Воспаление брюшной полости после операции

Перитонит — это воспаление брюшины, особой оболочки, покрывающей органы брюшной полости и её стенки. Это одна из самых опасных хирургических патологий. Смертность от перитонита составляет 20-30%1, и это значение не меняется на протяжении последних десятилетий, несмотря на развитие медицины. Более трети пациентов с перитонитом —люди старше 60 лет2, что связано со снижением общей сопротивляемости организма — из-за возрастных изменений и сопутствующих заболеваний.

Классификация перитонита

По происхождению перитонит может быть первичным, вторичным или третичным.

Первичный перитонит развивается на неповрежденной изначально брюшине, куда микробы попадают с током крови или из органов, не относящихся к брюшной полости (маточных труб). Такой перитонит может появиться после дренирования асцита при циррозах печени, туберкулезе и длительном перитонеальном диализе.

Вторичный перитонит возникает, когда инфекция попадает на брюшину с воспаленных органов брюшной полости. Это может быть осложнением острого аппендицита, перфоративной язвы желудка или кишечника, кишечной непроходимости, холецистита, панкреатита, травмы живота.

Третичный перитонит обычно возникает спустя двое и более суток после успешно проведенной операции на органах брюшной полости. Врачи полагают, что у подобного состояния может быть две причины. Либо в брюшной полости уже была инфекция, до того клинически не проявлявшаяся. Либо снижены защитные силы организма, из-за чего перитонит формируется как реакция на операционную травму.

Причины перитонита

Главная причина перитонита — попадание инфекции. Это происходит из-за нарушения целостности внутренних органов (прободение язвы, травма) или их воспаления (холецистит, перитонит). Реже инфекция распространяется с током крови. Асептический (безмикробный) перитонит встречается не чаще, чем в 1% случаев3, и обычно связан с онкологической патологией. Возможно также развитие перитонита при тромбозе сосудов внутренних органов, разрыве эхинококкового пузыря и т. п.

Инфекция закономерно вызывает воспаление. При этом расширяются сосуды, возникает отек и увеличивается проницаемость брюшины для микробных токсинов и продуктов распада тканей. Они попадают в кровоток, вызывая общую тяжелую интоксикацию организма. Расширенные из-за воспаления и интоксикации сосуды кишечника перестают «удерживать» жидкую часть крови, и она начинает проникать в брюшную полость и скапливаться в ней.

Параллельно из-за воспаления «отключается» кишечная перистальтика. Парализованный кишечник расширяется, его стенки сдавливаются, что вызывает ишемию (повреждение из-за недостатка кислорода) тканей. Кишечник перестает выполнять свои функции, и в нем начинает скапливаться жидкость, что усиливает растяжение петель и ишемические процессы. Из-за нарушения перистальтики в просвете кишки погибает микрофлора, и мертвые микробные клетки тоже выделяют токсины. Сквозь проницаемую стенку кишечника они проникают и в кровь, и в брюшную полость, усугубляя состояние пациента.

Из-за того, что плазма скапливается в брюшной полости и в парализованном кишечнике, уменьшается объем циркулирующей крови. Нарушается кровоснабжение других органов и систем, что приводит к возникновению полиорганной недостаточности: начинают отказывать почки, сердце и другие жизненно важные органы.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита складывается из симптомов основного заболевания и признаков воспаления брюшины.

Прежде всего, пациенты жалуются на боль в животе. Характер боли и ее расположение зависят от изначально пораженного органа: при перфоративной язве это может быть острая «кинжальная» боль в верхней части живота, при аппендиците — сильная боль в правом боку и т. д. Кроме боли, пациенты жалуются на тошноту и рвоту, которая не приносит облегчения.

Живот вздут, стул и газы не отходят. Так как любая перемена положения тела и даже глубокое дыхание резко усиливают боль, пациент часто принимает вынужденное положение: лежа на боку с ногами, подогнутыми к животу. При осмотре, кроме этих признаков, врач обнаруживает сухой «как щетка» язык, учащенные дыхание и сердцебиение, повышенную температуру. Артериальное давление снижено.

