Воспаление легких после облучения

Несмотря на совершенствование средств и методик облучения при (лучевом) лечении опухолей грудной полости и рака молочной железы, т.е. когда в зону облучения попадает ткань легкого, в ряде случаев развиваются лучевые повреждения легких. Это обусловлено тем, что реализация современных радикальных программ дистанционной лучевой терапии, предусматривающих необходимость облучения относительно больших объемов тканей и подведения к опухоли высоких уровней поглощенных доз, неизбежно проводится на грани толерантности нормальных органов, что не исключает риска развития постлучевых повреждений. Одним из наиболее частых осложнений лучевой терапии является постлучевой пневмонит. Частота встречаемости варьирует от 15,4 до 61% случаев, причем у 3,7% пациентов заболевание является причиной смерти (Н.Л. Семищева и соавт., 2014).

Лучевые повреждения легких возникают в связи с тем, что толерантность легочной ткани к лучевым воздействиям находится в пределах 35 — 40 Гр, а при лечении злокачественных опухолей используют суммарные очаговые дозы около 60 — 80 Гр. В ходе лучевого воздействия на первом этапе поражаются клетки альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров: в результате повреждения альвеолоцитов II типа уменьшается синтез сурфактанта, повышается поверхностное натяжение альвеол, происходит спадение альвеолярных стенок; повреждение эндотелиальных клеток капилляров, ведет к тромбообразованию, изменению тонуса сосудов и обструкции просвета сосуда.

Европейская организация по исследованию и лечению онкологических заболеваний (EORTC) обозначает острую лучевую реакцию легочной ткани термином «пневмонит». Остаточные стабильные лучевые изменения в легких называются пневмофиброзом (процесс фиброзирования продолжается от 6 месяцев до 2 лет).

В настоящее время общепринято лучевые повреждения делить на ранние и поздние. К ранним лучевым повреждениям относят любые лучевые повреждения легких, развившиеся в процессе облучения или на протяжении первых трех месяцев после окончания лучевой терапии. Развитию более ранних и выраженных постлучевых повреждений легких способствуют: проведение повторных курсов лучевой терапии, пневмосклерозы, хронические воспалительные процессы и ателектазы легочной ткани, пожилой возраст больных. К поздним лучевым повреждениям относят любые патологические изменения в облученной зоне легкого, развившиеся спустя три месяца после лучевой терапии. В этот период чаще всего наблюдается развитие фиброзно-склеротических процессов структурных элементов легкого.

G.W.Morgan в 1995 г. выделил две формы острого лучевого повреждения легких. Первая форма – «классический» пульмонит, который ведет к фиброзу легких, соответствующему полю облучения. Вторая – «спорадический» лучевой пневмонит, который является иммунологически опосредованным процессом, патогенетически сходен с аллергическим альвеолитом и проявляется скоплением в легких Т-лимфоцитов, которые активированы повреждением легочной ткани. Также описаны лучевые пневмониты вне прямого поля облучения после комбинированной терапии, как рецидивирующие мигрирующие пневмониты, которые успешно лечатся кортикостероидами (компьютерная томография при этом показывает, обычно через 4 месяца после лучевой терапии очаги альвеолярного воспаления, преимущественно в средних и нижних отделах легких).

На основе классификации Г.А. Зедгенидзе (1962), М.С. Бардычев и А.Ф. Цыб (1985) предложили следующую классификацию лучевых повреждений легких:

I. Ранние лучевые повреждения.

II. Поздние лучевые повреждения.

Критерии острых лучевых повреждений легких (шкала Американской онкологической группы по радиационной терапии [RTOG], 1994 г.):

При менее тяжелых поражениях изменения острой фазы лучевой реакции могут подвергаться обратному развитию или переходить в хроническую, фиброзную стадию. Ведущим симптомом последней является кашель, иногда боли в груди вследствие ограниченного плеврита. При физикальном исследовании резких изменений дыхания обычно не наблюдается. Иногда над областью поражения выслушиваются нестойкие разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически определяется ограниченное (на стороне поражения) усиление легочного рисунка. Однако нередко процесс продолжает прогрессировать. При рентгенологическом исследовании в этих случаях обнаруживаются местная или общая деформация легочного рисунка, фиброзные изменения легких, которые подчас сопровождаются бронхоэктазами и деформацией бронхов. Может выявляться цирроз или карнификация отдельных сегментов или долей. Средостение смещается в сторону пораженного легкого, нередко наблюдается деформация диафрагмы. Могут регистрироваться плевро-диафрагмальные сращения, линейные тени по ходу междолевых щелей, иногда выпот в полость плевры, отражающие плевральную реакцию на облучение. При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживаются изменения преимущественно рестриктивного типа, а также уменьшение диффузионной способности легких.

