В ранней фазе воспаления раневого процесса ведущую роль играют

Рана — любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.

Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.

Раневой процесс

Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.

Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома — усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.

Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).

Фаза воспаления – начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями — вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

Фаза регенерации или пролиферации в среднем продолжается 2-4 недели. Процессы регенерации начинаются уже с 1 суток после ранения, и их продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Происходит миграция фибробластов, образование коллагена и основного вещества, новообразование кровеносных сосудов с развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.

На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.

По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.

· Асептическими являются только операционные раны при «чистых» оперативных пособиях.

· Контаминированные – это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

· Инфицированные – это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные – образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные – раны, нагноившиеся в процессе заживления.

Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:

· Заживление первичным натяжением – заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.

· Задержанное первичное — заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

· Заживление вторичным натяжением – заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.

· Заживление под струпом – заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.

Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют – в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.

Статья добавлена 25 мая 2016 г.

Источник

Раневой процесс – это сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся после повреждения кожи, мышц, костей, направленный на восстановление их целостности. На каждой стадии действуют механизмы, характерные только для этой фазы заживления.

Повязка на руке

Что такое фазы раневого процесса

Заживление повреждения – предусмотренный природой механизм восстановления тканей, кожного покрова. Стадии раневого процесса и их течение определены биологически для всех обитателей планеты, вне зависимости – у животного или человека. Изменить или ускорить регенерацию даже при использовании современных ранозаживляющих препаратов сложно, для выздоровления требуется время.

Этапы восстановления кожной поверхности:

Фаза воспаления – начинается сразу после повреждения. В этот период организм старается остановить кровотечение, повышается продуцирование фибрина, в раневую полость выделяются медиаторы воспалительного процесса.
Пролиферация – восстановление тканей начинается после остановки кровотечения, длится до 4 недель.
Этап заживления – формируется рубец, снижается количество воды в измененных тканях. В среднем длится около года.

Позднее обращение к врачу, инфицирование, развитие гнойного или некротического процесса затягивают восстановление тканей. При появлении осложнений все фазы придется проходить по несколько раз.

Обзор стадий и их течение

Фазы раневого процесса имеют отличительные черты, характерную длительность. Методика лечения в каждом периоде различна.

Общие требования – обеззараживание, антибактериальная и симптоматическая терапия, предупреждение инфицирования, использование препаратов для улучшения иммунной защиты.

На всех фазах показано применение медикаментов, улучшающих регенерацию тканей.

Стадия воспаления

Первая фаза течения раневого процесса – воспаление – начинается в момент получения травмы и продолжается в течение 4–5 суток.

Характерные черты стадии:

спазм сосудов для предупреждения развития массивной кровопотери;
через несколько минут сосуды расширяются, развивается отек тканей;
в раневую полость выходят компоненты крови, плазма;
в зону поражения устремляются лейкоциты;
защитные клетки формируют участки некроза, лейкоцитарный вал для предупреждения проникновения патогенной флоры;
в роли защитных клеток выступают нейтрофилы, которые поглощают патогенные микроорганизмы, омертвевшие ткани.

На первой фазе применяют хирургические и консервативные методы лечения: иссекают омертвевшие ткани, проводят санацию полости. При огнестрельной ране – извлекают пулю.

Консервативная терапия подразумевает применение антисептических препаратов, ферментов для растворения мертвых клеток, наложение стерильных бинтов, марлевых салфеток с антибиотиками и антибактериальными средствами.

При каждой обработке на этой фазе раневого процесса подвергают удалению гнойные массы, омертвевшие ткани.

Стадия пролиферации

Вторая фаза раневого процесса начинается одновременно с первой, нет четкой границы между ними.

Что происходит на этой стадии:

воспаление продолжается;
ткани очищаются от пораженных и омертвевших клеток;
появляется грануляция по краю поврежденного участка, формируется новая сосудистая сетка;
формируются коллагеновые волокна. Источник новых клеток – фибробласты;
активно синтезируется гиалуроновая кислота, хондроитин, глюкозамин;
количество коллагеновых волокон увеличивается, формируются участки новой кожи.

Процесс лечения на второй фазе чаще всего консервативный. В этот период нужно защищать молодой грануляционный слой от механических повреждений, инфекций, прочих негативных факторов.

В этот период раневое повреждение уже не закрывают стерильной повязкой – ткани должны получать достаточный объем кислорода. Пораженный участок обрабатывают антисептическими мазями, препаратами для ускорения заживления тканей.

Стадия заживления

Последняя фаза раневого процесса характеризуется уменьшением краев повреждения. Формируется постоянный вид рубца, происходит эпителизация слизистых оболочек.

Одновременно образуется фиброзный каркас, новые коллагеновые волокна. Длительность стадии – до года. Хирургического лечения не требуется. Используют мази, витаминные комплексы для улучшения эластичности тканей. После этого проводится оценка рубца, косметические операции для улучшения вида поврежденного участка.

Характеристика фаз ранения по М. И. Кузину

Характеристика фаз раневого процесса по Кузину разработана в 1977 году, используется в клинической практике. Состоит из 3 стадий и 2 типов, которые удобнее воспринимать в виде таблицы.

Периоды восстановления тканей по М. И. Кузину.

Название	Период	Патогенетическое содержание
Фаза воспаления. Особенность – строго определенная длительность.	60 часов с момента получения травмы.	Спазм и расслабление сосудов, образование фибриновых нитей, купирование кровотечения, образование тромбов, восстановление сосудистой стенки.
Сосудистые реакции.
Очистка.	Процесс формирования защитных клеток, разрушение очагов некроза, очистка раневой поверхности.
Регенерация.	До 14 суток.	Образование новых сосудов и коллагеновых нитей. Начало эпителизации. Ацидоз и недостаток кислорода способствуют процессу формированию сосудистой сетки.
Формирование рубца, окончательное заживление.	До 6 месяцев	Формируется коллагеновой сетки. Скорость регенерации – 1 мм в 1,5 недели. Самостоятельное стягивание краев возможно не более, чем на 20 мм от края раны.

