Справка с диагнозом по воспалению легких
Описание
Пневмония
— воспаление легочной ткани, как правило, инфекционного происхождения.
В зависимости от возбудителя пневмония может быть бактериальной, вирусно-бактериальной и грибковой.
Различают внебольничную и госпитальную пневмонию.
Внебольничная пневмония
— пневмония, которой человек заболел вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.
В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год.
Госпитальная пневмония
— пневмония, которой человек заболел в больнице через 48-72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания.
Госпитальная пневмония вызывается, как правило, более агрессивной и устойчивой к антибиотикам микрофлорой, что определяет ее тяжелое течение.
Внебольничная пневмония
Является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний человека, с одинаковой частотой встречается у людей всех возрастных групп, особенно опасна для людей пожилого возраста и новорожденных.
Причина внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, которая заселяет верхние отделы дыхательных путей. Типичными возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк и гемофильная палочка. В очень редких случаях внебольничную пневмонию могут вызвать синегнойная палочка и пневмоцисты (у ВИЧ-инфицированных и пациентов с другими формами иммунодефицита).
Выделяют 4 основных механизма, приводящих к развитию пневмонии:
- Заглатывание содержимого ротоглотки в дыхательные пути.
- Ингаляция аэрозоля, содержащего микроорганизмы.
- Распространение микроорганизмов с током крови из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит) наблюдается редко.
- Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей (гнойник в печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
- Клиника
Внебольничная пневмония характеризуется быстрым началом (в течение нескольких часов): повышение температуры до 39-40°С, озноб, быстро развивается интоксикация, одышка. При классическом течении внебольничной пневмонии на следующий день появляется кашель (сначала сухой, затем с кровянистой или слизисто-гнойной мокротой), развиваются боли в грудной клетке при дыхании.
Данные симптомы характерны для пневмонии, вызванной пневмококком. При пневмонии, вызванной другим возбудителями, клиническая картина может быть менее ярко выраженной.
Особо выделяют так называемую «атипичную пневмонию», вызванную атипичными микроорганизмами (микоплазмы и хламидии).
Начало «атипичной пневмонии» постепенное, иногда в течение нескольких дней, может сопровождаться симптомами инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, ларингит, трахеит).
Для «атипичной пневмонии» характерны невысокая температура и сухой кашель.
- Диагностика
Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.
Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения — антибиотики. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.
Для диагностики пневмонии и оценки тяжести заболевания необходимо проведение лабораторного и инструментального обследования.
Амбулаторные больные:
Общий анализ крови
(гемоглобин, лейкоциты, формула крови).
- Рентгенография грудной клетки в 2-ух проекциях.
- Лечение
Основным методом лечения пневмонии является антибиотикотерапия.
При лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать назначению антимикробных лекарственных средств внутрь. Препаратами выбора являются пероральные пенициллины или цефалоспорины II поколения.
Стандартные схемы лечения
Нетяжелая пневмония у пациентов до 64 лет без сопутствующих заболеваний:
Амоксициллин
(
Флемоксин Солютаб
,
Амоксициллин Сандоз
)
500 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Амоксициллин
/
клавуланат
(
Флемоклав Солютаб
,
Амоксиклав
,
Аугментин
,
Панклав
)
625 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Цефуроксим
(
Зиннат
,
Зинацеф
)
500 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Азитромицин
(
Зетамакс
,
Сумамед
,
Хемомицин
)
внутрь 5 сут. 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут.Кларитромицин
(
Клацид
,
Фромилид
)
500 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Мидекамицин
(
Макропен
)
400 мг 3 р/сут. в течение 7-10 сут.Рокситромицин
(
Рулид
)
150 мг 2 р/сут. в течение 7-10 сут.Спирамицин
(
Ровамицин
)
3 млн. МЕ 2 р/сут. в течение 7-10 сут.- Гатифлоксацин (
Зарквин
) 400 мг в течение 7-10 сут.
Левофлоксацин
(
Таваник
,
Флексид
,
Хайлефлокс
,
Леволет
)
500 мг в течение 7-10 сут.Моксифлоксацин
(
Авелокс
)
400 мг в течение 7-10 сут.
Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями:
- Внутрь в течение 5-10 сут:
Амоксициллин
/
клавуланат
(
Флемоклав Солютаб
,
Амоксиклав
,
Аугментин
,
Панклав
)
625 мг 3 р/сут.- Гатифлоксацин (
Зарквин
) 400 мг 1 р/сут.
Левофлоксацин
(
Таваник
,
Флексид
,
Хайлефлокс
,
Леволет
)
500 мг 1 р/сут.Моксифлоксацин
(
Авелокс
)
400 мг 1 р/сут.Цефуроксим
(
Зиннат
,
Зинацеф
)
500 мг 2 р/сут.
Альтернативные лекарственные средства:
- Внутрь 7-10 сут:
Доксициклин
(
Юнидокс Солютаб
)
100 мг 2 р/сут.Цефаклор
500 мг 3 р/сут.
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать лечение с антибиотиков, применяемых в/м или в/в. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с инъекций на антибиотиков в таблетках до завершения полного курса антимикробной терапии.
При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается начинать терапию с приема антимикробных препаратов внутрь.
Кроме того, по показаниям применяются жаропонижающие препараты (
парацетамол
,
аспирин
), противокашлевые средства (
Синекод
) — при сухом кашле или отхаркивающие (
АЦЦ
,
Флуимуцил
) при кашле с отхождением мокроты.
На высоте температуры бывает полезно применение потогонных средств (цветы липы, мед, малина) в сочетании с жаропонижающими препаратами.
Источник
Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые больным на момент осмотра.
Основные
жалобы:
— повышение температуры
тела, озноб;
—
появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением
слизистой/слизисто-гнойной мокроты;
— одышка;
— боль в
грудной клетке, связанная с дыханием.
В
анамнезе должно быть отражено:
— с какого
времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;
— с каких
симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);
— как давно
и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, потливость (со слов
больного, родственников и т.п.);
— когда
появился или усилился кашель, если с мокротой, то какого она характера;
— была ли
боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;
— принимал
ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое
время до бригады СМП (если не получал указать);
— обращался
ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;
— наличие
или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
Эпидемиологический
анамнез:
— выезд
пациента за пределы города, когда, куда;
— контакт с
инфекционными больными;
Аллергологический
анамнез.
У женщин –
гинекологический анамнез.
В
объективных данных:
— оценить
тяжесть состояния;
— указать
положение пациента и состояние кожных покровов;
— измерение
температуры тела;
— указать
цифры ЧДД на момент осмотра, характер одышки;
— отразить
тип дыхания, наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры
над очагом поражения легких;
— отразить
перкуторный звук над очагом поражения легких;
— указать
цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,
данные пульсоксиметрии.
Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с
Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать
эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики и ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры
гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.
При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов
терапии.
Пример:
«Внебольничная
пневмония»:
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).
Жалобы на озноб, повышение
температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества
слизистой мокроты, одышку, слабость.
Анамнез: со слов больного 2
дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание,
повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в
день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой
мокротой белого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С
в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не
обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.
В анамнезе:
наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается.
Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день. Последний месяц из Москвы не выезжал.
Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней
тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С.
ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота белая, слизистая.
Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних
отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над
нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного
наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не
знает. SpО2 – 94%.
Провести
инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После
терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92
в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 –
97%.
В случае
медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД,
параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.
Источник
Когда при воспалении легких требуется лечение в стационаре.
Заболевания дыхательной системы – распространенное явление, частота возникновения которого возрастает с каждым годом по причине загрязненности атмосферы, табакокурения, заниженных показателей иммунной функции и отказа соблюдать постельный режим при респираторных заболеваниях. Совокупность даже 2 из перечисленных факторов выступает катализатором для развития воспаления легочных тканей, то есть – пневмонии.
Любое осложнение при пневмонии является прямым показанием к госпитализации, но основной вопрос пациента при попадании в больницу заключается в том, сколько же требуется там пробыть и когда его выпишут. Данное обстоятельство объясняется тем, что лечиться в домашних условиях гораздо комфортнее и дома имеется возможность самостоятельно делать свой распорядок, а не подчиняться больничным правилам. Сколько лежат в больнице с пневмонией, и почему отказываться от госпитализации не следует – подробные ответы на эти вопросы предстоит получить читателю.
Почему не хотят лежать в больнице и почему это надо делать?
