Воспаление культи пупочного канатика

Омфалит

Развитие омфалита связано с попаданием инфекции через культю пуповины или незажившую пупочную ранку. Это может произойти в случае пренебрежения гигиеническими нормами и правилами ухода за новорожденным и обработкой пупочной раны, наличии пеленочного дерматита или других инфекционных заболеваний кожи у новорожденного (пиодермии, фолликулита). В редких случаях инфицирование возможно во время лигирования пупочного канатика, однако чаще заражение происходит между 2-ми и 12-ми сутками жизни.

Риск развития омфалита повышен у недоношенных детей, рожденных от преждевременных или патологически протекавших родов, внебольничных (в т. ч. домашних) родов, детей с внутриутробными инфекциями, гипоксией, врожденными аномалиями (неполным пупочным, желточным или мочевым свищом).

Возбудителями омфалита чаще всего оказываются стафилококки, стрептококки, примерно в 30% случаев — грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиелла и др.). Источником инфекции могут выступать кожные покровы младенца, загрязненные мочой, испражнениями, гноеродной флорой; предметы ухода, руки ухаживающего персонала (медицинских работников, родителей) и др.

По причинам возникновения омфалит может быть первичным (при инфицировании пупочной ранки) или вторичным (в случае присоединения инфекции на фоне имеющихся врожденных аномалий — свищей). Вторичный омфалит у ребенка развивается в более поздние сроки и протекает более длительно.

По характеру и степени воспалительных изменений в области пупка различают катаральный или простой омфалит («мокнущий пупок»), флегмонозный и гангренозный (некротический) омфалит.

В спектре рассмотрения клинического течения омфалита заболевание может представлять практический интерес для педиатрии, детской хирургии, детской дерматологии, детской урологии.

Наиболее частая и прогностически благоприятная форма заболевания — катаральный омфалит. Обычно самостоятельное отпадение пуповинного остатка у новорожденного происходит на первой-второй неделе жизни. На его месте образуется рыхлая кровянистая корочка; окончательная эпителизация пупочной ранки при должном уходе отмечается к 10-15 дню жизни. В случае развития локального воспаления пупочная ранка не затягивается, из нее начинает выделяться скудный секрет серозного, серозно-геморрагического или серозно-гнойного характера. Ранка периодически затягивается корочками, однако после их отторжения дефект не эпителизируется. Пупочное кольцо гиперемировано и отечно. При длительном мокнутии (в течение 2-х и более недель) может происходить избыточное разрастание грануляций с формированием на дне пупочной ранки грибовидного выпячивания – фунгуса пупка, который еще более затрудняет заживление. Общее состояние новорожденного (аппетит, физиологические отправления, сон, прибавка в массе) при простой форме омфалита обычно не нарушено; иногда отмечается субфебрилитет.

Флегмонозный омфалит характеризуется распространением воспаления на окружающие ткани и обычно является продолжением «мокнущего пупка». Кожа вокруг пупка гиперемирована, подкожная клетчатка отечна и возвышается над поверхностью живота. Рисунок венозной сети на передней брюшной стенке усилен, наличие красных полос свидетельствует о присоединении лимфангита.

Кроме мокнутия пупочной ранки, отмечается пиорея – истечение гнойного отделяемого и выделение гноя при надавливании на околопу­почную область. Возможно образование на дне пупочной ямки язвочки, покрытой гнойным налетом. При флегмонозном омфалите состояние младенца ухудшается: температура тела повышается до 38°С, выражены признаки интоксикации (вялость, плохой аппетит, срыгивания, диспепсия), замедляется нарастание массы тела. У недоношенных детей локальные изменения при омфалите могут быть выражены минимально, зато на первый план обычно выходят общие проявления, молниеносно развиваются осложнения.

Некротический омфалит встречается редко, обычно у ослабленных детей (с иммунодефицитом, гипотрофией и т. д.). При этом расплавление клетчатки распространяется в глубину. В области пупка кожа приобретает темно-багровый, синюшный оттенок. При некротическом омфалите воспаление практически всегда переходит на пупочные сосуды. В некоторых случаях могут некротизироваться все слои передней брюшной стенки с развитием контактного перитонита. Гангренозный омфалит имеет наиболее тяжелое течение: температура тела может снижаться до 36°С, ребенок истощен, заторможен, не реагирует на окружающие раздражители.

Омфалит может осложняться флегмоной передней брюшной стенки, артериитом или флебитом пупочных сосудов, абсцессами печени, энтероколитом, абсцедирующей пневмонией, остеомиелитом, пупочным сепсисом.

