Воспаление перикарда или туберкулез

Туберкулезный перикардит – это воспалительный процесс оболочек сердечной мышцы, вызванный возбудителем первичного заболевания – палочкой Коха. Патология развивается из-за распространения инфекции на перикард. У пациентов, страдающих от туберкулеза, распространенность указанного вида перикардита составляет 1-8%. В группе риска находятся ВИЧ-инфицированные лица.

Общая характеристика

Туберкулезный перикардит представляет собой воспалительный процесс оболочек сердечной мышцы (перикарда), которое стало результатом развития туберкулеза. Чаще всего это заболевание диагностируют у пациентов пожилого возраста, а также ВИЧ-инфицированных лиц.

Патологический процесс возникает при распространении увеличивающегося очага инфекции на оболочку или при разрыве лимфатического сосуда, расположенного близко к сердечной мышце.

Осложнением такого вида перикардита нередко становится сердечная недостаточность.

Отсутствие лечения при этой патологии во всех случаях приводит к летальному исходу. Тем не менее, даже при проведении соответствующей терапии не исключается вероятность опасных последствий.

Причины

При туберкулезе инфицирование перикарда происходит несколькими путями. Основными причинами развития патологии являются:

• прямое распространение возбудителя заболевания к оболочке сердца из очага поражения в легком;
• проникновение туберкулезной палочки в перикард из разрушающихся лимфатических узлов, которые были поражены инфекцией;
• проникновение инфекции из ребер или висцеральной плевры.

Патологический процесс бывает острым и хроническим.

Клиническая картина

Симптомы туберкулезного перикардита разнообразны и зависят от того, в какой форме он развивается:

• Основными признаками сухого перикардита являются боли давящего характера в области сердца, которые не распространяются на другие участки. Иногда наблюдается понижение давления.
• Туберкулезный экссудативный перикардит характеризуется накоплением патологической жидкости в полости перикарда. Когда это происходит, боли, возникающие ранее, исчезают. Неприятные ощущения возвращаются вновь уже после того, как количество экссудата превысит количество 500 мл. Боль имеет тупой характер, иногда отдает в пространство между лопатками. Помимо этого, у больного возникают жалобы, связанные с появлением одышки. Вначале она наблюдается только при физических нагрузках, в дальнейшем возникает даже в состоянии покоя.
• В случае хронического перикардита симптоматика имеет не выраженный характер. Основной симптом патологии – загрудинные боли, которые возникают как при нагрузках, так и в состоянии покоя. Одышка возникает исключительно при физических нагрузках.

Боль в области сердца при патологии обычно связана с дыхательными движениями, особенно при глубоком вдохе либо сильном кашле.

В целях предупреждения опасных последствий туберкулезного перикардита требуется раннее диагностирование данного заболевания.

Диагностические мероприятия

При подозрении на туберкулезный перикардит проводят следующие диагностические мероприятия:

• забор перикардиальной жидкости для выявления в ней возбудителя туберкулеза;
• анализ и определение повышенной концентрации интерферона-гамма в перикардиальной жидкости;
• УЗИ перикарда;
• рентгенография грудной клетки;
• биопсия перикарда;
• эхокардиография;
• иммуноферментный тест на определение клеток, специфичных для антигена возбудителя туберкулеза.

Важным диагностическим мероприятием является дифференциация туберкулезного перикардита от лимфогранулематоза, инфекционного бактериального перикардита, мезотелиомы перикарда.

После проведения диагностики специалист разрабатывает схему терапии.

Лечение туберкулезного перикардита

Противотуберкулезная терапия, в зависимости от степени развития патологического процесса, может продолжаться в течение 6, 9 или 12 месяцев.

На ранних этапах развития заболевания показан прием глюкокортикоидов, антибактериальных средств, а также препаратов, сдерживающих синтез коллагена, и ингибиторов протеаз.

В случае экссудативной формы патологии, при выраженном сдавливании полых вен, что провоцирует вторичные осложнения, показано удаление патологической жидкости.