В условиях стационара пациент пребывает под постоянным наблюдением медиков.
Достаточно распространенным является отказ от госпитализации, что является ошибочным действием, так как ряд процедур, а также прием некоторых медикаментов в домашних условия выполнить затруднительно – к примеру, внутривенные инъекции либо прогревания. В некоторых случаях, отказ от госпитализации при пневмонии приводит лишь к затрудненному течению патологии, а в некоторых может нести и прямую угрозу для жизни.
Внимание! Сколько лежат в больнице взрослые – не менее 10-14 дней, при неосложненном течении заболевания.
Пневмония является одним из опаснейших состояний бронхолегочной системы, она имеет широкий спектр этиологических особенностей и форм течения, по этой причине отказ от госпитализации нецелесообразен. Также, в связи с различием флоры и наличием либо отсутствием осложнений невозможным является обозначение точных сроков, которые пациенту требуется провести в стационаре – для каждой формы он будет своим, также как способен изменяться вследствие возникающих осложнений и личных показателей организма пациента.
Почему люди часто отказываются от госпитализации.
Видео в этой статье поможет разобраться читателями с наиболее усредненными сроками госпитализации при пневмонии.
Продолжительность терапии
Как проходит лечение пневмонии.
Ключевые принципы лечения пневмонии включают первоочередно своевременную и массивную антибактериальную терапию. Препараты сперва подбираются эмпирически, то есть – широкого спектра воздействия и лишь после получения результатов пройденных пациентом анализов, возможен подбор определенного фармакологического антибактериального средства, которое будет воздействовать непосредственно на возбудитель патологического процесса.
По большей части, при пневмонии антибактериальные препараты вводят либо внутримышечно, либо же применяются внутривенные инфузии. Инструкция по определению необходимого антибиотика хорошо известна медикам, потому пытаться подобрать средство самостоятельно не следует.
Последующим этапом терапии выступают дезинтоксикационные процедуры, которые базируются на введении жидкости в кровяное русло. В качестве жидкости выступает хлорид натрия и физиологический раствор – они могут вводиться либо отдельности, либо в совокупности.
Вводятся они в организм также внутривенно – ставятся капельницы. За счет подобных манипуляций происходит более быстрое выведение бактериальных токсинов из организма пациента.
Качество лечения в условиях стационара несколько выше.
Важно! Обеспечить правильное и своевременное проведение данных мероприятий в домашних условиях – невозможно. Цена отказа от требующейся госпитализации может быть достаточно высокой.
Для того, чтобы очистить пути дыхания, применяется муколитическая терапия, то есть фармакологические средства, главное воздействие которых направлено на разжижение мокроты. Для того, чтобы мокрота выводилась из дыхательных путей, назначаются препараты-мукокинетики, которые воздействуют на то, что мокрота становится еще более жидкой, чем под воздействием муколитиков, так как мукокинетики влияют не на уже образовавшуюся слизь, а вмешиваются в процесс ее формирования.
Пневмония для пациентов преклонного возраста крайне опасна.
Для того чтобы понизить показатели общей температуры тела, применяются жаропонижающие средства, которые используются в совокупности с Анальгином. Также, одной из стандартных частей терапии выступает витамин А, а также витамины группы В.
Длительность всех лечебных мероприятий определяется формой и течением пневмонии, а также от исходного состояния пациента, то есть:
- возрастная группа (лица преклонного возраста на фото, чаще сталкиваются с тяжелыми течениями воспаления легких);
- склонность организма к аллергическим реакциям;
- переносимость отельных групп веществ;
- сопутствующие патологии хронического характера;
- качество работы иммунной функции;
- восприимчивость организма к медикаментам.
Когда симптоматические проявления общего характера имеют умеренное выражение, а согласно результатам проведенных обследований воспалительный очаг в легочных тканях имеет малые размеры, терапия может производиться в амбулаторном режиме, то есть – дома. Когда имеются предпосылки к развитию дыхательной недостаточности, то пациента госпитализируют и нередко кладут в реанимационное отделение.
Когда при пневмонии имеются сопутствующие патологии хронического характера, и они перешли в острую фазу течения, также госпитализация является обязательной. Сколько лечится пневмония у взрослых в стационаре однозначно сказать трудно, более точный ответ на этот вопрос сможет дать врач после предварительного осмотра пациента.
