Воспаление дыхательных путей у ребенка лечение

У детей раннего возраста болезни дыхательных путей протекают своеобразно. При любом насморке у грудных детей поражаются слизистые оболочки носоглотки, а иногда гортани, трахеи, бронхов и даже легких. Чем это объясняется? Такому развитию заболевания способствуют анатомо-физиологические особенности дыхательных путей у детей:

а) недоразвитые и маленькие полости носа, узкие носовые ходы;

б) нежная, богатая лимфатическими и кровеносными сосудами слизистая оболочка всех отделов дыхательных путей;

в) узкие, легко подвижные гортань, трахея и бронхи;

г) очень поверхностное неглубокое дыхание.

ОСТРЫЙ РИНИТ

Острый ринит (насморк) — воспаление слизистой оболочки носа.

Этиология. Причиной заболевания могут быть вирусы (наиболее часто риновирусы), микроорганизмы, воздействие аллергического, термического, механического и химического раздражителей.

Патогенез. В основе развития заболевания лежит нервно- рефлекторный механизм. Под влиянием различных этиологических факторов развиваются отек слизистой оболочки носа и гиперсекреция слизи, происходят отторжение эпителия и исчезновение ворсинок.

Клиническая картина. В течении острого ринита различают три стадии: I — сухая, или раздражения (до 1 сут, иногда и более), II — серозных выделений (2-3 сут) и III — слизисто- гнойных выделений, которая наступает на 3-4-е сутки от начала заболевания и длится несколько дней.

У детей старшего возраста вначале появляются ощущение сухости, жжение в носу и носоглотке, затруднение носового дыхания, слезотечение, головная боль. Снижается обоняние. Голос принимает гнусавый оттенок. Через несколько часов появляется серозно-водянистое, затем более густое слизистое отделяемое. Выделения вызывают раздражение кожи преддверия носа. Нарушается общее состояние: появляются чувство недомогания, озноб, повышается температура тела.

Воспаление из носовой полости может распространяться на придаточные пазухи, слезно-носовой канал, барабанную полость, гортань, трахею, бронхи и легкие.

У детей грудного возраста ринит сопровождается воспалительным процессом со стороны глотки — ринофарингитом. Нарушение дыхания затрудняет кормление грудью. Ребенок берет сосок матери и быстро бросает. Недоедание приводит к нарушению сна, беспокойству, потере массы тела. Повышение температуры может быть значительным и держаться в первые дни болезни, а иногда и более продолжительное время. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, усиливающийся при дыхании через рот. Наиболее часто кашель проявляется ночью.

Аллергический ринит не сопровождается повышением температуры тела. Отделяемое из носа не приобретает гнойного характера. Ребенок постоянно чихает, его беспокоит зуд глаз и носа. Слизистая оболочка носовых ходов бледная, без признаков воспаления. В мазках со слизистой носа определяют увеличенное число эозинофилов.

Лечение. Направлено на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение воспалительного процесса.

Для местного лечения применяют: 1) противовирусные мази (лейкоцитарный интерферон, 0,25%-0,5% оксолиновая, 0,5% флореналевая, 0,05% бонафтоновая, 0,25% риодоксоловая)’, 2) капли с сосудосуживающим действием (0,05-0,1% раствор нафтизина, 0,05%-0,1% раствор галазолина)-, 3) лекарственные средства с антисептическим и вяжущим свойствами (1% раствор резорцина, 0,1% раствор риванола, 2% раствор колларгола, 20% раствор сульфацила натрия)-, 4) иммуностимуляторы., 5) капли сложного состава, содержащие антисептические, десенсибилизирующие, противовоспалительные и стимулирующие иммунитет препараты («Пиносол»).

Сосудосуживающие препараты следует применять в начале заболевания при обильном жидком отделяемом. После введения сосудосуживающих капель закапывают лекарственные препараты с антисептическим действием. Необходимо избегать длительного использования сосудосуживающих средств, поскольку их применение более 2-3 дней может усилить отек слизистой оболочки носа.

