Воспаление околоматочной соединительной ткани

Макроскопическая картина при параметрите характеризуется расширенной сетью лимфатических и венозных сосудов, развитием периваскулярного отека и экссудации. Вначале инфильтрат формируется вблизи входных ворот — в околоматочном пространстве, затем лимфогенным и венозным путем воспаление диффузно распространяется книзу, кпереди и кзади — на паарвагинальную, паравезикальную и параректальную клетчатку. В случае гнойного расплавления фасций, отграничивающих названные отделы, происходит диффузное воспаление клетчатки всего тазового дна – пельвиоцеллюлит. При восходящем инфицировании в процесс могут также вовлекаться трубы и яичники, забрюшинная клетчатка (паратифлит, паранефрит). В редких ситуациях параметрит осложняется флегмонами брюшной стенки и наружных гениталий.

В большинстве (70-75%) случаев воспаление при параметрите не выходит за пределы клетчатки малого таза. На сегодняшнем этапе развития гинекологии, в связи с ранним распознаванием параметрита и применением антибиотиков, течение заболевания более стертое, легкое, а инфильтрат обычно рассасывается, не достигая стадии абсцедирования.

Параметрит

Микробная флора при параметрите чаще смешанная, с преобладанием кишечной палочки, клебсиеллы, протея, неспорообразующих анаэробов, стрептококков и стафилококков. Инфицирование параметрия может происходить через цервикальный канал во время осложненных или внебольничных абортов, операций на шейке матки; через послеродовые нераспознанные и незашитые боковые разрывы шейки матки.

Возможно лимфогенное распространение инфекции из придатков (при аднекситах) или полости матки при эндометритах, метротромбофлебитах, диагностических выскабливаниях, введении ВМС, осложненных повреждением стенок матки. Иногда параметрит развивается на фоне бактериальных экстрагенитальных процессов путем гематогенного заноса возбудителей при остеомиелите костей таза, парапроктите, цистите, аппендиците, ангине, туберкулезе, тифе и т. д.

По топографии воспаления околоматочной клетчатки выделяют передний, задний и боковые параметриты. При переднем параметрите инфильтрат расположен кпереди от матки, приводя к сглаживанию переднего свода влагалища; нередко инфильтрация затрагивает предпузырную клетчатку, а также переднюю брюшную стенку. В случае заднего параметрита воспаление распространяется на клетчатку маточно-прямокишечного пространства; инфильтрация параректальной клетчатки может приводить к сужению просвета прямой кишки. При боковых параметритах воспаление ограничено вверху широкой связкой, внизу — кардинальными связками; впереди — стенкой малого таза; инфильтрат формируется сбоку от матки, сглаживая боковые своды влагалища.

С учетом патогенеза выделяют первичный параметрит или вторичный, выступающий осложнением генитальных или экстрагенитальных воспалений. Клиническое течение параметрита может быть хроническим, подострым или острым.

В своем развитии параметрит проходит три стадии – инфильтративную, экссудативную, стадию уплотнения и рассасывания экссудата. Стадия инфильтрации при параметрите характеризуется расширением и частичным тромбированием сосудов, развитием периваскулярного отека. На стадии экссудативных изменений из сосудистого русла в параметральную клетчатку выходят лейкоциты и другие элементы крови; наблюдается диффузное, веерообразное распространение инфильтрата до стенок таза. В фазе уплотнения происходит организация инфильтрата в результате выпадения из экссудата фибрина; образование грануляционного вала, отграничивающего инфильтрат от здоровых тканей.

Благоприятным исходом параметрита служит рассасывание инфильтрата. При нагноении экссудата образуется абсцесс, который может вскрываться в полые органы (мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище) или наружу через переднюю брюшную стенку. При неполном опорожнении гнойника гнойное воспаление будет рецидивировать с повторными прорывами в соседние органы и формированием свищей, которые поддерживают течение параметрита.

