Воспаление эндометрия матки после родов лечение

Инфекционный процесс в органах малого таза – это одно из наиболее опасных осложнений послеродового периода, поскольку его последствия могут нанести значительный вред здоровью женщины и поставить под угрозу ее жизнь. Лидирующие позиции в перечне послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (35–60%) занимает эндометрит.

Эндометрит – что это такое?

Полость матки изнутри выстлана массивной слизистой оболочкой – эндометрием. Он необходим для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки и формирования плаценты. Воспалительный процесс, поражающий эндометрий, называется эндометритом. Заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме (последняя характеризуется менее выраженным течением, что может препятствовать обнаружению патологии).

Симптомы и клиническая картина

Симптомы послеродового эндометрита в целом схожи, но варьируются в зависимости от степени тяжести заболевания. В легкой форме эндометрит развивается через 5–10 дней после родов. Для него характерны следующие признаки:

• незначительный озноб;
• повышение температуры до 38–39˚С;
• учащение сердцебиения;
• боль в нижней части живота, которая может иррадиировать в область поясницы, крестца, нижних ребер;
• кровянистые выделения из половых путей.

Эндометрит высокой степени тяжести развивается раньше (на 3–4 сутки послеродового периода) и приводит к значительному ухудшению состояния роженицы. К симптомам тяжелой формы эндометрита относятся:

• температура свыше 39˚С;
• тахикардия до 120 ударов в минуту;
• увеличение размеров матки;
• выраженные болевые ощущения;
• кровянистые выделения с примесью гноя.

Скрытое или хроническое течение эндометрита можно заподозрить на основании следующих симптомов:

• не падающая субфебрильная температура (37–38˚С);
• болезненность матки и ее слабое сокращение;
• сукровичные выделения с неприятным запахом;
• нерегулярные маточные кровотечения;
• усиление болезненности при дефекации и кормлении грудью.

Почему появляется после родов?

Послеродовой эндометрит имеет инфекционную природу. Возбудителями заболевания становятся, как правило, условно-патогенные микроорганизмы, которые попадают в полость матки из мочеполовых путей или других органов гемато- или лимфогенным путем. Организм женщины ослаблен беременностью и родами, деятельность иммунной системы несколько угнетена, поэтому она не может препятствовать размножению микробов. Вероятность развития эндометрита повышает целый ряд провоцирующих факторов:

• наличие хронических заболеваний;
• предшествующий гестоз;
• длительное нахождение в стационаре;
• лечебно-диагностические инвазивные вмешательства в анамнезе;
• внутриутробные инфекции;
• длительный безводный период в начале родоразрешения;
• травмы шейки матки и промежности при родах;
• ручное отделение плаценты;
• эпизиотомия;
• кровотечения при беременности и в ходе родов;
• низкая сократительная способность миометрия.

Эндометрит после кесарева сечения

Основная причина возникновения эндометрита после кесарева сечения – инфицирование послеоперационной раны и распространение воспаления на прилежащие ткани. Заживление раны на этом фоне замедляется, послеоперационный рубец отекает, сократительная способность матки резко снижается – происходит застой остатков плаценты и оболочек плода, крови, гноя. Застойные явления, в свою очередь, усугубляют течение инфекционного процесса. Заболевание начинает проявляться уже через 1–2 дня после операции и, как правило, протекает в тяжелой форме. Существует тенденция к генерализации процесса.

Как диагностировать?

Послеродовый эндометрит диагностируется акушером-гинекологом на основании данных анамнеза, клинической картины и некоторых дополнительных исследований:

• общего анализа крови;
• бимануального гинекологического исследования;
• УЗИ органов малого таза или гистероскопии;
• бактериального посева отделяемого из цервикального канала.

Как лечить?

Лечение эндометрита обязательно должно быть комплексным. Пациентка направляется в стационар, где ей организуют постельный режим и полноценное питание, назначают необходимые лекарственные средства. После купирования острой фазы назначаются физиопроцедуры, ускоряющие восстановление пациентки: лазеро-, магнитотерапия, лекарственный электрофорез. По показаниям могут проводиться два вида хирургических вмешательств:

• выскабливание – если в матке сохраняются остатки плаценты или плодных оболочек;
• гистерэктомия – при отсутствии эффекта от проводимой терапии, высоком риске перитонита, сепсиса.

