Воспаление брюшины на кт
КТ, МРТ, УЗИ при перитоните
а) Определение:
• Инфекционный или воспалительный процесс, затрагивающий брюшину или брюшинную полость
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Асцит и помутнение сальниковой/брыжеечной жировой клетчатки с симметричным и равномерным контрастным усилением и утолщением брюшины
• Локализация:
о Поверхность брюшины, сальника, брыжейки
• Распространение:
о Перитонит может быть локальным или распространенным
2. КТ при перитоните:
• Асцит ± многокамерные скопления жидкости или отграниченный абсцесс:
о Жидкость может быть слегка более плотной, чем выпот (от +15 до +30 единиц Хаунсфилда), но не такой плотной, как кровь
• Равномерное, симметричное утолщение и контрастное усиление брюшины (может быть локальным в области воспаления или распространенным по всей брюшине):
о Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины не всегда означает перитонит
— Могут носить ятрогенный характер (в результате оперативного вмешательства или других манипуляций, приводящих к раздражению брюшины, или появляются на ранних стадиях канцероматоза брюшины (изменения значительно чаще имеют узловой характер с неравномерным распределением, чем с равномерным и симметричным)
• Инфильтрация и помутнение жировой клетчатки брыжейки и сальника (локальное или распространенное)
• Наличие газа означает или перфорацию полого органа, или наличие газообразующей инфекции
• Другие диагностические находки могут объяснить причину перитонита (например, дивертикулит, аппендицит, гиподенсные узлы при туберкулезном перитоните)
• При хронизации воспалительного процесса (обычно после множественных острых приступов перитонита) брюшина может утолщаться с образованием равномерных извитых кальцинатов, инкапсулирующих и связывающих петли кишечника:
о Классические проявления склерозирующего перитонита в результате длительного нахождения на перитонеальном диализе:
— Выраженное утолщение брюшины и ее обызвествление может приводить к периодической обструкции тонкой кишки
3. МРТ при перитоните:
• Наличие асцита (гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ):
о ± многокамерные скопления жидкости или отграниченные абсцессы с периферическим контрастным усилением
о Наличие перегородок и усложнение структуры скопления жидкости лучше всего визуализируется и оценивается на Т2 ВИ
• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины на Т1-ВИ с контрастированием:
о Может быть локальным или распространенным в зависимости от места и выраженности инфекционного/воспалительно-го процесса
• Утолщение и воспаление сальника и брюшины (в большинстве случаев дает гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)
4. УЗИ при перитоните:
• Свободная жидкость в полости брюшины ± признаки многокамерности или усложнения структуры (внутренние септы, дебрис, кровоизлияния и т.д.)
• Сальниковый и брыжеечный жир, в частности, прилежащий к первичному источнику инфекции/воспаления, может выглядеть эхогенным и гиперваскулярным при цветовом допплеровском картировании в результате воспалительной реакции в нем
• УЗИ, как и МРТ, является наилучшим инструментом диагностики многих причин перитонита, локализованных в полости таза:
о Например, расширенная маточная труба с уровнем «жидкость-дебрис» (пиосальпинкс) или объемные образования придатков матки со сложной структурой (тубо-овариальный абсцесс) могут послужить причиной распространенных воспалительных изменений в области таза
5. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Диагностика асцита: для визуализации на прямой рентгенограмме необходимо более 500 мл жидкости:
— Затемнение в области флангов
— Нечеткий контур поясничных мышц
— Смещение петель тонкой кишки к центру
— Смещение наружного края печени кнутри (признак Hellmer): наблюдается у 80% пациентов с выраженным асцитом
— «Собачьи ушки» в области таза визуализируются у 90% пациентов с выраженным асцитом
— Смещение кнутри слепой кишки и восходящей ободочной кишки наблюдается у 90% пациентов с выраженным асцитом
о ± Свободный газ (обычно в случаях перфорации полого органа или при наличии газообразующей инфекции)
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением при туберкулезном перитоните определяется асцит, контрастное усиление париетальной брюшины и кальцинаты в утолщенном сальнике.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с перитонитом после панкреонекроза определяются большие многокамерные скопления жидкости с заметным утолщением и контрастным усилением прилежащего листка брюшины.
