Воспаление клетчатки мочевого пузыря
Парацистит — это острое или хроническое воспаление жировой клетчатки, окружающей мочевой пузырь. Проявляется дизурией, болями над лобком, гипертермией. При хроническом течении болевой и дизурический симптомы менее выражены, отмечается субфебрилитет. Парацистит диагностируется с помощью цистоскопии, цистографии, эхографии мочевого пузыря. В процессе лечения применяют антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами, нитрофуранами и производными налидиксовой кислоты, рассасывающие средства, физиотерапию, проводят вскрытие и дренирование абсцесса, пластику мочевого пузыря.
Общие сведения
По данным исследований в сфере современной урологии, парацистит является сравнительно редким заболеванием, что связано с высокой эффективностью антибактериальной терапии цистита и совершенствованием техники инвазивных вмешательств. Заболеванию более подвержены женщины, у которых воспаление паравезикальной клетчатки обычно развивается на фоне предшествующей урогинекологической патологии или после операций на внутренних половых органах. У мужчин парацистит чаще провоцируется проведением трансуретральных эндоскопических процедур. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена возможностью его хронизации с развитием фиброзно-склеротических процессов.
Парацистит
Причины парацистита
Воспалительному поражению околопузырной клетчатки предшествует попадание в нее патогенных, условно-патогенных микроорганизмов из окружающих органов или отдаленных очагов инфекции. Наиболее распространенным возбудителем парацистита является кишечная палочка, реже заболевание вызывается стафилококками, протеем, синегнойной палочкой, кандидами. При проникновении в паравезикальную клетчатку микобактерий туберкулеза, гонококков, микоплазм, хламидий, трихомонад развивается специфическое воспаление. Инфицированию околопузырной жировой ткани способствуют:
- Травмы при инструментальных манипуляциях. Самой частой причиной парацистита считается повреждение уретральной или уровезикальной стенки при проведении эндоскопического обследования или лечения, пункции мочевого пузыря, его катетеризации металлическим или полужестким катетером. Роль травматизма постоянно возрастает из-за увеличения количества и расширения объема трансуретральных хирургических вмешательств.
- Заболевания органов малого таза. Второй по распространенности причиной парацистита являются некротические и гангренозные циститы, туберкулез мочевого пузыря с грубой деструкцией стенки органа. Реже паравезикальным воспалением осложняются заболевания соседних анатомических структур: остеомиелит тазовых костей, сальпингит, аднексит, простатит, везикулит, аппендицит и др. Возможно контактное инфицирование при параметрите, парапроктите, перитоните.
- Операции на тазовых органах. Парацистит может развиться при интраоперационном поражении мочепузырной стенки во время грыжесечения, простатэктомии, ушивания разрывов мягких тканей после родов, кесарева сечения, экстирпации матки, других вмешательств на мочевом пузыре, простате, семенных пузырьках, прямой кишке, матке, ее шейке и придатках. При послеоперационных парациститах воспалению часто предшествует мочевой затек.
- Гематогенное и лимфогенное инфицирование. Крайне редко парацистит развивается первично без контактного распространения возбудителя из окружающих тканей. Инфекционные агенты могут обсеменять околопузырную клетчатку гематогенным путем при сепсисе, осложнившем течение гнойных воспалений других органов. Возможно возникновение парацистита при лимфогенном распространении инфекции из кишечника или мочевого пузыря.
Патогенез
Начальные этапы развития парацистита зависят от способа инфицирования околопузырной клетчатки. При контактном распространении возбудителя первичная воспалительная альтерация возникает в участках жировой ткани, обсемененных микробным агентом. В ответ на действие эндо- и экзотоксинов патогена в зоне поражения начинают активно выделяться медиаторы воспаления, что приводит к локальным нарушениям микроциркуляции, экссудативному пропитыванию клетчатки жидкостью, выходящей из клеток и сосудов, инфильтрации лейкоцитами и макрофагами.