Обычно для распознавания омфалита достаточно осмотра ребенка неонатологом, педиатром или детским хирургом. Для определения возбудителя бактериальной инфекции и подбора антибактериальной терапии проводится бакпосев отделяемого пупочной ранки на флору с чувствительностью.

Для исключения осложнений омфалита (флегмоны брюшной стенки, абсцессов брюшной полости, перитонита) ребенку показано проведение УЗИ мягких тканей, УЗИ брюшной полости, обзорной рентгенографии брюшной полости. В обязательном порядке ребенка с омфалитом должен осмотреть детский хирург.

При назначении лечения омфалита учитывается его форма и общее состояние новорожденного. В амбулаторных условиях под контролем педиатра возможно лечение только катарального омфалита; в остальных случаях показана госпитализация новорожденного.

При простом омфалите производится местная обработка мокнущей пупочной ранки 3-4 раза в день вначале перекисью водорода, затем водными или спиртовыми растворами антисептиков – фурацилина, диоксидина, хлорофиллипта, бриллиантовой зелени. Все манипуляции (обработка, просушивание пупочной ранки) проводятся отдельными ватными палочками или тампонами. Применяется физиотерапевтическое лечение – УФО, СВЧ, УВЧ-терапия, гелий-неоновый лазер. При разрастании фунгуса осуществляется его прижигание нитратом серебра. В период лечения омфалита купание ребенка производится в слабом растворе калия перманганата.

При флегмонозной форме омфалита, кроме выше перечисленных мероприятий, на область воспаления накладываются повязки с антибактериальными и антисептическими мазями (бацитрацин/полимиксин B, Вишневского), производится обкалывание очага антибиотиками, назначаются системные антибактериальные препараты и инфузионная терапия, вводится противостафилококковый иммуноглобулин. При формировании гнойника прибегают к его хирургическому вскрытию.

При развитии некротического омфалита производится иссечение некротизированных тканей, осуществляются перевязки, проводится активное общее лечение (антибиотики, витаминотерапия, переливания плазмы, физиотерапия и пр.).

Катаральный омфалит легко поддается лечению и обычно заканчивается выздоровлением. Прогноз флегмонозного и некротического омфалита зависит от адекватности и сроков начала лечения, присоединения вторичных осложнений и состояния ребенка. При генерализованных септических осложнениях возможен летальный исход.

Профилактика омфалита предполагает соблюдение асептики при обработке пуповины, ежедневном уходе за пупочной ранкой, соблюдение гигиены ухаживающим персоналом. Категорически недопустимо насильственно срывать корочки с пупочной ранки, закрывать ее повязкой или подгузником, заклеивать лейкопластырем, поскольку это провоцирует мокнутие и инфицирование. В случае покраснения пупочной ранки, появления отечности и отделяемого следует незамедлительно проконсультироваться у педиатра.

Лечение:

Цели лечения

Предупредить прогрессирование патологического процесса:

• генерализации инфекции;

• развитие осложнений;

• Способствовать выздоровлению ребенка.

Показания к госпитализации

Дети, которым был поставлен диагноз омфалит, независимо от его клинической формы, должны быть переведены из акушерского стационара в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, а в тяжелых случаях (некротической и флегмонозной форм омфалита) – в отделении хирургии новорожденных.

Тактика лечения

Режим (лечебно-охранительный).

Простая форма – достаточно местного лечения (соблюдение правил туалета пупка).

Флегмонозная форма – системные антибактериальные средства, витамины, десенсебилизирующая терапия, местные лечебные мероприятия, при появлении флегмоны передней брюшной стенки – оперативное лечение.

Гангренозная форма – системные антибактериальные средства; препараты, стимулирующие репаративные процессы; витамины, десенсебилизирующая терапия, местно – оперативное лечение (вскрытие флегмоны), перевязки и туалет пупка.

Системная терапия

Для лечения флегмонозной формы омфалита необходимо использовать парентерально антибиотики широкого спектра действия. Спектр действия антибиотиков должен включать как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Рекомендуется начальное эмпирическое лечение пенициллинами.

Бензилпенициллин: суточная доза для детей в возрасте до 1 года – 50000 — 100000 ЕД/кг, кратность введения – 4-6 раз в сутки, в/в – 1-2 раза в сутки в сочетании с внутримышечными инъекциями. При капельном введении детям в качестве растворителя пользуются 5-10% раствором декстрозы (100-300 мл в зависимости от дозы и возраста). Раствор препарата для внутримышечного введения готовят непосредственно перед введением, добавляя к содержимому флакона 1-3 мл воды для инъекций или 0,9% раствора натрия хлорида или 0,5% раствора новокаина.