Диагностика основывается на данных анамнеза о проводившейся радиационной терапии, площади и локализации облученного поля легких, числе сеансов и их продолжительности. Важным признаком служит односторонность поражения. Следует учитывать также общие симптомы лучевой реакции: слабость, головную боль, потерю аппетита, раздражительность, различные расстройства сердечно-сосудистой системы, лейкопению, тромбоцитопению и пр., которые нередко предшествуют местным легочным проявлениям лучевого воздействия. Диагноз осложняется в случае присоединения вирусных и бактериальных (вторичных) пневмоний, возникающих вследствие подавления иммунологической защиты организма ионизирующей радиацией. Постлучевые повреждения необходимо дифференцировать с метастатическим поражением легочной ткани, возникающем при прогрессировании основного заболевания. Следует помнить и о лекарственных пневмонитах, возникающих при токсическом поражении легочной ткани лекарственными препаратами, обладающими пневмотропным токсическим действием. КТ (компьютерная томография) высокого разрешения позволяет идентифицировать ранние признаки повреждения легких и провести четкую дифференциальную диагностику.

Лечение в острую стадию лучевых реакций легочной ткани заключается в приеме кортикостероидов, антибиотиков, антикоагулянтов, которые назначаются ввиду угрозы тромбоза легочных капилляров. Благоприятное действие кортикостероидов проявляется уже к 3 — 4-му дню лечения, воспалительный процесс постепенно стихает. Однако если в указанный срок положительный эффект гормональной терапии отсутствует, дальнейшее применение кортикостероидов бесполезно и, постепенно снижая дозу, их следует отменить. Назначение кортикостероидов и антибиотиков в период проведения лучевой терапии не предотвращает развитие патологического процесса. Также имеет значение наблюдение за общим состоянием больного – прекращение облучения при появлении стойкой лейкопении и тромбоцитопении, а также при появлении кашля и кровохарканья. Лечение постлучевого фиброза легких — сложное и продолжительное занятие. Важно понимать, что поврежденные радиацией участки легких функционально уже не восстановятся. Поэтому лечение направлено на сохранение здоровых участков и повышение эффективности их работы.

Профилактика радиационных повреждений легких состоит, прежде всего, в индивидуальном определении локализации, объема и конфигурации участков облучения («фигурные поля облучения»). На примере лучевой терапии рака молочной железы показано, что подобный подход к лечению сократил количество осложнений в виде радиационного пневмонита с 70%, наблюдавшихся ранее, до нескольких процентов. На основании исследований, проведенных В.В. Суравикиной (1996) профилактика и лечение постлучевых пульмонитов при интенсивной лучевой и химиолучевой терапии у неоперируемых больных раком легкого состоит в следующем:

1. С целью снижения частоты развития постлучевых пульмонитов наиболее целесообразным является выполнение следующих рекомендаций: лучевую терапию по радикальной программе у больных раком легкого предпочтительно проводить с использованием тормозного излучения 20-42 МэВ и метода динамического мультифракциониро-вания с малой «сенсибилизирующей» дозой.

2. Лучевую терапию по радикальной программе у больных раком легкого целесообразно проводить на фоне переливания экстракорпорально облученной высокими дозами (порядка 220 Гр) аутокрови (ЭОАК), или ЭОАК в сочетании с энтеросорбентом «Ваулен», или внутривенного введения солкосерила.

3. При развившихся постлучевых повреждениях легких в ходе лучевой и комплексной терапии лечение их предпочтительно проводить с использованием комплекса препаратов (ЭОАК, энтеросорбент «Ваулен», солкосерил и антибиотики).

4. При невозможности применения разработанного комплекса лечебных препаратов в полном объеме приемлемо использование отдельных его компонентов, наиболее эффективными из которых являются сочетание солкосерила и антибиотиков, а также — ЭОАК и антибиотиков.

