Воспаление печени и воспаление лимфоузлов
Лимфатические узлы выполняют очень важные функции в человеческом организме. Они представляют собой своеобразный фильтр-барьер, через который оттекает лимфа в том числе и от печени. К сожалению, данная локализация полностью исключает возможность их физикального обнаружения, поэтому об увеличении могут свидетельствовать лишь данные дополнительных методов исследования. Почему это происходит, вы можете подробнее узнать из моей статьи.
Функции лимфатических узлов
Лимфатические узлы считаются иммунокомпетентными органами, однако их значение тяжело оценить по достоинству. Фактически они представляют собой особую систему защиты организма от любых инфекционных агентов, участвуя при этом в поддержании равновесия внутренних сред.
Они выполняют следующие функции:
- Гемопоэтическая (основная). Лимфоузлы являются местом пролиферации В- и Т-лимфоцитов6
- Иммунопоэтическая. В этих небольших органах также происходит образование плазматических клеток и вырабатываются антитела в ответ на проникновение инфекции;
- Биофильтрационная. Они предотвращают попадание вирусов, бактерий, белковых соединений и инородных частиц (в том числе опухолевых) в лимфу;
- Резервуарная. Лимфоузлы принимают участие в перераспределении жидкостных сред организма;
- Синтетическая. Часть сывороточных белков крови образуется посредством деятельности лимфатических узлов.
В меньшей степени они способствуют физиологическому разрушению эритроцитов, воздействуют на систему свертывания и провоцируют образование лейкоцитарных факторов. Благодаря координированному взаимодействию различных своих функций, лимфоузлы активно задерживают и обезвреживают чужеродные агенты.
Причины увеличения лимфоузлов печени
Основная проблема дифференциальной диагностики в этом случае – редкость первичного обращения больных.
Существует три группы лимфатических узлов печени, которые имеют следующую локализацию:
- Область ворот;
- Печеночно-двенадцатиперстная связка;
- Забрюшинное пространство.
Они увеличиваются в размерах из-за своих барьерно-фильтрационных особенностей в ответ на воспалительный процесс в своей функциональной области.
Инфекционные заболевания и факторы риска
Исходя из своего клинического опыта, увеличение лимфоузлов в печени нельзя считать предварительным диагнозом. В большинстве случаев это неспецифический симптом, который указывает на развитие воспалительного процесса. А вот причины этому могут быть следующие:
Факторы риска | Причины | Заболевания |
|
|
|
Воздействие лекарственных препаратов
В моей практике был случай, когда увеличенный лимфоузел в воротах печени обнаружили у пациента, вынужденного длительное время принимать «Фенитоин» по поводу прогрессирующей эпилепсии. Поэтому следует знать, что следующие препараты также могут сопровождаться таким побочным эффектов:
- Антиметаболиты: «Аллопуринол»;
- Противомикробные: «Пенициллин», «Цефалоспорин», «Сульфаниламид»;
- Гипотензивные: «Атенолол», «Каптоприл», «Гидралазин»;
- Антиконвульсанты: «Карбамазепин», «Дилантин», «Примидон»;
- Противомалярийные: «Пириметамин», «Хинин»;
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВН): «Сулиндак»;
- Противоревматические: препараты на основе золота;
- Оральные контрацептивы: «Ярина», «Джес».
Онкология
Учитывая важность этого вопроса, я считаю, что стоит отдельно поговорить об опухолевой природе увеличения лимфоузлов в воротах печени. Диагностика онкологических заболеваний часто затруднена в связи с отсутствием выраженной симптоматики. В итоге больные попадают к врачу уже на последних стадиях, когда лечение носит лишь поддерживающий характер.
Пораженный лимфоузел в таком случае увеличивается по одной из следующих причин:
- Первичный рак;
- Доброкачественное новообразование;
- Метастатический процесс (с наиболее вероятным источником в печени).
Ведением такого больного может заниматься сразу несколько специалистов различных областей.
Клиническая картина
Чаще всего мне встречались случаи неожиданной находки увеличенных лимфоузлов, связанных с печенью. Больные обращались по поводу других заболеваний, при диагностике которых устанавливали подобное явление. В большинстве своем оно не сопровождается специфической клиникой, характерной только лишь для него.
