Воспаление клетчатки вокруг прямой кишки

Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Парапроктит — одно из самых частых проктологических заболеваний (20-40 % всех болезней прямой кишки). Парапроктит по частоте стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин и колитов. Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины. Это соотношение колеблется от 1,5:1 до 4,7:1. Парапроктит — заболевание взрослых: редко встречаются описания свищей прямой кишки у детей.

Этиология[править | править код]

Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой, но преобладающее значение имеет E. coli. В этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку.

Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку[править | править код]

Инфекция может проникать через анальные железы, повреждённую слизистую оболочку прямой кишки, гематогенным и лимфогенным путём, из соседних органов, поражённых воспалительным процессом.

Ряд исследователей считает парапроктит довольно частым осложнением неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Гнойные процессы в клетчаточных пространствах вокруг прямой кишки наблюдаются при заболеваниях предстательной железы, уретры, парауретральных, куперовских желёз, органов женской половой сферы (периметриты, бартолиниты), иногда при остеомиелите костей таза, туберкулёзе позвоночника.

Пути распространения воспалительного процесса[править | править код]

Распространение инфекции при парапроктите идёт со стороны прямой кишки. Входными воротами являются анальные крипты, куда открываются протоки анальных желёз, либо (значительно реже) повреждённая слизистая оболочка анального канала. Вначале воспаляется какая-либо крипта, где и формируется внутреннее отверстие свища. Затем инфекция проникает по протокам анальных желёз в их разветвления, локализующиеся в подслизистом или межмышечном слоях. При проникновении инфекции через повреждённую слизистую оболочку кишки дальнейшее её распространение возможно по межтканевым щелям, а также лимфогенным и гематогенным путём. В связи с рыхлостью подслизистого слоя кишки гнойники этой локализации легко и быстро распространяются вверх, отслаивая слизистую оболочку. Затёки гноя, распространяясь по ходу сосудистых ветвей, проникают в межмышечные пространства между циркулярным и продольным слоями мышц кишечной стенки.

Распространяясь по разветвлениям анальных желёз и разрушая их, гной проникает в параректальные клетчаточные пространства (подслизистое, подкожное, подвздошно-прямокишечное, тазово-прямокишечное и позадипрямокишечное). В зависимости от степени вирулентности флоры, реактивности организма процесс может быть отграниченным в какой-либо одной области или распространённым по клетчатке соседних анатомических областей.

При распространении гнойного процесса имеют значение и условия оттока. Если гнойник хорошо дренируется по широкому сообщению с кишкой или имеет выход на кожу, можно ожидать минимальных поражений клетчаточных пространств таза. Если таких условий нет, вокруг прямой кишки может образоваться множество гнойных ходов с затёками в различные клетчаточные пространства. Возможны прорывы гнойника на кожу в различных участках (наружные свищевые отверстия). При парапроктите описаны свищевые отверстия на мошонке, бедре, передней брюшной стенке. Кроме того, не исключена вероятность прорыва абсцесса в просвет кишки на уровне ампулярного отдела её и даже в брюшную полость.

Причины хронического течения заболевания[править | править код]

Современные исследователи рассматривают острый и хронический парапроктит как стадии одного заболевания. В прежние годы широко обсуждался вопрос о том, почему после вскрытия острого парапроктита так часто формируется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

Факторы хронического течения[править | править код]

Внутреннее отверстие свища (покрытое эпителиальной выстилкой устье инфицированной одной или нескольких анальных желёз, открывающихся в морганиевой крипте) является источником постоянного или периодического инфицирования параректальной клетчатки.
Наличие сформированного свищевого хода, одиночного или разветвлённого, расположенного поверхностно или глубоко в тканях таза. Заживлению препятствует эпителизация стенок свищевого хода, которая мешает спадению их и оставляет просвет открытым для реинфекции. Внутренняя поверхность свищевого хода бывает выстлана грануляционной тканью или желёзистым эпителием.
Активизация дремлющей хирургической инфекции. Инфекция может более или менее длительное время пребывать в тканях организма, не вызывая заболевания (латентная фаза), но затем под влиянием различных факторов проявляется в виде острого парапроктита (активная фаза). При парапроктите очаг дремлющей инфекции может иметь морфологический субстрат. Им служат либо рубцы на месте вскрытого гнойника, либо остаток свищевого хода, либо отшнурованный, нераскрытый затёк.

Классификация парапроктита[править | править код]

НИИ проктологии была принята относительно простая и удобная в практическом отношении классификация парапроктита.

