Способы хирургического лечения воспаления червеобразного отростка

Хирургическое лечение острого аппендицита

Острый аппендицит – это наиболее часто возникающее заболевание брюшной полости, при котором требуется экстренное хирургическое вмешательство. Возникает это заболевание по причине острого воспаления аппендикса или червеобразного отростка слепой кишки. Воспаление аппендикса вызывает повышенная активация кишечной флоры на фоне обтурации (закупорки) проема между слепой кишкой и червеобразным отростком каловыми камнями. Развивается острый аппендицит очень быстро – на протяжении одного дня. Основной симптом этого заболевания – приступы боли вверху живота с правой стороны. При этом у больного, как правило, повышается температура тела. Острый аппендицит встречается чаще всего у людей в возрасте 18 – 30 лет. Намного реже он бывает у детей и пожилых людей.

Классификация аппендицита

В современной медицине острый аппендицит, в зависимости от степени воспаления и характера морфологических изменений, разделяют на простой, гангренозный, флегмонозный и перфоративный. Также его классифицируют по клинической картине – типичный и атипичный, по распространенности патологии – с дизурическими расстройствами, с диареей, с симптомами болезней желчевыводящих путей, с гиперпирексией, с признаками гнойной интоксикации. Клиника течения острого аппендицита бывает таких видов: регрессирующий, не прогрессирующий, медленно прогрессирующий, стремительно прогрессирующий.

Лечение аппендицита

При воспалении аппендикса традиционно применяется экстренное хирургическое лечение острого аппендицита – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка слепой кишки). При аппендиците очень важно поставить верный диагноз, так как многие болезни имеют схожие симптомы. От грамотной диагностики зависит своевременность операции. Для установления диагноза учитываются данные анамнеза и объективного, инструментального и лабораторного обследований пациента. Аппендицит необходимо дифференцировать с такими заболеваниями: бактериальный энтероколит, воспалительные заболевания тазовых органов, мочекаменная болезнь, кишечная колика и другие.

Сразу после подтверждения диагноза пациента нужно госпитализировать и начать предоперационную подготовку.

Подготовка к хирургической операции определяется анестезиологом и хирургом, при ее проведении учитывается состояние больного. Предоперационные действия заключаются в гигиенических мероприятиях, опорожнении желудка при помощи зонда, катетеризации мочевого пузыря при остром перитоните.

При наличии показаний необходима медикаментозная коррекция нарушений, вызванных фоновыми заболеваниями и эндогенной интоксикацией.

В настоящее время для лечения аппендицита в острой форме применяются такие способы хирургических вмешательств:

– аппендэктомия типичная и атипичная из лапаротомного доступа;

– аппендэктомия типичная и атипичная лапароскопическая;

– аппендэктомия из внебрюшного доступа при забрюшинном положении червеобразного отростка.

Наиболее предпочтительной является лапароскопическая операция, в этом случае аппендикс удаляется через маленькие проколы брюшной стенки. В большинстве случаев достаточно трех таких проколов, которые осуществляются при помощи специальных инструментов. Самый современный метод аппендэктомии – эндоскопическое вмешательство. Такое хирургическое лечение является наиболее щадящим, способствует быстрому выздоровлению и практически не оставляет косметических дефектов. Оно проводится с помощью камеры, закрепленной на конце гибкой, тонкой трубки.

Существуют следующие способы культи аппендикса:

– ампутационный;

– субсерозный (перевязывается только слизистый и подслизистый слои отростка, культя погружается в серозно-мышечные слои);

– лигатурный (перевязываются все слои культи, при этом в слепую кишку они не погружаются);

– без перевязки культи.

В случае если при остром аппендиците появляется кишечный, геморрагический, желчный или гнойный экссудат (жидкость с элементами крови, выходящая из капилляров и мелких вен при воспалении), а также если червеобразный отросток невозможно обнаружить интраоперационно в типичном месте, производят ревизию органов брюшины.

При возникновении гангрены, неполном удалении отростка, технических затруднениях во время операции осуществляют дренирование брюшной полости. Предпочтительнее проводить дренирование через отдельный разрез. Дренажи применяют двух видов – полихлорвиниловые и силиконовые.