Однако следует принимать во внимание «тревожные» симптомы, которые могут быть косвенно связаны тем, что увеличиваются лимфоузлы в печени.
К ним можно отнести следующие:
- Чувство тяжести или дискомфорта в правом боку;
- Повышенная утомляемость;
- Тошнота, неприятный привкус во рту;
- Желтуха;
- Повышение температуры тела;
- Зуд кожных покровов;
- Усиленное потоотделение;
- Озноб;
- Варикозно расширенные околопупочные вены, асцит, кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевода);
- Отеки.
Несмотря на то, что я — врач-гастроэнтеролог, мой осмотр всегда учитывает многообразие симптомов специфических инфекционных заболеваний (сифилис, бруцеллез, вирус Эпштейн-Барр). С другой же стороны любая необъяснимая лимфаденопатия должна вызывать подозрение в отношении онкологической патологии.
Диагностический объем
Придерживаясь современного подхода к диагностике заболеваний, я стараюсь следовать клиническому алгоритму, который применяется при обнаружении увеличенного в размерах лимфоузла любой локализации. Он состоит из такой последовательности действий:
- Даже при наличии патогномоничных (свойственных только ему) симптомов какого-то заболевания, необходимо в плановом порядке выслушать все имеющиеся жалобы, собрать анамнез жизни, эпидемиологические данные и провести общий осмотр. При этом больной обязан честно отвечать на вопросы, сообщить о возможных пристрастиях (алкоголь, наркотические вещества), приеме других лекарственных средств и наличии аллергии;
- Пациенту назначают проведение лабораторного (общий и биохимический анализы крови/мочи, диагностика ВИЧ, маркеры вирусные гепатиты, реакция Вассермана) и инструментального (УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ с контрастированием, биопсия) исследований;
- При отсутствии четкой симптоматики и точного диагноза после проведения всех исследований, больного мы направляем к онкологу для дообследования.
В процессе физикального осмотра крайне важно обследовать доступные пальпации группы лимфоузлов, чтобы исключить генерализованный процесс. Назначение дополнительных лабораторно-инструментальных методов диагностики зависит от имеющейся клинической картины.
Чаще всего по этому вопросу мне бывает необходима консультация следующих специалистов:
- Инфекционист;
- Гематолог;
- ЛОР;
- Гинеколог;
- Дерматовенеролог;
- Ревматолог;
- Фтизиатр.
Таким образом, я должна отметить тот факт, что увеличение лимфоузлов любой локализации требует тщательного диагностического поиска и слаженной работы врачей различный направлений. Только в этом случае можно будет своевременно оказать помощь больному (если она вообще требуется).
Способы лечения
Принимая во внимание все вероятные причины данного явления, я не имею права четко утверждать, какое понадобится лечение. Каждый пациент имеет свои индивидуальные особенности, которые мы обязательно учитываем при выборе тактики ведения.
Обычно воздействия непосредственно на сам лимфатический узел не требуется. При устранении основной причины их размер постепенно приходит в норму. Возможно применение таких групп фармацевтических средств:
- Антибиотики;
- Противопаразитарные;
- Противовоспалительные;
- Гастропротекторы;
- Цитостатики;
- Глюкокортикостеориды.
В случае опухолевого процесса вопросом занимаются онкологи. Они чаще всего сочетают хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию для достижения стойкой выживаемости больных.
Возможные последствия
Прогнозирование исхода текущего состояния пациента определяется причинно-значимым заболеванием, возрастом, сопутствующей патологией, доступностью медикаментов, условиями жизни и другими индивидуальными особенностями, поэтому судить о них я не могу в отсутствие объективности.
Однако каждый должен понимать, что игнорирование имеющейся проблемы всегда чревато большим риском для здоровья. Речь идет о хронизации течения, развитии осложнений в виде декомпенсированных сопутствующих заболеваний и необратимых изменениях в органах. Естественно, в худшем случае возможен летальный исход.
В настоящее время большинство тяжелых заболеваний поддаются лечению, а в противном случае проводится симптоматическая и поддерживающая терапия. Но большая часть успеха, по-моему, зависит от приверженности пациентов к этому и его доверительных отношений с лечащим врачом.