Медикаментозная терапия

Основной упор делается на этиологическое лечение – антибактериальные средства широкого спектра действия. Помимо них, врачом могут назначаться:

• инфузионная детоксикационная терапия;
• промывание матки дезинфицирующими растворами;
• окситоцин в сочетании со спазмолитиками – для стимуляции маточных сокращений;
• антикоагулянты;
• противовоспалительные препараты;
• иммуностимуляторы и витамины.

Народные методы

Одними средствами народной медицины при эндометрите обойтись нельзя – они не способны вылечить болезнь полностью. Пациентка лишь потеряет время, поэтому основное лечение должно быть традиционным.

Профилактика и последствия

Самыми опасными осложнениями послеродового эндометрита с высокой вероятностью летального исхода являются:

• сепсис – бактериальное заражение крови;
• перитонит – распространение инфекции на брюшную полость;
• эндокардит – воспаление сердечной ткани приводит к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности;
• тромбофлебит – воспаление сосудистой стенки и повышенное тромбообразование создает высокую вероятность тромбоэмболии.

Также процесс может распространяться на окружающие ткани и органы, затрагивая миометрий, околоматочную клетчатку, маточные трубы, яичники, что чревато бесплодием и невынашиванием последующих беременностей. Острый эндометрит в легкой форме при отсутствии должного лечения нередко приобретает хроническое течение.

В связи с этим необходимо уделить должное внимание профилактике эндометрита. Она заключается в своевременной санации очагов инфекции в организме беременной женщины, поддержании ремиссии хронических заболеваний, предотвращении инфицирования при проведении лечебных и диагностических инвазивных манипуляций. Непосредственно в послеродовом периоде важно соблюдать гигиенические правила, избегать половых контактов в течение как минимум 4 недель и не забывать о профилактических осмотрах у гинеколога.

1. Введение в терминологию

Воспаление эндометрия в послеродовом периоде является наиболее распространенной инфекцией матки. Послеродовой эндометрит (эндомиометрит) относится к инфекции децидуальной оболочки (т. е. эндометрия после беременности).

При эндометрите воспаление ограничивается слизистой оболочкой матки, но такая ситуация встречается крайне редко, так как слой эндометрия очень тонкий и не препятствует распространению воспалительного процесса на близлежащие слои матки и ткани.

Инфекция может также распространяться на миометрий (называется эндомиометрит) или параметрий (называется параметрит).

Эндомиометрит затрагивает и эндометрий, и миометрий, инфекция может прогрессировать за пределы матки и провоцировать развитие абсцесса, перитонита, даже тазового тромбофлебита.

Это состояние исторически называют родильной горячкой, в которой различают ранний (в течение 24-48 ч) и поздний (более 48 ч после родов) варианты.

Лихорадка часто является первым симптомом эндометрита после родов, она сочетается с болезненностью матки, кровотечением, неприятным запахом выделений из влагалища.

Инфекция может прогрессировать и провоцировать синдром системного воспалительного ответа и сепсис. Отправной точкой воспаления верхнего генитального тракта почти всегда является шейка матки.

Именно шейка матки является «шлагбаумом» в области внутреннего маточного зева, благодаря чему слизистая оболочки матки защищена от инфекции.

Любое нарушение этого барьера, естественным путём (роды, выкидыш, менструации) или при врачебном вмешательстве (выскабливание, зондирование полости матки, гистероскопия, гистеро-/рентгенография, травматизация полости матки, катетеризация труб, внутриматочная контрацепция, при неправильном проведении аборта) увеличивает риск проникновения инфекции в полость матки.

Чаще всего это происходит после родов, когда живущие во влагалище бактерии получают доступ к верхним половым путям.

Послеродовой эндометрит проявляется температурой тела ≥38.0 градусов Цельсия в течение любых 2 из первых 10 дней после родов, но только не первых 24 часов.

Первые 24 часа не учитываются, так как субфебрильная температура, то есть температура до 38 градусов Цельсия, в течение этого периода является распространенным явлением. Она часто проходит самопроизвольно, особенно после вагинальных родов.

Другие учёные эндометрит определяют как состояние, включающее в себя температуру 38,5 ° C и более в течение суток после родов, или 38 C или выше не менее 4-х часов подряд после этого.

Эндометрит может быть компонентом инфекции послеоперационной раны, но может наблюдаться и после родов, которые произошли естественным путём.