Клиника острого параметрита обычно появляется через 7-10 суток после родов, хирургического прерывания беременности, внутриматочных вмешательств, гинекологических операций. К первым и ранним проявлениям параметрита относятся фебрилитет (t° тела 38-39 °С), постоянные, часто колющую или режущие боли в животе, иррадиирующие в крестец и поясницу. При нагноении параметрия состояние пациентки ухудшается: еще больше повышается температура, принимая гектический характер; отмечается тахикардия, ознобы, жажда, головные боли.

При вовлечении в кольцо инфильтрата мочевого пузыря или прямой кишки наблюдается клиника цистита или проктита с тенезмами. В случае распространения параметрита на пояснично-подвздошную мышцу развивается ее воспаление – псоит, который характеризуется типичной сгибательной контрактурой бедра на стороне поражения. При хроническом параметрите боли ослабевают и усиливаются только при половом сношении; могут отмечаться функциональные изменения сердечно-сосудистой и нервной систем; нарушения менструальной функции.

Параметрит диагностируется по совокупности данных анамнеза, гинекологического исследования (влагалищного и ректовагинального), УЗИ. Влагалищное исследование при параметрите определяет резкую болезненность параметрия, укорочение сводов влагалища, смещение матки вверх или в здоровую сторону, спаянность в единый конгломерат с неподвижным плотным инфильтратом. При ректовагинальном исследовании оценивается положение инфильтрата (абсцесса) относительно прямой кишки и степень подвижности слизистой над воспалительным уплотнением.

В общем анализе крови при параметрите отмечается увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, лейкоцитоз, нейтрофилез. Эхоскопическая картина параметрита позволяет визуализировать инфильтраты — эхопозитивные образования без четких контуров, имеющие неправильную форму. При нагноении в структуре инфильтратов определяется четкая капсула, внутри которой лоцируется густое гетерогенное содержимое.

При абсцедировании инфильтрата параметрия с прорывом гнойника в мочевой пузырь или прямую кишку к диагностике привлекаются урологи и проктологи. Вскрытие параметрального абсцесса в мочевой пузырь обнаруживается с помощью цистоскопии, исследования общего анализа мочи, бактериологического посева мочи; прорыв гнойника в прямую кишку подтверждается исследованием копрограммы, макроскопическим наличием гноя в каловых массах и данными ректоскопии. При упорном течении параметрита требуется исключение актиномикоза. В процессе диагностики параметрит дифференцируют с трубно-яичниковым абсцессом, опухолями, пельвиоперитонитом.

В инфильтративной стадии параметрита проводится лечение, как при остром сальпингоофорите: назначается постельный режим, холод на живот; антибиотики с учетом типа возбудителя или микробных ассоциаций и их чувствительности к препаратам; инфузионная терапия, десенсибилизирующее, иммуномодулирующее лечение.

В стадии рассасывания инфильтрата применяют НПВП, биостимуляторы, витамины энзимы. В этой фазе параметрита широко практикуется ЛФК, гинекологический массаж, электропроцедуры (электрофорез с магнием, медью, йодом, цинком; диадинамотерапия, УВЧ), светолечение (УФО, УФОК, ВЛОК), магнитотерапия, индуктотермия.

Длительное течение параметрита, сопровождающееся синдромом эндогенной интоксикации, требует проведения плазмафереза. Реабилитация пациенток с параметритом включает активный физиотерапевтический поход: назначение оксигенобаротерапии, СВЧ-терапии, УЗ-терапии, ультрафонофореза, грязевых аппликаций; проведение курортного лечения (сероводородные ванны и вагинальные орошения, массаж, грязевые тампоны и т. д.).

При формировании параметрального абсцесса показана его пункция через свод влагалища. При получении гноя требуется вскрытие гнойника влагалищным или брюшностеночным путем и дренирование параметрия. После установки дренажа в гнойную полость проводятся санирующие мероприятия: промывание дезрастворами, введение антибиотиков.

