Воспаление легких при болезнях сердца

Пневмонии младенческого и детского возрастов — болезни, требовавшие раньше наибольшее число жертв среди детских болезней — проявляются от рождения до периода полового созревания в самых различных формах от интерстициальной пневмонии новорожденных, через бронхопневмонию младенцев и малых детей, до долевой пневмонии старших детей. Особенности пневмоний определяются отчасти инфекционным агентом, отчасти же реакцией больного организма, характерной для каждого возраста. Этим можно объяснить тот факт, что отдельные виды пневмоний в определенных границах связаны с отдельными возрастными группами, но приходится считаться со многими вариациями.

Чем больше мы узнаем о патологии кровообращения в малом кругу, тем больше мы отказываемся от механического образа мышления, согласно которому расстройство кровообращения у больных пневмонией вызывается самой пневмонией в результате уменьшения легочной поверхности. Конечно, имеются такие распространенные легочные процессы, при которых величина воспаленной области уже сама по себе обосновывает тяжелое расстройство малого круга кровообращения. К ним относятся распространенные диффузные, септические пневмонии, сливающиеся бронхопневмонии и т. д. Однако, мы встречаемся с расстройствами кровообращения, например, также и при вирусных пневмониях. Но в большинстве случаев выпадение дыхательной поверхности или болезнь основного вещества легких сами по себе не приводят к расстройству кровообращения. Известно, что нормальная воспринимающая способность сосудистой системы легких может с открытием недействующих капилляров увеличится в несколько раз. С другой стороны мы знаем и то, что после сравнительно большого выпадения дыхательной поверхности все еще остается достаточно для обеспечения газообмена. Этому опыту соответствует также и тот факт, что нарушение кровообращения, присоединяющееся к пневмонии, не обязательно пропорциональное распространению пневмонии.

Мы приближаемся к разрешению вопроса, если мы учтем, что общая инфекция и чрезмерная защитная реакция организма угрожают жизни ребенка. Конечно, в случае значительного выпадения дыхательной поверхности затруднение приема кислорода и увеличение количества углекислоты в крови являются такими факторами, которые непосредственно или косвенно представляют нагрузку для и без того пораженного организма. Эта нагрузка затрагивает в первую очередь органы кровообращения. Действие токсинов возбудителей на весь организм и на сердечную мышцу, вызывающих основную болезнь или сопутствующую инфекцию, может привести больного в тяжелое состояние. В случае пневмонии, обычно сопровождаемой высокой температурой, нельзя забывать о повышенной потребности в кислороде, вызываемой лихорадкой и скрывающимся за ней повышением обмена веществ. Именно из-за этого токсического и гипоксического состояния у больных с пневмонией часто наступает периферическая недостаточность кровообращения. У младенцев и у малых детей наступление расстройства кровообращения облегчается недостаточным приемом соли и жидкости, а также потерей с учащенным дыханием и с сильным потением большого количества жидкости.

Весьма сомнительно, можно ли наблюдаемые при вскрытии умерших симптомы при пневмонии считать за признаки истинного миокардита. Значительно вероятнее, что эти морфологические изменения вызываются теми же токсическими расстройствами и нарушениями обмена веществ, которые поражают весь организм и в том числе и сердечную мышцу. Все эти факторы переплетаясь в форме порочного круга часто приводят к опасному для жизни состоянию таких детей, у которых тяжесть местного процесса, на вид, не объясняет этого положения.

Здоровое сердце в преобладающем большинстве случаев справляется с повышенными требованиями, но если сердце до наступления пневмонии уже было больным, то приходится считаться с наступлением недостаточности кровообращения центрального характера. Токсическое поражение и повышенная, но не удовлетворенная потребность сердечной мышцы в кислороде, могут быть патологоанатомически выявлены в сердечной мышце, или же они вызывают изменение, сказывающееся лишь в функциональной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании лиц, умерших от пневмонии, было выявлено мутное и гиалиновое перерождение миокарда.

Самым первым симптомом сердечной недостаточности, наступающей при пневмонии, является тахикардия, не соответствующая основной болезни. Кровяное давление из-за повышенного содержания углекислоты в крови часто выше нормы. Тоны сердца становятся стертыми, наступает ритм галопа, а в тяжелых случаях — эмбриокардия. Из-за недостаточности правой половины сердца внезапно может наступить болезненное набухание печени. В других случаях появляющиеся на всем теле отеки обращают внимание врача на недостаточность кровообращения. Если сердце не в состоянии обеспечить потребность головного мозга в кислороде, то наступает расстройство сознания.

В начальной стадии болезни, в стадии токсиновой инвазии при здоровом сердце может наступить острая недостаточность коронарного кровообращения.

Расстройства образования и проведения импульсов развиваются не только в острой стадии болезни, но они часты также и в период реконвалесценции. Их значение следует подчеркивать не потому, что они сами по себе опасные, но в первую очередь потому, что они влияют на терапию. Для профилактики сердечной слабости при пневмонии и в настоящее время очень часто неправильным образом применяют наперстянку. При пневмонии применение наперстянки вообще неправильно, потому что торможением атриовентрикулярной проводимости и повышением возбудимости подчиненных центров она способствует расстройству образования и проведения импульсов, или даже сама может быть причиной их возникновения.

Смерть младенцев и детей от пневмонии обычно вызывается периферической недостаточностью кровообращения. Под влиянием токсина возникают все те условия, которые нужны для наступления коллапса или шока. Застойная аноксия и понижение возможностей приема кислорода могут буквально за несколько минут ввести больного в критическое состояние.