Внутренняя поверхность послеродовой матки в этом случае является своеобразной обширной раной, заживление которой происходит в соответствии с общебиологическими законами.

На смену очищению внутренней поверхности матки путем воспаления приходит эпителизация и регенерация эндометрия.

2. Предрасполагающие факторы

Факторы риска, важные для развития послеродового эндометрита, включают в себя продолжительный период между разрывом плодных оболочек и родами, инфицированность стрептококками группы А или В, хориоамнионит, длительные операции, бактериальный вагиноз, мониторинг состояния плода при помощи внутривагинальных датчиков, частые влагалищные исследования.

Что ещё повышает вероятность развития эндомиометрита?

Конечно же, скопление в полости послеродовой матки крови, которая является отличной питательной средой для бактерий. Если до родов или во время родов были инфекции половых путей, эндомиометрит будет почти всегда, но есть шанс его предотвратить своевременной терапией антибактериальными препаратами.

Прогестерон угнетает иммунитет, а снижение иммунитета, которое усугубляется кровопотерей в родах, является благоприятным фоном для эндомиометрита. В некоторых случаях, добровольно или по медицинским рекомендациям, родильнице приходится отказаться от грудного вскармливания, а это отражается на снижении сократительной способности матки.

В качестве предоперационных факторов риска развития воспалительного процесса обсуждаются сахарный диабет, длительное применение различных стероидных препаратов, ожирение, пристрастие к курению и хронические инфекции при беременности, такие как инфекция внутриплодного пузыря и дисбиоз влагалища.

Продолжительность оперативного вмешательства и использование шовного материала ещё больше повышает риск инфекционного процесса в области послеоперационной раны.

Факторами риска развития эндометрита после родов также являются предшествующие беременности, низкий социальный статус, снижение иммунитета, хронические воспалительные процессы в женских половых органах, инфекционная патология за пределами половых органов, самые разные соматические заболевания беременной.

Выделяют и факторы риска, связанные с течением данной беременности, а именно: гестозы, угроза невынашивания, обострение хронических заболеваний, анемия. Наиболее весомы факторы риска, связанные с моментом родоразрешения: длительность родов, безводного промежутка, различные аномалии родовой деятельности, частые влагалищные исследования, повышенная кровопотеря, травма родовых путей, операции (кесарево сечение).

3. Основные возбудители

Характерной особенностью современного эндомиометрита является его полиэтиологичность, то есть эндомиометрит вызывается многими причинными агентами.

Эндомиометрит может быть вызван условно-патогенными бактериями, различными микоплазмами, изредка хламидиями, ещё реже вирусами и т. д.

Наиболее распространенной причиной инфекции послеоперационной раны в акушерской службе является золотистый стафилококк, однако при родовспомогательных операциях значимыми возбудителями являются также грамотрицательные палочки, энтерококки, стрептококки группы B и анаэробы.

В абсолютном большинстве наблюдений причинным фактором являются несколько микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры половых путей у женщин: Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Bacteroides fragilis.

Реже это бактерии родов Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Fusobacterium, Peptococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus, Staphylococcus и др. Chlamydia trachomatis изредка вызывает поздние формы эндомиометрита, то есть развивающиеся через месяц ̶ полтора месяца после родов.

Описаны даже случаи послеродового эндометрита, вызванного возбудителем туберкулёза.

Распространение инфекции при послеродовом эндомиометрите возможно следующими путями:

1. 1Восходящим (через шейку матки);
2. 2Гематогенным (по кровеносным сосудам);
3. 3Лимфогенным (через лимфатическую систему, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов);
4. 4Интраамниональным (как результат инвазивных методов исследования) путями.

Большинство авторов выделяют три варианта течения послеродового эндомиометрита, которые соответствую различным формам локального поражения матки: так называемый «чистый» эндомиометрит, эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани, эндомиометрит с задержкой плацентарной ткани.

4. Симптомы послеродового эндометрита

Эндометрит, развивающийся в случае наличия в полости матки плацентарной ткани, формируется к седьмым суткам и позже, характеризуется менее выраженными клиническими симптомами.

Более выраженные симптомы интоксикации и более тяжёлое течение заболевания наблюдается при эндометрите без ультразвуковых признаков остатков ткани («чистом» эндометрите).