Из-за рыхлой структуры жировой ткани воспаление быстро распространяется на другие участки и может принять диффузный (флегмонозный) характер. При лимфогенном и гематогенном инфицировании обычно образуется сразу несколько воспалительных очагов, которые вскоре сливаются между собой. Недостаточность антибактериальной терапии способствует хронизации процесса с формированием осумкованных гнойников или фиброзно-липоматозным уплотнением жировой ткани.
Классификация
Систематизация клинических форм парацистита учитывает этиологический фактор, локализацию воспалительного процесса, особенности течения. Различают редко встречающееся первичное воспаление без предшествующих патологических процессов в малом тазу и брюшине, а также вторичный воспалительный процесс, осложнивший течение заболеваний мочевого пузыря и смежных органов. В зависимости от локализации парацистит бывает передним, задним, тотальным. Наиболее значимой для выбора терапевтической тактики является классификация по типу течения:
- Острый парацистит. Самый частый вариант заболевания, с учетом стадии воспалительного процесса может быть инфильтративным и гнойным. Отличается бурной клинической симптоматикой с высоким риском возникновения осложнений. Требует незамедлительного проведения интенсивной антибактериальной терапии.
- Хронический парацистит. Обычно является исходом острого недолеченного воспаления. С учетом морфологических изменений различают гнойную и фиброзно-липоматозную форму патологии. Клиническая симптоматика часто сглажена и неспецифична. Из-за терапевтической резистентности требуется продолжительное комбинированное лечение.
Симптомы парацистита
Клинические проявления острой формы заболевания – резкие нестерпимые боли в надлонной области, учащенное болезненное мочеиспускание с выделением малых порций мочи. При остром парацистите выражены симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 39-40° С, озноб, головные боли, миалгии, слабость. У больных с астеническим телосложением определяется болезненная припухлость над лобком.
В случае прорыва гнойника в полость пузыря при мочеиспускании наблюдается выделение значительного количества гноя с примесью крови, после чего общее состояние пациента зачастую нормализуется. Характерные симптомы позадипузырного парацистита – тянущие боли внизу живота, субфебрильная температура тела, незначительные дизурические явления. При наличии склеротических процессов наблюдается учащение мочеиспускания с отхождением небольших порций мочи.
Осложнения
Длительно протекающий парацистит может переходить в хроническую склерозно-фиброматозную форму, при которой околопузырная клетчатка замещается соединительной тканью. Это приводит к сдавливанию и деформации стенок органа, формированию сморщенного мочевого пузыря. На фоне сниженной реактивности организма воспалительный процесс прогрессирует с развитием паравезикальной флегмоны, что сопровождается изменением локализации боли, нарастанием признаков интоксикации, распространением воспаления на забрюшинную клетчатку с развитием паранефрита, в околоматочное пространство у женщин и в простатическое у мужчин.
Наиболее опасное осложнение парацистита – проникновение гноя в брюшную полость, вследствие чего может формироваться тазовый или разлитой перитонит, межпетлевой абсцесс. При ретровезикальной локализации существует риск прорыва абсцесса в прямую кишку, влагалище с последующим образованием свища.
Диагностика
Постановка диагноза не представляет сложностей при наличии типичной клинической картины и сведений о воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей в анамнезе. Затруднения возникают в случае хронического течения с незначительной симптоматикой. Подозревать воспалительный процесс в околопузырной клетчатке следует при обнаружении припухлости или локальной болезненности в надлобковой области. План обследования пациента включает такие методы, как:
- Цистоскопия. При трансуретральном введении гибкого эндоскопа удается визуализировать полость мочевого пузыря. Для парацистита характерно вдавление в просвет одной из стенок, буллезный отек и гиперемия слизистой оболочки в области гнойника. Иногда при цистоскопии определяется свищевой ход, через который выделяется содержимое абсцесса.
