В зоне демаркационного воспаления при гистологическом исследовании выделяют

Существует два варианта местной смерти, т.е. гибели структур в живом организме, — некроз (клеток и тканей) и апоптоз(клеток).

НЕКРОЗ

Существует два варианта местной смерти, т.е. гибели структур в живом организме, — некроз (клеток и тканей) и апоптоз(клеток).

НЕКРОЗ

Некроз — один из вариантов местной смерти, который может захватывать клетки, группы клеток, ткани, орган и возникает при наличии сильнодействующих повреждающих факторов.

Этиологические виды некроза:

1.  Травматический        возникает при действии физи­ческих (механические, температурные,  радиационные и др.) и химических (кислоты, щелочи и пр.) факто­ров.

2.  Токсический         возникает  при  действии  токсинов бактериальной и другой природы.

3.  Трофоневротический — связан с нарушением мик­роциркуляции и иннервации тканей при хронических заболеваниях.

4.  Аллергический — развивается при иммунопатологи­ческих реакциях.

5.  Сосудистый        связан с нарушением кровоснабже­ния органа или ткани.

В зависимости от механизма действия этио­логического фактора выделяют:

а. Прямой некроз (при непосредственном действии на ткань при травматическом и токсическом поврежде­нии).

6.  Непрямой (опосредованное действие через сосудистую, нервную и иммунную системы).

Морфогенез некроза. Выделяют следующие стадии развития некроза.

I.     Паранекроз — похожие на некротические обратимые изменения.

II.   Некробиоз — необратимые дистрофические изменения.

III.  Смерть клетки (критериев для установления момента смерти клетки в настоящее время не существует).

IV.   Аутолиз  ••  разложение мертвого субстрата под дей­ствием  гидролитических ферментов,  выделяющихся из поврежденной клетки.

Разложение клетки под действием ферментов, выделяю­щихся из пришедших лейкоцитов или под действием бакте­рий, носит название «гетеролизис».

В зависимости от преобладания денатурации белка в мерт­вых структурах или ферментного переваривания возникают два основных вида некроза •• коагуляционный и колликвационный.

Морфология. Морфологические признаки некроза (макро- и микроскопические) появляются лишь на стадии ау-толиза, т.е. через несколько часов после момента наступле­ния смерти клетки.

•   В сердце, например, первые морфологические призна­ки некроза выявляются обычно только спустя 12 — 18 ч от момента ишемии (в сердце чаще возникает ишеми-ческий, т.е. сосудистый, некроз — инфаркт), но исчез­новение ферментов (сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и др.),  гликогена из некротизированной клетки,  распад ультраструктур могут быть выявлены значительно раньше.

•   Ранние признаки некроза выявляются с помощью элек­тронно-микроскопического и гистохимического иссле­дований.

а.  Электронном микроскопическая кар­тина:   в зоне ишемии миокарда обнаруживаются набухание и вакуолизация митохондрий, распад крист.

б.  При   гистохимическом   исследовании (при ШИК-реакции) выявляется исчезновение гликогена из зоны ишемии, в то время как в сохранившихся участках он окра­шивается в малиновый цвет.

Макроскопические признаки могут про­являться no-разному: они зависят от своеобразия органа, в котором возникает некроз, а также от характера повреждаю­щего фактора.

Микроскопические признаки касаются как ядра, так и цитоплазмы клеток, а также внеклеточного матрикса.

а.  Изменения ядра:

0 кариопикноз — сморщивание ядер в связи с конден­сацией хроматина;

0 кариорексис — распад ядер на глыбки;

0 кариолизис — растворение ядра в связи с активацией гидролаз (рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы).

б.  Изменения цитоплазмы:

0 плазмокоагуляция                                                                                                                                   денатурация и коагуляция

белка с появлением в цитоплазме ярко-розовых глы-бок;

° плазморексис — распад на глыбки;

0 плазмолизис — расплавление цитоплазмы.

в.  Изменения   внеклеточного   матрикса   проявляются   в расщеплении  ретикулярных,  коллагеновых  и  эластических волокон  под  воздействием  протеаз,   липаз.   Некротические массы нередко пропитываются фибрином с развитием фибри-ноидного некроза.