Источник
Лимфаденопатия – это состояние, при котором отмечено значительное увеличение лимфатических узлов. Изменение размеров лимфоузлов в подмышечных впадинах, на шее, в паху – повод обратиться к врачу, поскольку это свидетельствует о сильном воспалительном процессе в организме и требует незамедлительного вмешательства специалиста.
Локализация лимфоузлов в печени
Печень богата лимфатическими узлами, расположенными как в области ворот, так и по всей её поверхности в виде небольших узелков (5-10 мм). Чаще всего поражаются крупные структуры в системе воротной вены.
Причины увеличения
Основные причины возникновения лимфаденопатии печени.
- инфекционные процессы;
- вирус иммунодефицита человека;
- различные системные патологии (эндокринопатия, ревматоидный артрит);
- инвазия паразитами (гельминты, трипаносомы, филяриями, разнообразные простейшие);
- онкологические процессы в кишечнике с метастазами в печень;
- поражение инфекциями — сифилисом, туберкулёзом, бруцеллёзом.
- цитомегаловирус;
- поражение внутриклеточными микроорганизмами (хламидии, риккетсии);
- гепатит;
Точную причину того, почему в воротах печени увеличены лимфоузлы, можно определить только после ряда исследований: анализа крови, рентгена, УЗИ, КТ, МРТ.
Особенности лимфоденопатии у детей
У детей и подростков лимфаденопатия часто возникает на фоне вирусных и инфекционных заболеваний – ОРЗ, ОРВИ, гриппа. Основными проявлениями становятся гиперемия, болезненность узла при пальпации, повышение температуры. При развитии подобного состояния у ребенка не стоит заниматься самолечением, следует обязательно обратиться к врачу, чтобы не пропустить серьезную патологию.
Основные симптомы
Пальпаторно определить увеличение лимфоузлов невозможно, но существует ряд специфических признаков, наличие которых может свидетельствовать о развитии патологии.
- Повышенная температура.
- Желтушность кожи.
- Боль в правом подреберье.
- Тяжесть в животе.
- Горький привкус во рту.
- Тошнота, рвота, диарея.
- Боль при пальпации.
Совет! При малейшем ухудшении состояния здоровья необходимо обратиться к специалисту для выявления причины нарушений.
Диагностические процедуры
При подозрении на увеличенный лимфоузел в воротах печени показано проведение лабораторных и инструментальных исследований.
Лабораторная диагностика позволяет выявить или подтвердить наличие патологии, для чего исследуются биологические жидкости.
- Общий анализ крови. Исследуют показатель СОЭ, подсчитывают количество лимфоцитов, поскольку их повышенный уровень в первую очередь показывает наличие воспаления.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови (определяется уровень билирубина, щелочной фосфатазы, общий показатель белка, трансаминазы).
- Специфические анализы крови (определение наличия цитомегаловируса, ВИЧ, герпеса, токсоплазмоза и ряда других)
Инструментальная диагностика дает возможность выявить увеличение размера лимфоузела в печени, отобразить его состояние.
- УЗИ. Отображает размер и локализацию печени (в норме у женщин длина до 11 сантиметров, у мужчин — до 15), состояние лимфатических узлов.
- Компьютерная томография. Позволяет определить состояние печени и ее тканей, стадию и форму поражения, обнаружить новообразования (доброкачественные или злокачественные), выявить паразитов.
- МРТ. Необходимо для определения размеров органа, выявления новообразований, изменений структуры тканей, состояния выводящих путей.
- Биопсия лимфоузла (пункция при наличии показаний). Делается закрытым (через прокол) или открытым способом (микрооперация). Выполняется под общей или местной анестезией (возможно использование дополнительных седативных средств). Иногда требуется пункция с аспирацией (забором лимфы).
Внимание! При подозрении на онкологические изменения проводится биопсия, позитронно-эмиссионная томография, торакоскопия и другие специализированные методы обследования.
Лечебная тактика
После постановки первичного диагноза определяется лечебная тактика. Процесс терапии должен контролироваться несколькими врачами одновременно, поскольку возможно поражение смежных систем и органов.
- терапевтом;
- онкологом;
- гематологом;
- инфекционистом;
- фтизиатром;
- хирургом.
Исходя из причины увеличения печёночных лимфатических узлов, может назначаться как терапевтическое, так и хирургическое лечение.