Источник

Это повреждение лёгочной ткани, развивающееся под действием высоких доз ионизирующей радиации. Он относится к локальным радиационным поражениям лёгочной паренхимы.Частота встречаемости варьирует от 15,4 до 61% случаев.

Воспаление легких после облучения

В чем причина поражения легочной ткани?

Пусковым механизмом служит превышение толерантной дозы радиоактивного воздействия на лёгочную ткань. В ходе лучевой терапии в фокус облучения попадает зона лёгкого с предельной переносимостью 35-40 Гр, вследствие чего развиваются радиационные поражения.

Частота возникновения, течение патологического процесса напрямую зависят от величины суммарной очаговой дозы.

Какие факторы дополнительно влияют на развитие лучевого пневмонита?

Возраст пациента

Согласно исследованиям, больные старше 70 лет страдают от осложнений радиотерапии в 1,5 раза чаще, чем 40-60-летние. У детей толерантность респираторных органов к лучевой нагрузке в 2,5 раза ниже, чем у взрослых.

Локализация очага

Установлена прямая зависимость частоты превмонита от расположения очага, на который производится воздействие. Чем ближе по отношению к средостению находится фокус облучения, тем реже и позднее выявляются проблемы. Больше страдают периферические участки лёгких.

Комплексное и комбинированное лечение

Сочетание радиотерапии с хирургическим лечением и (или) химиотерапией увеличивает количество случаев постлучевого пневмонита, провоцирует его раннее развитие, утяжеляет течение. Противоопухолевые препараты способны самостоятельно негативно воздействовать на дыхательную систему, вызывать пневмопатии.

Что происходит в легких при лучевом пневмоните?

После облучения легкого происходит поражение альвеолярных клеток II типа и раннее уменьшение синтеза сурфактанта (особое вещество, выстилающее изнутри альвеолы легких. Основной его функцией считается поддержание поверхностного натяжения). Следствием этого является спадение стенок альвеол. Эти два события определяются в течение минут-часов и не имеют признаков проявления по клиническим и радиографическим методам.

Кроме того, лучевая терапия вызывает также поражение капиляров, что развивается как правило через 5 дней после облучения, и ведет к образованию микротромбов и обструкции просвета сосудов.

При облучении каких форм рака чаще возникает лучевой пневмонит?

Ярко выраженные клинические проявления встречаются у 15-60% получающих радиотерапию по поводу рака легких и молочной железы.

Как лучевой пневмонит классифицируется?

Острый постлучевой пневмонит является ранним радиационным повреждениям органов дыхания. Возникает на фоне облучения или в течение первых трёх месяцев после него. Стабильные изменения, обнаруженные в более поздние сроки, расцениваются как пневмофиброз.

СТЕПЕНИ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ОСОБЕННОСТИ
I	Болевые ощущения в груди отсутствуют или минимальные. Кашель редкий. Одышка только при значительной физической нагрузке.	Cнижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) на 10-25% нормы. Косвенные рентгенологические признаки болезни.
II	Периодическая терпимая боль в грудной клетке, приступы кашля. Ощущается нехватка воздуха при ходьбе.	ЖЕЛ – 50-75% от нормальной величины. На рентгенограмме – очаговые тени.
III	Боль в грудной клетке интенсивная, кашель – постоянный. Одышка при малейшей нагрузке.	ЖЕЛ – 25-50 % от нормы. Размеры инфильтрации на снимке соответствуют облучённому участку.
IV	Стойкий болевой синдром, непрекращающийся кашель требуют назначения наркотических анальгетиков. Дыхание затруднено в покое.	Значительное (более чем на 75%) снижение ЖЕЛ. При рентгенографии – одностороннее субтотальное или тотальное затенение. Пациент нуждается в респираторной поддержке.

Какие основные симптомы лучевого пневмонита?

Заболевание, как правило, начинается остро, с кашля. При этом его интенсивность варьирует от редкого покашливания до постоянных мучительных приступов.

Может отделяться светлая слизистая мокрота, которая при присоединении вторичной инфекции становится гнойной жёлто-зелёной. Иногда возникает кровохарканье.