Пациентам с нарешением функции почек необходима коррекция режима дозирования – снижение доз или увеличение интервала между введениями.

Аминогликозиды применять в качестве этиотропной терапии при бактериальных инфекциях, в т.ч. при омфалите нецелесообразно. Эти препараты обладают многими побочными эффектами, в том числе имеют способность вызывать атрофию слухового нерва с полной необратимой потерей слуха.

Если существует высокая распространенность метициллинрезистентных или пенициллиназообразующих штаммов золотистого стафилококка, то следует использовать антибиотик из группы гликопептидов, не дожидаясь результатов посева.

Ванкомицин: Детям от 1 месяца и до 12 лет вводят в/в по 10 мг/кг каждые 6 ч. Каждую дозу следует вводить в течение 60 мин. Рекомендуется суточная доза 40 мг/кг. Для новорожденных начальная доза 15 мг/кг, затем по 10 мг/кг каждые 12 ч. в течение первой недели жизни. Начиная со второй недели жизни препарат вводят каждые 8 ч. до достижения возраста одного месяца. Каждую дозу вводить в/в инфузионно в течение не менее 60 мин. При назначении препарата новорожденным желателен контроль за концентрацией его в сыворотке крови. Концентрация приготовленного раствора ванкомицина – не более 2,5 — 5 мг/мл. Максимальная разовая для новорожденного составляет 15 мг/мл массы тела, суточная доза для ребенка не должна превышать суточную дозу для взрослого (2,0 г).

При неосложненных случаях омфалита рекомендуемый курс парентеральной терапии составляет 7-10 дней.

Наружная терапия

Наружная терапия осуществляется следующими средствами:

• 3% раствор перекиси водорода;

• 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата;

• антибактериальные присыпки (банеоцин).

Особое внимание следует уделить складкам вокруг основания пупочного отверстия, которые часто остаются влажными.

В течение 24 часов инфекция при простом омфалите должна разрешиться. Если этого не происходит, то необходимо хирургическое обследование.

Уход за кожей ребенка после разрешения высыпаний

Авен Сикальфат Крем, восстанавливающий целостность кожи, 15 и 40 мл. Применяется при различных повреждениях кожи (за исключением мокнущих).

Способ применения: наносить 2 раза в день легкими массирующими движениями на раздраженный или пораженный участок кожи (на лице или теле).

А-Дерма Дермалибур+ очищающий гель, 200 мл.

Способ применения: использовать 1-2 раза в день во время мытья.

А-Дерма Дермалибур+ заживляющий крем, 50 мл. Универсальное средство для быстрого заживления поврежденной кожи (при гиперемии, сухости и шелушении, повреждении от подгузника). Для лица, тела и наружных слизистых оболочек. Снижает риск размножения бактерий.

Способ применения: наносить 2-3 раза в день на поврежденную область.

Клоран Увлажняющий крем с PhysioCalenduline®, 40 и 200 мл.

Способ применения: ежедневно наносить на кожу ребенка легкими массирующими движениями.

Клоран Успокаивающий восстанавливающий бальзам с экстрактом календулы, 40 мл.

Способ применения: наносить на кожу ребенка легкими массирующими движениями на раздраженный или пораженный участок кожи (на лице или теле).

Особые ситуации:

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

В случае неэффективности лечения в течение 2-3-х дней, проводится смена антибактериальной терапии на цефалоспорины III поколения (цефтриаксон), дозы, способ и кратность введения определяются инструкцией к препарату. Рекомендуемая доза цефтриаксона для новорожденных до 14 дней составляет 20 — 50 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в/в. новорожденным с 15 дней – 20-80 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в/в. Недоношенным детям в возрасте до 41 недели включительно (суммарно гестационный и хронологический возраст) применение цефтриаксона противопоказано.

Консультация специалистов: детского хирурга при флегмонозной и некротической формах для подтверждения диагноза, клинического фармаколога для подбора доз антибиотиков.

Профилактика

I) Техника пересечения пуповины и обработки пуповинного остатка в родильном зале.

Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект.

Считается безопасным пережатие пуповины в промежутке между 1-й и 3-й минутами после рождения («позднее пережатие»). Рекомендуется для всех родов при одновременном оказании необходимого ухода/помощи новорожденным.