Терапевтическое лечение состоит из приёма медикаментов для устранения причины заболевания и восстановления нормального тока лимфы. Назначают различные группы препаратов:
- НПВС — противовоспалительные средства. «Но-Шпа», «Дротаверина гидрохлорид», «Ибупрофен», «Нурофен».
-
Анальгетики. «Анальгин», «Папаверин», «Темпалгин», «Кеторолак». - Антибиотики. «Ампициллин», «Цефтриаксон», «Амоксициллин», «Амоксиклав», «Цефуроксим», «Флемоксин солютаб».
- Гепатопротекторы. «Гепатосан», «Эссенциале», «Гептор».
- Препараты для улучшения оттока и очистки лимфатической системы. «Лимфомиозот», «Энтеросгель» и другие сорбенты.
- Противовирусные препараты. «Арбидол», «Имустат», «Циклоферон», «Ремантодин», «Кагоцел», «Лавомакс».
- Антигистаминные средства. «Супрастин», «Цетиризин», «Хифенадин».
- Другие группы медикаментов для лечения онкологических заболеваний (составы для химиотерапии).
Совместно с медикаментозным лечением возможно назначение физиопроцедур.
- УФО-терапия. Ультрафиолетовое облучение воздействует на очаг воспаления, уменьшает его и уничтожает инфекцию.
- Лазерная терапия. Обладает противовоспалительным, прогревающим и обезболивающим эффектом.
- Электротерапия. Обеспечивает улучшение лимфодренажа, снятие воспаления и активизацию иммунитета в этой области.
- УВЧ-терапия. Снимает воспаление, обезболивает, повышает иммунитет в области воздействия.
Хирургическое вмешательство требуется при выявлении онкологического процесса. В такой ситуации возможно полное удаление лимфоузла, частичная резекция или трансплантация печени.
Важно! Лимфаденопатия, начавшаяся в периферических лимфоузлах, при отсутствии лечения может вызвать поражение селезёнки и других органов лимфопоэза, как основных источников образования лимфы.
Народные методы лечения
Любые народные методы должны применяться исключительно как дополнение к лечению, назначенному специалистом.
- Холодные компрессы из настойки Эхинацеи. Необходимо приготовить марлевую салфетку, пленку и раствор из смеси воды и аптечной Эхинации в пропорции 1:1. Накладывать на 8-12 часов в области воспаления лимфоузла.
- Компресс из печеного лука (запекать в духовке до мягкости луковицы) и дёгтя. В пюре из запеченного лука постепенно вмешивается берёзовый дёготь, затем смесь распределяется по марлевой салфетке и накладывается на 3-5 часов.
- Напиток из аптечной настойки Эхинацеи. Разводится в концентрации 30 капель на стакан воды, пить трижды в день.
- Настой из корней малины и меда светлых сортов. 500 грамм сбора измельчается, заливается литром кипятка. К остывшему раствору добавляется две столовых ложки меда. (Не применять при аллергии на мед!)
Профилактика заболевания
Профилактика лимфаденопатии позволит избежать заболевания или смягчить его проявления.
- Пейте воду! Лимфа на 90% состоит из воды, получаемой из кровотока. Достаточное потребление воды позволит избежать застоя. Селезенка, совместно с поджелудочной железой, активно перерабатывает поступающую воду для нужд организма.
- Если при инфекциях, ОРВИ, вирусных поражениях организма начинают увеличиваться лимфоузлы на шее или в паховой области, следует также проверить и лимфатическую систему в брюшной полости.
- Физическая активность благотворно влияет на лимфодренаж.
-
Любые лекарственные препараты следует пить строго по инструкции для снижения нагрузки на печень. - Воспалительные процессы и инфекции в организме необходимо долечивать до конца – для исключения рецидивов и поражения печени, лимфатической и кровеносной системы.
Лимфаденопатия, по сути, является только признаком наличия патологического процесса в организме, поэтому нужно понимать важность своевременного диагностирования. Ранее выявление заболевания позволит быстро начать лечение и не допустить развития осложнений.
Источник
Лимфатические узлы в печени – это основная группа лимфатической системы. При каких-либо ее нарушениях наблюдаются заболевания печени и ухудшение работы всего организма.
