Воспаление острого калькулезного холецистита

Калькулезный холецистит – это воспаление желчного пузыря, связанное с отложением камней, сформированных из холестерина, красителей желчи и примесей кальция. Эти отложения локализуются в желчном просвете и протоках.

Проблемы с оттоком желчи вызывают ухудшение кровообращения в стенках желчного пузыря, в результате чего высвобождаются многочисленные вещества, вызывающие воспаление. Со временем к этому процессу присоединяется размножение бактерий.

Течение калькулезного холецистита имеет хронический характер с периодическим переходом в острое состояние (при котором могут наблюдаться желчные колики и желтуха). В отличие от этого, некалькулезный холецистит не связан с отложением камней, и может быть либо острым, либо хроническим.

Статистика

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США — свыше 30 млн.чел.

Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в 70-е годы ежегодно составляло более 250 тыс., в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс.

Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Причины

Почему появляется калькулезный холецистит, и что это такое? Основной причиной возникновения калькулезного воспаления желчного пузыря считается наличие конкрементов в его просвете. Они образуются вследствие качественных изменений баланса желчи: холестерин кристаллизуется, возникает общий застой секрета с присоединением воспалительного компонента. К формированию самих камней приводит, в первую очередь, нарушение оттока желчи, то есть ее застой.

Определенные условия способствуют образованию камней:

избыточное употребление жирной и углеводистой пищи;
длительные перерывы в питании, голодные диеты с недостатком витаминов;
травмы и последствия перенесенных операций на органах брюшной полости;
нарушение двигательного режима;
острый вирусный гепатит;
наследственная предрасположенность;
эндокринные нарушения (сахарный диабет, климакс, ожирение, длительный прием контрацептивов, лечение гормональными средствами).

Также среди факторов, предрасполагающих к развитию калькулезного холецистита выделяют дискинезию желчевыводящих путей, хронический гастрит, дуоденит, панкреатит, цирроз печени, болезнь Крона, гельминтозы.

Симптомы калькулезного холецистита

Калькулезный холецистит имеет две формы – хроническую и острую. История болезни при остром проявлении калькулезного холецистита начинает развиваться со следующих симптомов:

чаще всего, возникает так называемая желчная колика. Сильная боль, которая начинается справа под ребрами, передается в правое плечо или руку;
вас тошнит, присутствует рвота с желчью;
поднимается температура тела;
вы ощущаете слабость в теле;
выступает холодный пот;
возможно появление желтухи;
наблюдается резкое падение артериального давления.

При хроническом калькулезном холецистите не в стадии обострения симптоматика выражена более мягче. Пациенты могут предъявить жалобы на:

характерную тупую, ноющую боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи.
боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Однако иногда даже выраженные воспалительные изменения в желчном пузыре могут не сопровождаться симптомами желчной колики.
обычно хронический калькулёзный холецистит не сопровождается повышением температуры тела.
нередки такие явления, как: тошнота, раздражительность, бессонница.
желтуха не характерна.

Период обострения осложняется дополнительной симптоматикой:

острая режущая боль в области печени, может отдавать в лопатку, грудину, срединную эпигастральную зону, правое плечо;
сильная тошнота и рвота;
головокружение;
небольшое повышение температуры тела;
слабость;
вздутие и напряженность живота;
спазмы брюшинных мышц;
проблемы со стулом, чаще – запоры.

В соответствии с ультразвуковыми признаками, выделяют 4 стадии калькулезного холецистита:

начальная или предкаменная стадия характеризуется наличием желчного стаза, густой желчи и микролитов в желчном пузыре. В половине случаев предкаменная стадия обратима.
стадия образования конкрементов
стадия хронического калькулезного холецистита
стадия осложнений калькулезного холецистита

Как видно, в зависимости от симптомов калькулезного холецистита методы лечения заболевания будут существенно отличаться.