При остром сухом перикардите назначают прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Мелоксикам). При неэффективности указанных средств показан прием Преднизолона.

Согласно выводам, сделанным относительно терапии при туберкулезном перикардите, прием Преднизолона в течение 3 месяцев существенно улучшает прогноз.

Прогноз и вероятные последствия

Сочетание противотуберкулезной терапии с применением Преднизолона снижает смертность среди больных перикардитом и повышает шанс больного на выживание. При своевременном лечении прогноз патологии относительно благоприятный.

Опасными осложнениями патологии являются:

• ранняя тампонада сердца;
• недостаточность кровообращения;
• перфорация перикарда;
• нарушения проводимости сердечной мышцы.

Пациентам, находящимся в группе риска, необходимо своевременно проходить необходимые обследования для ранней диагностики.

Отсутствие лечения неизбежно ведет к смерти больного.

Профилактика

Естественными мерами профилактики туберкулезного перикардита являются предупреждение развития основного заболевания (туберкулеза), а также своевременное обращение к специалисту при появлении специфических симптомов.

Туберкулезный перикардит – патология, возникающая при поражении перикарда палочкой Коха. В случае отсутствия лечения больного ждет летальный исход. Если своевременно начать курс лечения, можно избежать осложнений и существенно улучшить прогноз.

Перикардит — воспаление оболочек сердца инфекционной или неинфекционной природы.

Туберкулезный перикардит — воспаление оболочек сердца, вызванное туберкулезной инфекцией.

Сухой перикардит

Самая распространённая форма. Сухой перикардит может быть ограниченным или распространённым. Тупые, давящие боли в области сердца; как правило, без иррадиации. Расстройства кровообращения наблюдают редко. Возможно снижение артериального давления.

Экссудативный перикардит

наиболее часто наблюдают при первичном туберкулёзе наряду с другими параспецифическими реакциями. Болевые ощущения возникают преимущественно в начальных стадиях заболевания и с накоплением жидкости исчезают. Когда же количество жидкости становится значительным (более 500 мл), боли возникают вновь, носят тупой и давящий характер.Иногда могут переместиться в межлопаточную область или в угол левой лопатки. Второй по частоте жалобой является одышка, сначала возникающая исподволь, только при физической нагрузке, а затем и в покое.

Хронический туберкулёзный перикардит

чаще наблюдают у лиц 30-50 лет и старше. Обычно ему предшествует экссудативно-фибринозный (экссудативно-адгезивный) перикардит. В первые дни от начала воспалительного процесса на обоих листках перикарда откладывается фибрин в виде нитей, плавающих в экссудате («волосатое сердце»). С увеличением концентрации фибрина экссудат становится желеобразным, что в свою очередь затрудняет диастолическое расслабление миокарда и уменьшает объём выброса (минутный объём и т.д.). Вместе с тем отложения фибрина затрудняют резорбцию экссудата, процесс может затянуться на многие месяцы. При хроническом течении туберкулёзного перикардита практически никогда не возникает тампонады сердца.Симптомы туберкулезного перикардита этой формы менее выражены и проявляются в основном умеренными болевыми ощущениями за грудиной, чаще не связанными с физической нагрузкой. Одышку наблюдают редко и отмечают её появление только при физической нагрузке. У этой группы больных часто выслушивают шум трения перикарда.

Лечение туберкулезного перикардита

Профилактика осложнений туберкулёзного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов. Самым информативным методом выявления считают эхокардиографическое исследование. Для профилактики формирования сращений, констриктивного синдрома и «панцирного сердца» на ранних этапах лечение туберкулезного перикардита требует применения не только глюкокортикоидов, но и ингибиторов протеаз, а также препаратов, сдерживающих синтез коллагена.

Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений.

Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье или под мечевидным отростком, иглу ведут вверх на верхушку сердца. Иногда целесообразна катетеризация полости перикарда для постоянного удаления формирующейся жидкости и введения глюкокортикоидов и антибактериальных препаратов. В последние годы получила распространение методика перикардотомии, когда удаление экссудата производят оперативным путём через разрез в эпигастральной области Преимущество этой методики состоит в том, что манипуляции выполняют под контролем зрения, что даёт возможность произвести биопсию перикарда с последующим морфологическим исследованием биоптата.
При хроническом перикардите, когда после основного курса химиотерапии некоторое количество экссудата сохраняется, целесообразно удалять жидкость методом перикардотомии. Пункцию в этих случаях провести трудно. Необходимо помнить, что при транспортировке экссудата в лабораторию в ёмкость необходимо добавлять гепарин. В случае повторного накопления жидкости, а также при формировании «панцирного сердца» и при констриктивном перикардите проводят перикардэктомию. Применяемое кардиохирургами при перикардитах шунтирование полости перикарда, если есть подозрение на туберкулезный перикардит, нецелесообразно ввиду возможного распространения специфического процесса на другие органы.

Причины

Редкая форма туберкулеза у людей с ВИЧ-негативным статусом, а в структуре больных с сочетанной инфекцией встречается в 5—8% случаев.

При туберкулезе инфицирование перикарда происходит несколькими путями. Основными причинами развития патологии являются:

• прямое распространение возбудителя заболевания к оболочке сердца из очага поражения в легком;
• проникновение туберкулезной палочки в перикард из разрушающихся лимфатических узлов, которые были поражены инфекцией;
• проникновение инфекции из ребер или висцеральной плевры.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Патологический процесс бывает острым и хроническим.

Перикардит могут вызвать инфекционные и неинфекционные факторы. Встречаются перикардиты невыясненной этиологии, они называются идиопатическими.

Причины инфекционного перикардита:

• ревматизм;
• туберкулез;
• бактериальные инфекции: кокковые (при пневмонии, сепсисе) и специфические (брюшной тиф, дизентерия, холера, бруцеллез, сибирская язва, чума, туляремия);
• простейшие;
• грибки;
• вирусы (грипп, Коксаки);
• риккетсии.

Причины неинфекционного (асептического) перикардита:

• аллергическая реакция;
• диффузные заболевания соединительной ткани;
• болезни крови и геморрагические диатезы;
• злокачественные опухоли;
• травмы сердца;
• лучевое воздействие;
• аутоиммунные реакции (после инфаркта, после операций на сердце);
• нарушение обмена веществ (уремия, подагра);
• длительный прием глюкокортикостероидов;
• гиповитаминоз С.

Механизмы развития

Развитие инфекционного перикардита связано с проникновением в полость перикарда возбудителей по кровеносным и лимфатическим путям, реже из гнойных очагов в соседних органах.

Перикардит при инфаркте миокарда возникает, как реакция перикарда на обширный некроз (омертвение) сердечной мышцы или вследствие аутоиммунных реакций (синдром Дресслера).

При уремии перикард выделяет кристаллы мочевины, раздражающие его листки.

В некоторых случаях имеется сочетание инфекционного, инфекционно-аллергического, аутоиммунного, токсического механизмов.

В результате запускается воспалительная реакция, характеризующаяся вначале расширением капилляров, скоплением иммунных клеток в очаге воспаления, проникновением жидкой части крови из тканей в полость перикарда. Экссудативная фаза воспаления сменяется пролиферативной, сопровождающейся образованием соединительной ткани.

Считается, что перикардит в течение жизни встречается у 3 – 5% людей, но диагностируется он значительно реже.

Классификация

Перикардит бывает острым и хроническим.

Острый перикардит может протекать без накопления жидкости в полости перикарда, при этом он называется сухим, или фибринозным.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Если воспаление сопровождается образованием между листками перикарда жидкости, говорят об экссудативном, или выпотном перикардите. Выпот может быть серозно-фибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным, холестериновым. Экссудативный перикардит может сопровождаться тампонадой сердца – угрожающим жизни состоянием.

