Воспаление нерва молочной железы

Боль в молочной железе (МЖ) — масталгия или «мастодиния», согласно мнению ведущих специалистов, хотя бы раз в жизни отмечали почти 70% женщин, а около 11% — испытывают умеренную или сильно выраженную масталгию не менее 5 дней ежемесячно. К настоящему времени нет четкого определения масталгии. К масталгии относят набухание, напряжение молочных желез, а также наличие одно- или двухсторонних  различных по интенсивности тянущих, ноющих, колющих, иррадиирующих болей в молочных железах. Выраженная масталгия снижает трудоспособность, нарушает качество жизни, в том числе снижает сексуальную активность. Появление данных клинических признаков сопровождает предменструальный синдром, но может быть начальным проявлением мастопатии, под которой понимают дисплазию молочной железы, фиброкистозную болезнь, которая характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительно-тканного компонентов. Эти изменения сочетаются в различных вариантах, что может вызвать появление пальпируемого узла. Необходимо помнить, что в редких случаях боль в МЖ может служить начальным симптомом развития рака молочной железы (РМЖ). Согласно современной классификации, различают циклическую боль в МЖ (2/3 случаев) и нециклическую (1/3 случаев), которая бывает и есть истинно грудной болью, не связанной непосредственно с МЖ.
читайте также: Иннервация молочной железы и сосково-ареолярного комплекса (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]
Циклическая боль в МЖ (масталгия) возникает до менопаузы; средний возраст ее появления — 34 года. Это наиболее распространенный тип боли, который связан с менструальным циклом, особенно с периодом овуляции. Продолжительность — не менее недели для каждого цикла. Интенсивность боли — более 4 баллов, согласно результатам визуальной аналоговой шкалы. Такая боль стихает после менструации (или менопаузы). Циклическую боль в МЖ связывают с более острыми проявлениями предменструального синдрома (ПМС) и повышенной уязвимостью МЖ. Доказательств того, что циклическая масталгия может означать повышенную предрасположенность к возникновению РМЖ, мало. Однако данный риск повышается с увеличением продолжительности циклической боли в МЖ (масталгии). Кроме того, у женщин, страдающих болью в МЖ, отмечается повышенная тревожность, склонность к депрессии. Зачастую циклическая масталгия является одним из первых и основных проявлений диффузной доброкачественной дисплазии молочных желез и исчезает, когда заболевание принимает более выраженные формы (вплоть до перехода в узловую).

Нециклическая боль в МЖ не совпадает с обычным менструальным циклом, появляется как в пред-, так и в постклимактерическом периоде, зачастую является одно сторонней. Для этого вида боли характерно то, что она локализуется преимущественно в субареолярном или верхнем наружном квадранте (т.е. в местах наибольшего скопления соединительной ткани), узелковые уплотнения при этом менее заметны. Нециклическая боль в МЖ делится на две основные группы:

■ истинно грудная боль — появляется при беременности, маститах, тромбофлебите поверхностных вен области МЖ – болезни Мондора (обычно вследствие травмы); истинно грудную боль могут вызвать макрокиста или скопление небольших болезненных кист, большая обвисшая грудь и растяжение связок Купера, эктазия млечных протоков, жировой некроз вследствие травмы, воспалительный РМЖ; истинно грудная боль может появляться после хирургического вмешательства по поводу мастэктомии, реконструкции с помощью имплантов, косметической операции по поводу увеличения груди и при травме МЖ (8-10%); при истинно грудной боли возможно также выявление кальцификации, расширение протоков и перидуктального фиброза, сопутствующей эктазии млечных протоков или перидуктальных маститов, кист, доброкачественных опухолей, жирового некроза, абсцессов или локализованных форм мастита, склерозирующего аденоза и в редких случаях рака;

