Воспаление легких у наркоманов
Столбова М.В.
1
Либис Р.А.
1
Шарапов С.В.
1
Боркина А.Н.
2
1 ГБОУ ВПО Оренбургский государственный медицинский университет
2 ГБУЗ ГКБ №1
Целью исследования явилось изучение особенностей клиники, течения и исходов внебольничной пневмонии у 50 больных, страдающих «солевой» наркоманией на фоне ВИЧ-инфекции. Проанализированы характерные черты внебольничной пневмонии: острое начало заболевания, выраженность интоксикации, наличие сопутствующей патологии органов и систем, преобладание неврологических изменений в клинической симптоматике. Выявлены возбудители инфекции,особенности рентгенологической диагностики (часто встречающиеся деструктивные изменения) и лабораторной диагностики (лейкоцитоз, поражение клапанов по данным ЭХО КГ). Оптимизирован выбор антимикробных препаратов при эмпирической терапии внебольничной пневмонии и при установленном возбудителе, определены сроки лечения (в среднем 22 к/д). Положительный исход заболевания наблюдался у 84% пациентов с частым формированием фиброзных изменений в легких, летальность составила 16%.
лечение
ВИЧ-инфекция
наркомания
внебольничная пневмония
1. Ковалева Л.И. Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией // Русский медицинский журнал.– 2006.– №2.– С.51-54.
2. Сабитова Р.Я.Особенности клинических проявлений внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Аспирантский вестник Поволжья.– 2011.– №1-2.– С.5-52.
3. Синопальников А.И., Зайцев А.А. «Трудная» пневмония. – М., 2010.– 56 с.
4. Соболева М.К., Веселова Е.А., Соболева М.Е. и др. Инфекционный эндокардит у детей и подростков – инъекционных наркоманов // Педиатрия.– 2003.– №6.– С.1-9.
5. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., и соавт. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых.– М.: Атмосфера, 2005. – 200 с.
6. Mendez R., Torres A., Zalacain R., et al. Risk factors of treatment failures in community acquired pneumonia: implications for disease outcome // Thorax. – 2004. – 59. – С.960-965.
Оренбургская
область занимает одно из ведущих мест по распространенности наркомании среди
населения России. Серьезной проблемой в наше время стало распространение
наркозависимости от синтетических наркотических препаратов.С 2010г. широко
распространяется группа синтетических наркотиков – «соли», содержащих замещенные катиноны,
оказывающие эффекты, сходные с амфетамином и кокаином. Основу составляет
вещество под названием JWH-018, 250,317, где первые буквы – инициалы Джона Хаффмана, человека
открывшего данное вещество – химика, профессора КлемсонскогоУниверситета, США.
Введение данного наркотика осуществляется не только внутривенно и
внутримышечно, но также через прямую кишку, путем курения или вдыхания порошка
носом.
Особенностью
«соли» является наличие тесной связи наркотика с канабиоидными рецепторами двух
типов – С1 и С2. При воздействии «соли» на рецепторы типа С1 происходит
разрушение интеллекта больного, достаточно быстро развивается слабоумие. При
воздействии «соли» на канабиоидные рецепторы типа С2 страдает иммунная система
организма.Зависимость от «солей» развивается практически с первой дозы.
По
данным статистики, пневмония – главная
причина (38%) поступлений инъекционных наркоманов с лихорадкой в приемное
отделение больницы. Известно, что от 6 до 15% госпитализированных больных «не
отвечают» должным образом на проводимую антибактериальную терапию [6].
Актуальность
проблемы объясняется и тем, что для этой группы пациентов характерна высокая
летальность (33,7%), в то время как в среднем по России летальность от
пневмонии у пациентов молодого и среднего возраста составляет 1-3% [5].
Материалы и методы исследования. За период 2013-2015в отделении пульмонологии
ГБУЗ ГКБ №1 обследованы 50 пациентов, употребляющих «соль». Стаж употребления
наркотиков варьировал от 4 месяцев до 5 лет. Из наблюдаемых пациентов- 7 женщин
(14%) и 92 мужчины (86%) в возрасте от 25 до 43 лет.