- Рентген. Цистография позволяет выявить деформацию и сдавление мочевого пузыря, уменьшение его объема. Наблюдается выраженное ограничение подвижности уровезикальной стенки, вовлеченной в воспалительный процесс. Иногда при формировании свищей обнаруживают затекание контрастного вещества в паравезикальную жировую клетчатку.
- Эхография. При гнойном парацистите в ходе УЗИ мочевого пузыря абсцесс просматривается в виде зоны пониженной эхогенности с отдельными гиперэхогенными включениями. При хроническом процессе определяются признаки склероза и фиброза. Женщинам для повышения точности метода рекомендована трансвагинальная сонография.
В клиническом анализе крови при парацистите выявляются неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса — лейкоцитоз с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи возможно появление пиурии или микрогематурии после вскрытия абсцесса в мочевой пузырь. Пациенту назначают вагинальное или ректальное исследование, при проведении которого обнаруживают инфильтрат или флюктуацию в ретровезикальной клетчатке. Помимо наблюдения уролога рекомендованы консультации гинеколога, проктолога, онколога, хирурга.
Дифференциальная диагностика парацистита осуществляется с острым и хроническим циститом, интерстициальным циститом, опухолями мочевого пузыря, пельвиоперитонитом, у женщин – с параметритом, субсерозной миомой и другими опухолями матки, аднекситом, абсцессом дугласова пространства. При флегмонозном течении необходимо исключить острый аппендицит, кишечную непроходимость, острый простатит, гнойный аднексит. Переднепузырный парацистит иногда дифференцируют с симфизитом, остеомиелитом и периоститом лонных костей.
Лечение парацистита
Выбор терапевтической тактики определяется клинической формой и этиологией воспалительного процесса. В остром периоде пациенту показан постельный режим, обильное питье, холод на нижнюю часть живота. Основой лечения парацистита является интенсивная антибактериальная терапия в комбинации с рассасывающими препаратами, физиотерапевтическими методиками (лазеротерапией, индуктотерапией, сеансами СВЧ- и УВЧ), хирургической санацией существующих гнойников. С учетом варианта воспаления рекомендованы:
- При остром инфильтративном парацистите. Требуется активное лечение полусинтетическими пенициллинами, аминогликозидами, цефалоспоринами, комбинированными препаратами, в состав которых входят тетрациклины и макролиды. Антибиотики дополняют назначением сульфаниламидов, производных налидиксовой кислоты, нитрофуранов. Своевременная антибактериальная терапия зачастую обеспечивает рассасывание инфильтрата.
- При остром гнойном парацистите. Лечение начинается со вскрытия и дренирования абсцесса или флегмоны околопузырной клетчатки. Доступ при ретровезикальном расположении гнойника осуществляется через промежность, при антевезикальном — через надлобковую область. После санации очага и определения чувствительности возбудителя назначается соответствующая антибактериальная терапия, рассасывающие препараты и физиопроцедуры.
- При хроническом парацистите. Гнойная форма воспаления с осумкованными гнойниками служит показанием для их вскрытия, дренирования и проведения курса антибиотикотерапии. Ведущим методом лечения фиброзно-липоматозного парацистита является применение рассасывающих средств (ферментных препаратов, экстракта алоэ, глюкокортикоидов). При сморщивании органа возможно выполнение аугментационной цистопластики и кишечной пластики мочевого пузыря.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и комплексном лечении выздоровление наблюдается у 100% пациентов. Прогноз при парацистите считается благоприятным. Хронизация заболевания наблюдается в случае позднего обращения к врачу, неадекватной антибиотикотерапии, при тяжелых интеркуррентных патологиях. Хронические формы воспаления склонны к рецидивированию.
Профилактика парацистита заключается в раннем выявлении и лечении воспалительных процессов в органах мочевыделительной системы, санации хронических очагов инфекции (кариозные зубы, тонзиллит), соблюдении техники диагностических и лечебных инвазивных вмешательств, правил асептики при проведении катетеризации мочевого пузыря.
