Воспаление легких искусственное дыхание
Пневмония – широко распространенное и опасное заболевание дыхательных путей, имеющее инфекционный характер. При этом заболевании нарушается легочная ткань, а в альвеолах скапливается воспалительная жидкость.
Пневмония является третьим по распространенности инфекционным осложнением и составляет 15–18%. Чаще встречаются только инфекции мягких тканей и болезни органов мочевыделительной системы. Особенно часто воспалением легких болеют те, кто находится в отделениях интенсивной терапии хирургического профиля: патология наблюдается у каждого четвертого. Эта проблема связана длительностью пребывания пациентов в ОИТ.
Связь ИВЛ и пневмонии
Пневмония при ИВЛ – это сугубо больничная инфекция из группы нозокомиальных пневмоний. Она составляет одну пятую от всех случаев воспаления легких в медицинских учреждениях. Из-за подобных патологий увеличивается стоимость и длительность лечения.
Кроме того, из всех больничных болезней именно пневмония является основной причиной летального исхода. Столь опасные последствия связаны с тем, что болезнь осложняет уже имеющееся у пациента критическое состояние, для лечения которого требуется ИВЛ.
В англоязычных медицинских справочниках пневмония, возникшая в связи с ИВЛ, обозначается термином ventilator-associated pneumonia или сокращенно VAP. Некоторые отечественные авторы в своих трудах используют его перевод: «вентилятор-ассоциированное повреждение легких».
Пневмония может возникнуть как во время использования ИВЛ, так и после. Прогноз при пневмонии, возникшей после использования аппарата ИВЛ, обычно благоприятный. Тяжело приходится людям старше 65 лет, у которых после болезни могут возникнуть осложнения.
Основные причины ИВЛ пневмонии
При некоторых патологиях искусственная вентиляция легких – необходимая мера, но ее длительное применение может привести к осложнениям. Чем дольше человек проводит на аппарате ИВЛ, тем выше вероятность возникновения пневмонии.
Воспаление легких после ИВЛ возникает по следующим причинам:
- влажность дыхательной смеси, воздействующей на дыхательный тракт, повреждают эпителий, из-за чего отмирают альвеолы;
- неправильный уровень давления в аппарате способен повредить легкие и вызвать разрыв альвеол и бронхов;
- избыточная подача кислорода травмирует мембрану в легких;
- больной много курит;
- была установлена трахеостома;
- пациент старше 65 лет;
- хроническое лечение болезней органов дыхания или врожденные пороки дыхательных путей;
- наличие очагов инфекции, которая распространяется через систему кровообращения;
- операции на грудной клетке в анамнезе;
- абдоминальный сепсис;
- кишечная недостаточность, приводящая к инфицированию легких;
- использование при лечении антибиотиков;
- многократные оперативные вмешательства;
- больной находится на ИВЛ более трех суток.
За первые трое суток риск развития воспаления легких на аппарате искусственной вентиляции легких очень мал. После 72-х часов он резко повышается, и к четвертым суткам шанс заболеть составляет около 50%, а на десятый день – уже 80%. Через две недели после пребывания на ИВЛ практические у всех пациентов наблюдается пневмония.
Исследования показали, что факторы, определяющие риск развития пневмонии, повышают и вероятность летального исхода. Уровень смертности выше у больных с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости.
Возбудители патологии
По статистике, возбудители пневмонии после искусственной вентиляции легких чаще всего относятся к группе грамотрицательных бактерий. Они являются виновниками заболевания примерно в 60% случаев. Примерами подобных бактерий являются палочка Фридлендера, кишечная палочка, протей мирабилис, палочка Пфайффера, легионелла и синегнойная палочка.
Пневмония вызвана палочкой Фридлендера
В каждом пятом случае возбудителем воспаления легких являются грамположительные бактерии из рода стафилококков, а именно золотистый стафилококк и пневмококк.
Изредка болезнь возникает из-за грибковых микроорганизмов (кандида альбиканс, аспергилл), вирусов (грипп, аденовирус) и бактерии класса микоплазмы.
Для правильного выбора лечебной тактики важно знать, какой именно микроорганизм стал причиной пневмонии при ИВЛ. В каждом лечебном учреждении имеются свои бактерии, отличающиеся по антибиотикорезистентности. Исходя из этого знания, врач может предположить, какая именно бактерия вызвала воспаление легких и подобрать антибиотики, подходящие для борьбы именно с этим возбудителем.
Методы диагностики
При постановке диагноза вентилятор-ассоциированноого повреждения легких врач ориентируется на жалобы больного, его физическое состояние после ИВЛ и результаты анализов.