Боль часто является первым признаком развития инфекции. Глубокие гематомы или серомы могут начать вытекать из хирургической раны или быть обнаружены как участок флуктуации около разреза. Более глубокая инфекция может быть видна при УЗИ после операции как участок жидкости или газа в малом тазу.

Лечение раневых осложнений включает в себя антибактериальную терапию и санацию первичного очага. Локализованную инфекцию можно лечить эмпирически антибактериальными препаратами, действующими на грамположительные микроорганизмы, такими как цефазолин и ванкомицин.

Диагностические критерии различных клинических форм послеродового эндометрита на данный момент окончательно не утверждены.

Клинические формы могут включать в себя разные симптомы в разной степени выраженности (лихорадка, интоксикация, местные проявления), лабораторные данные, продолжительность лечения.

Сроки появления первых симптомов послеродового эндометрита зависят от характера течения заболевания. При тяжелых и среднетяжелых формах первые симптомы заболевания возникают на 2-е–3-и сутки.

У родильниц, у которых диагностируется легкое течение послеродового эндометрита, типичные проявления заболевания можно увидеть на 3-и–5-е сут.

Диагноз эндометрита устанавливается клинически, так как методы визуализации, в том числе УЗИ, имеют низкую диагностическую точность.

В то же время, при выявлении каких-либо клинических или ультразвуковых признаков эндомиометрита после самопроизвольных и, прежде всего, оперативных родов всем родильницам показано проведение гистероскопии, которая поможет в диагностике послеродового и послеоперационного эндомиометритов в 92 % случаев.

Пациентки с признаками тяжелого системного заболевания, с нарушением стула (поносом) и/или болью в животе вызывают подозрение на инфекцию, вызванную стрептококком группы А, которая требует срочного лечения с применением антибиотиков.

Стрептококковая инфекция делает возможным хирургическое лечение в связи с опасностью возникновения синдрома токсического шока, некротического фасциита и даже смерти.

Вспышки стрептококковой инфекции в послеродовом периоде у женщин могут быть связаны с инфицированностью самих медицинских работников, поэтому медицинский персонал регулярно проходит соответствующие скрининги.

Поздний послеродовой эндомиометрит (после 7 дней после родов) должен вызвать подозрение на урогенитальный хламидиоз. Тестирование на хламидиоз следует проводить при эндомиометрите, возникшем через 7 дней после родов, а также у пациентов с высоким риском заражения, например, у подростков.

5. Лечение заболевания

Эндометрит — это очень серьезная послеродовая инфекция, которая чаще всего требует госпитализации. После установления диагноза родильницу переводят в палату, где есть возможность учитывать почасовые изменения температуры тела, артериального давления, пульса, диуреза, проводится учёт всех проводимых мероприятий.

Лечение эндомиометрита в послеродовом периоде начинается с санации очага гноя (например, под гистероскопическим контролем проводится удаление омертвевших тканей или же остатков плацентарной ткани, может возникнуть необходимость даже в гистерэктомии). Также проводится противомикробное лечение препаратами широкого спектра, важна и дезинтоксикационная терапия.

Чаще всего причиной повышения температуры в течение первых 24 часов является дегидратация, поэтому необходимо обильное питье, а иногда и инфузионная терапия.

Перед началом лечения антибактериальными препаратами необходим забор выделений из полости послеродовой матки с целью проведения бактериологического исследования, а в случае выделении возбудителя возможно и определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей оптимизации лечения.

В Кокрановском обзоре (2015 г.), посвящённом вопросам антибактериальной терапии с целью лечения эндометрита после родов, было проанализировано 42 исследования (опыт лечения более 4000 пациенток).

Выявлено меньше случаев неудачного лечения у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами, по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,69, 95% ДИ 0,49 ̶ 0.99) или пенициллины (ОР 0,65, 95% ДИ 0,46 ̶ 0,90).

Было значительно меньше случаев раневой инфекции у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,53, 95% ДИ 0,30 ̶ 0,93).

Аналогично, было больше неудач при лечении у тех, кто лечился гентамицином/бензилпенициллином по сравнению с пациентками, получавшими гентамицин/клиндамицин (ОР 2,57, 95% ДИ 1,48 ̶ 4,46). Группа авторов обзора пришла к выводу, что комбинация клиндамицина и гентамицином подходит для лечения эндометрита.

