Воспаление легких при лейкемии

Острый лейкоз

Наряду со специфическими изменениями в средостении и легких (лейкемическая ин­фильтрация) при лейкозах часто возникают пневмонии, порой играющие ведущую роль в танатогенезе.

Опухоли переднего средостения, состоящие из грубоволокнистой соединительной тка­ни и содержащие лейкозные клетки, наиболее часто определяются у детей раннего возраста при Т-клеточном субварианте острого лимфобластного лейкоза. Опухоль растет агрессивно, вовлекая лимфатические узлы и инфильтрируя корни легких и плевру.

Большая опухоль проявляется компрессионным синдромом, часто выбуханием грудины, дыхательной недостаточностью и нарушением сердечной деятельности, требуя экстренных вмешательств (гормональной и цитостатической терапии или лучевого лечения). Рентгеноло­гически отмечается расширение срединной тени с выпрямленными или полициклическими контурами. Дифференциальный диагноз проводят с лимфосаркомой.

Специфическая лейкозная инфильтрация легких выявляется более чем у ‘/2 больных. При лимфобластном варианте преимущественно поражается перибронхиапьная ткань с об­разованием муфт из лейкозных элементов. Инфильтрация распространяется из средостения и лимфатических узлов по ходу бронхов и сосудов, массивные участки могут распадаться с образованием полостей (с нечеткими очертаниями или серповидной формы на рентгено­грамме), возможно, при участии грибковой флоры. Диффузная инфильтрация альвеолярных перегородок вызывает картину интерстициальной пневмонии, но чаще очаговая инфильтра­ция приводит к нарушению сосудистой проницаемости с выходом крови в просвет альвеол и формированием гиалиновых мембран. Эти изменения, как правило, бессимптомны и лишь изредка вызывают дыхательную недостаточность.

Инфильтрация, выявляемая в момент диагностики острого лейкоза, чувствительна к хи­миотерапии, одного курса которой достаточно для нормализации картины в легких. Массив­ные инфильтраты при рецидивах лейкоза часто рефрактерны к терапии.

Пневмонии у больных лейкозом при современной терапии встречаются намного чаще, чем специфическая инфильтрация. Они возникают на фоне лейкопении и нейтропении, в ос­новном у детей с очагами инфекции или при язвенно-некротическом поражении слизистой оболочки рта. В 2 раза чаще пневмония развивается на фоне лейкозной инфильтрации, на­рушающей функции легких. Такие пневмонии (острый период заболевания, терминальная фаза острого лейкоза) отличаются остротой и тяжестью. При них экссудат беден клеточными элементами, часто геморрагический, с образованием гиалиновых мембран. Обычны деструк­ция и плеврит. Этиология: стафилококк, стрептококк, грамотрицательная флора, часто при участии вирусов и грибковой флоры.

Грибковые поражения связывают с лекарственной иммунодепрессией, чаще других они вызываются грибами рода Candida или аспергиллами. Острый кандидоз легких сопровожда­ется лихорадкой, кашлем с трудно отделяемой мокротой, количество которой увеличивается при ухудшении процесса. Поражение чаще начинается в прикорневых зонах, как при специ­фической инфильтрации, но в отличие от нее они быстро распространяются на оба легких.

Пневмоцистные пневмонии чаще развиваются в период повторных рецидивов заболева­ния, но возможны и во время полной ремиссии. Течение их бурное, приступообразный ка­шель и прогрессирующая дыхательная недостаточность при отсутствии физикальных изме­нений возникают за несколько часов. Отсутствие плевральных изменений отличает пневмоцистную пневмонию от бактериальной. От лейкемической инфильтрации ее отличает быстро­та развития.

У больных с относительно сохранным кроветворением (в период становления ремиссии), как правило, на фоне ОРВИ возникают банальные очаговые пневмонии; их прогноз благо­приятный при обычном лечении.

Лечение. Присоединение пневмонии у больного острым лейкозом требует незамедлитель­ных мер, причем в любом периоде это не снимает вопроса о продолжении специфической те­рапии, так как залогом успеха является улучшение лейкозного процесса. Лечение включает как энергичную антибактериальную терапию, так и дополнительные меры: компонентную трансфузионную терапию (в том числе лейкоцитарную взвесь), иммуноглобулин, что особен­но важно в период агранулоцитоза. Лишь выраженная панцитопения и цитостатическая миелодепрессия служат причиной перерыва в цитостатической терапии.

Для профилактики грибковых, пневмоцистной и цитомегаловирусной пневмоний использует­ся терапия сопровождения противогрибковыми средствами, ко-тримоксазолом и ацикловиром.

Лекарственный (токсический) альвеолит возникает на фоне современной терапии лей­коза, особенно у детей с начальным гиперлейкоцитозом. Он сопровождается дыхательной недостаточностью, сухим навязчивым кашлем, выраженным акроцианозом, часто провоци­руется ОРВИ. В период развития дыхательной недостаточности отмечается выраженная лей­копения.

Лечение зависит от выраженности дыхательной недостаточности и особенностей течения лейкозного процесса в этот период. Развитие на фоне выраженной панцитопении — как про­явление цитостатической болезни — требует временного ее прекращения.

Кровоизлияния в легкое встречаются редко, обычно в остром периоде на фоне геморра­гического синдрома (тромбоцитопения) и нарушений гемостаза. Кровоизлияния в ткань лег­ких обычно мелкие, множественные, клинически не проявляются или сопровождаются не­обильным кровохарканьем. При рецидивах заболевания и в терминальном периоде кровоиз­лияния в легкие значительно увеличиваются по площади и чаще проявляются клинически.

Кровоизлияния требуют интенсивного лечения основного заболевания, при значительной выраженности — гемостатической терапии (переливание взвеси тромбоцитов, свежецитратной крови, плазмы, введение аминокапроновой кислоты).

Источник

Источник