К симптомам, свидетельствующим о возможном возникновении воспаления легких, относятся:
- продуктивный кашель;
- болевые ощущения в грудной полости;
- нарушение дыхания и одышка;
- острая дыхательная недостаточность;
- интоксикация организма.
При прослушивании больного с помощью фонендоскопа врач слышит сухие или влажные хрипы и звук трения плевры.
Для постановки диагноза нужны результаты бактериологического анализа крови и анализа мокроты. А также потребуется рентген грудной клетки, на котором будет видно, насколько болезнь успела поразить легкие: определяется присутствие инфильтратов и их расположение, наличие плеврального выпота и образования патологических очагов в легких.
Методы терапии
В качестве терапии при вентиляционной пневмонии применяются антибиотики. Как только болезнь обнаружена, врач назначает лекарственные препараты общего спектра в максимально допустимой дозе, чтобы не дожидаться результатов анализов. При выборе антибиотика учитывается аллергия пациента и побочные эффекты. После бактериологического исследования больному назначаются антибиотики более узкого действия. Обычно лекарства относятся к следующим группам:
- пенициллины;
- цефалоспорины;
- макролиды;
- аминогликозиды;
- линкозамиды;
- карбапенемы.
Врач назначает методы терапии, исходя из состояния больного и тяжести заболевания. Если бактериологическое исследование не смогло определить возбудитель пневмонии, больному прописывается сразу несколько препаратов.
После двух недель приема антибиотик меняют, чтобы повысить эффективность лечения.
Кроме антибиотиков, проводится также дезинтоксикационная терапия, направленная на удаление из организма скопившихся в нем токсинов. Больному прописывают медикаменты, укрепляющие иммунитет и снижающие температуру. Если наблюдается продуктивный кашель, то для отхода мокроты из легких назначаются отхаркивающие препараты.
Антибактериальная терапия проводится до полного выздоровления, то есть до тех пор, пока рентген грудной клетки, общее состояние пациента и анализы не придут в норму.
Кроме антибиотиков, целесообразным является назначение противогрибковых препаратов и витаминов.
Иногда пневмония повторяется несколько раз. Если при этом страдает один и тот же участок легкого, используются хирургические методы лечения.
Профилактика болезни
Чтобы снизить риск развития пневмонии после применения аппарата искусственной вентиляции легких, врачи прибегают к следующим мерам:
Установка назогастрального зонда для профилактики пневмонии
- обязательная дезинфекция аппарата ИВЛ после того как им пользовался предыдущий пациент;
- смена и санация трубок для интубации каждые 48 часов;
- санация бронхов после извлечения интубационной трубки;
- прием медикаментов, уменьшающих выработку желудочного сока;
- сочетание парентерального и энтерального питания;
- установка назогастрального зонда.
Если врачи будут придерживаться вышеуказанных правил, риск возникновения воспаления легких на аппарате искусственной вентиляции легких существенно снизится.
Видео по теме: Искусственная вентиляция легких
Источник
Аппараты искусственной вентиляции легких сегодня есть во всех реанимационных отделениях стационаров, ведь при необходимости этот прибор заменить ничем нельзя, равно как и переоценить его значение.
Что представляет собой аппарат ИВЛ?
Аппарат искусственной вентиляции легких — это медицинский прибор, который требуется для принудительного проведения дыхательного процесса при его недостаточности или невозможности естественным путем. Эти приборы также называют респираторами.
Такой аппарат подает в легкие воздушную смесь с требуемой концентрацией кислорода в нужном объеме под давлением. Обязательно учитывается в его работе и необходимая цикличность данного процесса.
Сам по себе прибор состоит из компрессора, приспособлений для подачи и вывода газовой смеси с системой клапанов. Также в нем есть датчики, управляется он электронно. Устанавливаются параметры между фазами вдоха и выдоха, для чего учитываются время, давление, объем и поток.
Аппарат можно подключать к пациенту двумя путями:
- Инвазивно, т. е. через специальную трубку, называемую интубационной, которую вводят в дыхательные пути или через трахеостому.
- Неинвазивно, когда используют маску.
Воздушную смесь аппарат берет из разных источников в зависимости от модели. Так, воздух может подаваться из центральной системы газоснабжения больницы, из баллона, с помощью мини-компрессора, из кислородного генератора. При этом смесь должна быть подогрета до определенной температуры и насыщена до необходимого уровня влажности.
Есть и ручные варианты. Ручные аппараты ИВЛ — это так называемые мешки Амбу. Такой вариант является частью стандартного реанимационного набора машин скорой помощи. С его помощью насыщают легкие комнатным воздухом или воздухом с дополнительной примесью кислорода.
