Травма глаза симпатическое воспаление

Описание

Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, грозящие не только гибелью травмированного глаза, но и опасностью развития симпатического воспаления второго здорового глаза, которое отмечается в 0,1—0,2% случаев после проникающей травмы и в 0,06—0,07% после внутриглазных операций.

В настоящее время в патогенезе симпатической офтальмии установлена ведущая роль аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с последующей вторичной иммунной недостаточностью.

В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высокотехнологическом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, ее течение и развитие осложнений претерпели некоторые изменения и значительно отличаются от случаев, ранее описанных в офтальмологической литературе.

Тем не менее следует остановиться на вопросах диагностики, клиники и лечения этого процесса. Установлено, что с момента травмы при тяжелом воспалении с его распространением на задний отдел увеального тракта и сетчатку в течение 2—3 нед энуклеация слепого глаза как источника аутосенсибилизации может служить надежной профилактикой развития симпатического воспаления на здоровом глазу.

Диагностика симпатической офтальмии нередко представляется сложной, особенно при развитии воспаления в парном глазу в поздние сроки после травмы, при стертых формах и локализации процесса в задних отделах глазного яблока. Факторами риска развития данной патологии являются ранения корнеосклеральной зоны с выпадением внутренних структур, травма хрусталика, отслойка внутренних оболочек, развитие посттравматического увеита. Большая роль отводится адекватности первичной и последующей хирургической помощи, профилактическому назначению стероидов. Установлено. что наиболее часто развитие симпатической офтальмии происходит в 1—2-й месяцы после травмы (57,6%), на 1-й год приходится 92,5% всех случаев.

Клинические проявления заболевания весьма многообразны, можно выделить следующие формы.

1. Передний увеит:

• серозный, серофибринозный иридоциклит;
• серозный иридоциклит с центральной ретинопатией.

2. Генерализованный увеит:

• увеанейроретинит,
• фибринозно-пластический увеит;
• серофибринозный иридоциклит и периферический очаговый хориоретинит;
• серофибринозный иридоциклит с парацентральным крупноочаговым хориоретинитом;
• серофибринозный иридоциклит со вторичной периферической хориоретинальной дистрофией.

Все формы сопровождаются передним увеитом, часто с преципитатами на задней поверхности роговицы. В начальной стадии острота зрения остается высокой и поле зрения не изменяется.

Адекватное лечение быстро купирует иридоциклит, но при нейроретините требуется длительная (до 6—10 мес) терапия. Спустя 2—3 мес на периферии глазного дна определяются мелкие субретинальные желтовато-белые очажка, чаще без пигмента, не имеющие склонности к слиянию.

Увеличение числа очагов и их распространение на центральную зону приводят к резкому снижению зрения и сужению поля зрения, а при электрофизиологических исследованиях отмечается поражение преимущественно палочковых отделов наружных слоев сетчатки при сохранности внутренних слоев центральных отделов и аксиального пучка зрительного нерва.

У больных с хроническим рецидивирующим или вялотекущим воспалительным процессом чаще наблюдаются фибринозно-пластический увеит в переднем отрезке и периферический хориоретинит, который можно офтальмоскопически наблюдать после экстракции катаракты.

Рецидивирование процесса в течение 1-го года, как правило, обусловлено синдромом отмены лечения стероидами и характеризуется менее благоприятным прогнозом в отличие от поздних рецидивов (более 1 года после травмы).
Дифференциальную диагностику симпатического воспаления следует проводить с симпатическим раздражением, двусторонним факогенным увеитом, синдромом Фогта—Коянаги—Харады и эндрогенными увеитами различной этиологии.

Говоря о лечении, следует сразу же остановиться на оценке состояния травмированного глаза и решить вопрос о его энуклеации. Л.Т. Архипова на основании большого опыта считает, что удаление слепого глаза в первые часы и дни после начала симпатического офтальмита благоприятно влияет на течение процесса в парном глазу. Энуклеация не рекомендуется при остаточных зрительных функциях и отслойке внутренних оболочек глаза. Это мнение подтверждают и данные литературы.

Консервативная терапия при появлении первых признаков воспаления на парном глазу начинается с назначения стероидов место и внутрь. Местно применяют дексаметазон в инстилляциях, под конъюнктиву и парабульбарно. Возможно использование фонофореза или электрофореза эндоназально с 1 % раствором преднизолона.