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к низкому уровню гемоглобина и развитию поздней анемии. В то же время, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Однако раннее пережатие пуповины (<1 мин.) необходимо в том случае, когда ребенок задыхается и требуется немедленная транспортировка в реанимацию.

Пережатие и отсечение пуповины:

Пересечение пуповины проводит акушерка родильного отделения в стерильных перчатках. Один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца. Второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы. Третий зажим Кохера наложить на 2 см кнаружи от первого. Участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.

Обработка пуповинного остатка:

В настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток. Наложение пластмассового зажима на пуповину проводит акушерка родильного отделения в родильном зале после первого прикладывания ребенка к груди. Перед наложением пластиковой скобы (или лигатуры) персонал проводит гигиеническую обработку рук. Место наложение зажима обрабатывается 70% этиловым спиртом.

Техника наложения пластикового зажима:

Сменить перчатки. Провести гигиеническую обработку рук. Надеть стерильные перчатки. Стерильной марлевой салфеткой отжать кровь от пупочного кольца к периферии. Обработать участок пуповины 70% раствором этилового спирта стерильной марлевой салфеткой. Наложить пластиковый зажим на пуповинный остаток на расстоянии 2-3 см, но не менее 1 см от пупочного кольца. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость кожи пупочного кольца. После наложения зажима отсечь ткань пуповины выше зажима, вытереть кровь стерильной марлевой салфеткой. При необходимости снятия зажима следует использовать специальные стерильные щипцы. Не рекомендуется: наложение марлевой повязки и повторная обработка пуповинного остатка сразу после наложения зажима.

II) Уход за пуповиной в домашних условиях.

При ежедневном осмотре пуповинного остатка необходимо обращать внимание на стадии естественного отделения пуповины:

• пуповинный остаток подсыхает, уменьшается в объеме;

• становится более плотным;

• приобретает темно-коричневый оттенок;

• отделяется от тела ребенка;

• дно пупочной ранки покрывается эпителием.

Рекомендуется:

• Для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий.

• Мытье рук с мылом до и после ухода за пупочной культей.

• Достаточно содержать пуповинный остаток сухим и чистым, предохранять его от загрязнения мочой, калом, а также от травмирования – исключить тугое пеленание или использование одноразовых подгузников с тугой фиксацией.

• В случае загрязнения (мочой, калом) пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца нужно промыть водой с мылом и осушить чистой марлевой салфеткой или полотенцем.

• Обратиться к врачу при наличии гнойного или кровянистого отделяемого в области пупка.

III) Консультирование матерей.

Перед выпиской проводится консультирование матери/родителей врачом неонатологом по вопросам ухода за новорожденным, в том числе по уходу за кожей и пуповинным остатком, с соответствующей отметкой в медицинской документации новорожденного.

Не рекомендуется:

• пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения отпадения пуповины;

• обрабатывать пуповинный остаток антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), так как местное использование антисептиков не только не уменьшает частоту инфекций, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка;

• насильственное удаление (отсечение) пуповинного остатка, так как подобная процедура может быть причиной тяжелых осложнений (кровотечение, ранение стенки кишки при недиагностированной грыже пупочного канатика, инфицирование). Эффективность этой процедуры не доказана, а потенциальная опасность очевидна. Насильственное удаление пуповинного остатка следует признать необоснованным инвазивным вмешательством, потенциально опасным для жизни новорожденного.

необходимо обратиться к врачу при наличии гнойного или кровянистого отделяемого в области пупка.

IV) Рекомендации ВОЗ (2018 г.)

Ежедневное применение хлоргексидина (7,1% хлоргексидина диклюконата в форме водного раствора или геля (в России используется 0,05% водный раствор хлоргексидина биклюконата) на культю пуповины в течение первой недели жизни рекомендуется новорожденным, родившимся дома в условиях высокого риска неонатальной смертности (30 и более случаев неонатальных смертей на 1000 живорождений). Уход чистым сухим методом за пуповиной рекомендован для новорожденных, родившихся в медицинских учреждениях в условиях низкой неонатальной смертности.

