Воспаление брюшины после кесарева

Перитонит (воспаление брюшины) после кесарева сечения вызывают чаще всего кишечная палочка, стафилококк и протей. Они могут попасть в брюшную полость как в процессе операции, так и после – из-за остановки кишечника или расхождения шва на матке. Основные симптомы: сильная боль по всему животу, напряжение брюшной стенки (твердый живот), вздутие, задержка опорожнения кишечника, лихорадка, резкая слабость, тошнота.

Для уточнения диагноза проводится осмотр роженицы, УЗИ, рентгенография, срочные анализы крови. Только при ограниченном воспалении в первые сутки после операции можно начать лечение медикаментами (сильные антибиотики, капельницы). Большинству женщин проводится удаление матки с трубами, а потом интенсивная антибактериальная терапия. Без своевременного выявления и операции каждая 3-4 роженица погибает.

Что означает диагноз перитонит после кесарева

Перитонит после кесарева – это активное воспаление внутренней оболочки брюшной полости (брюшины). Он появляется в 0,5-2% случаях оперативных родов и считается крайне опасным, так как при позднем выявлении становится причиной смерти матери в 37% случаев.

Это осложнение отличается по происхождению, основным признакам и лечению в зависимости от клинической формы (см. таблицу).

Патогенез

Микробы, проникающие в брюшную полость, вызывают воспаление, а также выделяют бактериальные токсины, переходящие в кровь. Начинается интоксикация и в результате ряда биохимических реакций (с участием гистамина, серотонина):

• повышается проницаемость сосудистых стенок, нарушается кровоток и микроциркуляция;
• большие количества крови накапливаются в брюшной полости;
• стенка кишечника отекает, останавливаются ее сокращения, не выделяется газ, жидкость, продукты обмена;
• в организме нарастает интоксикация (микробная и кишечная), обезвоживание тканей, сгущение крови;
• нарушается работа почек и сердца, легких;
• меняется состав крови (возрастает кислотность, уровень калия).

Патогенез перитонита

В конечной стадии перитонита происходит заражение крови (сепсис с шоковым состоянием), прогрессирует недостаточность всех внутренних органов, растет риск летального исхода.

Причины

Непосредственной причиной перитонита бывают бактерии, чаще всего:

• грамотрицательные – кишечная, синегнойная палочка, протей;
• грамположительные – энтерококки, стафилококки;
• анаэробы (растут без воздуха) – клостридии, пептококки;
• несколько одновременно в разных сочетаниях.

Причины перитонита

Не у всех рожениц проникновение микробов в брюшную полость приводит к тяжелому состоянию, при хорошей иммунной системе процесс имеет ограниченный характер и хорошо поддается терапии.

К факторам риска серьезного осложнения относят:

• анемию (из-за кровопотери или нехватки железа в период вынашивания ребенка);
• токсикоз второй половины беременности;
• необходимость применения гормонов и антибиотиков до операции;
• травмирование в ходе кесарева сечения (крупный плод, плацента в зоне разреза матки, экстренная или длительная операция);
• очаги хронического воспаления в организме женщины, носительство стафилококка;
• ожирение;
• инфицирование плодных оболочек (внутриутробная инфекция);
• вялотекущие воспалительные процессы в шейке или внутренней оболочке матки, придатках;
• иммунодефицит;
• нарушение работы кишечника.

Может ли быть следствием халатности врачей?

Перитонит редко становится следствием врачебных ошибок, так как операция кесарева сечения выполняется в родильных домах, прошедших специальную аттестацию. Все случаи гнойно-воспалительных осложнений фиксируются и влияют на категорию больницы. Поэтому в подавляющем большинстве воспаление брюшины бывает из-за сниженной иммунной реакции роженицы.

Само кесарево сечение является главным провоцирующим фактором, так как среди всех случаев послеродового (акушерского перитонита) 98% бывает при оперативном родоразрешении. Ситуация усугубляется:

• обильной потерей крови;
• контактом брюшины с околоплодными водами;
• отсутствием естественной биологической реакции организма на роды.

Опасен ли после операции

Акушерский перитонит после кесарева считается опасным состоянием, угрожающим не только здоровью, но и жизни. Если его не обнаружить вовремя или при неправильном лечении возникают критические осложнения:

• заражение крови – сепсис и септический шок;
• абсцессы (гнойники) в брюшной полости;
• полная непроходимость кишечника;
• закупорка тромбами воротной вены, впадающей в печень (острый портальный тромбоз);
• обширная пневмония;
• тяжелое воспаление почек;
• кровотечение;
• внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром);
• недостаточность работы сердца, легких, печени, почек;
• коматозное состояние, переходящее в смерть.