Детям грудного возраста сосудосуживающие капли рекомендуется вводить за 15-20 мин до кормления, чтобы во время еды ребенок мог дышать носом и отделяемое из носа не попало в слуховую трубу. При серозных выделениях помимо капель можно использовать введение лекарственных средств путем распыления (инсуфляции).

В лечении широко используется рефлекторная терапия (горчичники к икроножным мышцам, сухая горчица в носки к подошвам, горячие ножные или общие теплые ванны, парафиновые или озокеритовые башмачки).

Для предупреждения инфицирования барабанной полости медицинской сестре следует обучить детей правильному очищению носа — поочередно каждый носовой ход. Необходимо контролировать у ребенка своевременность смены носовых платков При раздражении кожи вокруг носа выделениями ее рекоменду. ется смазывать стерильным маслом (вазелиновым или растительным). После тепловых процедур ребенка необходимо тепло одеть или уложить в постель.

Фарингит

Это воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки. Фарингит может быть острый и хронический. Чаще болеют дети в возрасте 4—7 лет.

Этиология. Возбудителями являются бактерии и вирусы.

Клиническая картина. Отмечаются повышение температуры тела, недомогание, головная боль, «першение в горле» (зуд, ощущение инородного тела), сухость в глотке, боль при глотании, сухой навязчивый кашель («дерет горло»). Появляется осиплость голоса, рвота, боли в животе.

Диагностика. При объективном обследовании выявляются гиперемия и «зернистость» (гипертрофия глоточной лимфоидной ткани) задней стенки глотки, секрет на слизистой.

Осложнения. Воспалительный процесс в носоглотке часто приводит к развитию острого среднего отита у маленьких детей. Одним из осложнений является воспаление лимфоузлов брыжейки.

Принципы лечения. Теплое питье, паровые щелочные ингаляции, полоскание глотки, голосовой режим. Прием поливитаминов, симптоматическая терапия. Хорошим эффектом обладают препараты: биопарокс в ингаляциях, фалиминт, фарингосепт и другие. При сухом кашле назначаются средства, блокирующие кашлевый центр: либексин, тусупрекс и другие.

Профилактика. Санация хронических очагов инфекции, закаливание, соблюдение гигиенических норм в быту, повышение иммунитета.

острый ларингит

Острый ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани.

Этиология. Заболевание вызывается вирусами парагриппа, гриппа А, реже — респираторно-синцитиалъной и аденовирусной инфекцией. Нередко причиной острого ларингита могут быть бактерии, механические и химические раздражители. К развитию рецидивирующего острого стеноза гортани часто приводит аллергия.

Патогенез. Воспалительный процесс может локализоваться на слизистой оболочке надгортанника, голосовых складок, в подсвязочном пространстве или распространяться по всей гортани.

В результате воздействия этиологических факторов слизисш оболочка становится гиперемированной, отечной, усиливается секреция слизи. При локализации воспалительного процесса в подсвязочном пространстве (острый стеноз гортани) ведущим* компонентами патологического процесса являются отек, гапер- секреция слизистой, спазм мышц гортани.

Клиническая картина. Заболевание начинается с общего недомогания, появляется хриплый голос, грубый, сухой, «лающий» кашель. Затем он становится влажным, отделяется скудная мокрота. Возможно повышение температуры. При осмотре обнаруживается гиперемия задней стенки глотки. Обычно к 5-м) дню наступает выздоровление.

Лечение. Важный момент в лечении — соблюдение голосового режима. Запрещается громкий разговор, крик. Из пищи необходимо исключить горячие и острые блюда. Рекомендуются теплое питье, полоскание полости рта и зева щелочными растворами, настоями шалфея, ромашки (1 чайная или 1 столовая ложка на 1 стакан воды). Показаны паровые (содовые) ингаляции. Используется отвлекающая терапия: горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку, теплые компрессы- на область шеи. Проводится этиотропное лечение.