в) Дифференциальная диагностика перитонита:
1. Канцероматоз брюшины:
• Метастатическое поражение сальника, брюшины или брыжейки (чаще всего при раке яичника или злокачественных опухолях ЖКТ)
• Асцит с узловым поражением, утолщением и уплотнением сальника (± дискретные опухолеподобные поражения брюшины):
о Возможны несколько вариантов поражения: мелкоузловой, узловой (основная часть узлов имеет размер больше 5 мм), утолщение большого сальника (вследствие слияния метастазов в сальнике в одно большое объемное образование)
• Чаще всего сочетается с другими проявлениями метастатической болезни и лимфаденопатией
• Равномерное, симметричное утолщение брюшины с контрастным усилением при КТ/МРТ редко может быть обнаружено на ранних стадиях, когда оно симулирует перитонит; намного чаще брюшина выглядит неравномерно утолщенной и с наличием узлов
2. «Доброкачественный» асцит:
• Нет признаков утолщения брюшины, повышенного накопления контраста, или формирования множественных камер
• В анамнезе нет клинических проявлений перитонита; пациенты не испытывают приступов внезапного ухудшения состояния и не страдают от боли в животе
• Множество различных причин «доброкачественного» асцита:
о Цирроз, застойная сердечная недостаточность, гиперволемия, перитонеальный диализ, хроническая почечная недостаточность и др.
3. Псевдомиксома брюшины:
• Накопление желатинозного содержимого в полости брюшины, чаще всего в результате разрыва муцинозной опухоли аппендикса
• Дискретные гиподенсные образования, подчеркивающие контуры печени и селезенки и смещающие петли кишечника к центру
• В содержимом могут обнаруживаться обызвествления
• Медленно прогрессирующее заболевание со склонностью к хронизации (в отличие от перитонита)
4. Гемоперитонеум:
• Внутрибрюшинная гематома высокой плотности:
о Свободная лизированная кровь (от +35 до +45 HU); сгустки крови (+60 HU)
о Активная артериальная экстравазация одинаковой плотности с прилежащими сосудами
• Типично отсутствие признаков утолщения брюшины или контрастного усиления при КТ
(Слева) На аксиальной КТ у пациента с проявлениями алкогольного цирроза и болью в животе визуализируются узлы в печени в сочетании со спленомегалией и асцитом. Эти изменения согласуются с диагнозом цирроза. Обратите внимание на многокамерные скопления жидкости и утолщенную, накапливающую контраст париетальную брюшину.