Что чаще всего влияет на сроки стационарного лечения?
Определить вероятную продолжительность лечения можно после определения предположительного типа возбудителя пневмонии.
На течение, а следовательно – и на сроки терапии в условиях стационара влияние оказывает и тип возбудителя, который спровоцировал начало развития воспалительного процесса. К примеру, стрептококк провоцирует серьезные деструктивные процессы тканей и прогрессирование множественны абсцессов. Терапия подобной пневмонии, в отличие от той, которая спровоцирована пневмококком, чаще всего производится в реанимационном отделении, но в карантин человека не помещают.
Сколько дней лежат в больнице с пневмонией? Наиболее точные сроки терапии можно определить только после определения типа возбудителя патологии.
Продлить сроки пребывания в стационаре может бесконтрольное применение антибактериальных препаратов – то есть назначенных самому себе без необходимых знаний по теме. Подобное самоназначение приводит к тому, что затрудняется дальнейшее лечения из-за того, что бактерии вырабатывают сопротивляемость к определенному типу действующих веществ. Кроме этого, потребуется и помещение в карантин.
Основные показания для того, чтобы проводилась госпитализация
Сколько лечиться пневмония в стационаре.
Терапия пневмонии в основном проводится у взрослых в условиях стационара лишь в тех случаях, когда патологический процесс имеет тяжелое течения, которое дополнительно осложняется сопутствующими заболеваниями.
Внимание! Лечение пневмонии у детей всегда производиться в условиях стационара.
Тяжесть течения пневмонии определяется в соответствии со специализированной балльной шкалой.
Каждый из баллов выставляется в соответствии с тем, имеется ли определенный фактор:
- Нарушенность сознания, у взрослого пациента определяется посредством нескольких простых вопросов, которые не требуют особенных знаний для ответа на них.
- Наличие пониженных показателей артериального давления, то есть систолическое – не достигает 90 мм рт. ст., а диастолическое давление ниже, чем 60 мм рт.ст.
- Наблюдается содержание мочевины в крови у пациента более, чем 7 ммоль/л.
- Возраст пациента больше, чем 65 лет.
Согласно результатам оценки принято судить так – когда пациент набрал 0 баллов, то госпитализация ему не требуется, когда оценка от 1 балла и более, то госпитализация становится необходимостью.
Какие факторы влияют на скорость восстановления.
Внимание! Ответ на вопрос, сколько в больнице лежат с пневмонией, сможет дать специалист. Следует учитывать, что сроки воздействия во многом зависят от возраста пациента – молодой организм восстанавливается несколько быстрей. Для полного выздоровления лицам преклонного возраста может требоваться около 2 месяцев.
Чаще других, в стационаре воспалительные процессы легочных тканей лечатся у таких групп пациентов:
- Пациенты, у которых диагностировано двухстороннее воспаление легких.
- Пациенты, показатели общей температуры тела у которых достаточно высоки, при этом состояние сопровождается ощущением тошноты и позывами ко рвоте.
- Пациенты, частота дыхания у которых высока, то есть – превышает 30 вдохов в минуту.
- Пациенты, у которых диагностировано серьезное обезвоживание организма.
- Пациенты с затрудненностью дыхательной функции.
- Люди, в мокроте которых обнаружены гнойные примеси.
- Пациенты, у которых течение пневмонии осложнено замутненностью сознания.
Также, госпитализации подлежат те категории пациентов, у которых нет семьи – то есть в домашних условиях за ними некому присмотреть и при необходимости оказать требуемую помощь.
Диагностирование и терапия пневмонии в условиях стационара
Непосредственно после госпитализации пациента, ему ставится диагноз, в том случае, когда пневмония была еще не установлена. На начальном этапе производится осмотр человека у лечащего специалиста, а после направляют на рентгенограмму.
Рентген-снимок обязательно выполняется в 2 проекциях. Когда нет точного определения – пневмония это либо нет, человеку дополнительно назначаются КТ.
Пневмония у детей должна лечиться исключительно в условиях стационара.
Определив, что все возникающие у человека симптоматические проявления являются результатом воспалительных процессов легочных тканей, в 1 сутки у пациента берут мокроту для исследования.