По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.
По активности воспалительного процесса — на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).
По локализации гнойников, инфильтратов, затёков — на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.
По расположению внутреннего отверстия свища — на передний, задний, боковой.
По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени сложности).
По расположению патологического процесса поверхностный и глубокий.

Ошибки хирургии[править | править код]

Артериальное кровотечение

Литература[править | править код]

Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов «Парапроктит» Серия: Библиотека практического врача. Важнейшие вопросы хирургии. М. Медицина 1981 г. 208с.

Ссылки[править | править код]

Парапроктит и перианальные свищи
Свищ прямой кишки Информационный листок для пациента (Проверено 30 июля 2012)

Источник

Парапроктит или параректальный абсцесс – это воспаление тканей, расположенных вокруг прямой кишки. Среди проктологических заболеваний параректальный абсцесс занимает одно из ведущих мест по частоте встречаемости.

По разным данным среди пациентов, обратившихся к проктологу, от 20 до 40% имеют парапроктит. При позднем обращении к врачу или неправильной тактике лечения данного заболевания развиваются осложнения, а острый процесс переходит в хронический, что ухудшает прогноз.

Анатомия прямой кишки

Для того, чтобы лучше понимать патогенез заболевания, необходимо немного знать об анатомических особенностях данной области.

Воспаление клетчатки вокруг прямой кишки Прямая кишка – это конечный отдел толстой кишки. Ее длина составляет около 15 см. Анатомически она делится на ампулу и анальный канал, который завершается анальным отверстием. Гистологически прямая кишка представлена слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечным слоем.

В дистальном отделе кишки слизистая оболочка образует столбики Морганьи, внешне они похожи на вертикальные складки. Между этими складками образуются углубления, которые слепо заканчиваются небольшим карманом, который называется крипта. В этих криптах иногда могут задерживаться частички каловых масс или мелкие инородные тела, что приводит к гнойному парапроктиту.

Прямая кишка окружена большим количеством клетчатки. Выделяют несколько клетчаточных пространств в этой области.

Седалищно-прямокишечное пространство – между прямой кишкой и седалищной костью.
Тазово-прямокишечное пространство – на границе с брюшной полостью, над мышцами тазового дна.
Позадипрямокишечное пространство – сзади от прямой кишки.
Подслизистое пространство – в стенке прямой кишки, в подслизистом слое.

Причины

Так как это воспалительное заболевание, то причиной парапроктита становится инфицирование параректальных тканей, чаще всего патогенная флора смешанная, но основную роль играет Е. Coli.

Вероятные пути попадания инфекции в параректальную клетчатку и пути распространения:

Через поврежденную слизистую оболочку прямой кишки легко проникает патогенная флора и распространяется с током крови и лимфы по клетчатке, вызывая воспаление. Эти повреждения могут быть в результате анальных половых контактов, частых запоров, хронических заболеваниях толстого кишечника, протекающих с формированием язв и эрозий (болезнь Крона).
При воспалительных процессах органов малого таза гематогенным или лимфогенным путем возможно распространение инфекции на прямую кишку и ткани, располоденные вокруг нее.
Через крипты слизистой оболочки прямой кишки – такой путь возможен даже без сопутствующего повреждения слизистой. При воспалении крипты формируется отверстие свища, оно является внутренним. Далее инфекция распространяется в подслизистый и мышечный слой кишки, а затем и по рыхлой параректальной клетчатке.

В связи с тем, что клетчатка по своей структуре очень рыхлая, воспаление и гной распространяются очень легко, формируя множество затеков и карманов. Поэтому внешне на коже очаг гиперемии может быть небольшим, но оперативное вмешательство может оказаться достаточно обширным, вследствие необходимости дренирования всех затеков и карманов. В результате распространения инфекции может сформироваться внешнее отверстие свища, оно может быть на коже в области промежности, в редких случаях на коже бедра или передней брюшной стенки. Иногда дренирование гноя может быть в ампулу прямой кишки.

Факторы риска

Существует несколько факторов, которые увеличивают риск развития параректального абсцесса, к ним относятся:

Сахарный диабет любой степени компенсации (см. норма глюкозы в крови)
Иммунодефицит (см. симптомы ВИЧ, что такое иммунитет)
Атеросклероз сосудов (см. как снизить холестерин без лекарств)
Анальные половые контакты
Наличие геморроя (см. внутренний геморрой)
Запоры (см. слабительные средства при запорах)
Наличие хронических анальных трещин (см. лечение трещин в заднем проходе)

Классификация параректальных абсцессов

По активности воспаления:

Острый параректальный абсцесс – имеет острое начало, ярко выраженные симптомы.
Инфильтративный – имеется инфильтрация окружающих тканей.
Хронический – образуются свищи, которые необходимо иссекать оперативным путем.