Прощупывая живот, врач убеждается в напряженности и болезненности брюшной стенки; простукивая, может выявить признаки свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Специфический признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга: если надавить на стенку живота и резко убрать руку, боль усиливается. Также может определяться симптом Винтера (передняя брюшная стенка при дыхании неподвижна), Маккензи (повышенная чувствительность кожи живота), Менделя (сильная боль при легком постукивании по брюшной стенке).

Диагностика перитонита

Кроме полученных при осмотре данных, для диагностики перитонита врачи назначают лабораторные и инструментальные исследования:

1. Клинический анализ крови: показывает неспецифические признаки воспаления — повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ. Лейкоцитарный индекс интоксикации выше 4 (в терминальной стадии может достигать 12).
2. УЗИ брюшной полости показывает наличие в ней жидкости и газа.
3. Рентгенограмма брюшной полости: кроме жидкости и газа, можно увидеть признаки пареза кишечника (горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника со скоплениями газа над ними — так называемые Чаши Клойбера).
4. Биохимия крови показывает изменения, характерные для полиорганной недостаточности. Если есть возможность, назначают анализ на содержание прокальцитонина крови, повышенный уровень которого характерен для перитонита и сепсиса.
5. Если есть техническая возможность, назначают компьютерную томографию, которая позволяет четко визуализировать состояние брюшной полости.

В неясных случаях врачи могут пойти на диагностическую лапароскопию — эндоскопическое обследование брюшной полости — или лапаротомию — открытую операцию.

Лечение перитонита

Основа лечения перитонита — хирургическое устранение источника инфекции. Но так как состояние пациентов обычно тяжелое, перед операцией назначают интенсивную инфузионную и антибиотикотерапию, направленную на стабилизацию функции внутренних органов. Обильные внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов должны восстановить объем циркулирующей крови и электролитный баланс, антибиотики — несколько снизить активность воспаления.

Во время операции устраняют источник воспаления: удаляют аппендикс, желчный пузырь, ушивают прободные язвы, раны кишечника и т. д. Электроотсосом эвакуируют патологическое содержимое. Брюшную полость обильно промывают, чтобы удалить токсины и микроорганизмы. Через специальные отверстия в брюшной стенке проводят дренажные трубки, чтобы обеспечить отток воспалительной жидкости. После операции продолжают интенсивную консервативную терапию, направленную на ликвидацию инфекции и поддержание жизненно важных функций организма.

По окончании острой фазы перитонита рекомендуется восстановительная терапия желудочно-кишечного тракта с помощью гастроэнтеропротекторов (ребагит, ребамипид).

Прогноз и профилактика перитонита

Прогноз при перитоните серьезный: в тяжелых случаях летальность достигает 90%. В целом можно говорить, что исход заболевания зависит не столько от его причины, сколько от состояния пациента при поступлении. Чем больше времени прошло до обращения к врачу, тем дальше зашел патологический процесс. Серьезней прогноз и у пожилых пациентов, так как резистентность организма у них снижена изначально. Однако при своевременном обращении и адекватном лечении возможно полное выздоровление.

Специфической профилактики перитонита не существует. Нужно вовремя диагностировать и лечить болезни внутренних органов, которые могут привести к этому состоянию.

[1] Садохина Л.А. Перитонит. Иркутск, ИГМУ, 2011.

[2] Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии 2007.

[3] А.Г. Скуратов, А. А. Призенцов, Б. Б. Осипов. Перитонит. Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2008.

Брюшная полость изнутри выстлана плотной плёнкой из соединительной ткани. Называется эта плёнка брюшиной и образована двумя листочками. Один покрывает органы брюшной полости, другой крепится к брюшной стенке. Между ними образуется замкнутая полость с серозным содержимым. При неблагоприятных условиях возникают воспалительные изменения брюшины, осложнённые гнойным экссудатом. Медики обозначают такое воспаление как гнойный перитонит. Состояние очень опасное, требующее немедленного вмешательства хирурга.

