Воспаление плевры на рентгене

Воспаление плевральных листков и выпадение на их поверхности фибрина либо накопление экссудата в плевральной полости легких диагностируется как плеврит, рентген в данном случае наиболее уместен. Он дает разные результаты, интерпретация которых зависит от количества жидкости (экссудативный) либо размеров затемнения (сухой).

Что влияет на рентгенологическую картину легочного плеврита

Причиной развития плеврита может быть, как инфекционное заболевание (сифилис, туберкулез), так и неинфекционное (рана, опухоль).

Если в проекции реберно-диафрагмального синуса есть лишь небольшие скопления экссудата, то они могут быть не видны при рентгенологическом обследовании, поэтому дополнительно назначается еще и УЗИ.

Если же диагностируется сухой плеврит, то фибрин скапливается в местах, где повреждена плевра. В этом случае экссудат не выражен. На ранних стадиях заболевание можно диагностировать лишь в том случае, если пациент сам указывает точку, в которой локализуется боль. Подтверждением станет анамнез течения болезни.

Если на снимке визуализируется большая затемненная область с размытыми контурами, имеющая тенденцию к увеличению и прогрессированию, тогда врачи выделяют еще и такую форму воспаления, как гнойная (эмпиема). Спайки и рубцы после этой формы заболевания – норма. Рентгенограмма их всегда покажет.

Рентген синдромы плевритов легких

Симптомы и признаки определения плеврита на снимках:

1. Полное или частичное снижение прозрачности легочного поля в виде затемнения в области грудной клетки с обеих сторон, имеющее однородный интенсивный характер.
2. Смещение анатомического пространства в средних отделах грудины в противоположную сторону.
3. Если при изменении положения тела пациента на горизонтальное или немного наклоненное, экссудат растекается по полости, образуя затемнение легких однородного характера, то такое явление называется симптомом Ленка.
4. Даже при малом скоплении жидкости в синусе появляется ложное ощущение высокого стояния диафрагмального купола.
5. Косвенным признаком воспаления является снижение подвижности диафрагмы во время обследования.
6. Увеличение между легочным полем и пузырем желудка достигает 2 и более сантиметров (в норме – не более 0,5 см).
7. Во время выполнения снимка в позе лежа на боку (латерография) жидкость растекается по нижней части грудины.

Патогенез и классификация

1. Воздействие микроорганизмов на плевру. Они проникают внутрь такими путями, как:
   • контактный (киста с нагноением, пневмония, туберкулез, абсцесс);
   • лимфогенный (ток тканевой жидкости ретроградным путем);
   • через прямое инфицирование из-за нарушения целостности тканей (раны, операции, травмы);
   • гематогенный.
2. Повышенная проникающая способность лимфатических и кровеносных сосудов в связи с наличием васкулита либо из-за влияния токсических продуктов (опухоли, эндотоксины), при ферментах, расщепляющих белок (при остром панкреатите).
3. Блокада путей оттока лимфы и нарушение ее циркуляции.
4. Аллергия (местная, общая).

Классифицируется заболевание по нескольким показателям.

По этиологии плеврит может быть:

1. Инфекционным.
2. Неинфекционным (травмы, опухоли, аутоимунные и др.).

По характеру экссудата различают:

• гнойный;
• хилезный;
• гнилостный;
• холестериновый;
• фибринозный;
• серозный;
• геморрагический;
• эозинофильный.

По фазе:

• хронический;
• острый;
• подострый.

По распространенности:

• диффузный;
• осумкованный;
• костодиафрагмальный;
• междолевой;
• парамедиастинальный;
• паракостальный;
• опикальный;
• диафрагмальный.

Экссудативная форма

Экссудативный плеврит характеризуется такими симптомами: одышка, слабость, потливость, повышенная температура тела, озноб, плохой аппетит. В зависимости от разновидности заболевания могут появляться отеки верхней части туловища, осиплость, тахикардия, приглушенные тона в сердце.

Диагностика плеврита начинается с рентгена легких. На рентгенологическом снимке четко видно затемнение с неровной верхней границей и смещение средостения в другую сторону. При затруднениях в постановке диагноза назначаются дополнительные анализы с предварительной откачкой жидкости.

Фибринозная форма

Возникает в результате скопления большого количества фибрина там, где есть повреждение плевры. Его симптомами являются болевые ощущения в области грудной клетки, которые усиливаются при дыхании и кашле, слабость общего характера, температура тела субфебрильная, легкие становятся менее подвижными, прикосновение к грудным мышцам вызывает боль. При данном заболевании боль сосредотачивается в верхней части живота или в области шеи.

