Воспаление и опухоли органов
Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.
Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.
Распад опухоли: что это такое?
Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.
Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.
Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.
При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.
При некоторых злокачественных болезнях крови или лимфатической ткани на фоне химиотерапии тоже возникает распад, но без формирования зоны некроза, при этом массово погибающие раковые клетки выбрасывают в кровь свое содержимое, которое не успевает утилизироваться фагоцитами, «забивает» почки и заносится в сосуды других органов.
Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.
Причины распада злокачественной опухоли
Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.
Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.
С течением времени центральная часть злокачественного новообразования любой морфологической принадлежности начинает испытывать трудности с доставкой питательных веществ. Происходит это из-за того, что раковые клетки размножаются быстрее, чем формируется «кормящая» их сосудистая сеть. Голодающие клеточные пласты погибают, что проявляется распадом с образованием зоны некроза, отграниченной от живой опухолевой ткани, с постепенным формированием полости, в которой протекают процессы медленного гниения.
Если некротическая полость находится близко к коже, то может прорваться наружу в виде распадающегося «гнойника» и образованием незаживающей язвы, к примеру, молочной железы. В легком при рентгене внутри ракового узла с распадом будет видна тёмная «дырка» с отдельно расположенным внутри островковым кусочком некротической ткани — секвестром.
Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.
При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Симптомы распада злокачественной опухоли
Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая интоксикация, нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.
Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:
- рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
- распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
- разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
- распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.
Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:
- в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
- дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
- снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
- повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
- выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
- обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.
Лечение распада опухоли
Для эффективного лечения распадающегося опухолевого конгломерата необходимо восстановление внутриопухолевого питания посредством быстрого формирования новой сосудистой сети, что совершенно невозможно. Поэтому при спонтанном распаде прибегают к симптоматической терапии, в том числе паллиативным хирургическим — «санитарным» вмешательствам.
Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции, основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.
Синдром лизиса опухоли лечится многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.
Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.
Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы
- Cairo M.S., Bishop M. /Tumour lysis syndrome: New therapeutic strategies and classification// Brit. J Haematol// 2004; 127.
- Howard S.C., Jones D.P., Pui C-H. /The Tumor Lysis Syndrome// N Engl J Med.; 2011;364(19).
- Jeha S. /Tumor lysis syndrome// Semin Hematol 2001; 38
- Sarno J./ Prevention and Management of Tumor Lysis Syndrome in Adults With Malignancy// J Adv Pract Oncol.; 2013; 4(2).
- Wossmann W., Schrappe M., Meyer U. et al./ Incidence of tumor lysis syndrome in children with advanced stage Burkitt’s lymphoma/leukemia before and after introduction of prophylactic use of urate oxidase//Ann Hematol, 2003.
Источник
ВОСПАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ
1. Воспаление: v определение, клинические признаки vэтиология vвиды vклассификация vисходы 2. Опухоли: vопределение v. Свойства v. Отличительные признаки злокачественных и доброкачественных опухолей v. Классификация опухолей по гистогенезу
Воспаление – комплексная сосудисто-мезенхимальная, компенсаторно-защитная реакция организма в ответ на повреждение, направленная на ограничение зоны повреждения, устранение патогенного фактора и продуктов повреждения тканей, восстановление зоны повреждения.
Клинические признаки воспаления: 1. Rubor (покраснение) – вызвано артериальным полнокровием. 2. Calor (повышение температуры) – вызвано артериальным полнокровием. 3. Tumor (припухание) – увеличение ткани в размере вследствие экссудации. 4. Dolor (боль) – раздражение нервных окончаний. 5. Functio laesa – нарушение функций.
Этиология воспаления: биологические агенты (вирус, бактерии, грибы, животные паразиты, антитела и иммунные комплексы); химические факторы (в том числе лекарства, токсины, яды); физические факторы (лучевая, электрическая энергия, высокие и низкие температуры, пыль и аэрозоли, травмы).
Этапы воспаления: альтерация; экссудация; пролиферация. Альтерация – пусковой механизм воспаления, это различной выраженности повреждения тканей и клеток от дистрофических изменений до очаговых или распространенных некрозов. Возникают в результате: — непосредственного действия патогенного агента; — воздействия медиаторов воспалительного процесса.