Острый стеноз гортани (ложный круп) — форма ларингита, характеризующаяся преимущественной локализацией воспалительного процесса в подсвязочном пространстве. Встречается обычно у детей с аллергической предрасположенностью в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.

Клиническая картина. Острый стеноз гортани характеризуется триадой симптомов: стенотическим дыханием (с затрудненным вдохом), изменением голоса и грубым кашлем. Обычно синдром крупа развивается внезапно, чаще ночью. Ребенок становится беспокойным, появляются кашель, осиплый голос, шумное дыхание, слышное на расстоянии, отмечается бледность кожных покровов.

В зависимости от выраженности стеноза и дыхательной недостаточности выделяют четыре степени тяжести крупа. I степень стеноза (компенсированная) характеризуется наличием грубого «лающего» кашля, осиплого голоса, шумного дыхания с небольшим втяжением яремной ямки при волнении, плаче или физической нагрузке.

Стеноз II степени сопровождается более выраженными клиническими проявлениями: беспокойством, учащением кашля. Одышка становится постоянной, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, раздувапие крыльев носа). Развивается выраженный цианоз носогубного треугольника, появляется тахикардия, которая не соответствует температуре тела. Отмечается сильная потливость.

III степень (декомпенсированная) — общее состояние ребенка тяжелое. Он возбужден, беспокоен, испуган, мечется в постели. Кожа бледная, покрыта липким холодным потом, отмечаются цианоз губ и акроцианоз. Резко выражена одышка с глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области и всех податливых мест грудной клетки. Пульс частый, становится парадоксальным (выпадает пульсовая волна на вдохе), тоны сердца глухие.

IV степень (асфиксия) — общее состояние крайне тяжелое. Ребенок тщетно пытается сделать вдох, хватает воздух открытым ртом («рыбье дыхание»), резко напрягает мышцы шеи. Быстро нарастает цианоз. Могут появиться судороги. Отмечается брадикардия. Пульс слабого наполнения, нерегулярный, тоны сердца приглушены. Артериальное давление снижается. Постепенно дыхание прекращается, после беспорядочных сокращений сердце останавливается.

Лечение. Острый стеноз гортани требует неотложной помощи и обязательной госпитализации в сопровождении медицинского работника.

Неотложная помощь состоит из мероприятий, направленных на восстановление проходимости дыхательных путей и устранение гипоксемии. Объем помощи определяется степенью стеноза и продолжительностью дыхательной недостаточности.

1. С целью уменьшения сухости слизистой оболочки дыхательных путей ребенку показано пребывание в атмосфере высокой влажности («тропический климат»). Для разжижения и удаления мокроты рекомендуются теплое частое питье (раствор натрия бикарбоната или «Боржоми» с молоком), отхаркивающие микстуры (алтей, термопсис), ингаляции при температуре 30-32 °С щелочные, из настоя ромашки, шалфея, мать-и-мачехи, термопсиса, эвкалипта, над паром отварного картофеля.

2. Если отсутствуют лихорадка и симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, используется рефлекторная терапия: горячие ножные или общие ванны. Температуру воды постепенно повышают от 37 до 40 °С. Показаны горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы (при отсутствии аллергии), субэритемные дозы кварца на подошвы стоп, озокеритовые «сапожки».

3. Из медикаментов применяются бронхолитические (солутан, бромгексин, беродуал), седативные (бромиды, валериана, седуксен) и антигистаминные препараты. При наличии обильной слизистой мокроты в носоглотке внутривенно вводят глюконат кальция.

4. После госпитализации ребенка назначают ингаляции увлажненного кислорода со щелочами, минеральной водой, травами, протеолитическими ферментами (ацетилцистеин, дезоксирибо- нуклеаза, трипсин), кортикостероидными гормонами (гидрокортизон, преднизалон, дексаметазон), спазмолитическими и анти- гистаминными средствами.