У
всех поступивших больных была ВИЧ-инфекция: 19 человек с IVA стадией, 31 человека с IVБ стадией, причем специфическую
антиретровирусную терапию получали только 5 человек (10%). Остальные пациенты
за медицинской помощью в СПИД-центр не обращались или самостоятельно прервали
назначенный им курс специфической терапии. Вирусные гепатиты В, С наблюдались у
86% пациентов. Для верификации диагноза использовалось общеклиническое,
лабораторно-инструментальное исследование, посев мокроты и крови на микрофлору
и чувствительность к антибиотикам; проводилось рентгенографическое исследование
грудной клетки в динамике, трансторакальное ЭХОКГ, УЗИ внутренних органов, по
показаниям –диагностическая фибробронхоскопия и компьютерная томография легких.
При необходимости больные консультировались инфекционистом, невропатологом,
кардиохирургом.
Результаты исследования. Все больные поступили в стационар в
поздние сроки от начала заболевания (через 1-1.5 месяца от появления первой
симптоматики) и до госпитализации лечения антибиотиками не получали. При
поступлении в стационар у всех больных была лихорадка (температура тела
повышалась до фебрильных цифр). Также наблюдалась выраженная одышка при
незначительной физической нагрузке, тахикардия, кашель чаще со скудной мокротой,
боли в грудной клетке у 15 больных (30%), у 18 больных (36%) отмечалось
кровохарканье. Большинство больных (92%) при поступлении имели I-II степень дыхательной недостаточности,
определяемую с помощью пульсоксиметрии (SaO2 в %), 8% имели III степень дыхательной недостаточности. У
28 больных (56%) наблюдался лейкоцитоз до 19,0 х109 /л. со сдвигом
лейкоформулы влево (палочкоядерные до 54%), значительное ускорение СОЭ. Лейкопения
наблюдалась у 3 больных (6%) до 2,5 х109 /л.
По
данным объективного исследования укорочение перкуторного тона наблюдалось у 16%
больных, появление тупого перкуторного звука над областью инфильтрации у 74%.
При аускультации чаще определялись мелкопузырчатые хрипы на вдохе или
крепитация над местом поражения.
Посев
мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам удалось взять у 14 больных
(28%), остальные больные поступили с сухим, малопродуктивным кашлем либо в
крайне тяжелом состоянии. Анализ показал наличие бактериальной микрофлоры (St.Haemolyticus, M.catarrhalis), часто выявлялись грибки рода Candida.
При
рентгенологическом исследовании инфильтрация легочной ткани с одной стороны
отмечалась у 24 больных (48%), в остальных случаях отмечалась двусторонняя
локализация процесса. У 5 больных (10%) пневмония осложнилась пневмотораксом,
у 2 больных – экссудативный плеврит (4%). Деструктивные изменения в легких
отмечались у 14 больных (28%). Подобное осложнение в виде множественных
полостей распада у наркоманов с пневмонией, обнаруживалось и другими
исследователями [1]. Нетипичное течение пневмонии (рецидивирующие множественные
очаги деструкции с незначительной перифокальной реакцией (рис.1), несмотря на
массивную антибиотикотерапию, а также появление клиники сердечно-сосудистой и
легочной недостаточности) позволило заподозрить инфекционный эндокардит,
который был выявлен у 18 больных (36%).
Рис. 1. Рентгенограмма
органов грудной клетки:септическая пневмония — множественные очаги деструкции с
обеих сторон
По
данным ряда авторов, диагностика инфекционного эндокардита во многих случаях
запаздывает, поскольку наркоманы поздно обращаются за медицинской помощью[4].
Трудности в диагностике инфекционного эндокардита объясняются еще и тем, что
разрушение трехстворчатого клапана может долго не сопровождаться шумами в
сердце и недостаточностью кровообращения (впервые шумы в области сердца могут
появиться через 2-3 недели от начала терапии).
При
проведении ЭХОКГ у наблюдаемых пациентов вегетации на трикуспидальном клапане с
различной степенью регургитации обнаружены у 8 больных (44,4%) от всех случаев
выявленного бактериального эндокардита), вегетации на митральном клапане у 5
больных (27,8%), вегетации на аортальном клапане у 2 больных (11,1%) и
вегетации на всех клапанах у 3 больных.