Одышка вызывается нагрузкой, в тяжёлых случаях беспокоит при разговоре, в состоянии покоя.

Боль в груди может отсутствовать или появляться эпизодически; при наличии фибринозного плеврита становится постоянной и интенсивной.

Температурная реакция колеблется от стойкого субфебрилитета до гипертермии.

Встречаются и общие реакции: пациент становится раздражительным, появляются жалобы на слабость, головную боль, головокружение, бессонницу, возникают перебои в сердечной деятельности, нарушения работы пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, извращение вкуса).

Лечение лучевого пневмонита

Основные мероприятия направлены на восстановление респираторных функций организма, минимизацию последствий.

Системные кортикостероиды

Назначаются с целью стимуляции продукции сурфактанта. Уменьшают воспалительную реакцию лёгкого, сглаживают симптомы. Положительный ответ наступает быстро, обычно на 2-4 день. Если за этот промежуток времени состояние пациента не улучшилось, дальнейшее применение кортикоидных гормонов не имеет смысла.

Антикоагулянты

Препятствуют образованию тромбов в капиллярах малого круга кровообращения. Снижают риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии.

Антибиотики

Применяются для лечения бактериальных осложнений в условиях снижения иммунитета. Назначаются с учётом чувствительности микрофлоры мокроты к антибактериальным средствам. При отсутствии данных предпочтение отдаётся препаратам с широким спектром действия.

Другие препараты: отхаркивающие средства, ангиопротекторы, аскорбиновая кислота.

При острой респираторной недостаточности показаны наркотические противокашлевые препараты, кислородная поддержка.

Реабилитация на фоне лучевого пневмонита

Для улучшения дренажной функции легких, профилактики застойных явлений рекомендовано:

ЛФК;
активная дыхательная гимнастика;
постуральный дренаж;
ингаляционная терапия с отхаркивающими средствами, гормонами;
низкочастотная магнитотерапия на очаг поражения;
массаж грудной клетки.

Профилактика лучевого пневмонита

Индивидуальное определение локализации, объема и конфигурации участков облучения – основа профилактики.
Рекомендуется сбалансированное калорийное питание, прогулки на свежем воздухе.
Необходимо контролировать показатели крови, общее состояние больного.
При появлении тромбопении, лейкопении, кровохарканья лучевую терапию следует прекратить.
Адекватно пролеченные небольшие пульмониты нередко подвергаются обратному развитию. Формирование фиброза продолжается от 6 месяцев до 2 лет, после чего изменения носят стабильный характер, и нарушения становятся необратимыми. Реабилитационные мероприятия способны влиять на процесс фиброзирования.

https://www.cancer.ca/en/cancer-information/diagnosis-and-treatment/managing-side-effects/radiation-pneumonitis/?region=on
https://medbe.ru/materials/rak-lyegkikh/luchevye-povrezhdeniya-legkikh-pri-lechenii-raka/
https://www.pulmonologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/pulmonary-medicine/radiation-induced-lung-injury/
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pneumonitis/symptoms-causes/syc-20352623

Источник

Изменения после лучевой терапии на рентгене, КТ грудной клетки

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Лучевые повреждения легких (ЛПЛ)

2. Определение:

• В основе лучевой терапии (ЛТ) лежит повреждение клеток ионизирующим излучением, которое в зависимости от дозы может приводить к нарушению митоза или гибели клетки

• Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в предотвращении местно-регионарного распространения множества типов злокачественных новообразований органов грудной клетки:

о Злокачественные новообразования легких, пищевода и молочных желез; эпителиальные опухоли тимуса; злокачественная мезотелиома плевры; лимфома

3. Современные методики лучевой терапии:

• 3D конформная ЛТ (3D-КЛТ):

о Использование нескольких пучков излучения позволяет подвергнуть опухоль наибольшей лучевой нагрузке, не оказывая воздействия на здоровые ткани

• 4D-КЛТ:

о Позволяет учитывать дыхательные движения

• Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (ЛТМИ):

о По сравнению с 3D-КЛТ обеспечивает более высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью

• Стереотаксическая ЛТ (СЛТ):

о Высокие дозы суммарного облучения с низкой дозой на фракцию обеспечивают высокую степень соответствия между зоной облучения и опухолью