■ боль, не связанная непосредственно с МЖ — может быть последствием скелетно-мышечной боли, костохондрита (синдрома Титце), боли в боковой грудной стенке, радикулярной боли при шейногрудном остеохондрозе (и спондилоартрозе); эта боль может также возникать при переломах ребер, фибромиалгии, травмах грудной стенки; иногда этот вид боли носит и казуистичес кий характер (например, вследствие наличия тромба в правом желудочке сердца); боль, не связанная с МЖ, может выявлять заболевания желчного пузыря, ишемическую болезнь сердца, желудочно-пищеводный рефлюкс, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, перикардиты, легочную эмболию, а также опоясывающий лишай и серповидноклеточную анемию; здесь также следует помнить о болевых синдромах, вызванных употреблением медикаментов: гормонов (эстрогены, диэтилстилбестрол, кломифен, гормональная заместительная терапия и т.п.), антидепрессантов, антипсихотиков и анксиолитиков (сертралин, венлафаксин, миртазапин, амитриптилин, доксепин, галоперидол), антигипертензивных и сердечных препаратов (резерпин, спиронолактон, дигоксин), медикаментов антимикробного действия (метронидазол, кетоконазол).

Тактика ведения пациенток с масталгией определяется результатами комплексного обследования, при этом основной задачей врача является исключение развития гиперпластических процессов и другой органической патологии МЖ. Базовым методом исследования в раннем репродуктивном возрасте является ультразвуковое исследование (УЗИ), в позднем – рентгенологический метод (маммаграфия). УЗИ является полезным методом для дифференциальной диагностики объемного образования и кисты, но не является скрининговым тестом на рак. При наличии локальной болезненности, выявлении очаговых изменений, факторов риска, неблагоприятного семейного анамнеза (рак МЖ у молодых близких родственниц) всем женщинам, включая молодых, проводится рентгенологическое обследование (маммаграфию). Нормальная маммограмма при наличии объемного образования является показанием для цитологического или гистологического исследования (следует помнить, что риск РМЖ после негативных данных клинических и лучевых исследований МЖ очень низкий – ниже 1%.

Сомнительные данные УЗИ в отношении объемного образования или участка локального узлообразования являются показаниями для проведения тонкоигольной биопсии. Наличие локального объемного образования не всегда требует проведения биопсии, если по данным тонкоигольной биопсии подтверждается доброкачественная природа образования. Отсутствие клеток в образце или наличие атипических клеток является показанием для проведения биопсии.

Обследование в случае выделений из соска. У большинства пациенток присутствуют выделения молочные из обеих желез, что свидетельствует о неполной инволюции после лактации. При отсутствии каких-либо нарушений менструального цикла вряд ли галакторея будет результатом гиперпролактинемии, в связи с чем нет нужды делать анализы крови. У других женщин с двусторонним желтым отделяемым наверняка будет выявлена протоковая эктазия. Единственные случаи, требующие обследования, это наличие односторонних выделений из одного протока, содержащих гемоглобин по данным цитологического исследования. Таким пациенткам необходимо проведение гистологического исследования, чаще в таких случаях диагностируется протоковая папиллома или протоковая эктазия, реже — внутрипротоковая или инвазивная карцинома.

Большинство пациенток с циклической масталгией не нуждаются в лечении. Существует естественная тенденция к спонтанному исчезновению масталгии, даже при ее длительности более 6 месяцев. Лечение требуется около 15% пациенток. Тактика ведения пациенток с масталгией должна включать комплекс мероприятий, в первую очередь направленных на лечение гинекологической и эндокринной патологии, восстановление гормонального баланса, который играет ведущую роль в физиологическом функционировании тканевых структур МЖ. Для облегчения физического состояния женщине с циклической масталгией рекомендуется ношение специального поддерживающего белья, особенно при занятиях спортом, а при выраженных болях в МЖ – и во время сна. Легкий массаж МЖ уменьшает масталгию. Рекомендуется диета с пониженным содержанием жира и повышенным – углеводов, ограничением крепкого чая, кофе, шоколада, которые содержат метилксантины, кофеин, оказывающие возбуждающее действие. Показано применение витаминов группы В (В1, В6), витамина Е, который может являться компонентом комплексного лечения или назначаться в качестве монотерапии, так как обладает антиоксидантным эффектом, регулирует уровень холестерина и липопротеидов сыворотки крови. Нестероидные противовоспалительные препараты рекомендуется назначать в дозе 100 мг 2 раза в день с целью снятия боли; улучшение, как правило, наступает через 2 недели от начала лечения. В случае отсутствия эффекта от перечисленных средств и мероприятий рекомендуется снижение физической активности, назначение таких препаратов, как бромокриптин, карбеголин, даназол, тамоксифен (селективный эстроген-рецепторный модулятор – СЭРМ), прогестагенов, других гормональных препаратов. 

