Воспаление органов малого таза мкб

Рубрика МКБ-10: N73.9

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов / N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов

Определение и общие сведения[править]

Воспалительные заболевания органов малого таза

Эпидемиология

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — одна из основных медицинских проблем, оказывающих существенное влияние на здоровье женщин детородного возраста. Пациентки с воспалительными заболеваниями органов малого таза составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных гинекологических пациенток. За последние годы во всех странах мира отмечен рост количества воспалительных заболеваний половых органов, при этом в 3 раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии.

В структуре заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4-10% всех пациенток. Осложненные формы гнойных воспалительных заболеваний считают наиболее тяжелой патологией, приводящей к потере специфических женских функций (до 70%), инвалидизации и летальности. Последняя составляет 2-5%.

Классификация

За рубежом применяют в основном классификацию G. Monif (1982), включающую острые воспалительные процессы внутренних половых органов:

■ острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;

■ острый эндометрит и сальпингит с признаками воспаления брюшины;

■ острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований;

■ разрыв тубоовариального образования.

Этиология и патогенез[править]

Факторы риска развития гнойных ВЗОМТ:

— использование ВМК;

— наличие хронических воспалительных заболеваний придатков матки;

— роды самопроизвольные и особенно оперативные;

— акушерские и гинекологические операции (полостные, влагалищные, эндоскопические), в том числе любые «малые» инвазивные вмешательства (аборты, диагностическое выскабливание, гистероскопия, ГСГ (гистеросальпингография);

— раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров.

В настоящее время основной причиной развития деструктивных, осложненных форм гнойного воспаления, в том числе и генерализованных, считают длительное использование ВМК, приводящее к возникновению тубоовариальных, а в отдельных случаях — множественных экстрагенитальных абсцессов с крайне неблагоприятным септическим клиническим течением, обусловленным Actinomycetes Israeli и анаэробами.

Клинические проявления[править]

Особенности течения гнойных ВЗОМТ в настоящее время следующие.

— Повышение вирулентности и резистентности микрофлоры, преимущественно ассоциативной, в которой анаэробные и грамотрицательные микроорганизмы относят к основным патогенам. В это же время гонококк как возбудитель гнойного процесса не только не утратил своего значения, но и повысил степень своей агрессии за счет сопутствующей микрофлоры, в частности инфекций, передаваемых половым путем.

— Изменение клинического течения гнойных заболеваний внутренних половых органов — на современном этапе они изначально протекают как первично хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии. Например, у большинства женщин, применяющих ВМК, манифестация заболевания происходит тогда, когда уже есть тяжелое инфильтративное поражение половых органов.

Основные факторы, способствующие прогрессированию заболевания и формированию осложненных форм гнойного воспаления:

— необоснованно длительное консервативное ведение гнойных гинекологических больных;

— использование с целью лечения паллиативных вмешательств, не ликвидирующих очаг деструкции (пункции, дренирование).

Одной из отличительных особенностей клинического течения хронических гнойных ВЗОМТ считают волнообразность процесса. В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления слабо выражены, из всех симптомов сохраняется интоксикация легкой или средней степени тяжести. В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные: Диагностика[править]

При неосложненных формах:

— первый этап — клиническое обследование, гинекологическое исследование, бактериологическая и лабораторная диагностика;

— второй этап — трансвагинальная эхография органов малого таза;

-третий этап — лапароскопия для гинекологических пациенток (гистероскопия для послеродовых больных).

При осложненных формах:

— первый этап — клиническое обследование, гинекологическое и ректовагинальное исследование, бактериологическая и лабораторная диагностика;

— второй этап — трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза, брюшной полости, почек, печени и селезенки, эхокардиография, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки;

— третий этап — рентгенологическое исследование легких, дополнительные инвазивные методы обследования: цисто- и колоноскопия, фистулография.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики

В настоящее время даже при наличии тяжелых форм гнойного воспаления часто наблюдают «стертую» лабораторную симптоматику, обусловленную в том числе применением массивной антибактериальной терапии и местной санации, поэтому нецелесообразно ориентироваться на лейкоцитоз, как на основной маркер гнойного процесса (наблюдают только у 1/3 пациенток). Кроме того, лейкопению отмечают у 11,4% пациенток с тяжелыми формами гнойных ВЗОМТ у женщин. Она сопряжена с персистенцией в крови патологических аутоантител к мембранам нейтрофилов.

Основной дополнительный метод диагностики — эхография.

Дифференциальный диагноз[править]

Воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные: Лечение[править]

Цели лечения

Ликвидация гнойного процесса (очага) в брюшной полости: сохранение жизни, здоровья, по возможности — детородной, менструальной и гормональной специфических женских функций. Отсутствие лечения у всех больных с гнойными ВЗОМТ приводит к тяжелым осложнениям (гнойный перитонит, сепсис) и летальности.

Показания к госпитализации

Абсолютные. Все пациентки с гнойными ВЗОМТ или подозрением на наличие данных заболеваний должны быть госпитализированы. Промедление с госпитализацией, проведение амбулаторного лечения, отсутствие своевременного оперативного вмешательства лишь усугубляет состояние пациенток и ограничивает в дальнейшем проведение органосберегающего лечения.