Все
больные с инфекционным эндокардитом были проконсультированы кардиохирургом, для
определения дальнейшей тактики лечения. Помимо высокой стоимости лечения
инфекционного эндокардита, другой проблемой для инъекционных наркоманов
является необходимость протезирования клапанов. По данным статистики, даже при
проведении оперативного лечения у этой категории больных сохраняется
неблагоприятный прогноз. Через год после оперативного лечения погибают 55%
наркоманов, через 3 года – 89%,
поскольку при продолжающейся наркомании (и даже при ее прекращении) возникает
новая проблема – инфекционный эндокардит протезированных клапанов [4].
У
большинства больных помимо поражения легких, наблюдаются изменения внутренних
органов [2]. Поражение печени наблюдалось у 12 больных, которое проявлялось
гепатоспленомегалией (24%) по данным УЗИ и повышением уровня аминотрансфераз у
50% больных, у 3 больных (6%) обнаружены признаки цирроза печени. Признаки
хронического панкреатита обнаружены у 46%больных.
Признаки
токсической почки по данным УЗИ и изменению мочевого осадка отмечались у 9
больных (18%). Максимальный подъем уровня креатинина у этих пациентов составил
146мкмоль/л. Признаки ХПН диагносцированы у 2 пациентов (4%) и у 4 пациентов (8%)
был диагностирован пиелонефрит с лейкоцитурией.
Явления
хронической сердечной недостаточности определялись у больных с бактериальным
эндокардитом: СН I стадии у 4 больных , СН II А стадии – 8 больных и CHII Б – 6 больных.
Поражение
ротовой полости в виде орофарингеального кандидоза и микоза пищевода
наблюдалось у 7 больных (14%). Анемия различной степени тяжести при поступлении
выявлена у 24 больных (48%). У 6 пациентов (12%) наблюдался постинъекционный
тромбофлебит различной локализации на фоне самостоятельного введения
наркотических средств, требующий хирургического лечения.
У
«солевых» наркоманов рубцовые и трофические изменения наблюдались только при
длительном употреблении наркотиков внутривенно (рис. 2). В клинической
симптоматике «солевых» наркоманов, преобладали неврологические изменения:
нарушение сна, невнимательность, невозможность сосредоточиться на вопросе и
логично на него отвечать, слуховые галлюцинации.
Рис. 2. Некроз ушной
раковины и кончиков пальцев у наркомана (стаж употребления «соли» в/в -1 год)
Летальность
в наблюдаемой группе составила 16 % (умерли 8 пациентов). У 5 человек смерть
наступила от тяжелой (деструктивной, абсцедирующей пневмонии) на фоне ВИЧ- инфекции.
Трое больных умерли в результате септического эндокардита трехстворчатого
клапана и множественных септических инфарктов в легких.
Как
известно, на выбор антибиотиков при лечении внебольничной пневмонии оказывают
влияние три основных фактора: наиболее вероятный возбудитель заболевания,
резистентность наиболее вероятных возбудителей к антибиотикам и спектр
антибиотиков, реально доступных для пациента [6].
После
установления возбудителя выбор адекватной терапии значительно упрощается.
Однако у ряда больных установление возбудителя невозможно из-за отсутствия
мокроты.
В
лечении пациентов использовали комбинации антибиотиков, преимущественно
бактерицидного действия, вводимые парентерально. При неустановленной этиологии
использовали цефалоспорины, преимущественно III поколения в комбинации с макролидами
или фторхинолонами. При установлении возбудителя лечение корректировали в
соответствии с чувствительностью к антибиотикам. В случаях неэффективности
терапии использовались антибиотики резерва: меропенем по 1г 2 раза в сутки в/в
капельно, сульперацеф по 2г 2 раза в сутки в/в капельно. При бактериальном
эндокардите использовали комбинацию цефалоспоринов I-III поколения с аминогликозидами (цефазолин
+гентамицин, цефтриаксон +гентамицин). В случае неэффективности этой
комбинации, при подозрении на MRSA инфекцию (метициллин-резистентный
стафилококк), использовался ванкомицин в дозе 0,5 г 3-4 раза в сутки в/в
капельно. Суточную дозу препаратов корректировали с учетом недостаточности
функции почек и печени.