(Справа) При аксиальной КТ у этого же пациента обнаруживаются небольшие включения газа в жидкостном содержимом, что является «классической» находкой при бактериальном перитоните.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спонтанный: вторичная бактериальная инфекция при хроническом асците:
— Чаще всего спонтанный бактериальный перитонит при циррозе или хроническом асците
о Бактериальная инфекция:
— Перфорация кишечника
— Воспалительные заболевания органов таза, инфицированный внутриматочный контрацептив, разрыв тубо-овариального абсцесса
— Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
— Разрыв воспаленного аппендикса, дивертикула
о Туберкулезный перитонит: может сочетаться с другими внутрибрюшными проявлениями туберкулеза
о Травматический перитонит:
— Возникает в результате перфорации кишечника или травматического разрыва брюшины и присоединения инфекции
— Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, дистальные отделы подвздошной кишки:
Повреждение тонкой кишки может проявиться через 4-6 недель после травмы
Повреждения толстой кишки встречаются реже, но быстрее приводят к появлению клинических симптомов перитонита
о Ятрогенный перитонит:
— Непреднамеренное повреждение или перфорация кишечника при лапаротомии или парацентезе
— Несостоятельность анастомоза после операции
— «Забытое» после операции инородное тело
— Утерянные камни желчного пузыря при эндоскопической холецистэктомии
— Воспаление брюшины (асептическое или инфекционного характера) у пациентов с установленными катетерами для перитонеального диализа
о Перитонит не обязательно имеет инфекционную природу: возможен также «стерильный» (асептический) перитонит:
— Асептический перитонит чаще всего является ятрогенным и возникает в результате реакции организма на «забытое» при операции инородное тело или как хроническая воспалительная реакция на перитонеальный диализный катетер
— Склерозирующий инкапсулирующий перитонит хроническое воспалительное заболевание брюшины, возникающее чаще всего в результате перитонеального диализа, проявляющееся выраженным фиброзным утолщением висцеральной и париетальной брюшины:
Часто описывается как «внутрибрюшной кокон» из-за утолщения и обызвествления брюшины
Реже может быть связан с вентрикуло-перитонеальным шунтированием и приемом некоторых препаратов
Часто проявляется повторяющейся обструкцией кишечника
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гной в полости брюшины
• Воспалительные изменения брыжейки и спайки
• Гиперэмия прилежащих отделов сальника или брыжейки
3. Микроскопия:
• Инфицированный асцит: более 250 лейкоцитов на куб. мм
(Слева) На аксиальной нативной КТ у пациента с болезнью Крона и бактериальным перитонитом определяются множественные скопления жидкости по всему животу, в т. ч. включения с толстой стенкой между петлями кишечника в брыжейке. Утолщение париетальной брюшины является еще одним доказательством воспалительной или экссудативной этиологии этого процесса.
(Справа) При аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется инфильтрация жировой клетчатки сальника и брыжейки вследствие генерализованного воспалительного процесса и перитонита.
д) Клинические особенности:
1. Проявления перитонита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боли в животе, увеличение живота
2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Любой
• Эпидемиология:
о Чаще встречается у пациентов с хроническим асцитом (цирроз, перитонеальный диализ)
3. Течение и прогноз:
• Раннее лечение с целью предотвращения сепсиса (если причиной перитонита является инфекция)
• Прогноз зависит от этиологии перитонита:
о Благоприятный при локальном воспалении брюшины без септицемии, более сдержанный при генерализованной инфекции
4. Лечение перитонита:
• Этиологическое; антибиотикотерапия или оперативное вмешательство
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно дифференцировать инфекционный или воспалительный перитонит и канцероматоз брюшины, который также может проявляться утолщением брюшины и усиленным накоплением контраста при КТ
• Также необходимо различать изменения, обусловленные перитонитом, от «доброкачественных» причин асцита (цирроз, почечная недостаточность и т. д.)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины в сочетании с асцитом и воспалением прилежащего брыжеечного/сальникового жира
ж) Список использованной литературы:
1. Baker PM et al: Selected topics in peritoneal pathology. Int J Gynecol Pathol. 33(4):393-401, 2014
— Также рекомендуем «Лучевая диагностика склерозирующего мезентерита»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020
Источник
Хронический перитонит – длительно протекающее воспаление брюшины, вызванное действием различных причин. Выделяют несколько форм патологии, которые отличаются по клиническим проявлениям и методам лечения. Основные симптомы: периодические болевые ощущения в области живота, диспепсические явления, нарушения стула, мочеиспускания, слабость, повышение температуры, бледность кожных покровов. Диагностика заключается в сборе анамнеза, внешнем осмотре, проведении анализа крови, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенографии органов брюшной полости, лапаротомии. Лечение медикаментозное и хирургическое, назначается в индивидуальном порядке.