Даже при благоприятном исходе есть риск отдаленных последствий:

• снижение сократительной способности кишечника, запора, а иногда и частичная кишечная непроходимость;
• спайки (сращения) с хронической болью, бесплодием;
• послеоперационные грыжи.

Классификация перитонита после кесарева сечения

Выделено несколько видов перитонита после операции кесарева сечения:

• первичный – инфекция внутри матки или попадает в брюшную полость из кишечника;
• вторичный – развивается на фоне несостоятельности швов и послеоперационного эндометрита;
• местный: ограниченный (гнойник) и неограниченный (пельвиоперитонит);
• распространенный (выходит за пределы малого таза);
• разлитой (обширное поражение брюшины, но есть незатронутый участок);
• общий (воспалена вся брюшная полость).

Классификация перитонита

В зависимости от характера экссудата (выпота) воспаление в брюшной полости может быть гнойным, серозным (жидкое, прозрачное отделяемое) или фибринозным (вязкий, густой налет на брюшине).

Симптомы перитонита после операции кесарево сечения

Так как перитонит после операции кесарева сечения имеет несколько причин развития и клинических форм, то его симптомы у разных женщин неодинаковы. Выделяют стертое (примерно у 40% рожениц), классическое (50%) и затяжное волнообразное (10%) течение.

В первом случае признаки нечеткие, осложнение обнаруживают при осмотре и обследовании. При затяжном варианте симптомы периодически исчезают и появляются снова, нет классического разделения на стадии: реактивная, интоксикации, терминальная.

Реактивная стадия

Заподозрить начало перитонита можно по таким признакам:

• отсутствует стул, не отходят газы, вздутие кишечника;
• болезненность начинается снизу и распространяется по всей поверхности живота;
• передняя брюшная стенка напряжена;
• выделения из влагалища приобретают желтоватый оттенок из-за примеси гноя и неприятный запах;
• сильная слабость;
• лихорадка и озноб.

Первая стадия перитонита обычно длится 24-48 часов.

Интоксикация

Отравление организма токсинами бактерий и не выведенными продуктами обмена (из-за остановки кишечника) сопровождается:

• нарастанием слабости,
• заторможенностью,
• головной болью,
• головокружением,
• температурой от 38-39 градусов,
• частым пульсом и дыханием,
• сухостью во рту,
• тошнотой,
• отсутствием аппетита,
• рвотой застойными массами.

Вздутие живота нарастает, так как кишечник не работает. Снижается объем выделяемой мочи. При этом боль и напряженность живота несколько ослабевают. Стадия продолжается от 2 до 3 суток.

Терминальный период

Переход перитонита в конечную, смертельно опасную стадию характеризует падение давления и температуры, затуманенное сознание. Эта фаза длится около 7 часов и при отсутствии операции со вскрытием брюшной полости, откачкой гноя и удалением матки приводит к летальному исходу.

Как протекает скрытый перитонит

Симптоматика скрытого воспаления брюшины включает:

• учащение частоты пульса;
• вздутие живота, которое нередко уменьшается после введения Прозерина, но потом вновь нарастает;
• сильную боль в зоне послеоперационного шва;
• воспалительные изменения в крови;
• гноевидные выделения из влагалища.

Очень часто таким больным ставят диагноз эндометрита и назначают антибиотики, которые еще больше маскируют перитонит. Температура у роженицы может нормализоваться, но нарушения работы кишечника стойкие. По этому признаку можно заподозрить инфицирование брюшины.

Смотрите в этом видео о том, что собой представляет перитонит, стадиях развития патологии, осложнениях и лечении:

Диагностика состояния женщины

Для выявления перитонита после оперативных родов применяют:

• прощупывание живота (проводится ежедневно после кесарева), помогает обнаружить болезненность, вздутие, усиление боли при резком прекращении надавливания (симптом Щеткина-Блюмберга);
• простукивание низа и боковых отделов живота (перкуссия) – при накоплении жидкости звук притупленный;
• прослушивание работы кишечника не позволяет обнаружить типичные шумы;
• контроль артериального давления, пульса и температуры для оценки выраженности интоксикации и ее влияния на сердце, при необходимости назначают ЭКГ;
• посев отделяемого из матки, чтобы найти возбудитель инфекции (при тяжелом течении он высевается и из крови), определить нужный антибиотик;
• анализ крови показывает активность воспаления (повышены лейкоциты и СОЭ, сдвиг формулы влево);
• биохимия крови определяет сдвиг реакции в кислую сторону (ацидоз), изменения обмена белков, жиров, нарушение функции почек (накопление азотистых шлаков);
• коагулограмма изменяется при внутрисосудистом свертывании – повышается кровоточивость;
• анализ мочи – появляются лейкоциты, цилиндры и белок;
• рентгенография брюшной полости – вздутие кишечника и петли, заполненные жидкостью (симптом чаши);
• УЗИ – находят жидкость в кишечнике, истончение стенок, шов на матке неоднородный.

Перитонит после кесарева сечения

При сложности постановки диагноза проводят компьютерную томографию. Информативным методом является диагностическая лапароскопия. Для нее через небольшие разрезы в стенке живота заводят инструментарий, помогающий провести визуальный осмотр матки и брюшины.

Лечение акушерского перитонита

Для лечения могут быть назначены антибиотики или операция с последующим введением медикаментов.

Консервативная терапия

Применяется только в реактивной стадии или при стертом течении. Препараты назначают не более чем на сутки, если не удается достичь явной положительной динамики, то делают операцию. В схему медикаментозной терапии входят:

• антибиотики с широким спектром действия (Цефтриаксон, Клиндамицин, Амикацин, Тиенам, Меронем);
• антибактериальные препараты (Метронидазол внутривенно);
• растворы для восполнения дефицита жидкости – Реополиглюкин, Волювен;
• средства, снимающие интоксикацию – Гемодез-Н, 5% глюкоза;
• белковые препараты – Инфезол, Альбумин, свежезамороженная плазма;
• эритроцитарная масса.

Операция

Необоснованная выжидательная тактика и отсрочка операции повышают риск смерти роженицы. Поэтому решение о необходимости ее проведения может быть принято врачом сразу после обнаружения перитонита. Она всегда необходима при остановке кишечника или расхождении маточного шва.

Этапы подготовки и выполнения:

1. В желудок ставят зонд для выведения газов.
2. Подключают капельницу с растворами и антибиотиком.
3. Вводят наркоз.
4. Выполняется разрез живота в продольном направлении (срединная лапаротомия).
5. Удаляется матка с трубами, возможно и с яичниками при их нагноении.
6. Промывается брюшная полость.
7. Ставят дренажи для выведения содержимого (кожные и влагалищный), ректальную газоотводную трубку или зонд.

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните

После лапаротомии назначают антибиотики, инфузии (вливания растворов), переливают кровь или ее компоненты. В лечении используют и антиаллергические средства, гормоны, препараты для улучшения микроциркуляции. При тяжелом восстановлении показаны аппаратные методы очищения крови – гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение.

При необходимости используют препараты для нормализации работы сердца, легких, почек и печени. Через 7 дней антибактериальной терапии обязательно проводится профилактика грибковой инфекции Флуконазолом. Затем начинают восстановление кишечной микрофлоры при помощи Энтерола, Линекса. Если кишечник слабо работает, то применяется Прозерин, а затем Мотилиум или Церукал.

Прогноз для больной

Прогноз для жизни благоприятный при раннем выявлении и интенсивной терапии, своевременно проведенной операции по удалению матки. Для того чтобы добиться полного выздоровления, назначают после выписки из стационара физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Если заболевание выявлено на терминальной стадии, то прогноз неблагоприятный. При распространенной форме перитонита смертность приближается к 37%.

Смотрите в этом видео о диагностике и лечении акушерского перитонита:

Меры профилактики при родах и после

Для профилактики перитонита при оперативных родах перед кесаревым сечением вводят антибиотики. Они нужны при хронических воспалительных процессах, низком иммунитете и других факторах риска, экстренной операции. В ходе кесарева необходима осторожность при доступе к матке и тщательное ушивание разреза.

После операции важно проводить:

• ежедневный контроль температуры, пульса, давления, пальпацию живота;
• раннее вставание и движения по палате;
• устранение кровопотери;
• введение сокращающих матку средств и стимуляторов работы кишечника.

На 3-4 сутки всем роженицам показано УЗИ и анализы крови, помогающие выявить самые первые признаки осложнений.

Перитонит после кесарева может вызвать инфекция в матке, остановка кишечника и расхождение маточного шва. Это осложнение опасно для жизни, если вовремя не проведено удаление матки, иногда удается ограничиться антибиотиками.