Классификация
Аппараты ИВЛ обычно классифицируют в зависимости от ряда параметров:
- По возрасту пациента: есть разные варианты для детей старше 6 лет и взрослых, для малышей до 6 лет, для младенцев и новорожденных;
- По способу действия: наружные, внутренние, электростимуляторы;
- По типу привода: ручные, электрические, пневматические;
- По предназначению: стационарные или транспортные (их еще иначе называют мобильными).
Когда используют
Разумеется, аппарат искусственной вентиляции легких — прибор серьезный, используется он не по каждому чиху. Его можно применять при определенных состояниях человека.
Обычно аппарат используют при остро развившемся нарушении ритма дыхания либо при наличии патологических ритмов, а также при отсутствии самостоятельного дыхания у человека. В первом случае речь идет про глубокие нарушения центральной регуляции дыхания.
К числу относительных показаний для использования аппарата относят учащение дыхания свыше 40 ударов в минуту, не связанное с гипертермией или выраженной гиповолемией (уменьшением объема циркулирующей крови).
Риски использования
Стоит понимать, что применение аппарата ИВЛ — это вариант экстренной помощи, когда по-другому спасти жизнь человека нельзя. При этом есть определенные риски в процессе использования такого прибора. И про них стоит знать, чтобы не возникло неприятных сюрпризов.
Все осложнения, которые могут быть связаны с использованием аппарата, условно делятся на две группы: ранние и поздние. Первые развиваются сразу же, в течение нескольких часов с момента подключения. Другие будут отложенными, могут проявиться даже через несколько недель.
Так, например, могут возникнуть проблемы с гемодинамикой. Обычно это бывает у тех, у кого снижается объем крови, т. к. при работе прибора начинаются изменения в давлении и ее оттоке-притоке. Как правило, такое состояние особой серьезной коррекции не требует.
При наличии у человека легочных патологий, например, буллезной эмфиземы, пневмосклероза, деструктивной пневмонии, могут проявляться баротравмы.
Стеноз трахеи после интубации из числа поздних осложнений. Обычно проявляется затруднением дыхания. Из числа отложенных эффектов также можно выделить синуситы, которые могут развиваться на фоне длительной интубации. Обычно врачи видят общую воспалительную реакцию. Диагностику их проводят посредством рентгена. Лечат такой вариант осложнения антибиотиками, подобранными исключительно врачом в зависимости от тяжести ситуации и выраженности симптомов.
Еще один вариант — трахеобронхит. Он чаще всего проявляет себя на второй-третий день, реже на третий-пятый. При легкой форме появляются жалобы на ощущение инородного тела, ощущение распирания, боли. Растет и количество мокроты.
Снятие с аппарата
Конечно же, аппарат в большинстве случаев не отключают сразу одной кнопкой. Снимать пациента с ИВЛ надо правильно. Поддержка легких постепенно прекращается, пациент начинает самостоятельно дышать лучше. Процесс этот сложный, врачам надо определить, все ли под контролем. Обычно отключают от ИВЛ, если податливость близка к норме, нет признаков сердечной недостаточности, отсутствует или идет на убыль (если был) сепсис.
При кратковременном использовании аппарата длительное отключение не требуется, его выдерживают до конца действия анестетика. В остальных случаях, когда ИВЛ была длительной, начинают снижать параметры, в первую очередь те, что способны приводить к серьезным побочным эффектам.
Источник
Одно из последствий коронавирусной инфекции — пневмония. Она может быть разной степени тяжести. По каким критериям реаниматологи решают, что пациента необходимо подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ)? Болезненная ли это манипуляция? Порталу «Здоровые люди» (24health.by)
рассказала об этом Ольга Светлицкая, врач-анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО.
Фото: upulmanologa.ru
Вирусная пневмония
Вирусы — уникальная форма жизни. Чтобы размножаться, им необходимо вставить свой генетический материал в клетку хозяина. Респираторные вирусы, соответственно, поражают клетки, которые выстилают поверхность верхних и нижних дыхательных путей, постепенно их разрушая. Это выражается в виде всем знакомых насморка, трахеита, ларингита.
Все намного сложнее, если вирусы поражают нижние дыхательные пути. В этом случае развивается вирусная пневмония. Чем больше объем поражения и ниже сопротивляемость организма, тем она тяжелее. У части пациентов может развиться наиболее тяжелая форма острой дыхательной недостаточности — острый респираторный дистресс-синдром. Это состояние еще называется некардиогенный отек легких.
Лечение пневмонии
Главное проявление респираторного дистресс-синдрома — падение уровня кислорода в артериальной крови в результате нарушения его транспорта из просвета альвеол в легочные капилляры. Чаще всего такое осложнение вызывают вирусы гриппа А, респираторный синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, риновирус и коронавирусы, включая COVID-19.