Диагностика

Диагноз «калькулезный холецистит» ставится, основываясь на симптомах, названных больным и на клинических исследованиях. Для этого сдается общий анализ крови и мочи. Назначаются УЗИ, КТ (компьютерная томография) и делается рентген (холецистография). Проводится исследование уровня ферментов поджелудочной и печеночных проб, делается анализ кала. В некоторых случаях может быть назначено дуоденальное зондирование с взятием проб желчи.

Также калькулезный холецистит следует дифференцировать от следующих патологий:

дискинезия желчных путей;
аденомиоматоз;
бескаменный холецистит;
холестероз желчного пузыря;
правосторонняя почечная колика;
хронический гепатит;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
хронический панкреатит;
хронический гастрит;
хронический колит;
синдром раздраженного толстого кишечника;
язвенная болезнь желудка и 12п. кишки.

Лечение хронических форм обычно проходит в домашних условиях, при обострениях проводится госпитализация больного или, в зависимости от состояния, лечение на дневном стационаре.

Осложнения

Среди осложнений калькулезного холецистита наиболее значимыми являются:

холедохолитиаз (закупорка конкрементами общего желчного протока);
поддиафрагмальный абсцесс;
эмпиема и перфорация желчного пузыря;
стеноз фатерова сосочка;
острый или хронический панкреатит;
реактивный холангит, гепатит;
перитонит.

Только своевременная и грамотная терапия заболевания поможет избежать неприятных последствий ЖКБ холецистита.

Лечение калькулезного холецистита

Терапия напрямую зависит от формы заболевания. Лечение острого калькулезного холецистита проводится в условиях стационара. Самолечение в домашних условиях запрещено. Как правило, назначается спазмолитическая, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, холинолитические, противорвотные средства. После стабилизации состояния проводится хирургическое лечение в плановом порядке.

Если все предпринятое лечение не приносит пользы, то принимают решение о проведении хирургической операции. Во время оперативного лечения могут удалить как сам орган с конкрементами, так и только камни. Выбор вида операции зависит от состояния органа, размера и количества желчных камней.

Что касается хронического калькулезного холецистита, то основа лечения – строгое соблюдение диеты в приступные и межприступные периоды, исключение из питания пищи богатой углеводами и жирами, сокращение до минимума соли и специй, полный отказ от алкоголя.

После стихания обострения назначается литолитическая терапия – применение медикаментов, растворяющих камни в желчном пузыре – урсосана, хенофалька, литофалька. Эти лекарства позволяют проводить лечение калькулезного холецистита без операции в домашних условиях. Также при необходимости назначают спазмолитические препараты.

Операция

Существует несколько видов оперативного вмешательства для лечения калькулезного холецистита:

Лапароскопия. На животе делается несколько надрезов, через них вводятся специальные инструменты и оптический прибор – лапароскоп, который передает на монитор изображение. Обширное открытие брюшины не требуется, поэтому сокращается срок послеоперационного восстановления и внешний вид прооперированного человека не страдает.
Черескожная холецистостомия. В желчный пузырь вводится дренажная трубка сквозь небольшой разрез на животе. Применяют для течения пожилых и тяжелых больных, у которых наблюдаются осложнения острого холецистита.

При невозможности малоинвазивного вмешательства прибегают к выполнению открытой холецистэктомии или холецитэктомии из мини-доступа. Открытая холецистэктомия, как правило, показана при осложненных формах калькулезного холецистита. В ряде случаев у ослабленных или пожилых пациентов с осложнениями производится холецистотомия или чрескожная холецистостомия.

Прогноз

При калькулёзном холецистите прогноз для жизни является условно благоприятным, при адекватно проведённой терапии трудоспособность будет сохранена в полной мере. Наибольшую опасность представляют осложнения, связанные с развитием перитонита вследствие разрыва желчного пузыря. В этом случае даже при адекватном лечении возможен летальный исход.