о В основном используется при раке легких на ранней стадии

• Протонная терапия:

о Вследствие физических особенностей протонов обеспечивает доставку терапевтической дозы к опухоли с минимальным облучением тканей, находящихся позади нее

о Применяется для облучения новообразований, прилежащих к средостению, сердцу, пищеводу и спинному мозгу

• Несмотря на усовершенствование методов таргетной лучевой терапии, облучение прилежащих нормальных мягких тканей по-прежнему может привести к их повреждению

Постлучевые изменения на КТ
(а) Пациент, страдающий мелкоклеточным раком легкого и двухсторонней лимфаденопатией. Нативная КТ выполнена в целях планирования лучевой терапии с модулированной интенсивностью (ЛТМИ).

(б) У этого же пациента через четыре месяца после ЛТМИ при КТ с контрастным усилением в зоне облучения легких визуализируются узловые участки консолидации и уплотнения по типу «матового стекла», соответствующие лучевому пневмониту. Поставить данный диагноз можно лишь при соответствии данных КТ временным рамкам и зоне облучения.

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности изменений после лучевой терапии:

• Оптимальный диагностический ориентир:

о ЛПЛ: затемнение в легких с четким линейным или изогнутым контуром:

— Ограничено зоной облучения, а не анатомически

• Характерные особенности ЛПЛ:

о Облучение области шеи: консолидация легочной ткани в верхушках легких

о Мантиевидное поле облучения: участки консолидации легочной ткани в виде буквы у располагающиеся в верхушках легких и вдоль средостения

о Тангенциальное поле облучения молочной железы: затемнения в субплевральных отделах легких, ориентированные параллельно гомолатеральной переднебоковой грудной стенке

2. Рентгенография после лучевой терапии:

• Лучевой пневмонит: 1-6 месяцы после ЛТ:

о Консолидация легочной ткани, альвеолярные затемнения

• Лучевой фиброз: 6-12 месяцев:

о Консолидация легочной ткани с прогрессирующим объемным уменьшением легкого, тракционные бронхоэктазы

о Затемнение в прилежащей к зоне облучения области: инфекция или рецидивирующая опухоль

3. КТ после лучевой терапии:

• Легкие:

о Непосредственно после ЛТ: ± уменьшение размера опухоли

о Лучевой пневмонит: уплотнения по типу «матового стекла», участки консолидации легочной ткани ± гомолатеральный плевральный выпот

— Может возникать в зоне низкодозного облучения

— На его фоне опухоль часто не визуализируется

о Лучевой фиброз: консолидация легочной ткани с прогрессирующим объемным уменьшением легкого, нарушение архитектоники легкого, тракционные бронхоэктазы:

— Стабилизируется через 1 2-24 месяца

— Участки консолидации легочной ткани могут быть линейными или напоминать объемное образование

— ± плевральный выпот или утолщение плевры о Рецидивирование в зоне облучения:

— Повышение плотности или увеличение размеров уплотнения, характеристики которого ранее стабилизировались

— Формирование выпуклого контура уплотнения, характеристики которого ранее стабилизировались

— Выявление содержимого в ранее свободных бронхах

о Организующаяся пневмония:

— Очаговые или узловые участки консолидации легочной ткани или уплотнения по типу «матового стекла» вне зоны облучения ± симптом обратного ореола

• Средостение:

о Лимфатические узлы:

— После проведения ЛТ выраженность лимфаденопатии должна снизиться:

Вследствие фиброза может сохраняться уплотнение мягких тканей

При повышении плотности мягких тканей после уменьшения или стабилизации выраженности изменений следует заподозрить рецидивирование новообразования

— Лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от зоны облучения, могут увеличиваться вследствие ЛПЛ, некроза опухоли или инфекции

— Обызвествление лимфатических узлов после ЛТ (особенно в случае лимфомы)

о Эзофагит: утолщение стенки пищевода о Свищи:

— Свищ между дыхательными путями и пищеводом:

Чаще всего образуется при центральном раке легких или раке пищевода

Свищевой ход между дыхательными путями и пищеводом заполнен воздухом или жидкостью

Пищевод расширен и содержит воздух

Жидкость, остатки пищи в просвете дыхательных путей

Уплотнения по типу «дерева в почках» или участки консолидации легочной ткани, обусловленные аспирацией или пневмонией