После удаления аппендицита используют такие варианты зашивания брюшной полости: – наглухо; – с выведением дренажа через рану.

В послеоперационный период больной должен максимально снизить физическую нагрузку и соблюдать специальную диету для нормализации работы кишечника.

В некоторых случаях после хирургического вмешательства возникают осложнения, их причинами могут являться: несвоевременное оказание помощи из-за позднего обращения больного или поздней диагностики аппендицита, технические и тактические ошибки.

Самыми серьезными осложнениями после удаления аппендицита являются:

– абсцесс брюшной полости;

– перитонит;

– кровотечение в полость брюшины;

– флегмона забрюшинного пространства;

– кишечная непроходимость.

Такие осложнения требуют оперативного лечения.

Источник

Срочная операция показан во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).

Предоперационная подготовка кратковременная и включает:

1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).
3. Подготовку операционного поля.
4. Премедикацию.

Аппендэктомия может быть выполнена с использоваением местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.

Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.

Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка. Оперативный доступ это косой разрез в правой подзвдошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости.

При операции рассекаем:

1. кожу;
2. подкожную клетчатку;
3. поверхностную фасцию;
4. апоневроз наружной косой мышцы;
5. внутреннюю косую мышцу
6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.
7. поперечную фасцию;
8. предбрюшинную жировую клетчатку;
9. париетальную брюшину.

При расположении червеообразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы.

Реже применяются разрез Ленандера по наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля. Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен.

При трудном диагнозе (когда нельзя исключить другое заболевание органов брюшной полости) и при разлитом перитоните необходима срединная лапаратомия, чтобы кроме аппендкэтомии произвести также тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости.

В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия, которая выполняется по специальной технологии.

Техника аппендэктомии принципиально одинакова при различных формах воспаления червеобразного отростка, но каждая из них привносит свои в ход операции свои особенности и целый ряд дополнительных технических приёмов. При простом (катаральном) аппендиците, прежде чем производить аппендэктомию, необходимо убедиться, что видимые морфологические изменения соответствуют клинической картине заболевания и не являются вторичными. При флегмонозном аппендиците, удалив выпот из правой подвздошной ямки, нужно убедиться, что процесс в брюшной полости отграничен, для чего с помощью тупфера хирург обследует правый боковой канал, правый брыжеечный синус и полость малого таза. Если из этих пространств нижнего этажа брюшной полости поступает мутный выпот, следует думать о диффузном или общем перитоните. Приступая к аппендэктомии гангренозного отростка, необходимо тщательно отграничить зону илеоцекального угла от остальных отделов брюшной полости с помощью широких марлевых салфеток. Если имеется перфоративное отверстие, то червеобразный отросток нужно тщательно обернуть влажной салфеткой, предупредив поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Операция в условиях аппендикулярного инфильтрата чревата многими опасностями. Здесь нужно проявить особую мудрость. Именно в этих условиях чрезмерная хирургическая активность приводит к целому ряду серьёзных осложнений и росту летальности (разлитой перитонит, сепсис, кишечные свищи, тромбоэмболии, кровотечения).

Ретроградное удаление червеобразного отростка применяется в тех случаях, когда и слепую кишку и червеобразный отросток из-за сращений и воспалительной инфильтрации тканей вывести в рану не удаётся.

Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно — с прошиванием) и пересечения порций брыжеечки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание отростка накладывется кетгутовая лигатура и дистальнее нее — зажим. Между лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

Перевязка брыжейки, наложение кисетного шва и обработку культи червеобразного отростка наиболее ответственные этапы аппендэктомии. Здесь спешить нельзя. Всё нужно сделать тщательно и надёжно. Именно от этих этапов операции зависит возникновение таких грозных осложнений, как послеоперационные кровотечения в брюшную полость, послеоперационный перитонит, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости и т.д.

Источник

При установлении диагноза острого аппендицита, осложненного местным неограниченным перитонитом больные подлежат экстренному оперативному лечению.

Противопоказаний для хирургического лечения не существует, за исключением агонального состояния больного.