Хронический перитонит
Хронический перитонит – это вялотекущее, но неуклонно прогрессирующее инфекционное или асептическое воспаление брюшины, представляющее угрозу для жизни пациента. По данным статистки, патология встречается с частотой от 0,05% до 0,3%. Несмотря на достижения медицины, проблема перитонитов не теряет своей актуальности. Это связано с высокими показателями смертности, недостаточно изученным патогенезом. Вначале ХХ века летальность доходила до 80-100%, но в наше время, благодаря современным лекарственным препаратам, оперативной помощи и адекватной терапии, этот показатель составляет 15-19%. Основными причинами заболевания являются деструктивно-воспалительные болезни органов брюшной полости (примерно 80%), а также осложнения после операций. Эта патология особенно тяжело протекает в детском возрасте и, по данным некоторых авторов, в 70% случаев служит причиной развития сепсиса и полиорганной недостаточности у детей.
Причины хронического перитонита
Хронический перитонит может быть первичным или вторичным. Первичная форма патологии развивается вследствие длительно текущего воспалительного процесса различной этиологии. Вторичный хронический перитонит является осложнением заболеваний органов брюшной полости, хирургических манипуляций, нередко к его развитию может привести хронизация острого процесса.
Наиболее частая причина патологии – проникновение микроорганизмов в брюшную полость в результате их распространения с током крови и лимфы либо при воспалении и нарушении целостности внутренних органов (аппендикса, кишечника, женских половых органов, желудка и т. п.). Основной возбудитель хронического перитонита – микобактерия туберкулеза, реже пневмококки и грибы (в частности, актиномицеты). Но иногда заболевание может появиться из-за агрессивного воздействия биологических жидкостей (желудочный сок, секрет поджелудочной железы, кровь, моча), химических соединений, длительного давления и трения, попадания инородных предметов, которые вызывают развитие асептического воспаления. Научно доказано, что примерно через 6-8 часов происходит присоединение бактерий.
Патогенетические механизмы развития перитонита до конца не изучены, но большое значение имеют следующие аспекты: процесс ограничения патологического очага, иммунный ответ, расстройства функции брюшины, эндотоксикоз.
Симптомы хронического перитонита
Симптомы хронического перитонита слабо выражены или стерты. Клинические признаки связаны с длительной интоксикацией организма, формированием спаек и дисфункцией внутренних органов, поэтому пациенты предъявляют жалобы на похудение, усиление потливости, постоянное повышение температуры тела до 37,5°С, нарушения стула, периодические болезненные ощущения в области живота, вздутие живота. Очень редко у больных регистрируется напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины — эти признаки больше характерны для острого процесса.
Клиническая картина патологии зависит от ее формы. Чаще всего встречается экссудативный, адгезивный, туберкулезный хронический перитонит. По степени распространенности воспаления различают местный и разлитой перитонит (последний практически всегда развивается при острых процессах).
Экссудативный тип характеризуется медленным скоплением серозной жидкости в брюшной полости, которая иногда достигает значительных объемов. Чаще всего пациенты не в состоянии указать время наступления заболевания. При этой форме заметно ухудшается общее самочувствие, развивается слабость, редко повышается температура.
При адгезивном (спаечном, фиброзном) перитоните формируются обширные спайки и плотные рубцовые тяжи. Они преимущественно связаны с теми органами, где длительно протекает воспалительный процесс. Первоначально патология никак себя не проявляет, но когда спайки и тяжи затрудняют опорожнение полых органов (желудка, кишечника, матки, мочевого пузыря) и нарушают их функции, развивается ясная клиническая картина. Резко ухудшается общее состояние, регистрируются диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм, изменение стула). Появляется острая боль в области живота, непроходимость кишечника, становится невозможным мочеиспускание, отсутствуют менструации и т. п.
Туберкулезный перитонит — довольно редкое явление. Он протекает в различных формах или их сочетаниях: экссудативной с образованием значительного количества жидкости, сухой с формированием опухолеподобных бугров, язвенно-гнойной с множественными спайками, между которыми располагаются творожистые очаги распада. Больные жалуются на периодические боли в области живота. Скопление жидкости приводит к развитию одышки во время ходьбы и сердцебиения, напряжению передней брюшной стенки. Постепенно появляется бледность кожных покровов, повышается температура, уменьшается масса тела, нарушается деятельность кишечника, усиливается потливость, ухудшается аппетит.