Хронический перикардит может сопровождаться образованием выпота. Но чаще он бывает адгезивным, то есть сопровождается накоплением между листками перикарда плотных отложений. Адгезивный перикардит бывает бессимптомным, но часто он сопровождается функциональными нарушениями сердечной деятельности. При отложении в перикарде извести развивается панцирное сердце.

Лечение

Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений.

При хроническом перикардите, когда после основного курса химиотерапии некоторое количество экссудата сохраняется, целесообразно удалять жидкость методом перикардотомии. Пункцию в этих случаях провести трудно. Необходимо помнить, что при транспортировке экссудата в лабораторию в ёмкость необходимо добавлять гепарин.

В случае повторного накопления жидкости, а также при формировании «панцирного сердца» и при констриктивном перикардите проводят перикардэктомию. Применяемое кардиохирургами при перикардитах шунтирование полости перикарда, если есть подозрение на туберкулезный перикардит, нецелесообразно ввиду возможного распространения специфического процесса на другие органы.

При большом объеме выпота показаны перикардиоцентез и микродренирование перикарда в течение 2—5 дней с введением в его полость ПТП.

Специфическая антибиотикотерапия согласно выбранному режиму.

АРВТ по показаниям.

Короткий курс глюкокортикоидов на фоне адекватной специфической антибиотикотерапии.

Было показано, что проведение 3-месячного курса преднизолона улучшает исход.

Перепечатка материалов с сайта строго запрещена!

Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения.

Противотуберкулезная терапия, в зависимости от степени развития патологического процесса, может продолжаться в течение 6, 9 или 12 месяцев.

На ранних этапах развития заболевания показан прием глюкокортикоидов, антибактериальных средств, а также препаратов, сдерживающих синтез коллагена, и ингибиторов протеаз.

В случае экссудативной формы патологии, при выраженном сдавливании полых вен, что провоцирует вторичные осложнения, показано удаление патологической жидкости.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

При остром сухом перикардите назначают прием нестероидных противовоспалительных препаратов (Мелоксикам). При неэффективности указанных средств показан прием Преднизолона.

Лечение перикардита включает режим, этиотропную терапию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов, пункцию полости перикарда, лечение отечно-асцитического синдрома, хирургическое лечение.

Лечебный режим

Необходим постельный режим, особенно при экссудативном перикардите. Расширение режима проводится только после улучшения состояния больного. Часто его длительность составляет месяц и более.При сухом перикардите постельный режим необязателен.

Пациенты с тяжелым экссудативным перикардитом должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и срочно осмотрены торакальным хирургом для решения вопроса о пункции перикарда.

Питание при перикардите зависит от основного заболевания. Общими правилами является прием пищи более часто, но небольшими порциями, щадящая диета с исключением острого, соленого, отказ от алкоголя и кофеина.

Этиотропная терапия

Лечение причины заболевания во многих случаях приводит к выздоровлению. При инфекционной природе перикардита назначаются антибиотики. При подозрении на туберкулез проводится длительное лечение противотуберкулезными препаратами.

Показана терапия основного заболевания: болезней соединительной ткани, крови и так далее.При вирусном перикардите противовирусные средства обычно не назначаются.

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен) уменьшают выраженность воспаления, обладают обезболивающим эффектом.Глюкокортикостероиды помимо этого оказывают антиаллергическое и иммуносупрессивное влияние, что делает их средством патогенетической терапии перикардита.Показания к назначению глюкокортикостероидов

• перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
• перикардит при активном ревматическом процесс;
• перикардит при инфаркте миокарда (синдром Дресслера);
• стойкий туберкулезный перикардит;
• экссудативный перикардит с тяжелым течением и невыясненной причиной.

Обычно назначается преднизолон внутрь курсом до нескольких недель, с постепенной отменой.