Всем
больным, помимо антибактериальной терапии проводили симптоматическое лечение:
дезинтоксикационную терапию, назначение гепатопротекторов, нестероидных
противовоспалительных средств, ферментов, препаратов железа, мочегонных, иАПФ,
антикоагулянтов и антиагрегантов.
Антибактериальную
терапию можно считать эффективной у 84% больных. Клиническое улучшение у
пациентов наступало, как правило, в конце 1 недели лечения, однако у многих
больных наблюдалось медленное разрешение очагово-инфильтративных изменений на
рентгенограмме. По мнению ряда авторов, пневмония у лиц с иммунодефицитом,
практически всегда сопровождается синдромом затяжного рентгенологического
разрешения [3]. Рентгенологически, первое улучшение, в среднем, наступало на 14
день лечения. По окончанию лечения у многих больных (42%) наблюдалось
формирование фиброзных изменений в легких.
Сроки
пребывания больного в стационаре составили от 2 до 42 дня, в среднем 22 к/дня.
Причем 8 больных (16%) полный курс лечения не прошли, самостоятельно покинув
отделение, или были выписаны за нарушение режима (употребление очередной дозы
наркотика в стационаре).
Заключениетаким образом, для пневмонии, резвившейся
у «солевых» наркоманов на фоне ВИЧ-инфекции, характерно: острое начало
заболевания; выраженность
интоксикации; как правило,
тяжелое течение болезни; в
качестве сопутствующей патологии у большинства больных наличие вирусных
гепатитов В, С, В+С; анемии различной степени тяжести, наличие неврологических
нарушений; длительное рентгенологическое разрешение; формирование фиброзных изменений в легких как исхода
пневмонии; в ряде случаев наличие
инфекционного эндокардита в качестве первичного заболевания; позднее поступление больных на
стационарное лечение; высокая
летальность.
Данные
нашей работы показывают, что для получения благоприятного исхода заболевания и
сокращения сроков госпитализации необходимо своевременное применение
комбинации современных антибиотиков. Успешное лечение пациентов в стационаре
позволяет перейти к следующему этапу – психологической и социальной
реабилитации.
Рецензенты:
Сайфутдинов Р.И., д.м.н., профессор,
заведующий кафедрой факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМУ
Минздрава России, г. Оренбург;
Иванов К.М., д.м.н., профессор,
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава
России, г. Оренбург.
Источник
Внебольничные пневмонии у инъекционных наркоманов, вызванные в
большинстве случаев Streptococcus pneumoniae и
Haemophilus influenzae , многократно описаны.
По-видимому, у инъекционных наркоманов их частота выше, чем среди населения
в целом.
К пневмонии предрасполагают:
— аспирация желудочного
содержимого при передозировке наркотика,
— нарушение защитных
механизмов легких опиоидами (в том числе — подавление
кашлевого рефлекса),
— гиповентиляция вследствие угнетения дыхания, курение .
ВИЧ-инфекция повышает
риск пневмонии значительно больше, чем все указанные факторы.
Рост
смертности от бактериальных пневмоний и других бактериальных инфекций среди
инъекционных наркоманов с середины 80-х гг., зарегистрированный службами
эпидемиологического надзора, связан именно с распространением ВИЧ-инфекции . Нередко ВИЧ-инфицированные
инъекционные наркоманы умирают от гнойных инфекций еще до развития СПИДа.
По данным проспективных исследований, риск бактериальной пневмонии и
сепсиса у ВИЧ-инфицированных наркоманов, даже редко прибегающих к
инъекциям, в 4-5 раз выше (до 10% в год), чем у неинфицированных.
Пневмония — главная причина (38%) поступлений инъекционных наркоманов с лихорадкой в приемные отделения.
В 1993 г. в критерии СПИДа Центра по контролю заболеваемости были включены
повторные бактериальные пневмонии. У
ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов возбудители пневмонии в
основном те же, что и у неинфицированных, — преимущественно Streptococcus pneumoniae и
Haemophilus influenzae .
Клиническая картина, диагностика и лечение
бактериальной пневмонии у инъекционных наркоманов обычные, но
дифференцировать ее приходится с большим числом заболеваний. Типичные
симптомы — лихорадка , кашель с мокротой , боль в груди , ограниченное затемнение легочного поля ,
соответствующее пораженному сегменту или доле.