Характеристика
Печень – орган, который относится к системе пищеварения, в котором происходит преобразование желчи, глюкозы, белков крови. Орган состоит из двух долей, а также продольной и поперечной борозды на нижнем ее участке. Поперечная борозда – это ворота печени, здесь находится большое количество кровеносных сосудов, желчных протоков и лимфатических сосудов.
Характеристика лимфоузлов:
- Размер до 1 см.
- Число 2-3.
- Безболезненность при пальпации.
- Не соединены с тканью печени.
- Не нарушают ток крови и лимфы.
- Структура однородная.
Если наблюдается увеличение лимфоузлов, то это указывает на формирование патологии. Диагностируются чаще при проведении УЗИ. Первоначальное формирование не выдает себя определенными симптомами, жалобы от пациентов начинают поступать на более запущенных стадиях.
Причины увеличения
Многие заболевания приводят к увеличению лимфоузлов, при этом ставится предварительный диагноз — лимфаденопатия. Подобное состояние требует тщательного обследования. К увеличению лимфоузлов могут привести следующие причины:
- Болезни инфекционного характера.
- Туберкулез.
- Прием определенных медикаментов.
- Случайные сексуальные контакты.
- Наркотическая зависимость.
- Грибковые болезни.
- Артрит — заболевание суставов.
- Использование сырого мяса, рыбы.
- Контакт с больными животными.
- Посещение южных стран.
- Раковые заболевания в запущенных стадиях.
- Интоксикация организма химическими веществами, грибами.
Раковая опухоль у детей до 5-летнего возраста провоцирует воспалительный процесс ворот печени, который проникает в глубокие ткани органа. Возникновение подобного процесса наблюдается на фоне генетической предрасположенности, применения оральных противозачаточных средств матерью. Подобный тип рака быстро прогрессирует, пускает метастазы, поражает другие органы.
Симптомы
Патологическое увеличение лимфоузлов проявляется рядом симптомов:
- Болевые ощущения, чувство тяжести в подреберье справа.
- Тошнота, рвота.
- Желтушность кожи.
- Лихорадка.
- Резкая потеря веса.
- Чувство горечи во рту.
- Зуд кожных покровов.
- Усиленная работа потовых желез, особенно ночью.
- Отечность ног.
- Брюшная водянка — скопление свободной жидкости в брюшной полости.
- Желтушность глазных яблок.
- Высокая температура тела (до 39°С).
- Увеличение печени.
Появление подобных признаков говорит о нарушении работы печени. Опасность такого состояния заключается в ухудшении вывода токсинов из организма, происходит самоотравление.
Диагностика
Для того чтобы выяснить провоцирующий фактор, врач начинает собирать анамнез, который включает в себя жалобы больного, выясняется наследственная предрасположенность пациента, когда появились первые симптомы, пережитые заболевания и прочее.
Далее необходимо провести общее и биохимическое исследование крови. Для определения размера лимфоузла используется ультразвуковой анализ. Для выявления опухолевого процесса и провокатора инфекции назначается рентген, компьютерная и магниторезонансная томография. Применение КТ и МРТ обнаруживают даже небольшие нарушения организма, отдельных органов и тканей.
Точные результаты дает биопсия узла в воротах печени. Для взятия анализа для гистологического исследования используют специальную иглу, которой проводится забор материала. Исследование осуществляется в лабораторных условиях.
При воспалении одного лимфоузла обследуется все зоны тела, через которые проходит его содержимое. Обнаружиться при этом могут новообразования, воспалительные реакции, тяжелые поражения кожного покрова. Также возникает необходимость проведения оценки близлежащих лимфатических узлов. При этом учитываются следующие параметры:
- Размер узла не более 10 мм.
- Связь между узлами (патология нескольких взаимосвязанных узлов указывает на системные заболевания и раковые новообразования).
- Наличие боли при пальпации.
- Локализация узла (дает возможность сузить наличие провокаторов).
- Структура узла однородная и эластичная (при увеличенной плотности можно предварительно диагностировать лимфому, твердая – указывает на раковое заболевание, мягкая – на воспалительную реакцию либо инфекционное поражение).