5. В случае декомпенсированного стеноза гортани проводятся продленная назотрахеальная интубация и санация трахеобронхи- ального дерева. После санации ребенка помещают под тент или в кислородную палатку. В ограниченном объеме воздуха создается микроклимат с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Аэрозоли подаются под тент при помощи ультразвукового («холодный туман») или обычного распылителя. По показаниям проводят инфузионную терапию, применяют мочегонные средства.

6. При выраженном стенозе гортани широко используется кор- тикостероидная терапия (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон).

7. Для снятия спазма назначаются спазмолитические препараты (эуфиллин, но-ита), при психомоторном возбуждении — оксибутират натрия, дроперидол.

8. При III, IV степенях стеноза в ряде случаев показаны трахеостомия и ИВЛ. Используются противовирусные средства (интерферон, противогриппозный гамма-глобулин). К назначению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов подходят дифференцированно.

Уход. Ребенка следует поместить в отдельную палату, обеспечив психический и физический покой, полноценный пролонгированный сон, свежий прохладный воздух, индивидуальный уход, при бодрствовании — организовать отвлекающий досуг.

Пища дается в полужидком виде. Способ кормления зависит от степени тяжести состояния. Полезно обильное теплое питье.

Источник

При острых респираторно-вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей антибактериальная терапия требуется всего в 6-8% случаев, сопровождающихся бактериальными осложнениями. В настоящей статье рассматриваются только поражения верхних дыхательных путей и некоторые виды бронхитов (вызванные микоплазмой и хламидиями), при которых показано назначение антибактериальных средств. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей с ОРВИ существенно превышает эту цифру, достигая в поликлиниках 65 85% и в стационарах — 98%, причем антибактериальные средства в поликлинических условиях парентерально вводят более чем в 40%, а в стационарах — в 70% случаев [1,2]. При таком подходе на одного стационарного больного с неосложненной ОРВИ (ларингит, бронхит) приходится 39 инъекций, а на одного больного острой пневмонией — 74.

Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики, по меньшей мере, бесполезны, а, скорее всего, вредны из-за нарушения биоценоза дыхательных путей и их заселения несвойственной этому биотопу флорой, чаще кишечной [3]. Кроме того, всегда следует иметь в виду значительный риск аллергических реакций на антибиотики. Безусловно, эта ситуация нуждается в изменении, скорее всего, на основе выработки рациональных рекомендаций по антибактериальному лечению детей с острыми респираторными заболеваниями и их неукоснительного внедрения в практику.