Для определения
возбудителя делают посев мокроты и (или) крови. При неосложненной
внебольничной бактериальной пневмонии применяют антибиотики, активные в
отношении Streptococcus pneumoniae и (или) Haemophilus influenzae , в течение 10-14сут.
Многие начинают с цефуроксима , 1,5 г
в/м или в/в каждые 8 ч. Меняют антибиотик в зависимости от данных
микроскопии мокроты и посевов, клинической картины и течения заболевания.
При неосложненной пневмококковой пневмонии, вызванной чувствительным
возбудителем, препаратом выбора остается
бензилпенициллин , 2-3 млн ед/сут в/м или в/в.
Бактериальную
пневмонию у инъекционных наркоманов необходимо дифференцировать с септическими эмболиями ветвей легочной артерии ,
туберкулезом ,
пневмоцистной пневмонией (у
ВИЧ-инфицированных ), а также неинфекционными осложнениями инъекционной
наркомании. Самое распространенное из этих осложнений — героиновый отек легких . Он чаще бывает у
неопытных наркоманов, но встречается и у наркоманов со стажем при
употреблении особенно сильных
опиоидов и возобновлении инъекций наркотика после периода воздержания.
Если немедленно не начать ИВЛ и
введение антидотов (например,
налоксона ), то это осложнение может быстро привести к смерти.
Практически все инъекционные наркоманы много курят , что не только определяет
распространенность среди них обычных осложнений курения, но и затрудняет
оценку таких симптомов, как кашель с
мокротой и одышка .
Смотрите также:
Источник
Д. Б. Утешев
А. А. Карабиненко
Е. Н. Филатова
Г. И. Сторожаков, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ НО МФ
МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва
По официальным данным МЗ РФ, в последние годы в нашей стране наблюдается значительный рост наркомании, особенно среди молодежи в возрасте 14-25 лет. В связи с этим особую актуальность в настоящее время приобретает проблема так называемых «шприцевых» инфекций, среди которых наиболее часто встречаются ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С, бактериальные гематогенные инфекции, вызывающие тяжелые септические осложнения — бактериальный эндокардит, пневмонию, септицемию [1]. У лиц, употребляющих наркотики, чаще всего внутривенно развивается септический процесс, вызываемый Staphylococcus aureus [2].
В качестве клинических примеров приводим два характерных случая течения «шприцевой» инфекции у молодых женщин с героиновой зависимостью. Эти наблюдения, на наш взгляд, могут помочь практическим врачам познакомиться с особенностями клинического проявления таких осложнений у наркоманов.
Наблюдение первое. Больная Б., 23 лет, поступила в клинику 12.12.1999 с диагнозом «острый пиелонефрит, правосторонняя пневмония?». Больная при поступлении предъявляла жалобы на постоянные интенсивные боли в левой поясничной области с иррадиацией в левую ягодицу, общую слабость, бессоницу, ознобы, повышение температуры до 39-40°С. Вышеуказанные симптомы развились у больной за пять дней до госпитализации. В анамнезе — героиновая зависимость в течение семи лет. Наличие миалгии у больной было расценено как наркотическая «ломка». В клинической картине преобладал интоксикационный синдром с гектическим характером температурной кривой и стойкой артериальной гипотензией (рис. 1). При эхокардиографическом исследовании было выявлено: полости сердца не расширены, фракция выброса — 70%, на створке трехстворчатого клапана — вегетация 10-15 мм в систолу, пролабирующая в правый желудочек. Трикуспидальная регургитация II степени. По данным ЭхоКГ, нельзя было исключить разрыв хорд мелких генераций. На рентгенограмме органов грудной клетки в трех проекциях выявлялись множественные очаги деструкции с незначительной перифокальной реакцией и увеличением медиастинальных, паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон; жидкость в правой плевральной полости, доходящая до V ребра. По данным УЗИ органов брюшной полости определялась умеренная гепатоспленомегалия. В лабораторных анализах отмечалось умеренное повышение уровня сывороточных трансаминаз, незначительное повышение уровня общего билирубина при незначительном увеличении уровня острофазных белков. При посеве крови и мокроты патогенной микрофлоры выявлено не было. У больной методом ИФА были определены антитела к вирусам гепатита В и С. Учитывая тяжесть состояния, больной начали проводить активную парентеральную антибиотикотерапию (ванкомицин, цефабол) в сочетании с дезинтоксикационным лечением. В психическом статусе больная негативна, малоинформативна (с трудом шла на контакт), от предложенных схем лечения и обследования активно отказывалась, несмотря на разъяснения, касающиеся серьезности дальнейшего прогноза и возможности исхода болезни. Больная после введения в стационаре очередной дозы героина была выписана по собственному желанию на восьмые сутки пребывания в стационаре.