Источник
ПАРАЦИСТИТ (paracystitis; греч. para около + kystis пузырь + -itis) — воспаление клетчатки, окружающей мочевой пузырь. Иногда П. называют перициститом, что не совсем правильно, т. к. при перицистите в воспалительный процесс вовлекается только серозный покров мочевого пузыря (брюшина). Правильно считать воспаление околопузырной клетчатки парациститом.
П. встречается относительно редко. Различают воспалительный процесс в предпузырной и позадипу-зырной клетчатке.
Этиология
Большое значение в развитии П. придают инфекции, проникающей в околопузырную клетчатку гематогенным или лимфогенным путем или из близлежащих органов, а также при повреждениях мочевого пузыря.
Патологическая анатомия
Н. А. Лопаткин (1977) различает следующие формы П.: острый инфильтративный, острый гнойный, хрон. гнойный, хрон, фиброзно-липоматозный.
При остром инфильтративном и остром гнойном П. процесс протекает в виде флегмоны околопузырной клетчатки. Иногда она может распространиться в забрюшинное пространство.
Хрон. гнойный (осумкованный гнойник) и фиброзно-липоматозный П. чаще всего являются исходом острого. При хрон, фиброзно-липоматозном П. околопузырная клетчатка отечна, в толщину может достигать нескольких сантиметров.
Клиническая картина
Острый П. начинается с повышения температуры, общей разбитости, дизурии, боли над лобком, где при пальпации определяют напряжение мышц и резкую болезненность. При нагноении воспалительного инфильтрата и образовании абсцесса появляется флюктуация. Позадипузырный абсцесс можно обнаружить при ректальном или влагалищном исследовании. Для гнойного П. характерны высокая температура, озноб, слабость, потеря аппетита, сухой язык, резкие боли в надлобковой области, иррадиирующие в область прямой кишки. Акт дефекации становится болезненным, развивается парез кишечника. Мочеиспускание учащено, болезненно, в моче, в случае прорыва гнойника в пузырь, появляется гной. Иногда заболевание по клин, картине напоминает сепсис.
Хрон. П. чаще всего является следствием острого П., нередко не распознанного. В этом случае воспалительный инфильтрат превращается в осумкованный гнойник или фиб-розно-липоматозный процесс. Характерны тупая ноющая боль над лобком, субфебрильная температура. При пальпации можно обнаружить малоболезненное уплотнение над лобком. Развитие склеротически-фиброматозного (липоматозного) процесса в околопузырной клетчатке ведет к фиброзным изменениям и деформации мочевого пузыря, уменьшению его емкости. Клинически это проявляется учащенным мочеиспусканием, болью внизу живота.
Течение П. зависит от вирулентности и характера возбудителя инфекции, общей реактивности организма. П. может излечиться спонтанно, после прорыва абсцесса наружу или в полость мочевого пузыря, в кишку или влагалище, но возможен прорыв и в полость брюшины с развитием перитонита.
Диагноз
Диагноз основывается на жалобах больного, клин, проявлениях болезни, а также на данных специальных методов исследования. Особое значение в диагностике придают цистоскопическому исследованию: часто определяется понижение емкости мочевого пузыря, деформация и выбухание внутрь стенки мочевого пузыря (см. Цистоскопия). Более отчетливые данные получают при цистографии (см.), пери- и полицистографии (см. Мочевой пузырь, методы исследования). В случае прорыва паравезикального абсцесса в полость мочевого пузыря при цистоскопии определяется зона отека и гиперемии на слизистой оболочке с кратерообразным изъязвлением, свищом, по к-рому отделяется гной. Стенка мочевого пузыря остается малоподвижной. Дифференциальную диагностику проводят с жировым некрозом околопузырной клетчатки.