К числу неблагоприятных исходов параметрита относятся формирование фистул, спаечно-рубцового процесса в малом тазу, развитие сепсиса. При вскрытии гнойников в ходе кольпотомии может произойти ранение мочеточников, мочевого пузыря или маточных сосудов. При своевременном начале лечения параметрита происходит постепенное обратное развитие воспалительных изменений.

К мерам профилактики параметрита относятся рациональное ведение родов, предупреждение абортов (особенно криминальных), строгое соблюдение асептики при выполнении внутриматочных манипуляций, своевременная санация инфекционных очагов.

Воспаление при параметрите возникает на фоне бактериальной инфекции. Возбудителями могут быть микроорганизмы различных групп: стрептококки, стафилококки, кишечные палочки, протеи и прочие. Инфекционные агенты проникают в околоматочную клетчатку и матку несколькими путями:

• через цервикальный канал. Подобный путь инфицирования наблюдается во время хирургических вмешательств и при абортах;
• через стенку матки в случае наличия в ней не диагностированных и не ушитых ранее разрывов, связанных с родами.

Эндометрит и другие воспалительные заболевания органов женской половой системы могут привести к развитию параметрита из-за распространения инфекции по лимфатической системе. В небольшом числе случаев инфицирование связано с очагами инфекции другой локализации: пневмонией, абсцессами мягких тканей и др.

Патологические изменения в околоматочной клетчатке развиваются в три стадии.

1. Стадия инфильтрации, характеризующаяся увеличением просвета сосудов, формированием в них тромбов и выраженным отеком тканей.
2. Экссудативные изменения, возникающие в результате расширения артериол. Проявляются формированием инфильтрата из лейкоцитов и усилением отека. В параметральную клетчатку могут выходить белки плазмы крови, усиливая воспалительный процесс.
3. Стадия уплотнения характеризуется прорастанием в инфильтрат соединительной ткани. Это приводит к замедлению распространения инфекции и отражает начало регенерации поврежденных структур.
4. В период разрешения заболевания количество клеток в инфильтрате и отек уменьшаются. Грануляционная ткань созревает, образуя зрелые структуры, характерные для околоматочной клетчатки. Заболевание, имеющее послеродовое происхождение, отличается длительным периодом восстановления.

При эффективном лечении у пациентки отмечается быстрое наступление стадии разрешения и общее выздоровление. Если терапия подобрана неправильно или женщина занимается самолечением, то возможно развитие хронического варианта патологии.

Для подбора терапии важна классификация параметрита по происхождению. Различают первичный и вторичный параметрит. Первичное поражение характеризуется возникновением инфекционного очага непосредственно в околоматочной клетчатке. Вторичный параметрит возникает при присоединении бактериальной инфекции к другой патологии.

В зависимости от характера течения выделяют следующие виды заболевания:

• острое поражение, характеризующееся выраженным воспалительным процессом и преобладанием в клинической картине болевого синдрома и интоксикации;
• хронический вариант течения, имеющий циклический характер с периодами обострений и ремиссии. Помимо терапии острой стадии, больным требуется назначение противорецидивного лечения.

Воспалительный очаг может иметь различную локализацию по отношению к матке. На основании этого принято говорить о переднем, боковом и заднем поражении. При переднем расположении гнойного очага он локализуется кпереди от матки в области предпузырной клетчатки. В связи с этим воспаление может переходить на нее или на переднюю брюшную стенку. Задний параметрит характеризуется воспалительным инфильтратом в области маточно-прямокишечного пространства, которое богато клетчаткой. При боковой локализации инфекционного очага он располагается у широкой связки матки.