В связи с тем, что одной из причин возникновения масталгии может быть как латентная, так и имеющая клинические проявления гиперпролактинемия, обосновано применение допаминергических препаратов для лечения этого патологического состояния (бромокриптин или карбеголин), однако их применение ограничено в связи с развитием побочных эффектов. В литературе имеются данные о применении даназола в лечении циклической масталгии.

Для лечения ЦМ, возникающей во II фазу менструального цикла и расцениваемой как проявление ПМС (предменструального синдрома), а также других проявлений этого синдрома применяются контрацептивные гормоны. В то же время примерно у 20% женщин на фоне приема различных КОК могут возникнуть боли в МЖ нециклического характера, которые расцениваются как побочный эффект, возникающий при приеме гормональных контрацептивов, приводящий к снижению приемлемости данного метода контрацепции. Альтернативой гормональной терапии в лечении женщин, страдающих выраженной и средней степени тяжести циклической масталгией, являются растительные препараты. В качестве терапии первой линии для лечения циклической масталгии можно рассматривать препараты семян льна. Этиологически обоснованным является применение экстракта плодов авраамова дерева — Vitex Agnus Castus (препарат циклодинон) эффективность которого доказана многими клиническими исследованиями. Другим направлением является применение масла вечерней примулы. Это не лекарство, а пищевая добавка, содержащая γ-линоленовую кислоту, которая лишена побочных эффектов. Прием масла может уменьшить боль в молочных железах при назначении короткими (3 месяца или более) курсами, хотя оно не так эффективно, как бромокриптин, даназол (или тамоксифен). Многие врачи рекомендуют капсулы масла вечерней примулы при дебюте боли, поскольку оно не токсично. На его фоне можно провести наблюдение за пациенткой в течение 6 месяцев, у большинства пациенток боль исчезнет самопроизвольно.

Стандартным лечением образования, подозрительного на кисту, является аспирация, которая одновременно служит и диагностическим и лечебным целям. Иссечение кист не нужно проводить, это требуется только в случаях, если киста не исчезает или аспирируется кровь.

Литература: 1. статья «Мастодинии в практике онкомаммолога» Т.С. Головко, д.м.н., профессор, заведующая отделением лучевой диагностики Национального института рака; журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 6 (81)’ 2014. 2. статья «Масталгия: клиника, диагностика, лечение» А.В. Ледина, В.Н. Прилепская, ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ; www.con-med.ru, журнал «Гинекология» 05, 2011; 3. статья «Патофизиология и терапия доброкачественных заболеваний молочных желез: дискуссионные вопросы» В.П. Сметник1 , В.Н. Коновалова1 , Н.Ю. Леонова2 (1 — Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва; 2 — Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена); журнал «Проблемы репродукции» № 1, 2009; 4. статья «Роль фитотерапии в консервативном лечении патологии молочных желез» И.И. Баранов, д.м.н., профессор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», Россия; журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 7 (71)’ 2013. 5. статья «Мастодиния: возможности терапии c применением микронизированного прогестерона В.Н. Прилепская, Т.Н. Бебнева; журнал «Клиническая практика» №3, 2010. 6. статья «Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией» Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М.; РМЖ от 27 июня 2000 г, № 18.