Воспаление костной ткани ребра

Остеома ребра характеризуется разрастанием костной ткани в результате внутренней опухоли. Изменение костной структуры происходит внутри кости, патогенез обусловлен нарушением клеточной регенерации. Заболевание встречается в 15% всех заболеваний скелета. Остеомы чаще диагностируют у детей раннего возраста и у молодых людей до 25 лет. Распространённость среди детей объясняется постоянным ростом костной ткани и интенсивным формированием скелета.

Остеома ребра — что это такое?

Остеома — доброкачественное новообразование, развивающееся внутри кости. Локализация в рёберной дуге относится к частым клиническим ситуациям, редко проявляет себя выраженной симптоматикой. Размер растущей опухоли совпадает с размером кости, завершается при заполнении полости.

Существует два типа внутрикостных остеом:

1. Солитарные, ограниченные или одиночные;
2. Множественные.

Последние могут заполнить всю костную ткань и значительно изменить форму рёберной дуги.

Заболевание нередко сочетается с другой патологией – синдромом Гарднера, который в свою очередь сочетается полипозом кишечника (симптом полипов кишечника вот тут), неоплазией кожных покровов, соединительной и костной ткани. Клетки малигнизируют крайне редко. Остеома ребра код по МКБ-10 — D16.7 — остеома ребер, грудины и ключицы.

Виды

Существует два основных типа остеомы рёберных дуг:

• Гиперпластические — причиной становится разрастание костной ткани (остеомы и остеоидные остеомы);
• Гетеропластические — развитие обусловлено делением соединительной ткани (остеофиты).

Структура остеомы не отличается от здоровой целостной ткани.

Плотность

При обнаружении рёберной остеомы важно учитывать степень плотности новообразований:

• Твёрдые опухоли — пластины расположены скученно, однако костномозговой ткани и канальцев мало;
• Губчатые или пористые — новообразование в разрезе имеет пористую структуру, между костными канальцами пролегает обильный сосудистый компонент, соединительная и мягкая ткани с выраженными остеогенными свойствами;
• Мозговидные — крупные полости с обильным костномозговым компонентом.

Опухоли способны формироваться на любом участке рёберных дуг, а патологический процесс может быть односторонним или двусторонним.

Рёберная остеома на рентгене

По результатам снимка выделяют два типа реберной остеомы:

• Компактные. Выпячивание в дужках отсутствует, опухоль сосредоточена внутри кости. Компактные остеомы имеют форму шара правильной формы. На снимке определяется как тень без явной структуры, имеет место небольшое утолщение ребра.
• Губчатая. Опухоль крупных размеров, кость утолщена, имеет холмообразную форму в очаге присутствия. На снимке определяется участок округлой формы, который отграничен внутренними тканями рёберных дуг.

Классификация позволяет начать адекватное лечение, составить правильный прогноз на выздоровление и тактику дальнейшего ведения пациента.

Причины возникновения

Патогенез заболевания до конца не выяснен. Частой причиной считают наследственную предрасположенность, врождённые патологии развития тканей и особенности созревания костей.

Способствовать возникновению болезни могут следующие факторы:

• ревматоидный артрит;
• подагра;
• сифилис на поздних стадиях.

В группе риска мальчики и юноши до 20 лет. Наследственный фактор составляет почти 55%.

Врождённые рёберные остеомы развиваются в результате патологии развития тканей мезенхимы — эмбриональных зачатков мягкой, соединительной и костной тканей.

Симптомы

Часто заболевание обнаруживают случайно по причине отсутствия выраженной симптоматики. На ранних этапах даже множественных остеом опухоль не провоцирует расширения кости, появления бугорков и изменения рельефа рёберной дуги.

Первые признаки появляются только после увеличения остеомы в размере.

Характерными симптомами считают:

• болезненные ощущения;
• межрёберная невралгия (из-за компрессии нервных корешков);
• внешняя припухлость кожи в области поражения.

Во время первичного осмотра пациента врачи нередко первоначально подозревают миозит или плеврит легких.

По мере прогрессии заболевания могут появляться и внешние признаки:

• припухлость,
• покраснение кожных покровов,
• повышение местной температуры.