Симптомы болезни возникают через несколько дней после операции или родов. Как правило, заболевание возникает остро с резкого подъема температуры до 38,5–39 градусов и появления боли в нижней части живота. Болевые ощущения могут иррадиировать в поясницу, приводя к ошибкам в диагностике. Нарастающее воспаление приводит к усилению лихорадки и появлению интоксикационных симптомов: головной боли, общей слабости, тахикардии и пр. Если воспалительный процесс переходит на мочевой пузырь, то развиваются симптомы цистита: частые мочеиспускания, характеризующиеся болезненностью. При распространении процесса в область прямой кишки у женщины возникают тенезмы — ложные позывы к дефекации.

Хроническая патология имеет циклический характер течения. В период обострения жалобы схожи с острой формой болезни. При ремиссии сохраняются слабые боли в области нижней части живота, которые усиливаются при занятиях сексом и акте дефекации.

Диагностика заболевания проводится по следующему алгоритму.

1. Сбор имеющихся жалоб, а также анамнеза развития болезни. Врачу-гинекологу важно выявить недавно перенесенные хирургические вмешательства на органах малого таза, аборты и роды.
2. Гинекологический осмотр. Специалист определяет болезненность околоматочной клетчатки при пальпации, уменьшение свода влагалища при заднем параметрите, изменение положения матки и формирование в ее области плотного инфильтрата. Если исследование проводится через прямую кишку, то врач оценивает состояние клетчатки в области прямой кишки.
3. При клиническом анализе в крови отмечают увеличение количества лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Повышение скорости оседания эритроцитов до 30–50 мм/ч. При биохимическом исследовании — увеличение концентрации фибриногена и С-реактивного белка.
4. УЗИ — основной метод диагностики. Специалист выявляет наличие очага повышенной плотности в области матки. Он имеет нечеткие контуры. Если в мягких тканях формируется абсцесс, то на УЗИ отчетливо видна капсула с жидким содержимым.

Острый вариант болезни с абсцессом может осложняться разрывом его стенки и выходом содержимого в рядом расположенные органы и брюшную полость. Перитонит – грозное осложнение заболевания, сопровождающееся разлитым гнойным воспалением на брюшине. Диагностика осложнений основывается на УЗИ, цистоскопии и других методах.

Лечение болезни зависит от стадии патологического процесса. Если при послеродовой и других типах патологии отмечается преобладание инфильтрации в тканях, то женщине показаны холодные компрессы на живот и строгое соблюдение постельного режима. «Золотой стандарт» в терапии – назначение антибиотиков, которые сначала выбираются из препаратов широкого спектра, а затем меняются на лекарства с учетом чувствительности к ним возбудителя. Для уменьшения интоксикационных явлений проводят инфузионную терапию.

Когда инфильтрат рассасывается, схему лечения меняют:

• назначаются нестероидные противовоспалительные средства на основе кеторолака, нимесулид и их аналоги. Препараты снижают выраженность воспаления и предупреждают его рецидив. Кроме того, медикаменты обладают выраженным обезболивающим действием;
• используется физиолечение в виде электропроцедур, диадинамотерапии, УФО, магнитных полей и др.

Лечение хирургическим путем может потребоваться при выявлении заднего параметрита и других вариантов заболевания. Операции проводятся при формировании абсцессов, которые не вскрываются самостоятельно. В этом случае их вскрытие проводят лапароскопически или с помощью трансвагинальной пункции. При хирургических вмешательствах женщина нуждается в госпитализации до стабилизации состояния на фоне применения антибактериальных средств.

Воспаление околоматочной клетчатки характеризуется возникновением болевого и интоксикационного синдрома. Заболевание возникает чаще всего в послеродовом периоде или после хирургических вмешательств на органах женской половой системы. В отсутствие терапии патология может привести к осложнениям различной степени выраженности. Наибольшую угрозу для здоровья и жизни больных представляет пельвиоперитонит, характеризующийся гнойными процессами в брюшной полости. Лечение болезни и ее негативных последствий основывается на использовании антибактериальных средств и симптоматических препаратов. Хирургическое вмешательство проводят при формировании абсцессов.

Читайте также: эндоцервикоз шейки матки