— Бронхоплевральный свищ:

Персистенция пневмоторакса, несмотря на установку дренажной трубки

• Сердце и перикард:

о Перикардит:

— Острый и отсроченный (во время ЛТ и в течение двух лет после ЛТ): перикардиальный выпот, утолщение перикарда или накопление им контрастного вещества

— Хронический: утолщение перикарда ±обызвествление

— Может развиваться констриктивный перикардит

о Обызвествление коронарных артерий

• Грудная стенка:

о Перелом костей в зоне облучения:

— Переднебоковые отделы ребер в случае ЛТ молочной железы

о Постлучевая саркома:

— Объемное образование в мягких тканях грудной стенки или накопление ими контрастного вещества

— Костная деструкция

— Узловое утолщение кожных покровов или накопление ими контрастного вещества

Постлучевые изменения на КТ
(а) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением до (слева) и после (справа) ЛТМИ определяется уменьшение размеров паратрахеальных и аортопульмональных лимфатических узлов. Следует отметить нечеткость контура и уплотнение мягких тканей в левой паратрахеальной области, которые обусловлены, вероятно, лучевым фиброзом.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется умеренное утолщение стенки дистальных отделов пищевода, свидетельствующее в пользу эзофагита — частой находки после лучевой терапии. За пределами зоны облучения в плевре слева возник новый метастаз.

3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:

о Вследствие воспаления в зоне облучения может выявляться повышенный уровень накопления ФДГ:

— Может сохраняться до 15 месяцев

— Облегчает постановку диагноза сравнение результатов нескольких исследований:

Повышенный уровень накопления ФДГ, обусловленный воспалением, со временем снижается

Очаг повышенного уровня поглощения ФДГ более характерен для резидуальной или рецидивирующей опухоли

о По сравнению с КТ данный метод позволяет с большей точностью отличить ЛПЛ от резидуальной или рецидивирующей опухоли

о Облегчает оценку эффективности лечения, поскольку уменьшение размеров объемного образования или выраженности лим-фаденопатии при КТ может быть не столь очевидным

о Поглощение ФДГ пищеводом:

— Протяженный линейный участок: эзофагит

— Изолированный очаг накопления: изъязвление, стриктура, резидуальная или рецидивирующая опухоль:

Для постановки точного диагноза может потребоваться выполнение эндоскопии

о Вследствие подавления метаболической активности спинного мозга, последний в зоне облучения характеризуется относительно более низким уровнем поглощения ФДГ

4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:

• Оптимальный метод лучевой диагностики:

о ПЭТ/КТ облегчает дифференцирование между рецидивирующей опухолью в зоне облучения и ЛПЛ, а также позволяет выявлять отдаленные метастазы или вторую первичную злокачественную опухоль

• По причине высокой вероятности получения ложноположительный результатов не следует выполнять ПЭТ в течение как минимум трех месяцев после ЛТ

в) Дифференциальный ряд заболеваний:

1. Бактериальная пневмония:

• Уплотнения в легочной ткани возникают до окончания ЛТ или располагают вне зоны облучения

• Центрилобулярные уплотнения или уплотнения по типу «дерева в почках»

2. Рецидивирующая злокачественная опухоль:

• Повышение плотности или увеличение размеров участка фиброза, формирование выпуклого его контура

• Выявление содержимого в ранее свободных бронхах в зоне лучевого фиброза

• Возникновение узелков в плевре, лимфаденопатии, костной деструкции является более точным признаком рецидивирования

3. Организующаяся пневмония:

• Очаговые или узловые участки консолидации легочной ткани или уплотнения по типу «матового стекла» вне зоны облучения ± симптом обратного ореола

г) Патоморфология изменений после лучевой терапии. Микроскопические особенности:

• Лучевой пневмонит: повреждение небольших сосудов => повышение их проницаемости и инфильтрация клетками иммунной системы => содержимое в альвеолах

• Лучевой фиброз: пролиферация фибробластов, утолщение перегородок, склероз сосудов

д) Клинические аспекты изменений после лучевой терапии:

1. Лучевые повреждения легких (ЛПЛ):