Частой локализацией рёберной остеомы считается область сочленения ребра с хрящом или шейкой дуги.

Диагностические мероприятия

Остеома является областью исследования травматологии и хирургии. Диагностика рёберной остеомы заключается в дифференциации патологий внутренних органов, расположенных вблизи рёбер, а это лёгкие, позвоночник, желудок и сердце.

Первоначально назначают следующие исследования:

• анализ крови на воспаление, уровень щелочной фосфатазы, кальция;
• рентген грудной клетки, флюорограмма;
• изучение костной ткани с применением контрастного вещества;
• МРТ или КТ-исследование;
• биопсия тканей (проводится после ампутации или удаления поражённого очага).

По результатам проведённых исследований определяют тип опухоли — остеоидная или простая. При остеоидной форме наблюдается значительное разрастание клеток, которые отвечают за рост кости. Такой тип опухоли соотносят с одним из видов хронического остеомиелита (воспаления костной ткани).

При недостаточности исследований прибегают к дополнительным методам диагностики:

• дооперационная биопсия лапароскопическим методом,
• ангиография,
• ультразвуковое исследование,
• радиоизотопное изучение тканей.

При появлении сильных болей в рёбрах и при обнаружении неких структурных изменений важно отделить остеому от:

• патологического вывиха,
• остеомиелита,
• сепсиса,
• контрактуры и ограничения подвижности,
• гнойного артрита.

Тактика лечения

При отсутствии симптомов врачи придерживаются выжидательной тактики. Возможно до конца жизни опухоль никак себя не проявит и хирургическое лечение не потребуется.

Основными показаниями к вмешательству по поводу остеомы ребра являются:

• боли при вдохе;
• усиление болезненности при подвижности, смене положения тела.

Прямым показанием является значительное ухудшение качества жизни больного при диагностированной опухоли рёберной дуги. После проведённого вмешательства рецидивы исключены.

Подготовка к удалению

Подготовка к удалению заключается в тщательном сборе данных различных диагностических исследований. Учитывая необходимость общего наркоза, важно изучить аллергологический анамнез на лекарственные препараты во избежание жизнеугрожающих осложнений.

Накануне операции выполняют такие рекомендации:

• последний приём пищи не позднее 18.00 предшествующего вечера;
• последнее питьё не позднее, чем за 2 часа до операции.

Обязательно проводят общеклинические исследования (ЭКГ, ЭХОКГ при наличии проблем с сердцем, флюорограмма, анализ крови и мочи). Дополнительно могут потребоваться консультации невропатолога, кардиолога, эндокринолога.

Если пациент напуган или сильно напряжён, врачи вводят седативные препараты для купирования чрезмерного возбуждения (например, раствор морфина).

Операция

Операция по удалению рёберной опухоли проводится несколькими методами:

1. Хирургическое иссечение — извлечение опухоли инструментами в пределах здоровых тканей;
2. Кюретаж — выскабливание опухоли и очищение ядра от патологических включений;
3. Полное или частичное удаление ребра.

Сначала хирург осуществляет надрез в области предполагаемой опухоли, изучает состояние кости. При поражении значительного объёма костной ткани принимают решение о резекции или удалении единицы рёберной дуги вместе с повреждёнными кровеносными сосудами. После купируют кровотечение и наглухо ушивают раневую поверхность.

Кюретаж проводится редко из-за риска повреждения здоровых тканей. Радикальную хирургию выполняют наряду с малоинвазивными методами воздействия на опухоли.

Радиочастотное излучение

Малоинвазивный метод, позволяющий удалить опухоль небольшого объёма при осложнённом онкологическом анамнезе. Техника называется радиочастотное излучение с компьютерно-томографическим наведением. В момент манипуляции требуется местный наркоз. Ядро опухоли обнаруживается при помощи компьютерной томографии, после чего внутрь вводят высокочастотный радиодатчик. Опухоль нагревают до 90 градусов и уничтожают.

Эта методика защищает ткани от инфицирования, исключает повреждение здоровых тканей. Основной недостаток — вероятность оставления незначительной части остеомы и рецидивы в отдаленном будущем.