Обязательно назначают мидриатики Курс лечения стероидами, назначаемыми внутрь, определяется клиникой процесса. Так. при различных формах переднего увеита начальная доза стероидов для взрослых составляет в среднем 40—80 мг в день, для детей — 25-40 мг (по преднизолону) с постепенным снижением дозы каждые 5 дней по 5 мг.

С целью предупреждения рецидивов на фоне лечения стероидами назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен и др. по 50—75 мг/сут), их прием рекомендуют продолжать в течение 2—3 мес после окончания курса лечения стероидами. Длительность курсового лечения (преднизолон, метипред и др.) в среднем 75—80 дней. Таким образом, длительность местного лечения составляет не менее 12 мес, а общего — 6 мес.

Преждевременное прекращение лечения приводит к ранним рецидивам и хроническому течению заболевания. При генерализованном увейте стероиды назначают длительно, в течение 1—2 лет в поддерживающих дозах 10—15 мг (по преднизолону). Выбор препарата определяется клинической формой и уровнем кортикостероидов в плазме крови больного. При передних формах предпочтительнее преднизолон, при увеанейроретините — полькортолон, кенакорт, при панувеитах — метипред. В ряде случаев необходимо прибегать к цитостатикам (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день в течение 1-2 мес).

При сопутствующей бактериальной инфекции показаны антибиотики, в качестве иммуностимуляторов — декарис, нуклеинат натрия, пирогенал, дробное переливание крови, алоэ, ФиБС и др.

Безусловно, все больные с симпатическим воспалением нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении офтальмологом в течение всей жизни.

При решении вопроса о хирургическом лечении (экстракция катаракты, формирование зрачка и др.) следует помнить, что операции можно проводить лишь в период ремиссии (не менее 6— 12 мес после обострения) на фоне консервативной терапии и под строгим иммунологическим контролем.

Симпатическая офтальмия – это негнойное воспаление, которое развивается в здоровом органе зрения из-за травмы второго глаза или проведённого офтальмологического хирургического вмешательства на нём.

Процесс развивается и проявляется очень медленно, в некоторых случаях появлению выраженной симптоматики предшествует период от нескольких недель до нескольких месяцев. Главная опасность патологии в том, что она может привести к потере воспалившегося глаза, в то время как основное лечение направлено на выздоровление больного парного органа.

Причины заболевания

Причины и механизм развития заболевания точно не ясны и являются предположительными. Некоторые исследователи считают, что этиология болезни вирусная. Скорее всего, возбудитель обладает увеотропностью и проникает из пораженного вначале глаза в здоровый через кровь.

Другие исследователи, в частности, Давыдовский И.В., считают появление признаков симпатической офтальмии результатом иммунных нарушений, а именно, проявлением аутоиммунной аллергии.

Многие специалисты отмечают, что значительную роль в развитии патологии играют дисфункции нервной трофики.

Что такое симпатическое воспаление глаза

Симпатическая офтальмия (СО) представляет собой двустороннее диффузное гранулематозное внутриглазное воспаление, которое возникает в большинстве случаев в течение нескольких дней или месяцев после операции или травмы одного глаза. Это глазное заболевание, является самой известной и классической моделью аутоиммунно-ассоциированного заболевания, встречающегося у людей. Точная причина его возникновения до сих пор остается неясной.

Современные данные свидетельствуют о роли иммунной дисрегуляции как основного этиологического механизма. Симпатическое раздражение глаза является редким воспалительным заболеванием, поражающим оба глаза.

Симптомы симпатической офтальмии

Заболевание сопровождается проявлениями, аналогичными таковым при иридоциклите фибринозного типа (с выделением фибринозного экссудата).

Кроме симптомов раздражения органа зрения (болевой синдром, спазм век и невозможность их разжатия, слезотечение, фоточувствительность) появляется инъекция глазного яблока, отек радужки, уменьшение зрачка в размерах, появление задних спаек, снижение прозрачности стекловидного тела, скопление влаги в передней камере глаза.

Далее присоединяются плоскостное сращивание радужной оболочки с передней частью хрусталика, полное или частичное заращивание зрачка, формирование передних синехий, которые закрывают угол между радужкой и роговицей.

Постепенно внутри глаза повышается давление, и развивается глаукома. Иногда наблюдается стойкое снижение внутриглазного давления, что грозит субатрофией глаза.