По теме
Если врач заподозрит раковое образование, то назначается тщательное исследование всех системы лимфоузлов, проводится ряд методов диагностики:
- Позитронно-эмиссионная томография — радионуклидный томографический метод исследования, с его помощью определяется присутствие раковых клеток в труднодоступных зонах и при небольшом воспалительном процессе.
- Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку.
- Радиоизотопное сканирование — помогает определить степень поражения.
- Контрастная лимфангиография — рентгеновское исследование лимфатической системы с предварительным введением в нее контрастного вещества. Проводится с целью определения наличия лимфом и метастазирования.
- Плевроскопия — метод эндоскопической диагностики состояния плевральной полости.
В лечебном процессе принимают участие врачи разных специализаций:
- Онколог.
- Инфекционист.
- Уролог.
- Эндокринолог.
Первоначальная задача состоит в устранении причины нарушений, это даст возможность восстановить ток лимфы. В более запущенных случаях может потребоваться оперативное вмешательство для устранения очагов поражения. Чаще всего такой метод назначается при онкологических заболеваниях для подавления рецидивов.
Лечение
Все терапевтические методы назначаются лечащим врачом после проведения всех анализов, в первую очередь требуется нормализовать отток лимфы и восстановить структуру лимфатических узлов. Терапия проводится в зависимости от причины патологии, назначаются следующие лечебные меры:
- Антибактериальные лекарственные средства.
- Противопаразитарные средства.
- Гепатопротекторы — оказывают положительное воздействие на функционирование печени и способствуют ее восстановлению.
- Противовоспалительные препараты.
При раковых заболеваниях можно помочь только хирургическое вмешательство, как дополнительные меры назначаются также лучевая и химиотерапия. Их назначить могут до операции с целью уменьшения опухоли, что облегчит проведение процедуры; так и после хирургии, что позволит разрушить оставшиеся раковые клетки.
Современная терапия рака предусматривает использование радиочастотной аблации, тартагенного и протонного лечения. Назначение терапевтических мер зависит от распространенности патологического процесса, стадии онкологического заболевания и сопутствующих патологий.
На запущенных формах рака для облегчения страданий больного назначается поддерживающая симптоматическое лечение, из рациона питания исключаются вредные и тяжелые для переваривания продукты питания. Это снижает риск развития рецидива, протекание которого будет отличаться агрессивностью.
По теме
Иногда может понадобиться пересадка стволовых клеток, которые принимают активное участие в процессе кроветворения.
Высокий риск развития злокачественного заболевания печени и лимфоузлов у людей, которые страдают вирусным гепатитом и циррозом печени.
Использовать домашние терапевтические меры можно только после консультации со специалистом, правильно подобранные методы помогут справиться с начальными степенями лимфаденопатии. При самостоятельном назначении терапия может ухудшить клиническую картину и перевести патологию в хроническую форму, справиться с которой будет значительно сложнее.
Возможные осложнения
При сильно увеличенном лимфатическом узле может наблюдаться скопление гнойной жидкости, при этом возрастает риск разрыва оболочки узла и вытекание его содержимого в окружающие ткани. Это провоцирует развитие флегмоны — гнойные воспаления жировой клетчатки. При хронической форме лимфаденопатии не исключены небольшие болевые ощущения.
Самое опасное осложнение – возникновение ракового заболевания.
Прогноз
При присутствии своевременной и правильной терапии исход, как правило, благоприятный.
При злокачественных новообразованиях благоприятным прогноз считается при достижении длительного периода ремиссии, но он у каждого больного индивидуален. Поэтому о результате можно судить по стадии патологии, с которой назначено было лечение.
Профилактика
Для того чтобы уменьшить риск развития нарушений лимфатической системы, необходимо соблюдать несколько простых правил:
- Не допускать случайных сексуальных связей.
- Соблюдать норму приема лекарственных препаратов, которые оказывают отравляющее действие на печень.
- Полностью отказаться от спиртных напитков и табачных изделий.
- Применять защитные средства при тесном контакте с химическими препаратами.
- Соблюдать лечебную диету.
- Своевременно проводить лечение инфекционных и воспалительных заболеваний.
Нужно помнить о прохождении профилактических осмотров, которые дают возможность диагностировать различные нарушения на первоначальных стадиях развития. Это дает возможность назначить своевременную и адекватную терапию и быстрее устранить заболевание.
Источник