопрос о продолжении противоопухолевого лечения, в некоторых случаях необходимо снизить дозы препаратов при регулярном использовании капельных введений растворов для очищения плазмы и поддержания баланса электролитов. Состав капельниц определяется биохимическими анализами крови, а точнее, концентрацией белковых фракций, микроэлементов и электролитов. Аллопуринол помогает удалить из плазмы избыток мочевой кислоты. В большинстве случаев активная парентеральная терапия на фоне высоких доз мочегонных препаратов способствует восстановлению и поддержанию функциональных возможностей почечной паренхимы.

При развитии в процессе противоопухолевого лечения ОПП 3 степени пострадавшему пациенту проводится гемодиализ, очищающий кровь от продуктов жизнедетельности и цитостатика. Диализ удаляет из плазмы крови цисплатин и карбоплатин, гемцитабин, этопозид и циклофосфан, но не «осевшие» в тканях антрациклины и винкаалкалоиды. Гемодиализ эффективно борется с нефропатией, у большинства пациентов предотвращая возможность развития хронической недостаточности.

Как правило, лекарственная ХБП развивается через несколько лет после завершения противоопухолевого лечения. При хронической почечной недостаточности лечение также ориентируется на содержание веществ в плазме крови, до 4 степени ограничиваются капельными вливаниями разнообразных растворов, к гемодиализу прибегают при существенном снижении фильтрации.

Огромную роль в восстановлении почечной функции играет образ жизни и питание. Необходимо отказаться от алкоголя и курения, снизить употребление соли и добиться снижения избыточного веса. Нарушение почечной фильтрации требует ограничения пищевого белка, что не помогает восстановлению остальных тканей, поврежденных цитостатиками, поэтому адекватный рацион, покрывающий все потребности организма — нутритивная поддержка должна рассчитываться специалистом.

Никакими народными способами невозможно избавить организм от последствий лекарственной нефротоксичности, прием мочегонных травок и травяных сборов приводит к обезвоживанию и ещё более выраженному дисбалансу микроэлементов.

Как избежать отказа почек после химиотерапии?

Побочные эффекты цитостатической терапии можно только предполагать, прогнозировать их невозможно. Выраженность нефротоксичности зависит от суммарной дозы цитостатика и индивидуальных особенностей пациента: наличия у него гипертонии или диабета, заболеваний сердца и аутоиммунной патологии, врожденных аномалий мочевыделительной системы или последствий гинекологических болезней, избыточного веса и гепатита. Всё это должно учитываться при планировании лечения, а текущее состояние органов и развивающиеся последствия определяются при обследовании.

Что нужно сделать, какое исследование провести, какие маркеры почечного повреждения определить и как изменить диету — расскажут специалисты Европейской клиники.

Список литературы

1. Громова Е. Г., Бирюкова Л.С., Джумабаева Б.Т., Курмуков И.А. /Практические рекомендации по коррекции нефротоксичности противоопухолевых препаратов // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO; 2017 (том 7).
2. Громова Е. Г., Ларионова В. Б. Снеговой А. В. /Практические рекомендации по лечению органной недостаточности в процессе лекарственного противоопухолевого лечения у онкологических больных// Злокачественные опухоли; 2016, № 4. Спецвыпуск 2.
3. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григорьева Н.Д., Васильев А.Н. /Лечебное питание на различных стадиях хронической болезни почек// Нефрология и диализ 2007; 9(2).
4. Perazella M.A. /Drug-induced renal failure: update on new medications and unique mechanisms of nephrotoxicity // Am J Med Sci.; 2003 Vol. 325.
5. Rha S.Y., Moon Y.H., Jeung H.C., et al./ Gemcitabine monotherapy as salvage chemotherapy in heavily pretreated metastatic breast cancer// Breast Cancer Res Treat; 2005, 90.
6. Sirohi B., Arnedos M., Popat S., et al. /Platinum-based chemotherapy in triple negative breast cancer// Ann Oncol; 2008, 19.
7. Schiepati A., Remuzzi G. /Chronic renal disease as a public health problem: Epidemiology, social and economic implications//Kidney Int; 2005; 68[Suppl 98].