Операция может выполняться как лапароскопическим так и «открытым» способом. Эндоскопическому способу следует отдавать предпочтение при наличии сомнений в правильности диагноза, особенно у женщин с проявлениями пельвиоперитонита, предположительным атипичным расположением червеобразного отростка, также у больных с ожирением, сахарным диабетом, то есть в тех случаях, когда имеется повышенный риск возникновения раневой инфекции. При перфоративном аппендиците, а также при наличии периаппендикулярного абсцесса, когда брюшина резко инфильтрирована, на ней имеются плотно фиксированные фибринозные наложения, выполнять операцию следует «открытым» способом, так как лапароскопический метод в такой ситуации не обеспечивает надежной санации. При «открытом» способе аппендэктомии операция выполняется через доступ в правой подвздошной области.

Перед операцией, не зависимо от способа ее выполнения, для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо произвести эластичное бинтование ног, при наличии повышенной опасности тромбоэмболических осложнений требуется предоперационное введения нефракционированного или, лучше низкомолекулярного гепарина — клексана. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений перед операцией больным обязательно вводятся внутривенно антибиотики так же как и при неосложненном аппендиците.

Операция, должна выполняться под общим обезболиванием или проводниковой (перидуральной, спинномозговой) анестезией с потенциированием, что обеспечивает возможность осуществления полноценной санации брюшной полости.

Во время операции производится аппендэктомия. Осушивается экссудат, при этом обязательно производится его забор для бактериологического исследования. Непосредственно у червеобразного отростка может быть вскрыт абсцесс (периаппендикулярный), содержащий 2-5мл густого гноя, как правило, со зловонным запахом коричневатого или зеленого цвета. В такой ситуации необходимо тотчас аспирировать гной, дополнительно взяв его на посев, поскольку микробный пейзаж экссудата и гноя из полости абсцесса бывает различным. Тщательное удаление экссудата, фибринозных наложений с брюшины является основным залогом гладкого послеоперационного течения.

Если операция производится лапароскопическим способом, то экссудаи аспирируется отсосом под видеоконтролем. В процессе санации брюшной полости операционному столу придаются различные положения, что облегчает осмотр и аспирацию жидкости из малого таза, латерального канала. После того как экссудат удален, места его скоплений (подвздошная ямка, латеральный канал, малый таз) необходимо промыть физиологическим раствором с добавлением диоксидина. Если имеются фиксированные на брюшине фибринозные наложения, их смывают струей физиологического раствора или удаляют с поверхности брюшины тупфером или отсосной трубкой, а затем аспирируют вместе с промывной жидкостью. К сожалению, при самой тщательной аспирации промывной жидкости незначительная ее часть остается в брюшной полости.

При «открытом» выполнении операции из доступа в правой подвздошной области «под контролем глаза» экссудат можно удалить только в подвздошной ямке. Полость малого таза, прилежащие межпетлевые пространства и латеральный канал, которые не возможно осмотреть, осушиваются тупферами или за счет введения в брюшную полость марлевого тампона. Критерием, на основании которого делается вывод о том. что выпот осушен полностью, является извлечение, например, из полости малого таза, сухого тампона.

Дренирование брюшной полости. Завершив санацию брюшной полости, необходимо решить принципиально важный тактический вопрос о целесообразности дренировании брюшной полости. При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда степень бактериальной контаминации брюшины не велика, дренирование брюшной полости не целесообразно. Однако, если операция выполнялась лапароскопическим способом и производилось промывание брюшной полости, необходимо дренировать малой таз для обеспечения оттока остаточной промывной жидкости. Дренирование производится через один из 5мм портов в правой или левой подвздошных областях.

Если имеется перфорация червеобразного отростка и, соответственно, высокая степень бактериальной контаминации, вопрос о завершении операции решается индивидуально. В тех случаях, когда удается полностью удалить фибринозные наложения на брюшине подвздошной ямки и слепой кишке, отсутствует их выраженная воспалительная инфильтрация, как бывает в случаях, когда перфорация отростка произошла непосредственно перед операцией, последняя может быть завершена также как и в тех случаях, когда перфорация отростка отсутствует.