Признаки гнойного перитонита

Первым признаком перитонита является сильная боль в животе. Причём, если резко убрать руку с брюшной стенки после надавливания, боль усилится. Сами мускулы живота напряжены, болезненны. Больного просто выворачивает от рвотных позывов, но облегчения не наступает. Симптом гнойного воспаления – высокая температура до 40°С.

Вслед за подъёмом температуры идёт озноб. Человек бледнеет, мёрзнет, кожа покрыта мурашками. Повышенная теплоотдача на фоне непрекращающейся рвоты приводит к тяжёлому электролитному нарушению и моментальному обезвоживанию. Застой пищи в кишечнике при перитоните провоцирует гниение, брожение, метеоризм. Внешне появляется вздутием живота. При этом нет выделения газов, отхождения стула.

Другим характерным признаком перитонита служит поза – больной лежит на боку, скрюченный, поджав колени. Дыхание тяжёлое, поверхностное. Повышается давление, учащается пульс.

Слизистые сухие, бледные, конечности холодные. Моча отделяется скудными порциями, концентрированная, тёмная. Почти всегда неизлеченный перитонит становится причиной смерти.

Разновидности перитонита

По тому, как протекает воспалительный процесс, различают несколько видов перитонита. От особенностей течения зависит тактика врачебного вмешательства.

Врачи выделяют следующие формы перитонеального воспаления:

• серозный перитонит развивается в начале процесса, выражается в нарушении только серозной оболочки, увеличении количества серозного экссудата. Дальнейшая распространённость воспаления приводит к обширному поражению брюшины. Экссудат становится гнойным;
• при молниеносном развитии процесса диагностируют острый гнойный перитонит. Быстрое нарастание интенсивности симптомов свойственно острым перитонитам. Клинически проявляется практически полным прекращением работы кишечника, потерей сознания. Возникает при проникающих ранениях, травмах живота;
• разлитой гнойный перитонит – особая форма патологии. Диффузно захватывается обширный участок брюшины. При нём наблюдаются не только расстройства кишечника, но и нарушения кровообращения, сбои работы печени и почек;
• распространённый гнойный перитонит отличается охватом воспалительного процесса от 2 до 5 отделов брюшной полости. Протекает тяжело, распространяется при обширном злокачественном поражении, снижении иммунитета. Часто наблюдается при гангренозно-перфоративном аппендиците.

Все формы проявления перитонита крайне опасны, угрожают жизни больного, проявляются тяжёлой клиникой и требуют неотложной медицинской помощи.

Что является причиной перитонита

Условно причины воспаления брюшины можно разделить на внешние и внутренние. Итогом как экзогенных, так и эндогенных воздействий становится проникновение инфекции в стерильную брюшную полость.

Неспецифическая патогенная микрофлора, вызывающая перитонит:

• стафилококки, стрептококки, энтерококки, пневмококки;
• кишечная и синегнойная палочка, протей;
• клостридии, лактобактерии.

К специфическим возбудителям относят микробов туберкулёза, гонореи, сифилиса. Возможно и неинфекционное поражение брюшины – желудочным соком, желчью, кровью, мочой, кишечными ферментами.

Внешние причины гнойного перитонита:

• операции на брюшной полости;
• ранения с проникновением;
• травмы с обширным повреждением кровеносных сосудов;
• разрыв кишечной стенки инородным телом.

В этом случае относительно здоровый организм получает повреждение брюшины и органов брюшной полости. Наблюдается при аварии, несчастных случаях, падениях, драках.

Внутренние факторы воспаления брюшины – патологии органов брюшной полости, сопровождаемые их нагноением, разрывом, перфорацией, прободением.

К таким заболеваниям относятся:

• острый аппендицит;
• прободение язвы желудка и 12-перстной кишки;
• разрыв желчного пузыря;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• гнойный панкреатит;
• воспаления органов женской половой сферы;
• поражение гельминтами, повреждающими стенки органов;
• онкологические заболевания с прорастанием опухоли.

В этих ситуациях воспаление развивается по стадиям. Гнойный перитонит в данном случае легче предотвратить своевременным лечением основного заболевания. Не последнюю роль в возникновении перитонита играет ослабленная иммунная защита организма, его способность противостоять инфекции.