Пункция перикарда

Пункция перикарда: прокол его полости и эвакуация выпота. Она должна проводиться в неотложном порядке при быстром накоплении экссудата и угрозе тампонады сердца. Кроме этого, пункция проводится при гнойном перикардите (затем через иглу вводят растворы антибиотиков и других лекарств).Для уточнения диагноза проводится диагностическая пункция с последующим анализом содержимого.

Отеки и асцит возникают при быстром накоплении экссудата в полости перикарда, а также при констриктивном перикардите. При этом необходимо ограничить поваренную соль до 2 граммов в сутки и уменьшить количество потребляемой жидкости. Назначаются мочегонные препараты (фуросемид, верошпирон).

Хирургическое лечение проводится при констриктивном перикардите в случае неэффективности медикаментозного лечения. После улучшения состояния больного проводится перикардэктомия с целью освобождения левого желудочка сердца от сдавления.

В послеоперационном периоде необходимо продолжать медикаментозное лечение. Это особенно важно при туберкулезном перикардите.

АРВТ по показаниям.

Диагностика туберкулезного перикардита

Заболевание чаще развивается постепенно — в течение 1—2 мес. Появляется лихорадка, повышается температура тела сначала до субфебрильных, а затем до фебрильных значений. Позже присоединяются одышка, чувство дискомфорта при дыхании, тяжесть в области сердца, которая усиливается в положении лежа. Встречается острое начало с клиническими признаками острой тампонады сердца.

В план обследования пациента с подозрением на туберкулезный перикардит в обязательном порядке следует включать обзорную рентгенограмму органов грудной клетки, ЭхоКГ или УЗИ перикарда.

Рентгенологическая картина при туберкулезном перикардите зависит от объема выпота в перикардиальной сорочке. При значительном объеме экссудата отмечают сглаживание дуг сердца, увеличение сердечной тени, нередко до шарообразной формы. Часто одновременно с перикардитом выявляют поражение легких, ВГЛУ, плевры. Одновременное поражение плевры и перикарда оценивают как специфический полисерозит.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Заболевание проявляется хроническим недомоганием, потерей массы тела и небольшой лихорадкой. При появлении выпота перикард становится толстым и жёстким, развивается констриктивный перикардит. Часто определяется ассоциированный плевральный выпот.

Экссудат при туберкулезном перикардите у больных ВИЧ-инфекцией чаще носит геморрагический, чем серозный, характер. При лабораторном исследовании выявляют смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный характер экссудата и высокое содержание белка (до 50 г/л). Нередко обнаруживают МБТ в экссудате, особенно молекулярно-генетическими методами (до 70%).

Дифференцировать туберкулезный перикардит необходимо от инфекционного бактериального перикардита, лимфогранулематоза и мезателиомы перикарда. Достоверный критерий в пользу туберкулезного перикардита — обнаружение МБТ или ДНК МБТ в перикардиальном экссудате. Вероятность туберкулезной этиологии поражения перикарда значительно возрастает при обнаружении признаков активного туберкулеза другой локализации, чаще ВГЛУ и легких.

Диагноз подтверждается аспирацией жидкости с последующим прямым исследованием или посевом на возбудитель туберкулёза.

АРВТ по показаниям.

Характерны боли в области сердца, от слабого покалывания до очень сильных болевых ощущений. Иногда такие боли симулируют инфаркт. Боли могут быть царапающими, ноющими, жгучими и так далее. Они могут быть повторяющимися кратковременными или длиться долгое время. Эти боли не купируются нитроглицерином.

Они усиливаются при кашле, чихании, глубоком дыхании, а также часто при надавливании рукой или любым предметом на поверхность грудной клетки. Иногда боль иррадиирует («отдает») в брюшную область, напоминая симптомы острых хирургических болезней. Возможна икота и рвота в результате раздражения диафрагмального нерва. Болезнь обычно сопровождается потливостью, повышением температуры тела до 37,5 — 38˚С. Одышка обычно не выражена.

При аускультации (прослушивании) сердца определяется своеобразный шум трения перикарда, напоминающий хруст снега. Он связан с трением листков перикарда друг о друга. Шум этот изменчивый, может прослушиваться в разные фазы сердечного сокращения, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку.