Реакция на некроз окружающих тканей. Вокруг участка некроза возникает демаркационное воспале­ние. Его целесообразность заключается в отграничении очага некроза, участии в рассасывании некротических масс с после­дующей организацией, т.е. замещении их соединительной тканью.

Клинико-морфологические формы некроза представле­ны коагуляционным, колликвационным некрозом, инфарк­том, секвестром и гангреной.

1. Коагуляционный (сухой) некроз характеризуется преобладанием в мертвых тканях процессов коагуля­ции, дегидратации, уплотнения.

Некротизированные ткани сухие, плотные, серо-желто­го цвета.

Примерами  коагуляционного  некроза  могут  служить творожистый,  фибриноидный и  восковидный  некроз; особой разновидностью является некроз жировой тка­ни — жировой некроз. Творожистый (казеозный) некроз: ° участки некроза сухие, белесоватые крошащиеся;

Некроз. Апоптоз      79

° развивается при туберкулезе, сифилисе.

б.  Фибриноидный некроз:

° встречается в межуточной ткани и стенках сосудов, некротические массы пропитываются плазменными белками, фибриногеном;

° возникает при иммунопатологических процессах, ал­лергических заболеваниях.

в.  Восковидный (ценкеровский) некроз:

° возникает в скелетных мышцах, чаще прямых и ко­сых мышцах живота и приводящей мышце бедра;

° развивается при острых инфекционных заболевани­ях (брюшной, сыпной тиф) и травме.

г.  Жировой некроз:

° встречается в двух видах:

1 ) травматические жировые некрозы (при поврежде­нии жировой клетчатки);

2) ферментные жировые некрозы возникают при остром панкреатите: ферменты из поврежденных клеток железы вызывают липолиз, появляющиеся жирные кислоты образуют кальциевые соли (мыла).

2. Колликвационный (влажный)некроз характеризу­ется расплавлением некротизированнон ткани, ее гид­ратацией .

•   Встречается в тканях с большим содержанием воды.

•   Примером является серое размягчение  (ишемический инфаркт) головного мозга, при котором обнаруживает­ся очаг дряблой консистенции неправильной формы се­рого цвета.

•   В исходе влажного некроза, как правило, образуется киста.

3. Инфаркт — некроз тканей, возникающий при нару­шении кровообращения (сосудистый, ишемический не­кроз).

Развивается вследствие тромбоза, эмболии, длительно­го спазма артерий или функционального перенапряже-

ния органа в условиях недостаточного кровоснабжения (последнее относится только к инфаркту миокарда). Форма   инфаркта   определяется ангиоархитекто-никой и может быть клиновидной или неправильной:

а)  клиновидная форма инфаркта характерна для органов с магистральным типом ветвления сосудов и со слабо­развитыми коллатералями (селезенка, почка, легкое);

б)  неправильная форма инфаркта наблюдается в органах с рассыпным типом кровоснабжения и обилием анасто­мозов (миокард, головной мозг).

По виду инфаркт может быть белым (ишемическим), красным (геморрагическим) и белым с геморрагическим вен­чиком .

Форма и вид инфаркта зависят от своеобразия сосудистой системы органа (типа ветвления сосудов, наличия и уровня развития анастомозов и других особенностей кровоснабже­ния) и его структурно-функциональных особенностей.

1)  Ишемический (белый) инфаркт возникает обычно в участках недостаточного коллатерального кровоснабжения, что исключает поступление крови в область некроза.

Чаще возникает в головном мозге и селезенке.

а.  Ишемический инфаркт головного мозга:

° возникает чаще при атеросклерозе и гипертонической болезни;

° непосредственные причины развития

тромбоз,

тромбоэмболия;

° макроскопически: очаг неправильной формы, дряб­лой консистенции сероватого цвета (очаг серого раз­мягчения).

б.  Ишемический инфаркт селезенки:

° самая частая причина — тромбоэмболия;

° макроскопические признаки: очаг треугольной формы, белого цвета, суховатый, плотной консистен­ции, основанием обращен к капсуле и выбухает под капсулой; капсула в области инфаркта шероховата, покрыта фибринозными наложениями.