Лечение
Лечение острого П. в ранней, экссудативной стадии консервативное; назначают покой, местно холод, обильное питье, антибиотики широкого спектра действия в сочетании с химиопрепаратами (5-НОК, нитроксолин, невиграмон, бисептол, фурагин и др.). Все это способствует купированию воспалительного процесса и рассасыванию инфильтрата. В случае образования абсцесса показано его опорожнение и дренирование. Передний паравезикальный абсцесс вскрывают надлобковым доступом, задний — промежностным доступом или по Буяльскому—МакУортеру через запирательное отверстие (см. Мочевой пузырь).
Лечение хрон. П. заключается в антибактериальной терапии, вскрытии и дренировании гнойника, а также в применении препаратов рассасывающего действия (алоэ, лидаза), кортикостероидов, физиотерапевтических процедур.
Прогноз
Прогноз при своевременном и достаточно энергичном лечении в случае острого и осумкованного хрон, (гнойного) П., как правило, благоприятный. Хрон, фибрознолипоматозный П. ведет к деформации и уменьшению емкости мочевого пузыря. При хроническом течении П. возможен рецидив.
Библиография: Беккерман А. Г. О парациститах, Урология, № 4, с. 29, 1958; Войн о-Я сене н кий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, Л., 1956; Д оброхото-в а Г. П. О парациститах, Нов. хир. арх., №2, с. 76, 1958;Лаптев П.Н. иГинзбург Я. 3. К вопросу о клинике и лечении больных парациститами, Хирургия, № 9, с. 23, 1953; Л и с о в с к а я С. И. О прорывах тазовых гнойников в мочевые пути, Вестн, хир. и погран. обл., т. 11, кн. 32, с. 9, 1927; Перельман В. М. О клинико-рентгенологическом распознавании парациститов, Врач, дело, № 2, с. 130, 1967; Полонский Б. Л. Парациститы, Труды 1-го Украинск. съезда урол., с. 145, Киев, 1939; П ы т e л ь А. Я. и др. Избранные главы нефрологии и урологии, ч. 3, с. 192, Л., 1973; Ушакова H. Т. К вопросу о парацистите, Хирургия, № И, с. 141, 1960; CorbusB.C. Pericystitis, J. Urol. (Baltimore), v. 69, p. 374, 1953; Henning D. C. a. R a t-ledge H. W. Perivesical fat necrosis simulating neoplasm, ibid., v. 104, p. 102, 1970.
А. М. Мухтаров.
Источник
Воспалительный процесс, развивающийся в клетчатке, которая окружает мочевой пузырь, называется парациститом. Такое патологическое состояние встречается не очень часто. В основе его возникновения лежит воздействие на ткани каких-либо представителей инфекционной флоры. Данное заболевание сопровождается чрезвычайно выраженными местными проявлениями в совокупности с общей интоксикацией организма. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет добиться полного выздоровления практически в ста процентах случаев. Однако иногда хроническая форма этой патологии может становиться причиной склерозно-фиброзных изменений в клетчатке.
Прежде чем рассматривать причины развития парацистита, стоит сказать о том, что такая болезнь бывает первичной и вторичной. Первичная форма встречается крайне редко. Она формируется самостоятельно без каких-либо предшествующих нарушений. При вторичной форме человек первоначально сталкивается с воспалительными изменениями со стороны органов мочеполовой системы, а только затем патологический процесс распространяется на клетчатку.
Замечено, что женщины в несколько большей степени подвержены возникновению парацистита. У мужчин такое воспаление чаще всего бывает вызвано неправильно проведенными трансуретральными эндоскопическими процедурами. Как мы уже сказали, наиболее распространенным осложнением хронической формы парацистита является замещение клетчатки фиброзной тканью. В свою очередь это ведет к тому, что мочевой пузырь деформируется и сморщивается. Среди других возможных осложнений выделяют паравезикальную флегмону, а также прорыв гноя в брюшную полость с возникновением, например, перитонита.