Рекомендации после операции

После любого объёма оперативного вмешательства пациент наблюдается в стационарных условиях. Рёберные дуги фиксируются специальным корсетом для обеспечения неподвижности и восстановления кровообращения.

Во избежание послеоперационного инфицирования рекомендуется назначение следующих медикаментозных препаратов:

• антибиотики широкого спектра действия (Супракс, Цефтриаксон, Сумамед);
• спазмолитики и обезболивающие препараты для инъекционного или перорального введения (Но-шпа, Дротаверин, Ибупрофен);
• местные обезболивающие средства (Капсикам, Финалгон).

Одновременно проводят регулярные перевязки раневой поверхности, соблюдают постельный охранительный режим.

Спустя 5-7 суток пациента выписывают для домашнего наблюдения. Дома рекомендуется исключать физические нагрузки. Пища должна быть обогащена витаминами, белком и кальцием для наилучшего восстановления организма.

После окончательной выписки больного ставят на учёт к травматологу и хирургу, которых важно посещать не менее 2 раз в год для контроля над восстановлением тканей ребра.

Многие родители паникуют, заметив папилломы на шее у ребёнка. Мы рекомендуем не делать поспешных выводов и обратиться за консультацией к специалистам, а начать следует с педиатра.
Можно ли прижигать папилломы чистотелом узнайте здесь. Обратите внимание, что перед использованием средства в домашних условиях необходимо выяснить тип вируса.

Нередко боли в области рёбер вводят в панику людей, так как вызывают ассоциации с сердечными проблемами.

Межрёберная невралгия или серьёзный повод бежать к врачу, попробуем разобраться:

Прогноз

Остеомы с локализацией в рёберных дугах редко ухудшают качество жизни человека, не трансформируются в онкологические новообразования. Осложнения возникают только при множественном распространении, сочетанности с другими патологиями костной ткани, а также при компрессии нервных корешков. Прогноз при заболевании благоприятный, зависит от своевременного адекватного лечения. Обычно остеома рёберной кости хорошо поддаётся лечению, не рецидивирует, не несёт прямой угрозы для жизни и здоровья пациента.

О методах лечения остеомы нижней челюсти читайте в этой нашей статье.

Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.

Будьте здоровы и счастливы!

Остеомиелит ребер

Остеомиелит ребер — относительно редкое заболевание (0,7-0,9 % остеомиелитов всех локализаций). Открытые переломы ребер, огнестрельные переломы, осложнившиеся остеомиелитом, довольно часты в период военных действий, но в условиях мирного времени основной причиной остеомиелита служат повреждения ребер при торакальных операциях, сопровождающихся резекцией и травматическим повреждением ребер. Происходят переломы ребер, сдавление или повреждение надкостницы мощными ранорасширителями.

Гематогенный остеомиелит ребер бывает крайне редко. Контактный остеомиелит развивается при гнойной ране, свище, эмпиеме плевры. Он начинается с кортикального слоя (периостит) с последующим вовлечением в процесс глубоких слоев ребра с образованием секвестров, чаще кортикальных. В воспалительный процесс может вовлекаться конец ребра на месте его пересечения при резекции (концевой остеомиелит). При огнестрельном остеомиелите секвестры являются первичными.

При остеомиелите появляются воспалительные инфильтраты, боли, болезненность по ходу ребра. При периостите такая болезненность выражена наиболее резко, при параоссальной флегмоне выявляют признаки флегмоны стенки грудной клетки. При гематогенном остеомиелите сначала преобладают общие признаки воспаления — лихорадка, боли в области пораженного ребра, лейкоцитоз.

Позже появляются болезненная припухлость над пораженным ребром, а затем гиперемия кожи. С прорывом гнойника наружу образуется гнойный свищ. При зондировании свища пуговчатым зондом можно определить узурированную кость.

При рентгенографии выявляют узурацию кости, секвестры. Фистулография позволяет определить размеры, направление свища, его связь с измененной костью.

При хроническом остеомиелите ребер отмечается острый период болезни в анамнезе, гнойный свищ, секвестры, секвестральная коробка, склеротические изменения костной ткани вокруг зоны деструкции кости.