Если иридоциклит имеет серозный тип, то проявления симпатической офтальмии менее значительны. На задней части роговой оболочки формируются небольшие преципитаты серого оттенка, а спаечные процессы наблюдаются реже.Незначительна или вовсе отсутствует и перикорнеальная инъекция.

В некоторых случаях диагностируется вторичная глаукома.

Така форма болезни в целом более благоприятна, чем вышеописанная, но серозный тип симпатической офтальмии изолированно встречается редко.

Иридоциклиты обычно прогрессируют очень медленно. Постоянные обострения болезни чередуются с длительными ремиссиями. Иногда болезнь продолжается до нескольких лет, изредка дебютирует и протекает остро и стремительно.

Кроме воспаления в сосудах передней части глаза могут проявляться и распространенные (реже — локально ограниченные) хориоидиты.

Ранним осложнением симпатической офтальмии может стать и отслойка сетчатой оболочки как следствие проникновения экссудата и формирования инфильтрата в сосудистой сетке, а также на фоне нейроретинита.

Как диагностируется симпатическое воспаление глаз

При проявлении подобного заболевания требуется полное офтальмологическое обследование, включая расширенное исследование сетчатки. Анализы крови и рентгенограмма грудной клетки могут потребоваться для исключения других состояний, таких как туберкулез или саркоидоз. Флюоресцентная ангиография или УЗИ глаза (B-Scan) могут быть полезны для подтверждения диагноза.

Обратите внимание, что данная патология может быть ошибочно принята за синдром Фогта-Коянаги-Харада (ВКХ), поскольку они очень похожи между собой. Оба являются формой воспаления (увеит), возникающих на обоих глазах с похожими клиническими особенностями Другие подобные состояния включают эндофтальмит, саркоидоз и сифилис.

Поэтому своевременная диагностика симпатического воспаления глаза должна проводиться на ранних стадиях заболевания и некоторое время после во избежание развития рецидива.

Лечение и прогноз

Терапия сводится к использованию лекарств для расширения зрачка глаза (например, атропина сульфата), а также глюкокортикостероидов. Если лечение начато на начальном этапе развития болезни, то воспаление эффективно снижается, и в некоторых случаях патология отступает.

Глюкокортикостероиды назначаются в форме ретробульбарных инъекций или инсталляций), а также внутримышечно. В тяжелых случаях для подавления процесса требуются цитостатики.

При бактериальном поражении глаза рекомендуется курс антибактериальных средств.

Дополнительно в программу лечения включаются рассасывающие препараты и прочие средства и методы. Прогноз серьезный: слепота среди больных достигает 40-80%.

— хроническое злокачественно протекающее воспаление сосудистой оболочки неповрежденного глаза, которое развивается при наличии симпатизирующего воспаления в поврежденном глазу. Представляет собой вялотекущий фибринозн о-п ластический иридоциклит. При этом на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция. Цвет и рисунок радужки изменены. На задней поверхности роговицы видны преципитаты, но они более типичны для так называемой серозной формы симпатического увеита. Развиваются задние синехии до полного сращения и заращения зрачка, что в свою очередь ведет к бомбажу радужки и вторичной глаукоме. При неблагоприятном течении отмечается гипотензия глаза, которая может повести к субатрофии или даже атрофии глазного яблока. помутнение хрусталика протекает в форме задней осложненной катаракты. В стекловидном теле наблюдается швартообразование. Диагностике симпатизирующего иридоциклита могут способствовать реакции клеточного и гуморального иммунитета сыворотки крови больного с хрусталиковым антигеном и с антигеном из сосудистой оболочки. Положительная реакция с хрусталиковым антигеном указывает на факогенный характер воспаления, а с антигеном из сосудистой оболочки — на симпатизирующее воспаление. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Многолетний опыт различных авторов показывает, что симпатическое воспаление развивается не ранее чем через 2 нед после травмы. В этот период необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию. Лишь в тех случаях, когда лечение не оказывает должного эффекта, фибринозно-пластический иридоциклит приобретает затяжной характер и функции утрачиваются полностью, травмированный глаз необходимо энуклеировать. При развившемся симпатическом воспалении травмированный глаз необходимо энуклеировать лишь в тех случаях, когда он слеп. Следует воздержаться от энуклеации, если сохраняется предметное зрение, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучше видящим. Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезный.