Ведущим фактором, принимающим участие в формировании парацистита, является инфекционная флора. В качестве возбудителей данного заболевания могут выступать самые различные представители как условно-патогенных, так и патогенных микроорганизмов. В подавляющем большинстве случаев развитие этой болезни бывает обусловлено проникновением в клетчатку кишечной палочки. Несколько реже встречаются воспалительные реакции, связанные со стафилококковой флорой, протеями, специфическими бактериями, например, микобактериями туберкулеза, и так далее.
Очень часто инфекционная флора распространяется из имеющихся воспалительных очагов в рядом расположенных органах. Свою роль здесь играют тяжелые формы цистита, воспаление простаты, яичников, маточных труб и так далее. Кроме этого, нередко бактерии заносятся в область клетчатки, окружающей мочевой пузырь, при проведении эндоскопических исследований, сопровождающихся повреждением стенки органа. В эту же группу факторов относятся такие манипуляции, как установка катетера или пункция.
В некоторых случаях развитие парацистита бывает связано с различными хирургическими вмешательствами в области малого таза. В качестве примера можно привести удаление простаты, грыжесечение, гистерэктомию и так далее. На последнем месте по частоте встречаемости, как мы уже говорили, стоит первичный воспалительный процесс, обусловленный распространением инфекционной флоры с током крови или лимфы из имеющихся удаленных от мочевого пузыря очагов.
В зависимости от локализации воспалительной реакции принято выделять переднюю, заднюю и тотальную формы. Кроме этого, в классификацию парацистита включены его острый и хронический варианты. Острый вариант встречается гораздо чаще. Он сопровождается бурно выраженными клиническими проявлениями и достаточно часто приводит к возникновению каких-либо осложнений. Хронический вариант формируется при отсутствии необходимого лечения острого воспалительного процесса. Именно он вызывает постепенные структурные изменения клетчатки вокруг мочевого пузыря.
Симптомы, характерные для парацистита
Основным симптомом при парацистите является резкая и интенсивная боль. Она локализуется в надлобковой области и проявляется наиболее сильно при переднепузырной и тотальной формах этой патологии. Позадипузырная форма сопровождается умеренным болевым синдром, имеющим тянущий характер.
Кроме этого, больной человек предъявляет жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, которые также сопровождаются болезненностью. Отмечается выделение мочи совсем небольшими порциями. В том случае, если образовавшийся в клетчатке гнойник прорвался, зачастую в моче появляются гнойно-кровянистые примеси. При переднепузырной форме в ходе пальпации можно обнаружить болезненное уплотнение в надлобковой области.
В обязательном порядке при острой форме присутствуют симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма. Они представлены повышением температуры тела до тридцати девяти градусов и выше, ознобами, головными болями, быстрой утомляемостью и так далее. Стоит заметить, что заднепузырная форма сопровождается гораздо менее выраженными дизурическими нарушениями и интоксикационным синдромом.
Более сглаженные симптомы также отмечаются и при хроническом течении парацистита.
Диагностика и лечение болезни
Диагностика этой болезни не может основываться только лишь на сопутствующих клинических проявлениях. Пациенту назначаются общие анализы крови и мочи, а также ряд инструментальных методов исследования. В первую очередь проводится цистоскопия. Она дополняется ультразвуковым исследованием и цистографией.
Лечение при воспалении клетчатки, окружающей мочевой пузырь, начинается с применения антибактериальных препаратов. Параллельно показаны дезинтоксикационная терапия и симптоматические мероприятия. В том случае, если произошло образование гнойника, следует провести хирургическое вмешательство, подразумевающее его вскрытие и дренирование. После купирования острого воспалительного процесса показаны различные физиотерапевтические методы.
Профилактика поражения клетчатки вокруг мочевого пузыря
Принципы профилактики сводятся к своевременному лечению воспалительных очагов в органах малого таза, а также к четкому соблюдению техники при проведении эндоскопических манипуляций.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Источник
Источник