2)  Белый инфаркт с геморрагическим венчиком возникает тогда, когда спазм сосудов по периферии инфаркта сменяется паретическим их расширением и развитием диапе-дезных кровоизлияний.

Часто возникает в миокарде, почках, а. Инфаркт миокарда:

°макроскопическая картина: в стенке левого желудочка или межжелудочковой перегород-

ки определяется очаг неправильной формы, дряблой консистенции, желтовато-белого цвета, окруженный геморрагическим венчиком;

°микроскопическая картина: в зоне некроза видны кардиомиоциты, лишенные ядер (ка-риолизис), с глыбчатым распадом цитоплазмы (плаз-морексис); по периферии некроза отмечается демар­кационное воспаление в виде полнокровия сосудов и инфильтрации ткани полиморфно-ядерными лейко­цитами; в сохранившихся участках миокарда — дис­трофические изменения кардиомиоцитов. б. Инфаркт почки:

°макроскопическая картина: участок треугольной формы, основанием обращенный к кап­суле, окружен темно-красным венчиком; °микроскопическая картина: в зоне некроза сохраняются лишь контуры клубочков и ка­нальцев, в их клетках отсутствуют ядра (кариоли-зис), местами цитоплазма лизирована                                                                                                                      в этих

участках видны бесструктурные розовые массы (не­кротический детрит); по периферии — зона демарка­ционного воспаления, в которой видны полно­кровные сосуды, кровоизлияния, скопления поли­морфно-ядерных лейкоцитов; далее определяется со­хранившаяся почечная ткань, в канальцевом эпите­лии — дистрофические изменения.

3) Геморрагический (красный) инфаркт возникает обычно в условиях венозного застоя, при этом большое зна­чение имеют особенности ангиоархитектоники органа.

Чаще всего возникает в легких при тромбоэмболии или тромбозе ветвей легочной артерии в условиях венозного пол­нокровия.

Механизм: в условиях застойного полнокровия и за­крытия ветви легочной артерии (тромбом, тромбоэмболом) кровь из бронхиальной артерии устремляется по анастомозам под большим давлением в область омертвения, при этом про­исходит разрыв капилляров и пропитывание омертвевшей ткани эритроцитами.

Макроскопическая картина: инфаркт лег­кого треугольной формы, темно-красного цвета, плотной кон­систенции, основанием обращен к плевре, на плевре в этом участке — фибринозные наложения.

Микроскопическая картина: в участке не­кроза определяются разрыв межальвеолярных перегородок,

отсутствие ядер в септальных клетках и альвеолярном эпите­лии; область некроза пропитана кровью; в зоне демаркацион­ного воспаления скопления лейкоцитов; сохранившаяся легочная ткань повышенно воздушна (эмфизема).

Выделяют 2 стадии инфаркта: некротическую и организа­ции. В стадии организации в зоне демаркационного воспале­ния появляется молодая соединительная (грануляционная) ткань, которая постепенно замещает некроз и, созревая, при­водит к образованию на месте инфаркта рубца.

4. Секвестр участок мертвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей.

Как правило, сопровождается развитием гнойного воспа­ления с образованием свищевых ходов, через которые фраг­менты секвестра могут выходить. Возникает преимуществен­но в костях.

5.  Гангрена         некроз   тканей,   соприкасающихся   с внешней средой и имеющих черную окраску в резуль­тате образования сернистого железа.

Различают три морфологические разновидности гангрены: сухую, влажную и пролежень.

а. Сухая гангрена сопровождается мумификацией, хо­рошо выраженной зоной демаркационного воспаления.

Часто возникает в нижних конечностях.

Макроскопическая картина: некротизированные ткани (чаще стопы) уменьшены в объеме, сухие, чер­ного цвета, хорошо выражена демаркационная зона.

6.  Влажная гангрена развивается в тканях при присо­единении гнилостной флоры.

Ткань набухает, становится отечной, демаркационная зона не определяется.

Возникает в кишечнике, легких, матке, конечностях. Гангрена кишки.