Лишь в начальных стадиях остеомиелита ребер можно добиться обратного развития процесса, используя антибиотикотерапию остеотропными препаратами широкого спектра действия. При деструктивных процессах в кости, формировании поднадкостничного абсцесса, параоссальной флегмоны лечение хирургическое — вскрытие гнойного очага.

Разрез производят над местом наибольшей припухлости и гиперемии кожи. После вскрытия необходимы осмотр и пальцевое исследование гнойной полости. Оголенное ребро, разрушенная надкостница указывают на остеомиелит, осложнившийся параоссальной флегмоной. Операцию заканчивают дренированием гнойника, а при поднадкостничном абсцессе — рассечением надкостницы. Рану дренируют.

При секвестрах ребра, чаще кортикальных, реже тотальных, при четком отграничении процесса, отсутствии признаков продолжающегося воспаления производят секвестр- и некрэктомию. Предпочтение отдают поднадкостничной резекции ребра.

При хроническом остеомиелите ребра прибегают к его поднадкостничной резекции в пределах здоровых тканей. Обнажив наружную поверхность ребра, рассекают надкостницу по длине резецируемой части ребра. Прямым распатором отделяют надкостницу от наружной поверхности ребра, отступают в стороны на 2—3 см от пораженной части. Изогнутым распатором отделяют надкостницу от боковых поверхностей ребер и на одном из участков от внутренней поверхности, чтобы подвести реберный распатор.

Движением реберного распатора отделяют надкостницу от внутренней поверхности ребра. Реберными кусачками или кусачками Листона кость пересекают с двух сторон и удаляют. Если случайно повреждена плевра, ее ушивают отдельными швами, при этом в шов берут межреберные мышцы и надкостницу резецированного ребра; если швы прорезаются, в шов берут мышцы стенки грудной клетки. При отсутствии острых воспалительных явлений рану послойно зашивают наглухо.

При резекции передних участков ребер или реберных хрящей для герметичного закрытия раны в плевре используют лоскут большой грудной мышцы, который подшивают к линии швов, наложенных на края плевры или межреберных мышц. Мышцы грудной стенки или другие мягкие ткани ушивают таким образом, чтобы не оставалось полости на месте резецированного ребра, как бы тампонируя ими вместе с надкостницей ложе удаленного ребра.

Реберные хондриты

Причинами реберных хондритов являются травматические повреждения хряща при торакальных операциях, нагноение раны грудной стенки, эмпиема плевры. Значительно реже наблюдают инфицирование хряща гематогенным путем. При травме, пересечении, сдавлении и переломе хряща при использовании ранорасширителей воспалительный процесс может начинаться с хряща. Возможно распространение воспаления с окружающих мягких тканей с развитием сначала перихондрита. В том и другом случае происходят тромбирование сосудов, нарушение питания хряща и образование некрозов хрящевой ткани и внутрихрящевых абсцессов.

Реберный хондрит часто рецидивирует. Гнойный процесс распространяется между хрящом и надкостницей. Резекция видимо измененного хряща с оставлением надхрящницы служит причиной рецидива воспалительного процесса и вовлечения в него новых участков хрящевой ткани. В подобных случаях требуются повторные операции, что не страхует от нового рецидива. Иногда больных оперируют до тех пор, пока не удалят весь хрящевой остов стенки грудной клетки на стороне поражения. Рецидиву хондрита, остеомиелита ребер способствуют также инфицированные инородные тела (лигатуры), эмпиемы плевры, нагноение операционной раны.

Хондрит проявляется болью, болезненной припухлостью по ходу хряща или реберной дуги. При парахондральном абсцессе отмечают гиперемию кожи, уплотнение тканей. При вскрытии абсцесса определяется один или несколько свищей с умеренным гнойным отделяемым. Через свищевой ход могут отходить мелкие хрящевые секвестры. Рентгенографическое исследование, как правило, мало информативно, при КТ определяют один или несколько очагов деструкции в хряще, утолщение надхрящницы. Фистулография показывает связь свища с хрящом.

При хондрите ребер в пределах одного хряща хрящ резецируют так же, как костную часть ребра. При поражении нескольких хрящей в области реберной дуги прибегают к резекции ее хрящевой части.