Воспаление
Альтерация. Медиаторы в зоне повреждения: Плазменные (гуморальные) – калликреин-кининовая система (брадикинин), система комплемента, система свертывания и фибринолиза: — повышают проницаемость сосудов микроциркуляторного русла (МЦР); — активируют хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоз; Клеточные – гистамин (тучные клетки), серотонин (тромбоциты), продукты метаболизма арахидоновой кислоты (фрагменты разрушенных мембран клеток), лизосомальные ферменты, фактор активации тромбоцитов, цитокины, оксид азота. — усиливают проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и фагоцитоз; — обладают бактерицидным действием; — включают в воспалительную реакцию иммунные механизмы; — регулируют пролиферацию и дифференцировку клеток в очаге воспаления. Эти факторы запускают каскад последующих реакций. Избыточное накопление медиаторов и поступление их в кровь может привести к шоку, коллапсу, ДВС-синдрому. Поэтому на всех этапах воспаления выделяются вещества, составляющие систему антимедиаторов, которые ограничивают накопление медиаторов или ингибируют их эффекты. К ним относятся эозинофилы, кортикостероиды и ряд других.
Экссудация Включает этапы: — плазматической экссудации; — клеточной инфильтрации. Стадии: Реакция микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови. Под воздействием медиаторов происходит кратковременная вазоконстрикция (сужение), затем вазодилатация, воспалительная гиперемия, замедление кровотока вплоть до стаза, повышение гидростатического давления, плазморрагия, повышение вязкости крови. 1. Повышение проницаемости микроциркуляторного русла. Расширение пор между эндотелиоцитами вследствие расширения сосудов, повреждение эндотелия. 2. Выход жидкой части крови и плазменных белков трансэндотелиально (в результате пиноцитоза) и межэндотелиально. 3. Эмиграция клеток (выход из сосудов). Преимущественно в посткапиллярах и венулах. Первыми выходят полиморфноядерные лейкоциты (через 15 -30 минут): а) маргинация (краевое стояние лейкоцитов в сосуде); б) прилипание лейкоцитов к эндотелию с помощью адгезивных молекул; в) эмиграция – лейкоциты выходят межэндотелиально и трансмембранно, совершая амебовидные движения. Их химическое воздействие на базальные мембраны сосудов переводит из состояния геля в золь – тиксотропия. Макрофаги выходят в зону повреждения позже (через 1 -2 суток). Фагоцитоз. Поглощение и переваривание микроорганизмов или других чужеродных тел. Наиболее важные фагоциты – нейтрофилы и моноциты-макрофаги. Может быть: — завершенный — незавершенный Образование экссудата и воспалительного инфильтрата. Экссудат – воспалительная жидкость, содержащая более 2% белка и лейкоциты.
Фаза пролиферации Это завершающая стадия воспаления, обеспечивающая регенерацию тканей в очаге поражения. Размножаются способные к пролиферации гематогенные и гистиогенные клетки – камбиальные, мезенхимальные (макрофаги, фибробласты, гладкомышечные, эндотелиальные), эпителий. В зоне воспаления происходит дифференцировка и трансформация клеточных элементов: вышедшие из крови моноциты дифференцируются в макрофаги, В-лимфоциты – в плазматические клетки; камбиальные (стволовые) клетки – в фибробласты. При остром воспалении макрофаги после элиминации патогенного агента гибнут, либо попадают в лимфоузлы, тогда как при хроническом воспалении они трансформируются в: в эпителиоидные клетки (в очагах гранулематозного воспаления), которые обладают меньшей фагоцитарной активностью, однако их бактерицидные и секреторные свойства намного сильнее; гигантские многоядерные макрофагальные клетки Пирогова. Лангханса (ядра расположены в виде подковы); клетки типа инородных тел (ядра группируются в центре клеток); клетки Тутона (ядра по кругу по периферии клетки).
Классификация воспаления: По течению: 1) острое, 2) подострое, 3) хроническое. При остром воспалении преобладают альтерация и экссудация, при хроническом – пролиферация и склероз. По преобладанию фазы воспаления: 1) альтеративное воспаление (гангренозный холецистит, аппендицит), 2) экссудативное, 3) продуктивное. По агенту, вызывающему воспаление: — неспецифическое (банальное). — специфическое, когда на основе морфологической картины можно установить этиологию воспаления: туберкулез, сифилис в третичном периоде, лепра.