Лечение в этом случае поддерживающее и обычно включает в себя кислородную терапию. У пациентов с пневмониями уровень кислорода в крови мы контролируем с помощью специального прибора — пульсоксиметра. Это процедура простая и безболезненная. Медсестра или доктор надевают пациенту на палец специальный датчик — и через несколько секунд на дисплее появляется процентное содержание кислорода в крови. Если уровень кислорода более 95% — все хорошо. Если ниже, врач будет разбираться, в чем причина. Если уровень кислорода менее 92%, требуется так называемая оксигенотерапия (кислородотерапия) — дополнительная подача кислорода.
Какие показания к ИВЛ?
Существует несколько уровней респираторной поддержки.
При средней тяжести пневмонии, когда еще нет существенного снижения уровня кислорода, многим пациентам достаточно носовых кислородных катетеров (канюль). Это небольшие пластиковые трубочки, которые вставляются в нос. Через них подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Такой метод позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе от 24% до 40% (в атмосферном воздухе — 21%). Это не доставляет практически никакого дискомфорта. Многим пациентам этого вполне хватает, они поправляются и без ИВЛ.
Иногда пациента переворачивают на живот, в так называемую прон-позицию. Это простая манипуляция позволяет улучшить вентиляцию тех зон легких, которые остаются плохо вентилируемыми в положении на спине. Это действенная мера. Сейчас она наряду с кислородотерапией широко применяется у пациентов с COVID-19.
Может использоваться кислородная маска, что позволяет обеспечить еще большую концентрацию кислорода во вдыхаемой воздушной смеси — до 60%.
Если проводимая кислородотерапия с помощью носовых катетеров или маски не помогает, уровень кислорода в крови не увеличивается (менее 90%), пациент утомлен, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура, принимается решение о переводе на искусственную вентиляцию легких.
Как делается ИВЛ?
В горло (трахею) под контролем ларингоскопа вводится пластиковая эндотрахеальная трубка, размер которой зависит от физических параметров пациента. На ее конце расположена манжетка, которая после введения раздувается и герметизирует дыхательные пути, чтобы не было затекания слюны и другой жидкости. После этого к эндотрахеальной трубке подключают респираторный контур, через который аппарат подает увлажненную воздушно-кислородную смесь. Это позволяет значительно увеличить концентрацию кислорода и снять нагрузку с пациента в осуществлении процесса дыхания.
Процедура некомфортная, поэтому пациент вводится в медикаментозный сон при помощи седативных лекарственных средств. Это не наркоз и не кома, больше похоже на сон.
Человек может находиться в таком состоянии от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести пневмонии и общего состояния здоровья. В этот период еда поступает пациенту через зонд. Можно вводить питание и внутривенно, однако доказано, что при пневмонии лучше кормить через естественные пути — желудочно-кишечный тракт. Используется специализированное сбалансированное питание, разработанное для реанимационных отделений. Но если родные принесут бульон и другую домашнюю еду, ее также введут через зонд.
Глаза пациента закрыты стерильными салфетками. Так мы защищаем их от пересыхания. Иногда руки пациента фиксируются к кровати мягкими манжетами, чтобы в случае неожиданного пробуждения он не выдернул трубки и не навредил себе.
Каждые два часа пациента поворачивают на правый, левый бок, спину, чтобы не образовались пролежни, а также на живот — для лучшего газообмена в легких.
Врачи постоянно видят содержание кислорода в крови на мониторе и могут корректировать работу аппарата ИВЛ. Вначале он полностью замещает дыхание пациента, а затем помогает дышать. Когда мы видим, что наступает улучшение, начинаем будить пациента и учить его дышать самостоятельно. К критериям улучшения относятся исчезновение симптомов заболевания, которое вызвало необходимость в ИВЛ. В случае с тяжелыми пневмониями это снижение температуры, признаков общего воспаления, улучшение лабораторных показателей, данных рентгенографии легких (хотя при вирусных пневмониях улучшение картины на рентген-снимках может сразу не наступать).
Время, когда пациент начинает приходить в себя, самое важное для контакта. Многие люди не помнят, что с ними произошло. Просыпаясь в реанимации, не понимают, где они находятся, что с ними происходит. Вокруг чужие лица. Сейчас эти лица еще и скрыты под масками и очками. И медицинскому персоналу надо мягко все объяснить, поговорить с человеком. Некоторые пациенты в дальнейшем могут испытывать ПИТ-синдром (последствия интенсивной терапии): тревожность, депрессию.
Научить заново дышать пациента, который перенес острый респираторный дистресс-синдром, непросто. На это уходят дни, недели. Особенно трудно перевести на самостоятельное дыхание пожилых людей и пациентов с сопутствующей тяжелой хронической патологией. Это сложная командная работа с обязательным участием реабилитолога.
Источник