Критерии диагностики бактериального осложнения ОРВИ

    При наличии явного очага бактериального воспаления у ребенка с ОРВИ диагноз несложен, в качестве диагностических критериев можно использовать следующие.
Ангина. Гиперемия и отечность зева и миндалин, гнойные пробки или налеты.
Большая часть ангин у детей раннего возраста вызывается вирусами (адено-, энтеровирусы), но с возрастом повышается доля ангин, вызванных гемолитическим стрептококком группы А, которые чреваты иммунопатологическими изменениями, в частности ревматизмом.
  Надежным критерием диагностики бактериального тонзиллита является выделение (b-гемолитического стрептококка группы А из зева; это исследование, к сожалению, проводится в России далеко не везде. По клиническим данным фарингит этой этиологии достоверно диагностируется при скарлатине или сходной картине зева, в остальных случаях диагноз предположителен и требует бактериологического подтверждения. Основная цель антибактериальной терапии элиминация стрептококка для профилактики ревматизма, на клинические проявления фарингита это лечение оказывает влияние далеко не всегда (возможно вследствие сочетанной инфекции с участием вирусов).
Отит средний. Боли в ухе, высокая температура, часто симптомы интоксикации, выделения из уха. Диагноз ставится по клиническим данным, подтверждается при отоскопии. В этиологии отитов на первом месте стоит пневмококк, реже отит вызывает безкапсульная Haemophylus influenzae или Moraxella catharralis. Стафилококк и синегнойная палочка вызывают отиты обычно у детей с дефектом иммунитета (недоношенность, тяжелое заболевание).
   Синуит негнойный. Рентгенологические и эхографические признаки синуита (затемнение параназальных пазух) выявляются у 70% детей с респираторно-вирусной инфекцией; эти состояния не нуждаются в антибактериальном лечении [4]. Диагноз негнойного бактериального синуита ставится при сохранении этих изменений более 3 нед и наличии клинических проявлений в виде длительно сохраняющегося насморка, заложенности носа, неострых болевых ощущений в области пазух.
    Основные возбудители — S. pneumoniae, Haemophylus influenzae, реже Staph. aureus (гнойный синуит!) или Moraxella catharralis.
    Синуит гнойный. Обычно острейшее стафилококковое воспаление пазух характеризуется высокой температурой, интоксикацией, отеком щеки и периорбитальных тканей.
    Лимфаденит. Увеличение и болезненность лимфатического узла (обычно тонзиллярного), часто с отеком окружающей клетчатки, при нагноении — с флюктуацией.
   Этиология — стрептококковая, редко — стафилококковая.
    Острый бронхит. Кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений в легочной ткани на рентгенограмме. Большинство острых бронхитов (85-95%) имеет вирусную этиологию, поэтому применение антибактериальных средств не требуется. Не оправдано и назначение этих препаратов в поздние сроки бронхита при усилении отхождения мокроты (нередко зеленоватой).
    В 5- 15% случаев у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в осенний период, наблюдаются бронхиты, обусловленные Mycoplasma pneumoniae, для них характерно обилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия, а также наличие конъюнктивита (без обильного выпота).
    Бронхит у детей в возрасте 0 — 5 месяцев может быть вызван Chlamidia trachomatis, у подростков — С. pneumoniae; их частота точно не известна, однако есть основания считать ее небольшой.
    Бактериальный бронхит наблюдается у грудных детей с синдромом привычной аспирации пищи, обычно сопровождая аспирационную пневмонию. Бактериальный нисходящий трахеобронхит наблюдается как осложнение крупа (при интубации).
    Эти данные показывают, что антибактериальное лечение острых бронхитов показано в небольшом проценте случаев, для расчета потребности можно предположить, что она необходима в 15% случаев.
    Пневмония. Наличие дыхательных расстройств различной степени выраженности и характерных физикальных изменений (укорочение перкуторного звука, бронхиальное или ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы над ограниченным участком грудной клетки). Рентгенологическое подтверждение базируется на выявлении очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. В данной статье проблема лечения пневмоний не рассматривается.
    Подозрение на бактериальную инфекцию. Помимо заболеваний с явным бактериальным очагом по клиническим или параклиническим данным, в практике нередко встречаются случаи, при которых, несмотря на отсутствие явного очага (при доступной «глубине» обследования), исключить бактериальную инфекцию не представляется возможным.
    В категорию больных ОРВИ с обоснованным подозрением на бактериальную инфекцию, в том числе пнев монию {при отсутствии явных симптомов при осмотре), относятся дети с одним или несколькими из следующих признаков:

• температура выше 38°С более 3 дней;
• одышка: при наличии 60 дыханий и более в 1мин у детей 0 — 2 месяцев, 50 и более — у детей 3-12 месяцев и 40 и более — у детей 1 — 3 лет при отсутствии бронхиальной обструкции;
• втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание при отсутствии бронхиальной обструкции;
• выраженный токсикоз;
• лейкоцитоз — более 12 000 в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ больше 20 мм /ч.