Виды экссудативного воспаления:
Продуктивное воспаление При затрудненном незавершенном фагоцитозе, когда в очаге воспаления преобладает пролиферация гистиогенных (гистиоциты, фибробласты, эндотелиальные и адвентициальные клетки) и гематогенных (макрофагов, лимфоцитов и моноцитов) клеточных элементов. Виды: 1) межуточное – возникает инфильтрат в строме органов, состоящий из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, эпителиоидных клеток, фибробластов, единичных сегментоядерных лейкоцитов, гигантских клеток. Инфильтрат может быть более мономорфным: лимфоцитарный или плазмацитарный. В исходе – склероз или цирроз. 2) гранулематозное – воспаление с образованием гранулем (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток. 3) воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом. Полип – собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических образований, возвышающихся над поверхностью слизистых оболочек. Кондилома – разрастания многослойного плоского эпителия с подлежащей стромой.
полипы и остроконечные кондиломы
Исходы воспаления: 1. Рассасывание и восстановление ткани, органа (если небольшое). 2. Склероз, рубцевание, гиалиноз. 3. Цирроз – склероз с деформацией и перестройкой органа. 4. Петрификация. 5. Оссификация. 6. Инкапсуляция. 7. Гематогенная диссеминация (сепсис).
Опухоль – патологическое необратимое разрастание ткани в результате изменений генетического аппарата клеток, характеризующееся безудержным ростом, автономностью и атипизмом. Этиология: 1. Химический канцерогенез – генетическая мутация возникает при воздействии химического агента: табакокурение – рак легких; нитрозамины – рак желудка; бензол, ксилол – лейкозы; анилиновые красители – рак мочевого пузыря; продукты переработки нефти – рак почки. 2. Физический канцерогенез: солнечная радиация — рак кожи, меланомы; ионизирующее излучение — рак щитовидной железы, лейкозы. 3. Вирусный канцерогенез: папилломавирусная инфекция (HPV, 200 штаммов) — рак шейки матки, кожи; вирус Эпштейн-Барр (EBV) – лимфома Беркитта; вирусы гепатита В, С – рак печени. 4. Наследственные генетические нарушения – изучено более 200 наследственных заболеваний, характеризующихся повышенным риском возникновения опухолей различной локализации (ген BRCA — рак молочной железы и яичников, ген VHL — рак почки).
Свойства опухоли: Автономный рост Из-за нечувствительности опухолевых клеток к нисходящим регуляторным сигналам. Виды роста: 1) экспансивный – опухоль растет, отодвигая прилежащие ткани, имеет капсулу (доброкачественные опухоли); 2) аппозиционный – за счет трансформации прилежащих к опухоли нормальных клеток в опухолевые; 3) инфильтративный – проникает (прорастает) в окружающую ткань, не имеет капсулы. Опухоль может иметь: 1) уницентрический рост – представлена одним очагом; 2) мультицентрический рост – несколько очагов одновременно. По отношению к поверхности или просвету органа: 1) экзофитный – рост над поверхностью кожи либо в просвет полого органа; 2) эндофитный – рост в глубь кожи или стенки полого органа.
Рост опухоли
Свойства опухоли: Атипизм: Морфологический: — Тканевой – нарушение архитектуры ткани или органа: соотношения паренхимы и стромы, изменение величины и формы желез. — Клеточный – нарушение структуры клеток: увеличение или уменьшение размеров клеток, ядер и ядрышек (полиморфизм), дисхромия (нарушение окраски), увеличение митотической активности, появление атипических митозов. Анаплазия – выраженное снижение степени дифференцировки, вплоть до полного ее отсутствия, опухолевых клеток (напоминают эмбриональные). Биохимический, метаболический – преимущественное получение энергии в ходе анаэробного гликолиза – это неэкономное использование глюкозы, соответственно много ее поглощается. Усиленное использование опухолью аминокислот для построения собственных белков. Антигенный – утрата некоторых антигенов, свойственных нормальной ткани и появление опухолевых антигенов. Функциональный – изменение функций, характерных для клеток нормальной ткани: гигантизм при опухолях гипофиза; при опухолях крови – ослабление фагоцитоза.