• Факторы, влияющие на развитие: суммарная доза, доза на фракцию, количество рассеянного излучения, параллельное проведение химиотерапии, функциональный статус пациента перед ЛТ, его возраст и наличие заболеваний легких

• Острый лучевой пневмонит: 5-40% пациентов, перенесших лучевую терапию:

о Симптомы могут отсутствовать или выявляются кашель, субфебрилитет, одышка

о Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких

• Лучевой фиброз: симптомы отсутствуют либо выявляется хроническая одышка

2. Организующаяся пневмония:

• Реакции гиперчувствительности или другие иммунные реакции => опосредованное повреждение легких вне зоны облучения

• Развивается в течение 12 месяцев после ЛТ

• Лечение: кортикостероидные препараты ± поддерживающая искусственная вентиляция легких

3. Вторая первичная злокачественная опухоль:

• Показатель заболеваемости среди пациентов, перенесших химиолучевую терапию по поводу местнораспространенного рака легкого, составляет 2,4/100 пациентолет

• Наиболее частая локализация: легкие, пищевод, желудок

4. Постлучевая саркома:

• Встречается редко; предполагаемая инцидентность составляет 0,03-0,08%

• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших лучевую терапию (ЛТ) по поводу рака молочных желез или лимфомы Ходжкина, реже-рака легких

• Развивается через несколько лет после лучевой терапии (ЛТ)

• Остеосаркома, недифференцированная плеоморфная саркома

• Лечение: резекция ± химиотерапия

5. Заболевания сердца:

• Чаще всего возникает у пациентов молодого возраста, перенесших ЛТ по поводу рака молочных желез или лимфомы

• ЛТ => повреждение интимы => повреждение эндотелия => активация миофибробластов и тромбоцитов

• В последнее время риск развития снизился; сердце не включают в зону облучения или используют небольшие ежедневные дозы на фракцию

• Величина дозы облучения пропорциональна риску развития инфаркта миокарда, реваскуляризации коронарных артерий и летального исхода вследствие ишемической болезни сердца

• Острый, отсроченный (до двух лет после ЛТ) и хронический перикардиты:

о Симптомы отсутствуют или выявляется лихорадка, боли в груди, тахикардия

о Лечение: в случае необходимости выполняется дренирование перикардиальной полости или перикардэктомия

• Порок клапанов (> 10 лет после ЛТ): чаще всего обнаруживают симптомы стеноза аортального клапана

6. Эзофагит:

• Встречается часто; 2-4 недели после ЛТ

• Дисфагия, одинофагия

• Лечение: использование анестетиков и прокинетиков

7. Свищ между дыхательными путями и пищеводом:

• Встречается редко: зарегистрированы единичные случаи

• Возникает вследствие аспирации и пневмонии

• Лечение: установка стента в дыхательные пути или пищевод, хирургическая обработка свищевого хода

д) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:

• При возникновении в легких нового уплотнения после ЛТ следует заподозрить ЛПЛ; картина должна соответствовать временным рамкам и зоне облучения

• Новое уплотнение в легких, увеличение размеров ранее выявленного уплотнения, формирование его выпуклого контура, а также обнаружение узелков или объемных образований свидетельствуют в пользу рецидивирования опухоли

е) Список литературы:

1. Viswanathan C et al: Pitfalls in oncologic imaging: complications of chemotherapy and radiotherapy in the chest. Semin Roentgenol. 50(3):183—91, 2015

— Также рекомендуем «Примеры изменений после лучевой терапии на рентгене, КТ грудной клетки»

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2019

Оглавление темы «Лучевая диагностика изменений органов грудной клетки после операции, лечения.»:

Резекция грудной стенки единым блоком на рентгенограмме, КТ
Изменения после резекции грудной стенки единым блоком на рентгене, КТ
Эзофагэктомия на рентгенограмме, КТ
Изменения после эзофагэктомии на рентгене, КТ, ПЭТ
Плевродез на рентгенограмме, КТ
Изменения после плевродеза на рентгене, КТ
Плеврэктомия и декортикация легкого на рентгенограмме, КТ, ПЭТ
Изменения после плеврэктомии и декортикации легкого на рентгене, КТ
Постлучевые изменения на рентгенограмме, КТ грудной клетки
Изменения после лучевой терапии на рентгене, КТ грудной клетки

Источник