Когда точно определить диагноз за счет КТ возможности не имеется, стандарты терапии предусматривают следующие диагностические мероприятия:
- Определение показателя концентрации мочевины в крови, печеночных показателей, а также – электролитов.
- Выявление присутствия в урине антигенов, которые относятся к категории pneumophila.
- Определение того, как реагирует прямая иммунофлюаресценция на подобный тип антигенов.
- Выполняются процедуры ДНК и ПЦР пневмококка.
- Производятся анализы серологического характера на присутствие микоплазмы.
Внимание! До непосредственного определения типа инфекции, терапия, которая имеет антибактериальный характер, выполняется эмпирически, то есть назначаются антибиотики исходя из косвенных проявлений.
Почему отказываться от госпитализации опасно.
Нередко, при пневмонии тяжелого течения имеется не более 4 часов для определения точного диагноза, в ином случае может быть летальный исход.
В стационаре пневмония лечится такими фармакологическими средствами:
- антибактериальные препараты;
- НПВС, то есть – нестероидные противовоспалительные;
- муколитики;
- препараты для лучшего отхаркивания мокроты;
- анестезирующие средства при необходимости.
Кроме фармакологических средств, в зависимости от целесообразности могут быть применены такие процедуры:
- дыхательная гимнастика;
- физитерапия;
- массажи.
Но, не во всех случаях подобное допускается.
Длительность пребывания пациента в условиях стационара
Однозначного ответа по поводу длительности пребывания и точного временного промежутка на стационарном лечении не имеется, так как имеется прямая зависимость от тяжести течения воспалительного процесса легочных тканей и общей реакции организма пациента на вводимые ему лекарственные препараты.
Опасность осложнений после воспаления легких.
Внимание! Имеются ряд зафиксированных случаев, когда при одинаковой тяжести течения и сходных препаратах некоторым пациентам требовалось всего несколько недель для избавления от пневмонии, а другие лечились в стационаре от воспаления легких на протяжении нескольких месяцев.
Пациента называют здоровым лишь не таких случаях:
- кашель отсутствует;
- показатели общей температуры тела полностью физиологически верные;
- дыхание имеет спокойный характер, не затруднено;
- признаки воспалительного процесса на рентгене отсутствуют.
Важно! Но, имеются средние показатели нахождения пациента в стационаре – это временной промежуток в 3 недели.
Тем не менее, совершать визиты к специалисту пациенту требуется еще на протяжении полугодичного срока.
То есть, это подразумевает, что:
- визит к лечащему специалисту спустя 30 суток;
- визит к врачу по истечении 90 суток;
- посещение лечащего врача спустя 180 суток.
Кроме визуального опроса пациента и определения показателей в ходе планового осмотра у специалиста, пациенту предстоит выполнять сдачу общих тестов, то есть – мочи и крови. Кроме того, в обязательном порядке выполняется рентген-снимок грудины для подтверждения отсутствия очагов воспаления.
Сколько лежат в больнице с воспалением легкихСостояние пациента, течение патологииОписаниеСостояние средней тяжести у взрослого человека, своевременное обращение к врачуОколо 2 недельПожилые пациенты, состояние которых расценивается как удовлетворительное при неосложненном течении пневмонии3-4 неделиДетиСроки госпитализации сугубо индивидуальны. При своевременном обращении к врачу период госпитализации составляет 3 недели.Осложненное течение воспаления легких, несвоевременное обращение за медицинской помощьюСроки госпитализации могут увеличиться до 2 месяцев.
Когда диагностирована тяжелая стадия течения воспалительного процесса легочных тканей, все указанные сроки, то есть 3 недели стационара, могут увеличиваться в 2-3 раза, так что время стационарного лечения растягивается до 1.5-2 месяцев.
Важно! Основное предназначение стационарного лечения заключается в том, чтобы полностью преодолеть все негативные проявления воспаления легких, а также ликвидировать его причину – патогенный микроорганизм.
Как проходит лечение воспаления легких в больнице.
Не стоит отказываться от предложенного лечения воспалительного процесса легочных тканей в условиях стационара, так как воспаление легких – это серьезное заболевание дыхательного характера, которое потенциально может становиться причиной летального исхода пациента. Лишь после госпитализации имеется высокая вероятность того, что воспаление легких будет вылечено полностью и в дальнейшем не повлияет на привычный уровень жизни.
Читать далее…
Источник