Лейомиома. Пучки гладких мышечных клеток различной толщины, расположены неравномерно. Гладкомышечная ткань
Свойства опухоли: Опухолевая прогрессия Свойственно развиваться от меньшей злокачественности к большей. Обусловлена прогрессия тем, что менее дифференцированные и более злокачественные клетки быстрее пролиферируют и замещают предшественников. Инвазия и метастазирование Метастазирование – перенос части клеток из первичного узла в другие органы и ткани, их приживление и формирование вторичного опухолевого узла. Пути метастазирования: а) лимфогенный – по лимфатическим путям (чаще раки); б) гематогенный – через кровоток (чаще саркомы); в) имплантационный – опухоль расселяется по брюшине, плевре, желудочно-кишечному тракту, по серозным оболочкам; г) периневральный – по ходу нервов (раки). Вторичное изменение в опухолях – дистрофия, некроз, распад, кровоизлияния.
Отличия злокачественных и доброкачественных опухолей Доброкачественные Злокачественные — наличие капсулы; — отсутствие капсулы; — медленный рост; — быстрый рост; — экспансивный рост; — инфильтративный рост; — высокая дифференцировка; — низкая дифференцировка; — тканевой атипизм; — тканевой и клеточный атипизм; — низкая митотическая — высокая митотическая активность; — не метастазируют; — рецидивируют редко; — часто рецидивируют; — реже вторичные изменения; — чаще вторичные изменения; — местное влияние на организм — общее влияние на организм
Классификация опухолей по гистогенезу: I. Эпителиальные органонеспецифические опухоли – имеют одинаковую структуру в разных органах и тканях. Папиллома – доброкачественная опухоль в виде разрастания плоского эпителия и подлежащей соединительнотканной стромы. Рак – злокачественная опухоль из эпителия. Аденома – доброкачественная опухоль из железистого эпителия.
Классификация опухолей по гистогенезу: II. Эпителиальные органоспецифические опухоли или опухоли экзо- и эндокринных желез и эпителиальных покровов. Имеют характерные черты того органа, из которого образуются: • гепатоцеллюлярный рак может образовывать желчь, как и нормальные гепатоциты в печени. Хорионэпителиома – опухоль из хориального эпителия плаценты. Трихоэпителиома – имеются структуры волосяного фолликула. Сирингома – имеются структуры потовой железы. Себацеома – имеет структуры сальной железы кожи. Почечно-клеточный рак – из эпителия, выстилающего почечные канальцы.
Классификация опухолей по гистогенезу: III. Мезенхимальные опухоли (из видов ткани): — фиброма – из соединительной ткани; — липома – из жировой ткани; — хондрома – из хрящевой ткани; — остеома – из костной ткани; — лейомиома – из гладкомышечной ткани; — рабдомиома – из поперечнополосатой мышечной ткани; — гемангиома – из сосудов (капиллярная, кавернозная, артериальная и венозная); — гибернома – из бурого жира; — миксома – из слизистой ткани; — саркома – злокачественная опухоль из мезенхимальной ткани (фибросаркома, хондросаркома, ангиосаркома и т. д. ).
Классификация опухолей по гистогенезу: IV. Опухоли из меланинобразующей ткани: — доброкачественные – невусы; — злокачественные – меланомы. V. Опухоли нервной системы и оболочек нервов Основные структуры нервной системы – ганглиозные клетки (нейроны), глиальные клетки (астроциты, олигодендроглиоциты, эпендимоциты). Доброкачественные опухоли (относительно): Злокачественные опухоли: — ганглиоцитома; — ганглионейробластома; — астроцитома; — нейробластома; — олигодендроглиома; — анапластическая астроцитома; — эпендимома. — анапластическая олигодендроглиома; — анапластическая эпендимома — глиобластома; — примитивная нейроэктодермальная опухоль. Из оболочек головного мозга – менингиома (доброкачественная), менингиальная саркома (злокачественная). Из оболочек нервов – невринома (шваннома), нейрофиброма (доброкачественные); злокачественная шваннома. VI. Опухоли системы кроветворения: 1. Системные – лейкозы, лейкемии. 2. Регионарные – неходжкинские лимфомы, ходжкинские лимфомы (лимфогранулематоз). VII. Тератомы – опухоли из нескольких эмбриональных листков.
Источник