Осложнения

• Сепсис (наиболее распространенное осложнение) с риском прогрессирования до септического шока и смерти;

• Некротизирующий фасциит;

• Мионекроз;

• Септическая эмболизация;

• Эндокардит;

• Абсцессы печени;

• Септический пупочный артериит;

• Тромбоз воротной вены;

• Абдоминальные осложнения (spontaneous evisceration, перитонит, интестинальная гангрена, непроходимость кишечника, абдоминальный или забрюшинный абсцесс, абсцесс фальциформной связки);

• Свищи урахуса и желточного протока;

Прогноз

Прогноз у новорожденных детей с омфалитом различный. Благоприятный исход наблюдается у детей с неосложненным омфалитом. Смертность среди всех младенцев с омфалитом, включая тех, у кого развиваются осложнения, оценивается в 7-15%. Смертность значительно выше (38-87%) после развития некротического фасциита или мионекроза.

В 10-16% омфалит прогрессирует до некротизирующего фасциита передней брюшной стенки.

Анатомия и физиология пуповины

Анатомия пуповины и ее различных структур и соединений помогает лучше понять последствия инфекции пуповины и факторы риска, которые в ней участвуют.

Пупови́на, или пупочный канатик (лат. funiculus umbilicalis) — это орган, соединяющий эмбрион, а затем плод с плацентой.

В ее состав входят сосуды (2 артерии и 1 вена), эмбриональная слизистая/студенистая соединительная ткань (Вартонов студень) и урахус. Пупочные артерии приносят кровь, истощенную кислородом от плода к плаценте, в то время как вена приносит кровь, обогащенную кислородом и питательными веществами, к плоду.

Пупочный канатик является источником стволовых клеток, которые используются для аутотрансплантации, например, в случае лейкемии у детей. Для этой цели предлагается сохранять пуповину.

Пуповина достигает 50 см в длину и 2 см в диаметре. При рождении ее перевязывают на расстоянии 5 см от основания.

Отпадение пупочной культи происходит в течение 5-10 дней после рождения, а рана затягивается через 15 дней.

Нормальная пуповина белая и мягкая при рождении. При хорошем уходе она становится темно-коричневой и обезвоженной (дегидратированной) в течение нескольких дней.

Пуповинный остаток подвергается естественной мумификации и самостоятельному отделению в течение 2-х нед. Окончательная эпителизация пупочной ранки происходит в течение 3-4-х нед после рождения.

В норме пупочная область колонизируется потенциальными бактериальными патогенами во время или сразу после рождения. Эти бактерии привлекают полиморфноядерные лейкоциты к пупочному канатику. Точные механизмы отпадения пупочного канатика не известны, в этом процессе принимают участие фагоцитоз, инфаркт тканей и некроз, активность коллагеназы и других протеиназ.

Источники:

HYPERLINK «https://emedicine.medscape.com/article/975422-overview&quot;https://emedicine.medscape.com/artic…

HYPERLINK «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513338/&quot;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513338/

HYPERLINK «https://pediatrics.aappublications.org/content/138/3/e20162149&quot;https://pediatrics.aappublic… (American Academy of Pediatrics)

HYPERLINK «https://www.healthynewbornnetwork.org/hnn-content/uploads/Infection-ombilicale.pdf&quot;https://…

Клинические рекомендации по ведению новорожденных с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (В. Л. Паршина, Д. О. Иванов)

Gallagher PG, Shah SS. Omphalitis: overview Available at HYPERLINK «https://emedicine.medscape.com/article/975422-overview. 2008» https://emedicine.medscape.com/article/975422-overview. 2008.

Ameh EA, Nmadu PT. Major complications of omphalitis in neonates and infants. Pediatr Surg Int. 2002;18:413–6. HYPERLINK «https://doi.org/10.1007/s00383-002-0821-4&quot; t «_blank» CrossRef HYPERLINK «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Abstract&a…; t «_blank» PubMed HYPERLINK «https://scholar.google.com/scholar_lookup?title=Major%20complications%20of%20omphalitis%20in%20neonat…; t «_blank» Google Scholar

Brook I. Microbiology of necrotizing fasciitis associated with omphalitis in the newborn infant. J Perinatol. 1998;18(1):28–30. HYPERLINK «https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&amp;db=PubMed&amp;dopt=Abstract&a…; t «_blank» PubMed HYPERLINK «https://scholar.google.com/scholar_lookup?title=Microbiology%20of%20necrotizing%20fasciitis%20associa…; t «_blank» Google Scholar

Sawin RS, Schaller RT, Tapper D, et al. Early recognition of neonatal abdominal wall necrotizing fasciitis. Am J Surg. 1994;167(5):481–4. HYPERLINK «https://doi.org/10.1016/0002-9610(94)90239-9&quot; t «_blank» CrossRef HYPERLINK «https://www.ncbi.nlm.ni