Воспаление клетчатки вокруг мочеточника

Паранефрит — воспаление околопочечной клетчатки. Выделяют первичный и вторичный паранефрит. При первичном процессе инфекция попадает в околопочечную клетчатку гематогенным путем из инфекционного очага любой локализации. Интактная почка здорова. Развитию заболевания способствуют переохлаждение, травма или поражение поясничной области.

Вторичный паранефрит развивается как осложнение воспалительных процессов в почке (острый пиелонефрит, карбункул почки, апостематозный нефрит и др.). Он наблюдается в 80% случаев. Мужчины болеют чаще женщин, преимущественно в возрасте от 16 до 52 лет. У детей и людей старческого возраста эта патология наблюдается чрезвычайно редко. Процесс чаще возникает слева и очень редко — с обеих сторон.  Паранефрит бывает острым и хроническим.

Воспаление может быть обнаружено в области верхнего полюса почки, под нижним полюсом, между почкой и толстой кишкой, между почкой и поясничными мышцами. Возможно и тотальное поражение воспалительным процессом всей околопочечной ткани.

Этиология и патогенез. Возбудителями первичного паранефрита зачастую бывают грамположительные бактерии, реже — грамотрицательные. Вторичный процесс обусловливают кишечная палочка, бактерии, принадлежащие к группам Proteus и Pseudomonas aeruginosa. Почти всегда из гноя сеют стафилококки, в частности золотистый стафилококк. Вид микрофлоры зависит от локализации очага инфекции. При панариции, фурункуле чаще сеют стафилококк, при холецистите кишечную палочку. Этим данным нужно руководствоваться при лечении больного, если немассовые возможности взять материал для посева непосредственно с околопочечной клетчатки.
Первые симптомы паранефрита обычно возникают при развитии гнойного процесса в соответствующей области или через несколько дней и даже недель после его возникновения. Поэтому очень важно тщательно собрать анамнез и выяснить, на какие инфекции переболел пациент недавно. Нефрогенный паранефрит усложняет гнойные процессы в свищи. Воспаление распространяется при прорывании капсулы почки или лимфо-или гематогенным путем.

Паранефрии может быть инфильтративным, гнойным и склерозирующим. Процесс по околопочечной клетчатке развивается по схеме: инфильтративно-отечные изменения — нагноение — рубцовый склероз.

Клиническая картина. Воспалительный процесс при остром паранефрита может распространиться на всю околопочечную клетчатку или ограничиться определенным участком ее. Чаще поражается задняя часть. В связи с применением сильных антибактериальных препаратов, а также изменением свойств микрофлоры стали чаще наблюдаться ограниченные формы острого паранефрита. Гнойный очаг в околопочечной клетчатке окружен плотной и толстой капсулой, через это заболевание имеет атипичное течение и его сложно обнаружить. Такой абсцесс длительное время сопровождается интоксикацией; возможно обострение и прорыв его в окружающие ткани.

Основные симптомы острого паранефрита: высокая температура тела (39-40 ° С), которой часто предшествует озноб, боль в поясничной области и подреберье, напряжение мышц живота и поясничных, сколиоз с искривлением поясничного отдела позвоночного столба в сторону здоровой почки, лейкоцитоз. При нефрогенном паранефрите всегда наблюдается выраженная пиурия  в результате гнойного процесса в самой почке, или гематогенном — изменения состава мочи (как при любом инфекционном процессе) в виде незначительной протеинурии, цилиндрурии, микрогематурии.

Если диагноз вовремя не установлен и и возможного прорыва адекватное лечение не проводится, процесс абсцесса при паранефрита. может распространиться за пределы околопочечной клетчатки. Чаще гной распространяется в сторону поясничной области.

Прорывает он под кожу на уровне слабых участков поясничного сухожильного промежутке под XII ребром или поясничного треугольника над гребнем кубовой кости. При этом возникает припухлость. Гной может спуститься вниз вдоль поясничной мышцы и пройти под пупартовой связкой в ​​область бедренного треугольника. Переноса навоза за поясничным мышцей характерна сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Больной лежит с согнутой нижней конечностью. Попытка разогнуть ее сопровождается сильной болью и компенсаторным лордозом. Значительно реже гной прорывает на внутреннюю поверхность бедра, в прямую кишку, брюшную или грудную полость. Благодаря барьера, которым является пристеночное брюшина и плевра, гнойный перитонит как осложнение паранефрита наблюдается очень редко. Если навоз поступает в сторону плевры, происходит спаивание пристеночной и легочной плевры, и гной прорывает через бронхи.

Хронический паранефрит редко бывает следствием не долеченного острого паранефрита . В целом речь идет о больных хроническим, в частности калькулезный, пиелонефрит, при котором постоянно инфицируется околопочечная ткань, а также о тех, у кого в послеоперационном периоде из раны долго вытекала моча.

Изменения в околопочечной клетчатке носят преимущественно склеротический характер. Хронический паранефрит не имеет характерной симптоматики. Его проявления накладываются на признаки пиелонефрита.

Хронический паранефрит может обусловить сжатия почки и верхних мочевых путей. Если склеротический процесс распространяется на всю окоопочечную клетчатку («панцирный» паранефрит), может возникнуть так называемая панцирная почка. Вследствие нарушения почечного кровотока развивается нефрогенная артериальная гипертензия. Иногда это наблюдается после урогематомы и при хроническом пиелонефрите.