По локализации очага воспаления: Воспаление клетчатки вокруг прямой кишки

Подкожный абсцесс
Подслизистый абсцесс
Ишиоректальный абсцесс
Тазово-прямокишечный абсцесс

По локализации внутреннего отверстия свища:

Заднее расположение
Переднее расположение
Боковое расположение

По глубине поражения тканей воспалительным процессом:

Глубокий абсцесс
Поверхностный абсцесс

Симптомы

Рассмотрим сначала общие симптомы парапроктита:

Повышение температуры до 39-40 ⁰С
Общая интоксикация — слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, озноб, головные боли
Задержка или учащенное мочеиспускание и дефекация (болезненные и безрезультатные позывы на дефекацию, боль при мочеиспускании)
Боли в области промежности и малого таза (боли внизу живота, возле ануса), усиливающиеся при дефекации

В настоящее время считается, что острый и хронический парапроктит – это этапы одного процесса. Хроническая форма может протекать почти безболезненно. При этом имеются свищевые ходы. Наружные отверстия свищей, как правило, располагаются либо рядом с анальным отверстием, либо на коже ягодиц. Если свищ открытый, то из него периодически выделяется гной и кал. Иногда может быть только внутреннее отверстие со слепо заканчивающимся каналом. В этом случае происходит скопление гноя и кала, что вызывает развитие нового абсцесса.

Клиническая картина острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, в зависимости от этого симптомы могут значительно изменяться, поэтому рассмотрим отдельно все виды абсцессов.

Подкожный параректальный абсцесс

Характеризуется появление уплотненного очага воспаления рядом с анусом. Кожа в области воспалительного инфильтрата гиперемирована, отечная. При пальпации резкая болезненность. Боль усиливается при присаживании и натуживании. Боль может носить пульсирующий характер. Именно подкожный парапроктит может быть у детей, другие типы у них бывают значительно реже.

Подслизистый параректальный абсцесс

Он расположен в подслизистом слое стенки прямой кишки. Клинические проявления схожи с симптомами подкожного абсцесса. Отличие заключается в том, что нет ярко выраженных проявлений на коже. Боли могут быть умеренной интенсивности. Температура чаще всего субфебрильная. Подслизистый абсцесс может спонтанно вскрыться в прямую кишку, после чего наступит облегчение.

Тазово-прямокишечный абсцесс

Он расположен на границе с брюшной полостью над мышцами, формирующими тазовое дно. Так как воспалительный инфильтрат расположен глубоко, то местных симптомов может долго не быть. Начало характеризуется появлением общих симптомов и схоже с простудным заболеванием. По мере увеличения очага воспаления появляются затруднения со стулом и мочеиспусканием.

Если пациент вовремя не обратится к врачу, то произойдет формирование гнойных затеков. При относительно благоприятном стечении гнойник может вскрыться в просвет прямой кишки или во влагалище у женщин, в этом случае появятся гнойные выделения с кровью. Но также существует большая вероятность того, что гнойник может прорваться в брюшную полость, так как находится очень близко к ней. При этом разовьется перитонит и необходимо будет обширное оперативное вмешательство.

Ишиоректальный абсцесс

Клинические проявления смазанные, могут быть пульсирующие боли в области малого таза без четкой локализации. Боль усиливается при кашле, натуживании. Через 6-7 дней от начала заболевания появляются местные симптомы в виде покраснения, отечности и болезненности при пальпации в области промежности. Также характерно усиление общих симптомов – головной боли, температуры, утомляемости.

Некротический параректальный абсцесс

Эта форма выделяется отдельно ввиду специфичности клиники. Особенностью этой формы является то, что процесс очень быстро распространяется в тканях параректальной клетчатки и вызывает их некроз. Это тяжелейшая форма заболевания. Причиной такого течения становятся некоторые возбудители, среди них клостридии, фузобактерии, анаэробные бактероиды, гнилостные бактерии, протей и некоторые другие микроорганизмы.

Симптомы появляются в промежутке от 2 до 24 часов от начала заболевания. К ним относятся проявления интоксикации (температура, головные боли, тахикардия), падение давления, чрезвычайно интенсивные боли в области промежности. В зоне воспаления появляется распад тканей (некроз). Распадаются все ткани, в том числе мышцы и подкожная жировая клетчатка. Выделяется зловонная жидкость, в которой могут быть пузырьки газа.