Наблюдение второе. Больная Л., 22 лет, поступила в клинику 18.01.2000 с диагнозом «диссеминированный процесс в легких с распадом». Больная при поступлении предъявляла жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого, иногда коричневато-кровянистого цвета, слабость, потливость, ознобы, повышение температуры до 38-40°С, боли в коленных суставах. Вышеуказанные жалобы развились у больной за 30 дней до госпитализации. В анамнезе — героиновая зависимость в течение трех лет, последняя инъекция была сделана за три дня до госпитализации. Наличие артралгии у больной было расценено как наркотическая «ломка». В процессе клинического течения болезни у больной появились симптомы септического состояния, сопровождавшегося выраженной интоксикацией с явлениями энцефалопатии, характерными для сепсиса гектическими колебаниями температуры тела (рис. 2). При обследовании больной выявлено: 1) двухсторонняя легочная деструкция, вызванная метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (по данным посева мокроты, в посевах крови роста патогенной флоры не обнаружено); 2) бактериальный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (передняя створка трикуспидального клапана резко утолщена и уплотнена, с неровными очертаниями, глубоко пролабирует в полость правого предсердия, в котором во время систолы визуализируется линейное образование: обрыв сухожильной хорды; расширение правых полостей сердца, фракция выброса — 68%, трикуспидальная регургитация III степени); 3) хронический вирусный гепатит С (антиген-положительный HCV, ПЦР — отрицательный); 4) гипохромная анемия; 5) признаки печеночно-клеточной недостаточности (увеличение АлАТ, АсАТ, билирубина общего и связанного) на фоне выраженной гепатоспленомегалии, по данным УЗИ органов брюшной полости.
|
| Рисунок 3. ЭхоКГ больной Л., 22 года |
Из перечисленных выше заболеваний и синдромов наибольшую опасность для жизни представлял бактериальный эндокардит трикуспидального клапана с эхокардиографическими признаками прогрессирующей трикуспидальной регургитации и обширными инфекционными вегетациями на клапанах (рис. 3). Клапанные вегетации создавали условия для бактериальной эмболизации в легкие с развитием новых пневмонических очагов деструкции. Стартовая антибактериальная терапия ванкомицином (1 г три раза в сутки в/в в комбинации с ципрофлоксацином 800 мг в сутки и метронидазолом оказалась недостаточно эффективной (сохранялись клинико-лабораторные признаки септического состояния). После двухнедельного курса вышеназванной антибиотикотерапии решено было назначить меронем в дозе 1 г три раза в сутки в/в. На фоне лечения меронемом в комплексе с дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапией состояние больной постепенно стало улучшаться (снижение температуры тела до субфебрильной, нормализация острофазовых белков крови, исчезли явления энцефалопатии и наркотической «ломки»). Однако в легких явления деструкции сохранялись в виде тонкостенных «сухих» полостей, а наличие бактериального эндокардита постоянно угрожало рецидивом септического процесса. На рентгенограмме и компьютерной томограмме органов грудной клетки определялись множественные очаги деструкции с обеих сторон с незначительной перифокальной реакцией (рис. 4 и рис. 5). На 18-е сутки пребывания больной в стационаре была выполнена контрольная рентгенография легких, показавшая наличие выпота в левом плевральном синусе. Под контролем УЗИ была проведена плевральная пункция и получено 50 мл геморрагической жидкости, посев которой не выявил роста патогенной микрофлоры. Наличие выраженной интоксикации, энцефалопатии, гепатоспленомегалии, гиперферментемии и билирубинемии требовало исключить активность хронического гепатита С. Отрицательный результат ПЦР, а также нормализация ферментов и уровня билирубина на фоне активного антибактериального лечения позволили отнести печеночно-клеточную недостаточность у данной больной к проявлениям септического процесса, а не активного гепатита. На фоне проводимой терапии состояние больной стабилизировалось, в связи с чем было принято решение направить больную в кардиохирургическую клинику.