Чувствительность пневмотропной флоры. Во многих странах мира за последнее десятилетие наблюдается рост устойчивости циркулирующих среди населения пневмококков к пенициллину, достигающая в юго-западных европейских странах 40 — 50% всех выделенных штаммов [5]: наши наблюдения показали отсутствие такой тенденции в Москве. В отношении этого возбудителя высокоактивны все пенициллины, макролиды линкомицин, цефалоспорины; практически неактивны аминогликозиды, а также тетрациклин.
    На основании собственных 15-летних наблюдений мы можем сказать, что также на достаточно высоком уровне сохраняется и чувствительность Haemophylus influenzae (как капсульной, так и безкапсульной) к ампициллину и азитромицину, доксициклину и тетрациклину, аминогликозидам, цефалоспоринам 2 и 3-го поколений, рифампицину. В отношении этого возбудителя, однако, мы наблюдаем снижение чувствительности к пенициллину и цефалоспоринам 1-го поколения (цефалексину, цефазолину), эритромицину; многие штаммы этого возбудителя оказались малочувствительными к макролидам 2-го поколения и резистентным к линкомицину, оксациллину, олеандомицину.
    Гемолитический стрептококк группы А сохраняет высокую чувствительность ко всем антибиотикам, кроме аминогликозидов. Тем не менее, применение многих препаратов дает нередко неудовлетворительные результаты, что связывают с инактивацией пенициллинов и других лактамовых препаратов лактамазой, выделяемой сопутствующей стрептококку флорой (гемофилюсом, моракселлой, стафилококками) [6]. Стрептококки других групп чувствительны к оксациллину, цефалоспоринам 2 — 3-го поколений, линкомицину и рифампицину, несколько меньше — к другим пенициллинам и макролидам.
    Moraxella (Branchamella) catharhalis даже если и не вызывает воспалительный процесс, способна продуцировать лактамазу и ухудшать результаты лечения, например, стрептококкового фарингита пенициллинами.
   Штаммы этого возбудителя высокочувствительны к макролидам, цефалоспоринам 2 — 3-го поколений, аминогликозидам и рифампицину, но резистентны к пенициллинам и линкомицину.
    Внегоспитальные штаммы золотистого стафилококка в 1995 — 1996 гг. характеризовались довольно высоким процентом резистентности к цефалексину (43%), цефаклору (30%), цефтибутену (92%), оксациллину (28%)и небольшим (12- 15%)к эритромицину и олеандомицину.
    У детей с повторными синуитами и отитами и у леченных ранее антибиотиками можно ожидать устойчивости флоры (особенно гемофильной палочки и моракселл) к антибиотикам, что необходимо учитывать при выборе стартовой терапии.

Антибактериальное лечение заболеваний дыхательных путей

    Рекомендации по лечению бактериальных ОРЗ противомикробными средствами представлены в таблице.
   Острый фаринготонзиллит. В лечении стрептококковых фаринготонзиллитов основная цель — стойкая элиминация стрептококка группы А, создающего риск развития ревматизма. Бактериологический контроль желателен не только через 10 дней лечения, но и через 4 — 6 нед, когда нередко наблюдаются бактериологические рецидивы.
   С целью элиминации возбудителя применяется большинство антибиотиков, к которым этот возбудитель чувствителен (кроме аминогликозидов). Вопреки прежним рекомендациям о необходимости парентерального введения пенициллина у таких больных, доказан санирующий эффект оральных препаратов, в частности, пенициллина 50 мг/кг/сут, амоксициллина 40 мг/кг/сут или макролидов: олеандомицин 250 — 1000 мг/сут или эритромицин — 30 мг/кг/сут (но не более 1,5 г/сут). Длительность лечения — не менее 10 дней.
Антибнотики при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей

Форма	Возбудитель	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
Отит средний острый	S. pneumoniae, Н. influenzae, реже S. aureus	Внутрь феноксиметилпеницилин (ФМП), амоксициллин: эритромицин, другие макролиды	Внутрь ко-амоксиклав, цефалоспорин 2 — 3-го поколений внутрь, внутримышечно
Синуит острый негнойный	S. pneumoniae, Н. influenzae	Внутрь ФМП, амоксициллин: эритромицин, другие макролиды	Внутрь амоксицилин/клавуналат (АМЦ/КЛ), цефалоспорин 2 — 3-го поколений внутрь, внутримышечно
Синуит гнойный	S. aureus	Внутривенно оксациллин или цефазолин + гентамицин	Линкомицин или ванкомицин внутримышечно или внутривенно
Отит, синуит рецидивирующий, леченный антибиотиками	Устойчивые S. aureus, реже Moraxella catarrhalis H. Influenzae	Внутрь ко-амоксиклав, внутрь или внутримышечно цефалоспорин 2 — 3-го поколений	Внутримышечно оксациллин, внутримышечно цефалоспорин 1 — 3-го поколений + гентамицин
Тонзиллит острый	Str. pyogenes (b-гемолитический, группы A	Внутрь ФМП, макролиды, цефалексин 10 дней, цефуроксим-аксетил, цефтибутен 5 дней
Бронхит	Вирусы	Антибактериальное лечение не проводится
Бронхит	M. pneumoniae	Эритромицин, другие макролиды
Бронхит	Chlamidia spp.	Эритромицин, другие макролиды	Ко-тримоксазол

    Поскольку 10-дневный курс лечения при быстром улучшении состояния больного выдерживается далеко не всеми родителями, частота бактериологических рецидивов достаточна велика. Поиски возможностей более коротких курсов показали, что, например, 3- или 5-дневный курс азитромицина дает большую частоту рецидивов, чем 10-дневный курс феноксиметилпенициллина [7]. Опубликованы данные об успешном 5-дневном курсе лечения цефтибутеном 9 мг/кг/сут (не более 400 мг/сут) или цефуроксим-аксетилом 20 мг/кг/сут [8].
    Поскольку клинически ангины с высевом и без высева стрептококка отличить невозможно, важно знать группы больных, у которых наличие стрептококка более вероятно. По данным ВОЗ [9], совпадающим с нашими, стрептококк чаще выделяется у детей с ангиной в возрасте старше 5 лет; чаще высевы оказываются положительными в весеннее время. Этими параметрами можно руководствоваться при решении вопроса о проведении антибактериального лечения тонзиллофарингитов, если бактериологическое обследование невозможно.
   Средний отит. Выявление отита при ОРВИ служит основанием для назначения антибактериальной терапии оральными препаратами. В отношении и пневмококка, и гемофильной палочка активны: внутрь амоксициллин 20 — 50 мг/кг/сут, ампициллин 50 — 80 мг/кг/сут, эритромицин-основание 30 — 50 мг/кг/сут (не более 2 г/сут). В отношении, в основном, пневмококка активны: внутрь пенициллин 50 мг/кг, олеандомицин 250 — 1000 мг/сут, джосамицин 30 — 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут), рокситромицин 50 — 100 мг/сут, мидекамицин 30 — 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут).
   Большинство авторов указывают на необходимость лечения отита в течение не менее 10 дней.
    Мы убедились в высокой эффективности оральной антибактериальной терапии (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, котримоксазол, макролиды).
   При неэффективности этих средств, как и у детей, получавших до заболевания антибиотики, оправдано применение препаратов второго выбора — амоксицилин/клавуналат 50 мг/кг/сут, цефуроксим-аксетила 25 — 50 мг/кг/сут, цефаклора 20 мг/кг/сут, цефтибутена 9 мг/кг/сут или азитромицина 5 мг/кг/сут (3-5 дней). В тяжелых случаях парентерально вводят комбинацию гентамицина (6 мг/кг/сут) с ампициллином (100 мг/кг/сут) или цефамизином (100 мг/кгсут), а также цефалоспорины 3-го поколения. При рецидивирующих отитах следует руководствоваться результатами посева отделяемого из уха и обсудить необходимость хирургического лечения с ЛОР-врачем (аденотомия, шунтирование).
   Негнойные синуиты. Лечение проводится с использованием такой же тактики, как и при отите; следует помнить, что антибиотики не влияют на клиническую картину и скорость обратного развития изменения в пазухах в остром периоде ОРВИ, так как они отражают чисто вирусное воспаление слизистой. Ставить вопрос о лечении синуита следует только на 3 — 4-й неделе ОРЗ при сохранении клинических и рентгенологических данных.
    Гнойный синуит. Заболевание требует интенсивной терапии и часто хирургического вмешательства. При нем показано парентеральное введение оксациллина 150 мг/кг/сут или цефамизина 100 мг/кг/сут, лучше в комбинации с гентамицином 6 мг/кг/сут, также подавляющем рост стафилококка.
    Бронхит острый. Поскольку в большинстве случаев этиология бронхитов (в том числе обструктивных у детей раннего возраста) — вирусная, их антибактериальное лечение не показано. Во время вирусного бронхита, как и при любом ОРВИ, происходит неинвазивное размножение пневмококка и гемофильной палочки (но не стафилококка) в мокроте, однако, как показали контролируемые испытания, проведение антибактериального лечения никак не отражается на течении заболевания.
    Антибактериальное лечение показано при 2 формах бронхита. У дошкольников и школьников в период эпидемического подъема мико-плазменной инфекции бронхиты этой этиологии поддаются лечению макролидами [10]. Можно использовать эритромицин-основание 30 — 50 мг/кг/сут (но не более 2 г/сут) или олеандомицин 250 — 1000 мг/сут 5 дней. Их можно заменить другими макролидами рокситромицином 50 — 100 мг/сут, мидекамицином 30 — 50 мг/кг/сут (не более 1200 мг/сут) или джосамицином 30 — 50 мг/кг/сут (не более 1000 мг/сут).
    При хламидийных бронхитах у детей первого полугодия жизни (перинатальное заражение) применяют макролиды в указанных дозах, а также ко-тримоксазол по 6 — 8 мг/кг/сут по триметоприму; такое лечение может ускорить выздоровление [11]. Для лечения хламидийных бронхитов у подростков используются те же препараты и дозы, что и для микоплазменных бронхитов.