Происходит это в результате жизнедеятельности указанных микроорганизмов, вызывающих гниение. Некроз может захватывать обширные участки. У мужчин может развиваться гангрена Фурнье – некротизируются ткани мошонки и полового члена. Лечение некротического парапроктита только путей операции, иссекаются все пораженные ткани. Часто в дальнейшем требуются оперативные вмешательства для пластики и восстановления иссеченных тканей.

Самопроизвольно этот процесс не прекратится. Хронический парапроктит подлежит лечению в обязательном порядке!

Новые обострения хронического процесса ведут к распространению воспаления и ухудшают прогноз. При своевременном обращении к врачу проктологу еще при наличии острого абсцесса является наилучшим решением для пациента. Хронический процесс может не излечиться даже оперативно. Поэтому лучше произвести качественное лечение еще в острой стадии заболевания.

Диагностика

Для диагностики, как правило, достаточно сбора жалоб, анамнеза заболевания и внешнего осмотра. В редких случаях, особенно при глубоком расположении гнойника, могут быть трудности с дифференцированием диагноза. Тогда могут потребоваться инструментальные методы исследования, например, компьютерная томография или УЗИ ректальным датчиком.

При наличии свищей проводят фистулографию – окрашивание свищевого хода, для определения глубины его, протяженности и направлении хода.

Лабораторные методы исследования определяют наличие воспаления.

Лечение

В острой стадии заболевания проводится экстренное оперативное лечение. Операция проводится под общим или эпидуральном наркозом. Производится вскрытие гнойника, по возможности удаление пораженной крипты, также необходимо дренировать все карманы и затеки, образованные при парапроктите. После операции возможен рецидив заболевания, так как не всегда удается сразу устранить причину развития заболевания.

При хронической форме необходима плановая операция. Главной задачей вмешательства является устранение образовавшегося свища. Существует несколько методов лечения свищей.

Введение проводника в свищ, рассечение свища и полное его удаление. Излечение происходит в 90% случаев. Недостатками метода является вероятность осложнений в виде недостаточности сфинктера, медленное заживление.
Очистка свищевого хода и введение в него фибринового клея. Несмотря на простоту и малотравматичность метода, применять его не рекомендуется ввиду низкой эффективности.
Установка тампона из животной ткани (например, кишечник свиньи). Тампон вводится в свищевой ход, герметизируя его, затем происходит заращение свища. На ранних стадиях этот метод обладает высокой эффективностью.
Введение проводника в фистулу, рассечение ее и удаление с последующей пластикой кишечным лоскутом. Проводится в случае обширного поражения, при этом иссекается большая часть сфинктера, поэтому требуется пластика. Часто осложняется недержанием кала ввиду нарушения работы сфинктера. Эффективность метода составляет 50-80%.
Иссечение фистулы с последующим зашиванием поврежденного сфинктера. Эффективность 80-90%. Часто осложняется недостаточностью сфинктера.

Вид операции выбирается хирургом-проктологом в зависимости от тяжести процесса и локализации свища.

В послеоперационном периоде проводится обезболивание при необходимости. Обязательна диета, умеренная активность. Нужно следить за состоянием стула, а также выполнение всех рекомендаций врача.

К сожалению, в настоящее время еще многих может интересовать народное лечение парапроктита. С уверенностью можно сказать, что парапроктит лечению народными средствами не поддается. Это лишь затягивает процесс, увеличивает риск хронизации процесса и ухудшает прогноз.

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Желудочно-кишечный тракт / Парапроктит

Парапроктитом называют заболевание, при котором формируется воспаление с формированием гнойных мешков (абсцессов) в области тканей, окружающих прямую кишку.

Парапроктит возникает в результате проникновения микробной инфекции из области прямой кишки в глубжележащие ткани околоректальной клетчатки.

Основными возбудителями парапроктитов и формирования абсцессов служат:

стафилококковая инфекция,
стрептококковая инфекция,
инфекция, вызванная присутствием кишечной палочки,
смешанна флора.

Иногда могут быть выявлены парапроктиты специфической этиологии – туберкулезные, сифилитические, клостридиальные, гонококковые или актиномикозные.

Для развития парапроктита необходимо наличие особых факторов риска, резко повышающих вероятность развития абсцессов:

понижение иммунитета,
истощение организма, дефицит витаминов,
хронические патологии пищеварения,
острые инфекции пищеварительной трубки,
запоры,
проблемы с прямой кишкой в виде анальных трещин, геморроя, папиллитов.