При обеих формах лабораторные анализы показывают превышение СОЭ и лейкоцитов, низкий уровень железа (ОАК), сиаловых кислот, серомукоида и фибрина, и глобулинов (БАК). Анализ плевры покажет большое содержание белка, плотность больше 1.018, количество лактатдегидрогеназы более 1,6 ммоль, положительный ответ на пробу Ривальта, нейтрофилы в остатке, эмпиема (скопление гноя характерно при ЭФ). Рентген при плеврите ФФ его не распознает, но установить признаки главного заболевания (например, туберкулеза, пневмонии или опухоли) поможет.

Как описать плеврит на рентгенограмме

Техника описания плевритов унифицирована, независимо от формы. Такой подход помогает врачу точно и с минимальными погрешностями поставить диагноз, а также не дает возможности пропустить ни одной патологии при анализе снимка.

Общая схема, которая составляется рентгенологом, такая:

1. Тени мышц грудины и грудино-ключичных сочленений.
2. Система костная.
3. Как располагаются купола диафрагмы.
4. Синусы.
5. Корневая система легких.
6. Поля легких.
7. Щели между долей.
8. Средостение.
9. Томограммы дополнительные.

Общий анализ изменений

Общий анализ должен быть описан по алгоритму «ПоЧиФоРа и ИнРиКоС»:

• положение;
• число;
• форма;
• размеры;
• интенсивность;
• рисунок;
• контуры;
• смещаемость.

Благодаря такой структуре описания легко отслеживается динамика развития болезни.

Как выглядит скопление жидкости в плевре

При отсутствии воспалительных процессов серозные листки на снимке не видны. Если у пациента выпотной плеврит легких, рентген покажет количество жидкости, превышающее 200-250 мл (ее отчетливо видно на снимках).

Однако врач, проводящий рентген, не может указать в заключении, что он видит плеврит на рентгене, а может только написать симптомы, указывающие на наличие заболевания. В данном случае главным признаком будет наличие жидкости.

Количество жидкости в полости и подвергшейся обратному всасыванию листками плевры составляет картину плеврита ЭФ. Даже самый маленький выпот можно заподозрить при наличии непрямых признаков:

1. Диафрагма расположена высоко.
2. Плохая ее подвижность.
3. Резко увеличилось пространство между газовым пузырем и легочным полем (до 1,5 см при норме не более 0,5 см).

Самая показательная характеристика для врача-рентгенолога – синусы. В норме – это свободные уголки, которые направлены книзу. Скопление жидкости на снимке легких визуализируется в виде затемнения. Поэтому его нередко путают с воспалением тканей легкого.

Еще одним признаком наличия жидкости является затемнение в плевральных щелях. Такое затемнение называют плащевидным (покрывает всю поверхность легких).

Рентгенологи знают, что когда объем жидкости увеличивается, то верхняя граница темного участка на снимке становится более гладкой. Степень гидроторакса (сильный выпот в щель плевры различного характера) определяется по уровню и ребрам этой границы. Однако, как показывает практика, таких масштабов плеврит на рентгенограмме достигает достаточно редко, ограничиваясь синусами.

Дополнительные рентген признаки

Вследствие скопления большого количества жидкости происходит смещение средостения в сторону, противоположную пораженной (односторонний). Степень смещения зависит от таких факторов:

1. Объем жидкости.
2. Уровень диафрагмы.
3. Подвижность средостенных структур.
4. Легочные образования и их функциональное состояние.

В этом случае может присутствовать феномен Ленка, а ткань легкого становится менее прозрачной.

Если жидкость не полностью всосалась лепестками, и часть ее отгорожена от остальной полости, то это осумкованная форма. Наиболее распространен базальный вид – когда часть осумкованного выпота широким основанием прилежит к диафрагме. От того, где изначально возникло воспаление, как оно в дальнейшем рассасывалось, зависит, какой вариант осумкованного вида имеется:

• реберный;
• наддиафрагмальный;
• междолевой;
• апикальный;
• средостенный.

В случае если экссудат рассасывается несвоевременно, высок риск появления спаек в плевре, которые будут ограничивать дыхательную способность легких.

Методов диагностики плеврального выпота, как видим, достаточно много, и каждый из них по-своему важен и информативен.