Для удобного оперативного доступа к реберной дуге делают косой или дугообразный разрез по ее краю, который начинают от места прикрепления V—VI ребра к грудине и продолжают до X или XI ребра по передней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию груди, апоневроз наружной косой мышцы живота и пересекают прямую мышцу живота. Наружную косую мышцу отслаивают от реберной дуги по ходу жировой клетчатки, прямую мышцу живота отделяют от реберной дуги острым путем. Таким образом обнажают переднюю поверхность реберной дуги.

Следующий этап операции — освобождение реберной дуги от надхрящницы. Это может быть кропотливым делом, так как при хроническом процессе надхрящница подвергается рубцовому перерождению. Для удобства выделения необходимо рассекать надхрящницу продольными разрезами, а через каждые 2—3 см — поперечными и отделять надхрящницу распатором с передней и боковых поверхностей ребер и реберной дуги. Надхрящницу отделяют до места перехода костной части ребра в хрящевую, заходят на костную часть на 1—1,5 см. Если не удается выделить и удалить одним блоком всю хрящевую часть реберной дуги, то хрящ резецируют по частям, освобожденный от надхрящницы участок хряща иссекают острым скальпелем или реберными кусачками.

Поврежденные участки костальной плевры сразу зашивают швами из рассасывающихся нитей на атравматической игле. Швы накладывают на плевру вместе с надхрящницей и межреберными мышцами. В последующем линию швов подкрепляют наружной косой мышцей живота. Пересеченную прямую мышцу живота сшивают, а если она была отделена у места прикрепления к ребрам, то подшивают несколькими швами к надхрящнице. Отсепарованный кожно-мышечно-фасциальный лоскут укладывают на место, сшивают апоневроз наружной косой мышцы живота и накладывают швы на кожу.

Рану зашивают наглухо, а через отдельный прокол или разрез выше заднего края кожного разреза к ложу резецированной части реберной дуги подводят дренажную трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую укладывают по всей длине раны и фиксируют отдельным кожным швом. Дренажную трубку после операции подключают к вакуумной системе или к герметичной стеклянной банке, в которой создано разрежение. Дренаж удаляют через 2—3 сут.

Объем резекции при поражении реберного хряща определяется распространенностью процесса. При изолированном поражении одного хряща его удаляют, тщательно удаляют и грудинную часть хряща из ямки грудины. Часть хряща из ямки грудины «выковыривают» узким желобоватым долотом.

При поражении реберной дуги, хрящей, составляющих реберную дугу, удаляют реберную дугу и хрящи соседних ребер, оставляя надхрящницу. Тщательное удаление всей хрящевой ткани является непременным условием радикальной операции. При удалении хрящей в их грудинной части имеется риск повреждения плевры. Это требует осторожности при мобилизации надхрящницы по задней поверхности хряща. Заднюю поверхность надхрящницы отделяют сначала на участке менее измененного хряща. При повреждении плевры дефект сразу же ушивают рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле (полисорб 00-000), захватывая в шов надхрящницу и межреберные мышцы.

После резекции хрящевой и костной тканей раневую поверхность тщательно промывают раствором антисептика. Операцию заканчивают ушиванием раны, подведением дренажа. Проводят аспирацию раневого отделяемого в течение 2-4 дней.

Перед зашиванием операционной раны резецированные концы ребер и край грудины на месте удаленного хряща изолируют надкостницей, прилежащими мягкими тканями. Такие паллиативные операции, как частичная резекция хряща, выскабливание свищевого хода, узурированного хряща острой ложечкой, к полному выздоровлению больного не приводят.

В профилактике рецидива хондрита резекцию хряща выполняют эпихондрально, отступя от видимой границы поражения на 1,5—3 см. При рецидиве гнойного хондрита тщательно иссекают свищи, рубцовые ткани, в пределах здоровых тканей резецируют вновь образованный костно-хряшевой регенерат вместе с остатком реберных хрящей. Резекцию производят в пределах костной части ребер и грудины. Удаление хрящей, части ребер, хрящевой части реберной дуги с краевой резекцией грудины приводит к утрате жесткого каркаса и нарушает дыхательную функцию грудной клетки, что определяет показания к пластической операции.

В.К. Гостищев

Опубликовал Константин Моканов