Источник

Существует два наиболее частых варианта развития желчекаменной болезни – острый калькулезный холецистит и хронический. В первом случае человек уже госпитализирован из-за интенсивных болей. Во втором случае диагноз установлен и потенциальный пациент живет в ожидании печеночных колик, пожелтения глаз, кожи и других неприятных симптомов.

По данным Минздрава РФ (2015 г.), острый калькулезный встречается в 90% случаев, и за последние 5-7 лет частота заболевания выросла в 5 раз. Это означает лишь одно: существует обратная зависимость между улучшением благосостояния и образом жизни.

Причины и виды острого калькулезного холецистита

В глобальном смысле на появление острого калькулезного холецистита влияет питание, активность. В клиническом понимании причины таковы (поэтапно):

Нарушается состав внутренних жидкостей (желчь, кровь, лимфа и т.д.).
Появляются отвердевшие осадки (камни, комки слизи) в желчном пузыре.
Вследствие осадков происходит закупоривание органа.
Давление в нем нарастает из-за постоянного притока соков.
Максимально расширяясь, орган сдавливает сосуды стенки, нарушается работа слизистой.
Кровоснабжение и очищение снижено, начинается рост численности микроорганизмов.
Организм пытается с ними справиться, от этого внутрь желчного пузыря выделяется больше продуктов этой борьбы и просто внутренних жидкостей.

На пятом этапе процесс можно считать необратимым и даже замкнутым. Увеличение выделения экссудата внутрь органа приводит к еще большему давлению, которое снова вызывает попадание жидкости внутрь.

Этап 6 не обязательный элемент, но является паразитарной разновидностью течения острого холецистита в 60% случаев. У 10-15% больных развивается недостаток кровоснабжения стенок желчного пузыря, приводящая к некрозу, разрыхлению (перфорации), перитониту. Может образоваться подпеченочный абсцесс.

Факт: в развитых странах желчекаменной болезни подвержены 20% взрослого населения. Это в два раза больше, чем больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Причины: вредная еда, гиподинамия, экология, ослабление иммунитета.

Минздрав установил, что подразделять острый холецистит следует по 4 критериям.

По условиям возникновения:

Калькулезный – образуются блокирующие гранулы, осадки. Частота – 90%.
Бескаменный – появляется от пищевой аллергии, инфекции, инородных ферментов. Частота – 5%.
Паразитарный – протекает под воздействием микроорганизмов. Частота – 5%.

Условия могут быть таковыми, что, например, паразитарный станет следствием калькулезного или причиной бескаменного.

По механизму образования:

Сосудистый – первично-гангренозный холецистит с дисфункцией сосудов.
Ферментативный – нарушение ферментативной деятельности.
Обтурационный – происходит закупорка основания желчного пузыря со всеми последствиями.

Равно как в предыдущем критерии, механизмы взаимозависимы, так, обтурация может вызывать ферментную недостаточность и воспаление сосудов.

По форме протекания:

Катаральный – воспаление проходит в слизистых оболочках.
Флегмонозный – разлитое гнойное воспаление.
Гангренозный – гниение внутренних стенок и сосудов.
Перфоративный – нарушение целостности стенок органа.

По степени тяжести: тяжелый, среднетяжелый, легкий.

Результаты УЗИ имеют важные показатели, такие как эхоструктура, однородность, уплотненность, размеры. Однако до ультразвука необходимо провести первичное обследование. Следует обращать внимание на все симптомы и проводить комплексную диагностику.

Степень тяжести заболевания

Легким течением заболевания считается острое воспаление органа у здоровых людей, которое носит название острый обтурационный холецистит, то есть с закупоркой перед протоком. При этом отсутствуют какие-либо другие болезни, изменения в стенке желчного пузыря умеренные.

Среднетяжелым называется осложненный холецистит или острый деструктивный. Ему свойственен один из признаков:

длительность заболевания более 72 часов;
желчный пузырь или скопление жидкости ощущается при пальпации;
концентрация лейкоцитов более 18х109/л;
препузырные осложнения;
желчный перитонит.