Макроскопическая картина: петля кишки утолщена, отечная, дряблой консистенции, черно-красного цвета, серозная оболочка тусклая, покрыта фибрином.

в. Пролежень. Разновидность гангрены, возникающая вследствие трофоневротических нарушений у ослабленных лежачих больных на участках тела, подвергающихся наи­большему давлению.

Исходы некроза благоприятные связаны с процессами отграничения и репарации, распространяющи­мися из зоны демаркационного воспаления:

° организация, или рубцевание  —     замещение некроти­ческих масс соединительной тканью;

° инкапсуляция — отграничение участка некроза соеди­нительнотканной капсулой;

° петрификация — пропитывание участка некроза соля­ми кальция (дистрофическое обызвествление); ° оссификация —    появление в участке некроза костной ткани (встречается очень редко, в частности, в очагах Гона — заживших очагах первичного туберкулеза); ° образование кисты в исходе колликвациопного некро­за.

Исход неблагоприятный — гнойное расплав­ление некротических масс, при этом возможно развитие сеп­сиса.

АПОПТОЗ

Апоптоз  — — генетически запрограммированная смерть клеток в живом организме.

RBRHHHHHI

•   Апоптоз — форма смерти, при которой устраняются от­дельные клетки из живой ткани.

•   Основная роль апоптоза в норме — установление нуж­ного равновесия между процессами пролиферации и ги­бели клеток, что в одних ситуациях обеспечивает ста­бильное состояние организма, в других — рост, в тре­тьих — атрофию тканей и органов.

•   Подавление механизмов смерти клеток путем апоптоза может привести к развитию опухолей.

Апоптоз встречается при следующих состояниях.

•   Устранение клеток во время эмбриогенеза (при имп­лантации, органогенезе, инволюции развития).

•   Инволюция гормонально-зависимых органов после сни­жения действия соответствующего гормона у взрослых

(отторжение эндометрия во время менструаций, атро­фия яичников в менопаузе, регрессия лактирующих мо­лочных желез после прекращения кормления). Смерть клеток в опухолях (чаще при спонтанной рег­рессии, но также и в активно растущих опухолях). Смерть  иммунных  клеток         В-  и Т-лимфоцитов после прекращения стимулирующего действия на них цитокинов.

Атрофия паренхиматозных органов при обструкции выводящих путей поджелудочной железы, почек, околоушной железы.

Смерть клеток вследствие действия цитотоксических Т-лимфоцитов в реакциях отторжения и трансплантат против хозяина.

Клеточные повреждения при некоторых вирусных бо­лезнях (образование телец Каунсилмена при вирусном гепатите В).

Клеточная смерть под действием различных поврежда­ющих факторов, способных привести к некрозу в боль­ших дозах (умеренные термические, радиационные по­вреждения, цитотоксические противоопухолевые пре­параты, гипоксия).

орфогенез апоптоза.

Конденсация и маргииация хроматина (наиболее ха­рактерная черта апоптоза) с образованием глыбок при­чудливой формы под ядерной мембраной; ядро стано­вится изрезанным, может фрагментироваться. Сморщивание клетки вследствие конденсации внутри­клеточных органелл.

Образование апоптозных тел, состоящих из фрагмента цитоплазмы с плотно упакованными органеллами и фрагмента ядра (иногда без него).

Фагоцитоз апоптозных тел или клеток рядом располо­женными нормальными клетками: паренхиматозными или макрофагами.

При  гистологическом  исследовании апоптоз-ные тела выглядят как округлые или овальные частицы с интенсивно эозинофильной цитоплазмой и с темными фрагментами ядерного хроматина. тличия  некроза  от апоптоза. Апоптоз захватывает всегда только отдельные клетки или их группы.

В отличие от некроза разрушение клетки происходит не активированными гидролитическими ферментами,

с участием специальных кальций-магнийзависимых эн-донуклеаз, которые разрезают ядро на множество фрагментов.

Образующиеся  фрагменты  клеток         апоптозные те­ла —  фагоцитируются близлежащими клетками — па­ренхиматозными и стромальными. Апоптоз не сопровождается развитием воспаления.