Лабораторные данные неспецифичны, определяются основным заболеванием.

На электрокардиограмме (ЭКГ) в первые несколько дней видны довольно наглядные изменения сегмента ST и зубца Т, позволяющие предположить этот диагноз. Постепенно ЭКГ возвращается в норму. Эхокардиография при сухом перикардите несет мало дополнительной информации.

Часто он является следующей фазой развития сухого перикардита, а иногда возникает как самостоятельное заболевание. Характерна постоянная выраженная одышка, не зависящая от физической нагрузки. Больной принимает вынужденное положение сидя, наклонившись вперед, с опорой на руки. Иногда больному становится легче в положении стоя на коленях, прижавшись к подушке. В других случаях больной занимает вынужденное положение лежа на правом боку с подтянутыми к животу коленями.

Через некоторое время боль утихает, что связано с накоплением жидкости, раздвигающей воспаленные листки перикарда.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Выпот в полости перикарда может сдавить вены, впадающие в правое предсердие. При сдавлении верхней полой вены видны набухшие вены шеи, особенно увеличивающиеся при вдохе, отечность и посинение (цианоз) шеи и лица. Если сдавлена нижняя полая вена, появляется увеличение и болезненность печени, быстро увеличивается живот (нарастает асцит), реже возникают отеки на ногах.

В результате сдавления окружающих органов может возникнуть сухой кашель, нарушения глотания, икота, рвота.

У больных астенического телосложения иногда видно выбухание грудной клетки в области сердца или эпигастрия (под мечевидным отростком грудины).

При осмотре определяется ослабление верхушечного толчка. При перкуссии определяется увеличение зоны сердечной тупости, причем она имеет разную конфигурацию в положении больного лежа и стоя. Это связано с перераспределением жидкости под действием силы тяжести.

При аускультации (прослушивании) тоны сердца глухие, иногда бывает слабый шум трения перикарда. Нередко появляются нарушения сердечного ритма. Пульс частый, артериальное давление снижено.В тяжелых случаях жидкость сдавливает сердце, препятствуя его работе. Быстрое накопление выпота приводит к развитию такого грозного осложнения, как тампонада сердца.

Она сопровождается резко выраженной одышкой до 40 – 60 дыхательных движений в минуту, чувством страха смерти. Шея и лицо отечны, цианотичны. Больной покрывается холодным потом. Выражено набухание шейных вен, асцит, отеки ног, боль в правом подреберье в результате увеличения печени. Резко снижается артериальное давление, возникает коллапс, больной теряет сознание. Без лечения тампонада сердца приводит к летальному исходу.

Характерны «воспалительные» изменения анализа крови: увеличение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом влево. Во многих случаях проводится пункция перикардиальной полости и анализ жидкости, позволяющий уточнить причину перикардита.

Проводится ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки. На ЭКГ определяется снижение вольтажа зубцов. При рентгенографии значительно изменяется тень сердца. Главным методом диагностики экссудативного перикардита является эхокардиография, то есть ультразвуковое исследование сердца. Об экссудативном перикардите можно говорить при накоплении в полости перикарда более 80 мл жидкости.В некоторых случаях проводится пункция полости перикарда и исследование перикардиального выпота.

Его симптомы сходны с признаками при остром экссудативном перикардите, но развиваются они медленнее. Поэтому общее состояние больного дольше остается без изменений.

Перикардит нередко сопровождается лихорадкой.

Адгезивный перикардит характеризуется слипанием воспаленных листков перикарда между собой. При этом листки перикарда остаются эластичными и растяжимыми. Поэтому заболевание протекает без выраженных местных симптомов. Больного беспокоят, в основном, слабость, потливость, одышка, незначительная лихорадка.

Констриктивный перикардит проявляется сдавливанием сердца. Нарушить подвижность сердечной мышцы могут утолщенные непода