У некоторых больных развивается неравномерное диффузное хроническое воспаление околопочечной клетчатки. При пальпации создается впечатление, что почка увеличена, плотная, бугристая. Поэтому в таких случаях нередко ошибочно диагностируют опухоль почки, но во время операции выясняется, что не почка увеличена, а есть толстый неравномерный слой склеротически измененной клетчатки. Это так называемая псевдотуморозная форма хронического паранефрита. Вмешательство заключается в максимально возможном удалении измененной клетчатки.

Если воспалительный процесс охватывает лишь ограниченный участок клетчатки вокруг почечных ворот, то такая форма хронического паранефрита получила название педункулиту. Сосудистая ножка и почечная миска, лоханочно-мочеточниковый сегмент охвачены слоем склеротической ткани. Педункулит приводит к нарушению оттока лимфы из почки, что способствует хроническому течению пиелонефрита. Вследствие нарушения уродинамики в верхних мочевых путях в воспалительный процесс вовлекается и клетчатка вокруг мочеточника (периуретерит).

Хронический паранефрит характеризуется тупой болью в пояснице, умеренным повышением температуры тела, смещением лейкограммы слева, увеличением СОЭ, обострением симптомов урологического процесса, предшествовавшего паранефрита.
Для послеоперационного хронического паранефрита характерно возникновение его после удаления камней вследствие осложнения операции гнойным пиелонефритом, пи о нефрозом. После операции на почке паранефрит может и не сопровождаться появлением мочевой свищи.

Диагностика острого паранефрита осуществляется на основании анализа жалоб больных, результатов объективного обследования их и рентгенологических данных. При рентгеноскопии с самого начала процесс определяется снижением амплитуды экскурсий диафрагмы на стороне поражения. На обзорной урограмме контур поясничной мышцы стерт. Отмечается искривление поясничного отдела позвоночного столба в сторону патологии. Контуры почки изменены, заметны тени камней.

Важную информацию о предыдущем заболевания оказывает экскреторная в рои рафия. На урограмма тень почки, если она прослеживается, не увеличена, функция умеренно снижена не нарушена. При больших гнойных очагах почка и мочеточник оттисков.
В ряде случаев необходима пробная пункция вокруг почечной клетчатки, по которой, если аспирируется гной, должно идти вскрытия абсцесса без извлечения пункционной иглы. Иногда при подозрении на осумкованный передней паранефрит прибегают к пробной люмботомию.

Основную информацию о наличии паранефрита дают ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансы а томография. Они позволяют определить размер и длительность процесса.

Применения ультразвуковых методов диагностики позволяет более широко проводить диагностическую и лечебную пункцию. При ультразвуковом сканировании обнаруживают окруженную капсулой полость, содержащая жидкость (гной).

Развернутый диагноз при хроническом паранефрита должен включать определение заболевания почки.

Паранефрит следует дифференцировать с опухолью почки, особенно в тех случаях, когда в подреберье пальпируется плотное, бугристое опухолевидное новообразование, а также при деформации чашечно-лоханочной системы и оттиске сторону мочеточника. При паранефрита не наблюдается гематурия без болевого синдрома, в моче содержатся активные лейкоциты. Наибольшее диагностическое значение имеют данные рентгенологических, радионуклидных методов исследования, ультразвукового сканирования и термографии.

Лечение больных инфильтративным паранефрит во многом зависит от тяжести заболевания, на фоне которого он развился. Если основное заболевание не является показанием к операции, назначают массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия или их комбинацию, общеукрепляющее и дезинтоксикационную терапию, биогенные стимуляторы, переливание крови и белковых заменителей.

Иногда складывается впечатление, что после консервативного лечения инфильтрат рассосался, поскольку отмечается некоторое улучшение общего состояния больного, нормализуется температура тела. Однако тупые боли в поясничной области, ограничение подвижности позвоночного столба, значительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ свидетельствуют о том, что процесс не прекратился. Больные должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы не образовался гнойный очаг (абсцесс).

Лечение больных острым гнойным паранефрит оперативное. С помощью подреберной постперетониальную люмботомию обнажают забрюшинное пространство, вскрывают абсцесс и широко дренируют его полость. Почку обнажают со всех сторон, ревизуют околопочечное пространство и выполняют ревизию гнойных полостей пальцем с вскрытием всех карманов .

Небольшие абсцессы локализуются глубоко, у верхнего или нижнего конца в области почечных ворот. Навоз отправляют для посева, чтобы определить флору и ее чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам.

Если паранефрит является осложнением пионефроз, не ограничиваются дренированием гнойной полости, а выполняют нефрэктомия. Антибактериальная терапия позволяет снизить до минимума риск развития осложнений. При тяжелом состоянии больного операцию выполняют в два этапа: сначала дренирования почки и гнойной полости, а впоследствии — вторичная нефрэктомия.

В случае развития паранефрита на фоне ретенции или воспаления и при сохранении почки целесообразно оперировать также в два этапа: дренирование почки и забрюшинного пространства, а затем — устранение обструкции мочевых путей.

Хронический паранефрит, имеющий легкое латентное течение, лечат консервативными методами. Комплекс лечения дополняют процедурами, которые способствуют рассасыванию процесса. При неэффективности консервативного лечения применяют хирургическое — удаляют склерозированную клетчатку в области почечных ворот, лоханки и мочеточника. Для предотвращения рецидива педункулиту в послеоперационный период назначают гликокорты-коиды, лидазы и др.. У ряда больных проведения органосохраняющих операций нецелесообразно, поскольку после него прогрессирует нагноение в почке, околопочечной клетчатке, вследствие чего приходится прибегать к вторичной нефрэктомии.

Прогноз при остром паранефрита при своевременно начатом лечении обычно благоприятный, при хроническом — зависит от характера основного заболевания.