Продолжительность фаз раневого процесса может быть разной. И при формировании рубца может происходить нагноение, воспаление. Только первая стадия заживления стабильна по времени течения.

Возможные осложнения раневого процесса

Последствия травмы могут быть непосредственными – развивающимися фазами во время ранения, ближайшими и отдаленными.

К первому типу относятся кома, летальный исход, развитие кровотечения, изменения формы и размеров органов разной степени. Специальных методов диагностики не требуется.

Ближайшие осложнения – развитие воспалительного процесса в раневом повреждении в случае инфицирования, нарушения фазы восстановления из-за присоединения инфекции. Это происходит из-за пренебрежения инструкциями по уходу, противопоказаниями к лекарственным препаратам, расхождения краев, появления свищевых ходов.

При развитии ближайших осложнений проводят операцию по очистке пораженного участка.

Отдаленные раневые осложнения связаны с нарушением формирования рубца – гипертрофия, появление келоидов, перерождение в злокачественную опухоль. Возможно образование свищевых ходов, аневризмы.

Не следует бежать в аптеку в поиске заживляющих мазей. Скорость заживления обширной раны или ожога от этого не зависит, все равно повреждение пройдет все три фазы процесса заживления. Главное – асептика и соблюдение рекомендаций врача.

Статья проверена редакцией

Источник

Раневой процесс— это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.

В неосложненных случаях общие реакции протекают в 2 фазы.

Для 1-й фазы (1-4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы, сопровождающееся повышенным выбросом адреналина в кровь, под влиянием которого повышается жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижется проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы регенерации, повышается свертываемость крови. Повышается активность коркового вещества надпочечников, выделяющего глюкокортикоидные гормоны, которые оказывают противовоспалительное действие. Таким образом, в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром.

Для 2-й фазы (4-10-е сутки после ранения) характерно повышенное влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, действие минералокортикоидных гормонов, альдостерона, активируется процесс регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируется процесс заживления раны.

2. Воспаление в патогенезе раневого процесса Отечественные ученые (И. И. Мечников, Н. И. Пирогов, И. П. Павлов) оценивали сущность воспаления, исходя из реактивности целостного организма, его защитных свойств. Теории зарубежных ученых (Вирхов, Конгейм, Шаде-Геблер и др.) охватывают лишь один из факторов воспалительной реакции.

Воспаление — рефлекторная реакция организма, возникающая под влиянием болезнетворных раздражителей-

Это преимущественно местное проявление общей реакции организма, которая выражается в виде комплекса местных повреждений ткани и органов и возникающих в них нарушений трофики, обмена веществ и кровообращения. Эти процессы являются защитной реакцией организма человека (А. И. Абрикосов, А. М. Стручков и др.).

Изучение морфологических, биологических изменений и характера экссудата при учете клинического состояния раны и раненого имеет решающее значение при выборе метода лечения в тот или иной период раневого (воспалительного) процесса.

В 1-й фазе (очищения или гидратации) раневой процесс характеризуется рефлекторной ответной реакцией со стороны нервной системы на местное раздражение интерорецепторов, что выражается в гиперемии, расширении сосудов, нарушении проницаемости, экссудации и эмиграции в окружающие ткани лейкоцитов и эритроцитов; отмечаются стаз, тромбозы и дегенеративные изменения тканей. Факторы, содействующие гидратации тканей при воспалении, способствуют более быстрому закономерному течению процесса (экссудации, отторжению омертвевших тканей).

Биохимические сдвиги в ране проходят параллельно морфологическим изменениям в ней: изменяется среда, соотношение кислотных и щелочных радикалов; в раневом участке происходит сдвиг среды в кислую сторону, ацидоз. Изменяется и соотношение калия и кальция в сторону увеличения калия. Увеличение ионов водорода и калия еще больше усиливают расширение сосудов и экссудацию.

Лейкоциты, омываемые тканевым соком, проникают в ткани через стенки капилляров и выполняют свою функцию фагоцитоза. Во 2-й фазе наблюдаются обратные явления: нормализуется кровообращение, уменьшается проницаемость, постепенно суживаются кровеносные сосуды, развивается сеть вновь образовавшихся капилляру уменьшается или прекращается экссудация и эмиграция, идет восстановление потерянной (некротизированной) ткани путем развития рубцовой ткани с последующей эпителизацией. Эти закономерности характерны как для ран, заживающих первичным натяжением, так и для ран, заживающих вторичным натяжением.

2-я фаза раневого (воспалительного) процесса, фаза дегидратации или фаза регенерации — характеризуется восстановительными процессами на месте погибших клеток и тканей. Во 2-й фазе отмечаются понижение обмена веществ, что совпадает с понижением температуры, кислотности раны, уменьшение калия и увеличение кальция в ране, уменьшение гиперемии. Происходит уплотнение новообразований ткани. Продукты распада тканей, токсины удаляются из воспалительного очага вследствие фагоцитоза, ферментативных и гормональных процессов.

В очищение раны большую роль играют:

■ автолизаторы, то есть тканевые ферменты, продукты распада клеток и лейкоцитов;

■ гетеролизаты, продукты ферментативной деятельности лейкоцитов при их распаде;

■ некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты;

■ липоиды и др.; они стимулируют процессы обмена, если находятся в незначительном количестве, и угнетают регенеративный процесс, при значительном скоплении продуктов распада.

Лекция 37. Раны: клиническая картина

Источник