Схемы с активностью в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерии лучше, чем те, которые имеют низкую активность в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерий. Нет никаких доказательств, что какой-то один режим антибактериальной терапии связан с меньшим количеством побочных эффектов.

Сочетание клиндамицина и аминогликозидов (наиболее часто это гентамицин) является эффективной схемой лечения послеродового эндомиометрита, но лечение всегда назначается с учётом многочисленных факторов, тем самым исключая возможность самолечения.

Среди других возможных схем антибактериальной терапии можно назвать сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой, могут назначаться и цефалоспорины 2-3 поколений, но обязательно в сочетании с метронидазолом.

В качестве альтернативы могут быть выбраны и другие препараты широкого спектра, такие как имипенем. Лечение может быть назначено только в индивидуальном порядке, универсального лечения не существует.

Парентеральное лечение тем или иным антибактериальным препаратом следует продолжать до реакции со стороны температуры, уменьшения боли, нормализации количества лейкоцитов.

Отсутствие улучшения в течение 72 часов с момента начала антибактериальной терапии или повторное возникновение рецидива симптомов и признаков, как правило, говорит о проблемах в брюшной полости, о раневой инфекции в 50 % случаев, септическом тазовом тромбофлебите или энтерококковой суперинфекции.

Комбинация клиндамицина и гентамицина остается золотым стандартом, с добавлением ампициллина или ванкомицина в качестве третьего препарата, если подозревается энтерококковая инфекция.

После улучшения состояния возможен переход на таблетированные антибактериальные препараты.

6. Когда можно отменить антибактериальные препараты?

После санации очага инфекции, а также возвращения уровня температуры к норме в течение двух-трёх суток. Для женщин с легкой формой заболевания лечение пероральными антибиотиками (включая доксициклин или эритромицин с метронидазолом) также может рассматриваться.

Как утверждают современные исследователи, достаточно эффективны такие схемы: клиндамицин перорально + гентамицин внутримышечно, амоксициллин-клавуланат перорально, цефотетан внутримышечно, меропенем или имипенем-циластатин внутримышечно, амоксициллин перорально в сочетании с приемом метронидазола.

Чем позже поставлен диагноз, тем быстрее происходит распространение инфекции. Ни о каком самолечении речь идти не может!

7. Симптоматические средства

Лечение эндомиометрита требует целостного комплексного подхода и должно включать в себя противовоспалительные препараты, препараты, направленные на снижение сенсибилизации организма родильницы, инфузионную терапию, а также седативные препараты.

Важно помнить, что при эндомиометрите нарушаются сократительные возможности матки, поэтому обязательно назначаются сокращающие препараты.

Могут назначаться также протеолитические препараты, которые повышают эффективность действия антибактериальных препаратов.

В лечении эндомиометрита хорошо зарекомендовали себя эфферентные методы терапии, в частности, плазмаферез, экстракорпоральная фармакотерапия (в частности, с теми же антибактериальными препаратами).

Хорошо зарекомендовала себя озонотерапия, позволяющая оптимизировать работу иммунной системы и налаживающая метаболические процессы.

Если обнаруживаются остатки плаценты (при ультразвуковом исследовании), плодных оболочек, кровь, гной, очень важно провести хирургическую санацию матки (оптимально вакуум-аспирацию, но часто необходимо выполнять и кюретаж). Возможно введение в полость матки высокоэффективных антисептиков.

Для всех женщин во время операции кесарева сечения очень важна антибиотикопрофилактика, которая поможет в предупреждении раневой инфекции и развитии эндомиометрита.

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали пенициллин или цефалоспорин с плацебо до планового кесарева сечения, показал значительное снижение частоты появления эндомиометрита (ОР 0.05 95% ДИ 0.01–0.38) и послеоперационной лихорадки (ОР 0.25 95% ДИ 0,14–0.44) в случае проведения профилактики антибактериальными препаратами.

8. Что важно запомнить?

При появлении любых изменений в состоянии родильницы необходима консультация акушера–гинеколога. Но что же должно особенно настораживать в отношении эндомиометрита?

Появление в послеродовом периоде повышенной температуры тела, неприятного запаха лохий (выделений из влагалища в послеродовом периоде), боли в животе (внизу, в области желудка, где угодно) всё это требует немедленной консультации врача акушера-гинеколога!!! И ни минуты раздумий!