Тяжелое течение – когда острый холецистит сопровождается нарушением работы двух и более органов, снижено артериальное давление, что требует медикаментозного лечения. При этом у пациента нарушено сознание, повышается креатинин (показатель работы почек), обнаруживаются плохая свертываемость крови и низкие значения тромбоцитов.

Острый калькулезный холецистит чаще носит более мягкий характер и может восприниматься людьми как временный дискомфорт в правом боку. Это опасное заблуждение, особенно для лиц старшего возраста. В какой-то момент ощущения могут исчезнуть до той поры, пока не произойдет ухудшение состояния до среднетяжелого и тяжелого.

По этой причине следует своевременно и регулярно проводить профилактический анализ симптомов.

Однозначных симптомов не существует

Врач руководствуется комплексной диагностикой, включая опрос пациента, чтобы уверенно поставить диагноз острого калькулезного холецистита. Такое заболевание не имеет серии однородных постоянных симптомов, как, например, катаракта или ангина.

Первичные методы (жалобы, пальпация) должны быть обязательным предшественником инструментального и лабораторного изучения и не могут служить абсолютным подтверждением либо опровержением. Более того, после сочетания этих процедур все еще нельзя констатировать факт острого холецистита, но вероятность кратно повышается.

В связи со сложностью однозначного заключения обращают внимание на совокупность симптомов.

При опросе пациента:

От 72 до 93% больных жалуются на боль в правом подреберье, боль возможна в центре груди (эпигастральной области) и откликаться в пояснице.
Присутствует тошнота и рвота.

При пальпации:

Болезненность при надавливании, реже – при отпускании руки (синдром Щеткина-Блюмберга).
В 50% присутствует напряжение мышц в правом подреберье или эпигастрии.
В 65% возникает симптом Мерфи, когда боль возникает при надавливании и последующем вдохе или остановка вдоха при введении ладони в правое подреберье.
Боль при постукивании кончикам пальцев брюшной стенки (симптом Менделя).
Симптом Ортнера – боль, проявляющаяся при постукивании по нижнему правому ребру.
Боль при надавливании на мышцу справа на горле (симптом Мюсси-Георгиевского).
Болезненность при пальпации мечевидного отростка грудины (Пекарского) и другие.

Другие симптомы острого холецистита:

лихорадка;
сухость во рту;
озноб и нарушенная теплоотдача (гипертермия);
незначительная желтуха (редко);
язык сухой с коричневым налетом;
ограниченная подвижность верхней части торса при дыхании;

Часто развитие острого холецистита предваряют печеночные колики, в связи с чем дополнительно изучается медицинская история пациента на предмет панкреатита или желтухи.

Сложнее ситуация обстоит с пожилыми людьми и старческого возраста, а также больными сахарным диабетом. В их случае симптоматика искажается, признаки воспаления снижены, а болевые ощущения менее выражены даже при пальпировании и наличии деструктивных изменений в желчном пузыре.

Диагностика позволяет повысить достоверность

Помимо процедур, направленных на уточнение явных симптомов и со слов пациента, медицина прибегает к использованию инструментального и лабораторного исследований. Нельзя лишь по анализу крови определить острый калькулезный холецистит в желчном пузыре.

Лабораторное исследование является вспомогательной диагностикой и позволяет сделать заключение о степени тяжести заболевания. Оно должно в себя включать:

общий анализ крови;
биохимический;
определение глюкозы;
билирубина;
креатинина;
амилазы крови;
АЛТ, АСТ, щелочной фосфотазы;
группы крови и резус-фактор.

Ультразвуковое исследование

К инструментальной диагностике относят УЗИ органов брюшной полости, которое показывает высокую эффективность в определенной выборке.