 |
| Рисунок 4. Рентгенограмма больной Л., 22 года |
Как показывают наши примеры, встречаемость инфекционного эндокардита среди наркоманов увеличивается в связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан. По данным литературы, в процесс могут также вовлекаться и другие клапаны [3]. В кантональном госпитале Цюриха было проведено проспективное исследование 22 пациентов с инфекционным эндокардитом (средний возраст 23 года). Период наблюдения составил три года [3]. Трикуспидальный клапан был поражен у 13 человек, митральный клапан — у четырех, комбинированное трикуспидально-митральное поражение наблюдалось у пяти пациентов и аортальный клапан был поражен у одного больного. Золотистый стафилококк оказался наиболее частым возбудителем (у 15 человек). Потенциальными факторами его патогенности, определяющими клиническую картину септического процесса, являются следующие энтеротоксины: SEA, SEB, SEC, SED и токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Эти вещества связываются белками интерстицильного матрикса: фибронектином, колллагеном I и II типа и костным сиалопротеином (BSP). Однако эти факторы не являются преобладающими среди больных с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus [2]. BSP преобладает у больных с кожными поражениями, в то время, как у больных с эндокардитом чаще всего выделяются штаммы микроорганизмов, не вырабатывающие энтеротоксины. На наш взгляд, исходя из такой особенности выработки патогенов, можно предположить, что клинические проявления септического процесса, связанные с первичным очагом инфекции в коже (например, фурункулез), являются по своей картине однородными, в то время как при стафилококковом эндокардите факторы патогенности разнородны или вообще отсутствуют. Это может быть причиной отрицательного результата посевов крови.
Streptococci, по данным швейцарских врачей, являлись причиной бактериального эндокардита у четыреx пациентов, Corynebacteria — у двуx и в одном случае имелась смешанная инфекция [3]. Шесть пациентов были ВИЧ-инфицированы и 17 имели хронический вирусный гепатит. Десять пациентов (трое из них ВИЧ-инфицированные) подверглись хирургическому лечению. При кардиохирургическом лечении было проведено: рассечение трикуспидального клапана с заменой (у одного больного) или без замены (у четыреx больных) клапана, удаление вегетаций и замена клапана (у двух больных), замена митрального клапана (у двуx больных), протезирование аортального клапана (у одного больного). В случае эндокардита трехстворчатого клапана тактика оперативного вмешательства (выполнить резекцию, удалить вегетации или осуществить замену клапана) была выбрана с учетом тяжести поражения клапана и состояния психосоциального статуса пациента. В случае если вегетации присутствуют только на одной створке клапана и могут быть легко удалены, используется вегетоэктомия с аннулопластикой аутологичным перикардом. Удаление клапана без его протезирования является средством выбора среди тех пациентов, у которых нельзя исключить употребление наркотиков в будущем. Протезирование биопротезом используется в том случае, когда налицо полное разрушение клапана и доказано, что пациент воздерживался от употребления наркотиков в течение длительного времени до операции.
Таким образом, приведенные выше клинические наблюдения убедительно показывают, что при «шприцевом» бактериальном инфицировании наиболее серьезным и угрожающим жизни осложнением является бактериальный эндокардит трикуспидального клапана с развитием гематогенной деструкции легких и развернутой картиной сепсиса. Проведение полномасштабной комплексной терапии в реальных условиях весьма проблематично из-за высокой стоимости медикаментозного лечения, необходимости кардиохирургической коррекции и неконтролируемых психопатологических изменений личности.
Литература
1. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с.
2. Carrel T., Schaffner A., Pasic M. et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment // Helv. Chir. Acta. 1993. Vol. 60. №3. Р. 439-445.
3. Hogevik H., Soderquist B., Tung H. S. et al. Virulence factors of Staphylococcus aureus strains causing infective endocarditis a comparison with strains from skin infections // APMIS. 1998. Vol. 106. № 9. P. 901-908.
Источник