Симптомы местных перитонитов обусловлены локализацией, поэтому выделяют перигастрит, перидуоденит, периколит, перихолицестит, перигепатит и другие виды патологии. Иногда болезнь связана с перфорацией органа, которую прикрывает брюшина, поэтому не развиваются острые явления. Реже воспаление вызвано трением и давлением на определенную область живота. Местный процесс по клиническим проявлениям напоминает адгезивный перитонит.
Диагностика хронического перитонита
Диагностика перитонита основывается на данных анамнеза и анализе клинической картины. Так как при хроническом процессе симптомы скудны и мало выражены, очень важно тщательно собрать анамнез, в частности выяснить наличие сопутствующей патологии, чтобы предположить локализацию источника инфекции, а затем провести внешний осмотр. Помимо этого, гастроэнтеролог назначает дополнительные методы обследования: анализ крови, УЗИ, КТ, МРТ и рентгенографию органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию.
Анализ крови выявляет лейкоцитарный сдвиг влево, увеличение СОЭ, которые характерны для хронического воспаления. УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости при хроническом перитоните позволяют обнаружить воспалительные инфильтраты, повреждение внутренних органов. Не стоит бояться проводить рентгенографию с контрастным веществом, этот метод способствует раннему выявлению несостоятельности выполненных анастомозов и определению непроходимости кишечника. Наиболее информативный способ диагностики – лапароскопия. С ее помощью можно визуально оценить состояние брюшины, обнаружить экссудат и спайки.
Лечение хронического перитонита
Лечение хронического перитонита должно быть комплексным, подбираться индивидуально в зависимости от причины возникновения, особенностей течения процесса, проходить в условиях стационара в отделении гастроэнтерологии. В целом мероприятия направлены на устранение очага воспаления, восстановление функций брюшины и внутренних органов. Следует отметить, что назначение обезболивающих средств противопоказано, так как они смазывают клиническую картину патологии и ослабляют моторику кишечника, способствуя распространению воспаления.
Медикаментозное лечение заболевания заключается в применении различных препаратов. Как правило, вначале используют антибиотики широкого спектра, но если поставлен диагноз туберкулезного перитонита, то выписываются специфические противотуберкулезные средства. С целью восстановления водно-электролитного баланса и восполнения потерянной жидкости применяют инфузионные растворы (глюкозу, физиологический раствор и пр.). Для быстрого выведения токсинов и бактерий из организма используют дезинтоксикационные, мочегонные препараты. Чтобы восстановить функцию кишечника, назначают антихолинэстеразные медикаменты.
Хирургическое лечение при хроническом перитоните проводится не всегда. При туберкулезной форме можно добиться стойкого положительного результата консервативной терапией, но если есть очаги распада, то необходимо провести их устранение. Адгезивный перитонит требует оперативного вмешательства (чаще всего проведения лапаротомии) с целью разделения спаек и удаления источника инфекции, но при этом высок риск рецидива патологии. Иногда бывает трудно разъединить спаечный конгломерат, поэтому тип операции подбирается в индивидуальном порядке. При экссудативной форме в подавляющем большинстве случаев достаточно провести эвакуацию жидкости и массивную медикаментозную терапию. Всем пациентам показана сбалансированная и рациональная диета.
Прогноз заболевания при своевременной и адекватной терапии благоприятный, хотя послеоперационные перитониты обладают высокими показателями летальности (около 40%). Так как в основном развиваются вторичные хронические перитониты, то профилактика направлена на раннее выявление и лечение очагов инфекции, предупреждение развития послеоперационных осложнений, соблюдение рекомендаций лечащего врача, а также организацию регулярного прохождения медицинских осмотров населением.
Источник