Ультразвуковое исследование позволяет при совпадении нескольких факторов сообщить врачу о высокой вероятности острого холецистита и определить его тип: деструктивный или обструктивный. Для этого должны быть информативными такие данные:

Продольный размер увеличен на 8 см.
Поперечный – на 4 см.
Утолщение стенки не менее чем на 3 мм.
Стенка имеет признаки отека и нарушения эхоструктуры (двойной контур, слоистость, неоднородность.
Наличие блокирующего конкремента в основании желчного пузыря.
Скопление чужеродной (для органа) жидкости.

Только сочетание этих параметров позволяет сделать утверждение, поскольку утолщение стенки может встречаться и при других нарушениях, например, при заболеваниях печени, сердечной или почечной недостаточности.

Деструктивный острый калькулезный холецистит может означать гангренозное состояние, при котором внутри органа присутствуют плавающие мембраны, очаги затемнения при наличии газов внутри стенки. Также об этом свидетельствует нарушение оболочки желчного пузыря и околопузырный абсцесс.

В некоторых случаях даже УЗИ нельзя использовать в полной мере, поскольку при подозрении на камни в желчных протоках его роль закончится только лишь определением давления внутри органа.

Самый надежный из визуализирующих методов – радиоизотопное сканирование. К сожалению, во многих учреждениях оснащение не позволяет его провести. Стоит лишь упомянуть, что данные такого рода наиболее точно соотносятся с диагностической операцией.

Дифференциальная диагностика

Еще один дополнительный неинвазивный метод позволяет путем исключения других заболеваний помочь поставить диагноз. Это так называемая дифференциальная диагностика, которая позволяет исключить такие патологии, как:

правостороннюю нижнедолевую пневмонию;
острый аппендицит;
инфаркт миокарда;
гепатит;
острую кишечную непроходимость;
опоясывающий болезненный лишай;
обострение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;
острый панкреатит.

Если исключить все эти заболевания, можно с большей уверенностью говорить о наличии острого калькулезного холецистита. Болевой синдром от указанных патологий не отличается от болей в верхней части живота.

Лапароскопия и лапаротомия

Конечным аккордом, если у врача остались сомнения, но исчерпаны все возможности для постановки точного диагноза, является видеолапароскопия, а при ее невозможности – лапаротомия. Эти два способа доступа к внутренностям человека различаются размером шва, длительностью реабилитации и шансами на успешный исход операции. При лапаротомии разрез больше.

Знаете ли вы? Смертность от операции по удалению желчного пузыря (холицистэктомии) составляет 1,5%. Низкий уровень летальности достигнут благодаря выявлению проблемы в более раннем возрасте и внедрению малоинвазивных вмешательств.

Выявить острый холецистит для современной медицины не представляет труда. В крайнем случае больной будет прооперирован, и хирург сможет точно определить состояние желчного пузыря. От этого зависит успешность дальнейшей терапии.

Лечение острого холецистита

Легкомысленность больного или недостаточное исследование врачом могут привести к переходу острого калькулезного холецистита в среднетяжелую и тяжелую форму. Поэтому единственно верное решение – экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Во всех случаях заболевания, кроме калькулезного, можно надеяться на операцию по снижению внутрипузырного давления – если не доводить до крайности. К сожалению, при конкрементах пациенту в любом случае необходимо выполнить холецистоэктомию (удалить желчный пузырь). Иного подхода для остановки воспалительных процессов в острой стадии пока не существует.

Главная задача в лечении любого типа – убрать воспалительные процессы, что достижимо только хирургическим методом. Следовательно, лечение острого калькулезного холецистита – это:

консервативное лечение, что означает фактически подготовку к оперативному вмешательству;
хирургическое – удаление больного органа.

Консервативное лечение предполагает полный отказ от приема пищи и воды перорально. При этом восполнение жидкости происходит внутривенно вместе с антибактериальными средствами. Для снятия боли разрешено применение противовоспалительных средств для удара по симптоматике точечно, а также спазмолитиков или опиоидных анальгетиков.