Со времени применения сульфамидных препаратов и антибиотиков эта недостаточность кровообращения имеет гораздо меньшее значение, чем раньше. В большинстве случаев за 24-48 часов с уничтожением возбудителя прекращаются и токсические симптомы.

При лечении острой сердечной недостаточности, наступающей в связи с пневмонией, первостепенную роль играет строфантин. Его значение определяется отчасти скоростью его действия, отчасти же тем его свойством, что он сравнительно быстро расщепляется и выделяется. Строфантин не накапливается при скоплении жидкости и не усиливает ваготонии, наступающей в период реконвалесценции. Действие наперстянки развивается медленнее и вместе с ваготонией, наступающей в период реконвалесценции, она может быть причиной расстройств проводимости. Соответствующую возрасту и весу ребенка дозу строфантина (0,05-0,15 мг) следует впрыскивать в нескольких мл изотонического раствора глюкозы или физиологического раствора поваренной соли. В случае необходимости эту дозировку можно повторять через каждые 8 часов. После прекращения сердечной слабости строфантиновое лечение следует немедленно прекратить. Если применение строфантина не может быть осуществлено, то из перпаратов наперстянки в первую очередь приходится применять гликозиды lanata С (изоланид, цедиланид). Эти препараты всегда вводятся внутривенно, а если встречаются трудности, то внутримышечно. При наличии расстройств проводимости однократная доза строфантина должна быть меньшей, а если нужно, то дачу его следует повторять чаще. В таких случаях целесообразно дополнять лечение применением кардиазола, коредиола, кофеина и камфоры.

При острой сердечной слабости можно применять внутривенно водные растворы препаратов камфороподобного действия (коредиол, кардиазол, тетракор) в дозах в 0,3-1,0 мл или внутримышечно 10%-ный раствор камфорного масла в 0,5-2,0 мл или внутривенно 5-10 мл 20%-ного раствора глюкозы и 0,3-1,0 мл коредиола.

Вкратце укажем на то, что падение кровяного давления уже рано предупреждает нас об угрозе коллапса, и в таких случаях можно повышать кровяное давление применением симпатола и пульсотона (0,3-0,5 мл внутривенно). Действие этих препаратов может быть упрочнено регулярной дачей их во внутрь через каждые 3-4 часа (по 5-20 капель пульсотона, симпатола или симпатомима). От дачи адреналина — только если это не требуется обязательно — следует отказаться, потому что он значительно учащает сердечную деятельность. Если его все же приходится давать, то доза 1%0-ного раствора не должна превышать 0,1 мл. В менее тяжелых случаях равномерное действие можно достигнуть применением через каждые 4-6 часов во внутрь или инъекцией эфедрина.

Одышку можно уменьшить, помещая больного в оксигенизатор или давая ему через маску дышать кислород. Очень возбужденных больных следует успокаивать соответствующими их возрасту дозами барбитуратов. Старших детей можно и нужно успокаивать малыми дозами морфина. Нельзя забывать также об обильном обеспечении организма витаминами.

При правильном лечении редко умирают больные от сердечной недостаточности, наступающей в связи с пневмонией. Чаще смерть наступает при симптомах тяжелого периферического расстройства кровообращения. Если в ходе болезни наступают симптомы шока или выпадение дыхательной поверхности столь значительное, что приходится считаться с длительной гипоксией, то мы в последние годы пытаемся восстановить нарушенное равновесие регуляторного механизма при помощи гибернации и уменьшить таким образом потребность организма в кислороде. Этим методом удалось спасти жизнь целому ряду больных, казавшихся до тех пор безнадежными. В части случаев медикаментозная гибернации достаточна для обеспечения равновесия организма. Однако, при тяжелом недостатке в кислороде нам неоднократно приходилось прибегать ко всем возможностям также и физического охлаждения. Помимо тех правил, которые мы привели при описании метода, здесь мы должны обратить внимание на две опасности. При гибернации, применяемой в связи с пневмонией, не следует, да и невозможно стремиться к нормализации частоты дыхания, потому что этим мы лишаем организм одного из механизмов компенсации. Другая опасность, которая при лечении пневмонии более значительная, чем в остальных случаях это — даже при кратковременной гибернации — опасность отека легких. Предупреждение этой угрозы возможно соответствующим ограничением гибернации и тщательно подобранным по своему качеству и количеству и контролированным введением жидкости.

Иногда после кажущегося излечения пневмонии врач сталкивается с тяжелыми катастрофами кровообращения. Острая недостаточность кровообращения обычно является признаком начинающегося плеврита, эмпиемы, прободения плевры. Эту возможность всегда приходится иметь в виду, потому что шокоподобное состояние, наступающее вследствие внезапного раздражения плевры, часто предшествует всякому другому симптому. Быстрое снятие боли применением севенала, демалгона, инъекциями демалгонила или морфина может предупредить развитие тяжелой недостаточности кровообращения. В стационаре в таких случаях обязательно следует попытаться проведение медикаментозной гибернации.

Таких детей с пневмонией, у которых во время болезни имелись изменения сердца, сердечная недостаточность расстройство периферического кровообращения, следует на протяжении долгого времени при соответствующем врачебном контроле держать в постели.

Читать далее о симптомах и лечении пневмонии

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
Йожеф Кудас