Заключение

Прогресс наших знаний о бактериальных респираторных заболеваниях и расширение спектра антибактериальных средств существенно улучшило их прогноз. Сейчас стоит задача как можно больше сузить показания к антибактериальному лечению и упростить его, сделать его целенаправленным и менее травмирующим, более безопасным и дешевым. Педиатры должны выработать систему самоконтроля, которая позволила бы сократить излишнее использование антибактериальных средств и уменьшила бы травматизацию и другие нежелательные проявления их применения.

Литература:

     1. Стекольщикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей. — Дисс. канд.  — М., 1993. — 197с.
    2. Шохтобов X. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. — Дисс.  канд. — М., 1990. — 130 с.
    3. Таточенко В. К. (ред.) Острые пневмонии у детей. Изд. Чувашского университета, Чебоксары, 1994.
    4. Толкачев А.М. Изменения в придаточных пазухах носа при острых респираторных заболеваниях у детей. Автореф.  дисс. канд. — М., 1988. — 20 с.
    5. Baquero F. Epidemiology of resistant pneumococcus in Spain, 1st European Pediatric Congress, Paris, 9-12 March 1994.  An abstract.
    6. Pichichero ME, Margolis PA. A comparison ofcephalosporins and penicillins in the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis: a meta-analysis supporting the concept ofmicrobial copathogenicity. Pediatr Infect Dis J 1991:10:275-81.
    7. Reed М, Blumer J. Azithromycin: a critical review of the first azilide antibiotic and its role in pediatric practice. Pediatr Infect Dis 1997:16(11):1069-83.
    8. Mehra S, Van Moerkerke М, Weick J, et al. Short-course therapy with cefuroxime axetilfor group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatr Infect Dis 1998:17(6):452-7.
    9. Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. Document WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
    10. Мохамад А. Респираторные формы микоплазменной инфекции у детей. Автореф. дисс. канд. — М., 1986. — 23 с.
    11. Шамансурова Э.О. Респираторный хламидиоз у детей. Автореф. дисс. канд. М., 1988. — 21 с.

Источник