Медикаментозное и хирургическое лечение

Ввиду тяжести общих и местных изменений у пациенток с гнойными заболеваниями органов малого таза и чрезвычайного риска генерализации процесса, важными считают следующие тактические положения: при любой форме гнойного воспаления лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим:

— из патогенетически направленной предоперационной подготовки;

— своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства, направленного на удаление очага деструкции;

— интенсивного и рационального ведения послеоперационного периода, причем, чем раньше выполнена хирургическая санация очага, тем лучше исходы заболевания.

При наличии гнойного очага инфекции в полости малого таза пациентке показаны срочная операция удаления абсцесса или санация — дренирование полости абсцесса лапароскопическим доступом. Подготовка к операции должна занимать период не более 24 ч в зависимости от состояния пациентки.

— При гнойном сальпингите без деструктивных изменений тканей маточной трубы показаны санация, дренирование малого таза.

— Пациенткам репродуктивного возраста при наличии гнойных образований малого таза выполняются органосохраняющие операции.

— Пациенткам в возрасте старше 40 лет целесообразнее выполнять радикальные вмешательства с удалением очага инфекции.

Лапароскопические органосохраняющие вмешательства на придатках матки выполняют по следующей схеме:

— аспирация содержимого брюшной полости, с последующим бактериологическим его исследованием на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, санация органов брюшной полости;

— разделение сращений в полости малого таза;

— вскрытие гнойной полости, иссечение явно нежизнеспособных тканей сохраняемого органа;

— дренирование полости малого таза, а при необходимости подпеченочного пространства, левого бокового канала.

Дренирование раны требует тщательного соблюдения правил асептики.

Несмотря на существенный прорыв в микробиологической диагностике за последние 10-15 лет, первоначальный выбор антибактериальной терапии остается эмпирическим. В зависимости от тяжести заболевания препараты назначают в средней или максимальной разовой и суточной дозе. Для лечения данных пациенток целесообразно использовать следующие препараты.

— Ингибиторзащищенные пенициллины, например тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам. Преимущество этих препаратов заключается в их высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе энтерококков и микроорганизмов, продуцирующих р-лактамазу.

— Цефалоспорины III поколения в комбинации с азитромицином и нитроимидазолами (метронидазолом), обеспечивают высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий, стафилококков, а также антихламидийную и антианаэробную активность.

— Ингибиторзащищенные цефалоспорины III поколения (цефоперазон + сульбактам). Препарат широкого спектра действия, обладающий в том числе, и высокой антианаэробной активностью.

— Комбинация линкозамидов и аминогликозидов, например комбинация клиндамицин + аминогликозиды. Линкозамиды высокоактивны в отношении анаэробной и грамположительной кокковой флоры, аминогликозиды — в отношении грамотрицательных бактерий, при этом пульс-терапия аминогликозидами (введение суточной дозы за 1 прием) имеет преимущество перед традиционными схемами назначения (2-3 раза в сутки) как в плане клинической эффективности, так и более низкой нефро- и ототоксичности.

— Карбапенемы: эртапенем или имипенем + циластатин или меропенем — препараты, обладающие наиболее широким спектром антимикробной активности, в том числе против штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к цефалоспоринам.

Профилактика[править]

— Исключение или резкое ограничение использования ВМК (внутриматочная контрацепция), извлечение ВМК без выскабливания стенок матки на фоне антибактериальной терапии.

— Расширение применения методов барьерной контрацепции.

— Своевременная госпитализация пациенток с острыми ВЗОМТ, исключение из практики амбулаторного лечения пациенток с послеродовыми, послеабортными, послеоперационными инфекционными осложнениями, а также пациенток с осложнениями применения ВМК (внутриматочная контрацепция) (кроме этапа реабилитации).

— Теоретическая подготовка кадров, поэтапное обучение хирургической технике.

— Использование оптимальной техники операции и адекватного шовного материала, проведение оперативных вмешательств с минимальной операционной травмой и кровопотерей.

— Применение рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии у гинекологических пациенток.

— Своевременное применение комплекса активных лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с осложненным течением послеродового или послеоперационного периода.

— Активная тактика ведения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, и в первую очередь — своевременное оперативное лечение.

Прочее[править]

Прогноз

При правильно проведенной реабилитации исход неосложненных форм гнойного воспаления — клиническое выздоровление, что не исключает репродуктивных проблем у пациенток.

Источники (ссылки)[править]

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. [Электронный ресурс] / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. — 4 е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432419.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Азитромицин
• Амоксициллин/клавуланат
• Бензилпенициллин
• Ибупрофен
• Ихтаммол
• Лидокаин/метронидазол/миконазол
• Метронидазол/миконазол
• Меропенем
• Мидекамицин
• Офлоксацин
• Спирамицин
• Сульфаметоксазол/триметоприм
• Тинидазол/ципрофлоксацин
• Фуразидин
• Цефазолин
• Цефепим
• Цефоперазон/сульбактам
• Цефотаксим
• Эртапенем