Профилактика — своевременная энуклеация поврежд. глаза. В период 2 нед. проводить энергич. противовоспалит. терапию. Лишь когда иридоциклит приобретает затяжной характер, функции утрач. полностью, необх. энуклеир. глаз. При разв. симп. воспал. энуклеир. надо только слепой глаз.

Этиология. Природа СВ — аутоиммунная. Проник. ранения наруш. гематоофтальмич. барьера аутосенсибилиз. АТ действ. и на неповрежд. глаз.

Лечение. Кортикостероиды (местно 5-6 рд, также под конъюнкт, парабудьбарно, внутрь по схеме), аб, десенсибилизир. преп. Местно инстил. мидриатиков (атропин, скополамин, адрен.).

Профилактика

Предупредить возникновение симпатической офтальмии довольно трудно. Это обусловлено его непредсказуемостью и трудностью прогнозирования. Болезнь возникает нечасто и не всегда является следствием ранения. Поэтому среди основных мер по профилактике выделяются следующие:

• Своевременно устранять заболевания органов зрения;
• Избегать ситуаций, связанных с высоким риском получения травм органов зрения;
• Правильно проводить все необходимые гигиенические процедуры и избегать инфекционного заражения;
• Следить за состоянием зрительного аппарата, проходить профилактические осмотры у офтальмолога хотя бы раз в год.

При возникновении каких-либо аномальных явлений, связанных со зрительным аппаратом, необходимо обратиться за помощью квалифицированного окулиста.

Диагностика

Исследование и диагностика проблем обычно включает в себя следующие меры:

• Визуальный осмотр пораженных участков;
• Офтальмоскопию (помогает выявить другие возможные нарушения работы зрительного аппарата);
• Биомикроскопию (способствует обследованию роговицы и хрусталика глаза);
• Гистоморфологическое исследование (позволяет исследовать ткани на и обнаружить другие возможные воспалительные процессы в органах зрения).

Проведение офтальмоскопии

Нередко важную дополнительную информацию дает и опрос пациента. Только после проведения всех перечисленных процедур врач может правильно поставить диагноз, определить стадию прогрессирования и назначить правильное лечение.

Точная информация очень важна для верной постановки диагноза. Поэтому необходимо во время опроса максимально правдиво описывать ситуацию и отвечать на вопросы окулиста.

Осложнения

Отсутствие лечения или поздняя терапия симпатической офтальмии могут привести к серьезным нарушениям зрения:

• хориоидальная неоваскуляризация — аномальное развитие кровеносных сосудов в сосудистой оболочке, которое при отсутствии лечения способно привести к постоянной потере зрения;
• макулярный отек (жидкость в макуле) и папиллярный отек (отек диска зрительного нерва);
• глаукома — состояние, которое способно вызвать слепоту из-за высокого внутриглазного давления;
• катаракта — хрусталик глаза затуманивается и вызывает потерю зрения;
• отслойка сетчатки наблюдается в большинстве случаев — это состояние глаза, при котором ретина отделяется от глазных структур, удерживающих слои сетчатки вместе;
• полиоз — состояние, вызывающее снижение пигмента меланина в бровях и ресницах;
• сильное воспаление, вызывающее полную потерю зрительного восприятия.

Если не лечить увеонейроретинит, состояние приводит к постоянной слепоте.

Группа риска

СО может проявляться в любом возрасте. Некоторые сведения говорят о том, что дети и люди старше 60 имеют более высокий риск развития заболевания. Это происходит из-за частого травмирования органов зрения у детей и по причине офтальмологических операций у пожилых. Могут быть затронуты лица различного расового и этнического происхождения.

Симпатическая офтальмия является очень редким заболеванием. Распространенность — 1 случай на 3,5 миллиона населения.

Симпатическая офтальмия может длительное время не проявляться или внезапно появиться с острыми симптомами. Признаки:

• маленькие пятнышки, называемые плавающими;
• затуманенное зрение;
• снижение зрения;
• повышенное слезоотделение;
• образование преципитатов в области здорового органа зрения;
• светочувствительность (фотофобия);
• покраснение слизистой оболочки;
• некоторые пациенты испытывают боль.

Бывают периоды, когда признаки улучшаются, а затем ухудшаются. Симпатическая офтальмия может быть хроническим заболеванием.

В редких случаях болезнь сопровождается потерей слуха, головным болями и головокружением, витилиго.

( 1 оценка, среднее 4 из 5 )