Хирургическое лечение можно проводить только после окончания диагностического процесса, а также при готовности пациента. Но если состояние тяжелое и сознание нарушено, хирурги будут применять менее щадящий метод – лапаротомию.

Если же операция на ранней стадии, то рекомендована малоинвазивная видеолапараскопическая холецистэктомия (пара разрезов на груди, а вся операция на мониторе). Стоимость такой операции зависит от особенностей методики.

Осложнения и реабилитация

В данном случае под осложнениями рассматриваются только последствия оперативного вмешательства. По статистике, травматизм желчных протоков составляет до 47 случаев на каждые 10 тыс. больных – при малоинвазивном доступе. При широком надрезе – до 29 в той же пропорции.

Из этого следует, что риск возрастает при использовании современных методов. Однако при ранней стадии частота повреждений желчных путей не превышает 1%. Чтобы этот уровень оставался низким, необходимо процедуры выполнять своевременно.

Другие послеоперационные осложнения:

пневмония и пластинчатый ателектаз – отсутствие воздуха в альвеолах легкого;
инфаркт миокарда – недостаток кровоснабжения сердечной мышцы;
тромбоэмболия легочной артерии.

Вероятность всего перечисленного можно снизить малоинвазивным методом.

Что касается реабилитации, главное ее правило – временное изменение ритма жизни пациента. Всего этапов восстановления четыре:

В первые двое суток проходит ранний стационарный этап, при котором ожидается максимальное проявление изменений после операции и наркоза.
Во время позднего стационарного этапа восстанавливается дыхательная система, ЖКТ адаптируется к работе без желчного пузыря, происходит регенерация в месте иссечения. Для лапароскопии этот срок 3-6 суток, для лапаротомии до 14.
Амбулаторное восстановление длится от 1 до 3 месяцев в зависимости от типа вмешательства и индивидуальных особенностей. В этот период должна полностью восстановиться пищеварительная и дыхательная системы, а также двигательная активность.
На 6-8-й месяц рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Профилактические мероприятия

Они делятся на три этапа и существуют для полного контроля за выздоровлением пациента. Контрольные обследования:

После выписки из больницы, обычно на третий день, к наблюдению за пациентом подключаются врач-хирург и терапевт. Они проводят осмотр, который повторяется через 1 и 3 недели.
Спустя 2 недели после выписки пациент сдает кровь на биохимический анализ. Повторить это следует еще через год.
Если того требуют показания, назначается УЗИ в течение первого месяца с повтором через год.

Лечебно-оздоровительный этап:

Для восстановления мускулатуры брюшного пресса рекомендованы упражнения «ножницы» и «велосипед».
Спустя некоторое время от прогулочного темпа ходьбы необходимо перейти к более интенсивному с постепенным увеличением длительности.
Выполнять дыхательную гимнастику.

Диетотерапия:

- В течение 2 месяцев выздоравливающему организму понадобится ограниченная диета, но сбалансированная по жирам, белкам и углеводам.
- Исключаются пряные блюда, концентрированные, жареные, жирные, вместо этого в рацион входит приготовление на пару, запекание, отваривание.
- Прием пищи следует дробить на 3 подхода небольшими порциями.
- Каждый прием пищи в течение 2 часов должен ограничить человека от работы в наклоне. Не допускается и вертикальное положение.
- Последний прием должен быть не менее чем за 1,5 часа до сна.

Основной страх, связанный с острым калькулезным холециститом – боязнь операции. На деле же (например, в США) проводится до 500 тысяч таких процедур ежегодно.

Не бойтесь побеспокоить врача. Отчисляя налоги, страховые взносы, вы уже оплатили все посещения врача, срочную госпитализацию, лабораторные и инструментальные обследования. Если у кого-то из близких или у вас наблюдаются симптомы, о которых рассказано в материале, следует незамедлительно обращаться к врачу.

Видео

Источник