Парапроктиты бывают двух видов – острые и хронические.

Острый парапроктит выявляется первично, характеризуется бурными проявлениями, и, исходя из локализации, может быть:

подкожным, или его еще называют параректальным абсцессом. Это гнойное расплавление зоны подкожной клетчатки в области ануса. Это самый простой и легко поддающийся терапии вид парапроктита.
интрасфинктерным (внутри сфинктера), воспаление переходит на ткани и мышцы анального сфинктера
пельвиоректальным, внутри полости малого таза.
ишиоректальным, когда воспаление распространяется на подвздошно-прямокишечную ямку.

При хроническом парапроктите воспаление длительное, как результат недолеченного острого процесса, он может распространяться на морганиеву крипту, переходя на околокишечную клетчатку.

Как результат хронического процесса, возникают свищи прямой кишки, длительно незаживающие каналы, которые могут соединять кишку с кожей или другими органами.

Проявления парапроктита сильно зависят от локализации гнойника и его размеров. Первоначально проявляются недомогания, головные боли и слабость, ознобы с невысокой температурой. В дальнейшем клиника зависит от вида парапроктита.

Подкожная форма дает наиболее яркие симптомы:

возникновение болезненной припухлости в зоне ануса,
покраснения кожи над поверхностью выпячивания,
резкие боли нарастающего характера, пульсирующие или жгучие, нарушающие сон и нормальную жизнь,
болезненные дефекации и сдерживание позывов к стулу,
размягчение и ощущение жидкости над припухлостью.

При всех остальных формах симптомы похожи, но при этом ощущения не столь ярко выражены и четко определены по локализации.

Подслизистый парапроктит дает сходную клинику, с менее резким болевым синдромом и небольшими изменениями на коже.
Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты дают боли внутри малого таза с их усилением при дефекации, лихорадку и симптомы токсикоза, изменения крови гнойного характера.
Изменения на коже могут быть только в поздний период при формировании прорыва гноя и свища.

Хроническая форма парапроктита проявляется формированием свищей и истечением гноя. Отверстия свищей могут открываться около ануса или ближе к ягодицам, боли при этом нет, выделяется гной с примесями кала и резким запахом. Свищи могут зарастать и снова прорываться наружу, истощая пациента и резко нарушая качество жизни.

Основа диагностики – это типичные жалобы и боли в области прямой кишки и ануса. При постановке диагноза необходим осмотр проктолога и хирурга, пальцевое ректальное исследование, иногда проводимое под наркозом в операционной из-за болей.

Из лабораторных методов необходимо исследование крови и мочи, крови на глюкозу, а в случае сомнений – ультразвуковое обследование перианальной области, в том числе и с использованием ректального датчика. При наличии свищевых ходов показана фистулография, введение контрастного вещества в свищ с выполнением серии рентгеновских снимков.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Способ лечения парапроктита только хирургический – поводится вскрытие гнойника с удалением гноя и промыванием полости растворами антибиотиков и антисептиков, дренирование абсцесса.

Операцию проводят под внутривенным наркозом или эпидуральной анестезией. В дальнейшем рана ведется открытым методом или с наложением вторичных швов.

После стихания воспаления проводят консультации проктолога для подготовки к радикальной операции по устранению причины парапроктита. При хроническом парапроктите проводят сложные операции по иссечению свищей и восстановлению анатомической целостности органов малого таза.

После операции проводят лечение антибиотиками, а также наружную терапию – перевязки с мазями (гентамицин, левомеколь).
Используют сорбенты (аппликационная сорбция), мази на гидрофильной основе (например, левосин), при появлении заживления – жировые или желеобразные мази.
Эффективно местное озонирование, лазерное и ультрафиолетовое облучение поверхности ран, ультразвуковая кавитация.
На 3-й день после операции днем и на ночь больному назначают по 20–30 г касторового масла.
После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости.

Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведенной операции.

При затягивании с лечением парапроктита можно получить серьезные осложнения – гнойное расплавление клетчатки с формированием общего воспаления органов малого таза. Могут формироваться свищи между кишкой и влагалищем у женщин и простатой, мошонкой у мужчин. Также могут быть сепсис и летальный исход из-за прорыва гноя в брюшную полость.

Парапроктит имеет прогноз в зависимости от степени тяжести и осложнений. Лечение его длительное, трудное, могут быть рецидивы. На полное излечение может уйти не один месяц.

Источник: diagnos.ru

Источник