Диагностика перитонита

Диагностику проводят в экстренном порядке, так как счёт идёт на часы. Срочно выполняют:

• общий анализ крови, где видны лейкоцитоз, снижение гемоглобина и тромбоцитов;
• биохимию крови – показывает нарушение баланса электролитов;
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• рентгенографию, на которой скопления жидкости указано затемнением на снимке;
• компьютерную томографию с детальными подробностями процесса;
• при сомнении врач делает диагностическую лапароскопию с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Диагностика направлена на определение локализации основного процесса, степени повреждения органов, количества экссудативного выпота. При обнаружении гнойного перитонита больной готовится к срочной операции.

Устранение воспаления брюшины

Лечение гнойного перитонита возможно только хирургическим путём. Предоперационная подготовка пациента включает:

• восполнение массы циркулирующей крови и борьба с обезвоживанием через внутривенные вливания;
• эрадикация инфекций антибиотиками и противогрибковыми препаратами;
• снятие обострения токсического воздействия на организм.

Подготовка должна закончиться максимум за 4 часа. Далее пациента забирают в операционный зал. Хирурги в последнее время пользуются срединной лапаротомией. Брюшную полость вскрывают, удаляют гнойный экссудат специальным электроотсосом или марлевыми тампонами. Далее осматривают брюшную полость. Находят очаг распространения перитонита, ликвидируют его.

Устранение причины перитонита является ответственным моментом операции. Необходимо удалить поражённый орган, при этом нанеся минимальный урон здоровью пациента. Если орган извлечь невозможно, выводят его за брюшину и отграничивают тампонами. После ликвидации источника перитонита начинают промывание брюшной полости с целью санации. Для этого используют тёплый изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антисептиков. Процедура называется лаваж. Промывают брюшную полость до чистого выходящего раствора. Таким образом из организма выводятся бактерии с их токсинами.

Закончив промывание, приступают к установке дренажей брюшной полости. Зонды вводят в желудок, тонкую кишку, толстый кишечник. Через них отводится гной, продукты распада тканей, микробные токсичные вещества.

Иногда одной операции бывает недостаточно для полного излечения. Тогда хирург, адекватно оценив состояние пациента, проводит релапаротомию или релапароскопию. Удаляются новые инфекционные очаги воспаления, заново санируется брюшная полость.

После операции из крови пациента выводят токсины, восстанавливают соотношение электролитов следующими способами:

• гемодиализ – очищение крови путём пропускания через искусственную мембрану;
• перитонеальный диализ – через катетер в брюшную полость вводят 2 литра промывного раствора и оставляют на 5-10 часов. Потом раствор сливают вместе с токсинами. Делают промывание вручную или специальным аппаратом до 3-5 раз в день;
• ультрафильтрация – разделение жидкости на фракции из-за разности давления;
• гемофильтрация – фильтрация крови через аппарат с одновременным введением замещающего раствора. Метод используют при обширном абдоминальном заражении;
• гемодиафильтрация – пропускание крови сквозь мембрану для удаления из неё уремических и септических ядов. Показанием к процедуре служит критическое состояние больного, его нахождение в реанимации.

Параллельно проводят антибиотикотерапию Амоксициллином, Ванкомицином. Состояние больного после операции, как правило, тяжёлое. Он может провести в реанимационном отделении до 4 недель. Потом переводят прооперированного в хирургическое отделение, где он проводит до 3 и более недель. Прогноз при выписке осторожный. Часто пациенты возвращаются на повторные операции. Наблюдаться по месту жительства нужно, регулярно посещая врача, сдавая анализы, проходя обследования. Это позволит распознать рецидив на ранней стадии, избежать вторичного осложнения.

Гнойный перитонит возникает как воспалительная реакция брюшины на внедрение инфекционного агента. Состояние больного резко ухудшается. Температура, сильная разлитая боль живота, изменения пульса и дыхания, бледные сухие слизистые на фоне рвоты являются сигналом к немедленному вызову скорой помощи. В стационаре проводят экстренное обследование и направляют на срочную операцию. Задача хирурга – устранить источник воспаления, очистить брюшную полость. После операции следует долгий восстановительный период.