При наличии неудалимых фибринозных наложений на брюшине, завершать операцию необходимо дренированием подвздошной ямки или полости малого таза трубкой. Поскольку в этих случаях операции, как правило, выполняются «открытым» способом, дренирование в обязательном порядке должно осуществляться через контрапертуру, как показано на рисунок 3.

Рисунок 3. Дренирование брюшной полости. Отступя на несколько сантиметров от раны делается разрез кожи, через который сквозь мышцы и париетальную брюшину в брюшную полость проводится зажим Микулича, кончик которого выводится в рану брюшной стенки. Зажимом захватывается наружный конец дренажной трубки и обратным движением выводится на кожу. Перфорированный конецдренажа устанавливается в подвздошной ямке или малом тазу

Для проведения дренажных трубок могут быть использованы специальные проводники, что уменьшает травму тканей брюшной стенки (рисунок 4).

Рисунок 4. Применение иглы троакара для проведение дренажной трубки

Выведение дренажа непосредственно через рану брюшной стенки, практически, неизбежно приводит к возникновению в ней раневой инфекции вследствие инфицирования раневого канала по ходу стояния дренажей. Даже при проведении дренажных трубок через контрапертуры (рисунок 5), вероятность возникновения раневой инфекции значительно выше, нежели без дренажей. Поэтому дренирование брюшной полости следует расценивать как вынужденную меру и производить его по строгим показаниям.

Рисунок 5. Схема дренирования правой подвздошной ямки и полости малого таза

Тампонирование брюшной полости неизбежно приводит к вторичному заживлению раны в области введения тампона, при этом раневой процесс часто осложняется инфекцией, что закономерно приводит к образованию послеоперационной грыжи. Поэтому завершение операции тампонадой брюшной полости производится только по строгим показаниям. Ими являются: 1 — остающаяся полость периаппендикулярного абсцесса с неудалимыми некротическими тканями или грубыми фибринозными наложениями; 2 — ненадежное ушивание культи червеобразного отростка с реальной опасностью несостоятельности швов; 3 — продолжающееся капиллярное кровотечение в зоне операции.

Тампон должен создавать прямой и максимально короткий канал от места возможного формирования абсцесса до уровня кожи. Поэтому в большинстве случаев, тампон приходится выводить через рану правой подвздошной области, поскольку для контрапертуры просто не хватает места. Тампонирование следует производить только резиново-марлевыми тампонами (рисунок 6).

Рисунок 6. Изготовление резиново-марлевого тампона. Марлевый тампон обшивается тонкой резиной от хирургической перчатки

Ушивание ран брюшной стенки. При лапароскопической аппендэктомии раны ушиваются кожными швами. Если использовался 12-мм троакар, по месту его стояния необходимо наложить шов и на апоневроз. После наложения кожных швов, между ними, в раневые каналы вводится раствор диоксидина для профилактики раневой инфекции.

При «открытой» аппендэктомии возможны различные варианты ушивания раны подвздошной области. Послойное ушивание раны наглухо показано в тех случаях, когда хирург считает, что во время операции удалось избежать бактериальной контаминации тканей раневого канала. Если по ходу операции не удалось избежать микробного обсеменения раны, вероятность раневой инфекции чрезвычайно высока. В этих случаях следует отказаться от глухого ушивания раны Швы накладываются лишь на брюшину и мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы сводится редкими наводящими швами рассасывающимся материалом (викрил, полисорб). Подкожная клетчатка рыхло тампонируется марлевым тампоном с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксиколь). Ушивание раны производится при достижении второй фазы раневого процесса (очищение раны и появление грануляций) наложением ранних вторичных швов.

Ведение послеоперационного периода. После операции, независи но от способа ее выполнения, больным назначается постельный режим с максимально ранней активизацией, так же как и при неосложненном аппендиците. Кровать пациента устанавливается в фовлеровском положении (с приподнятым головным концом), что обеспечивает стекание жидкости в малый таз.

Диетический режим аналогичен тому, который рекомендуется при неосложненном аппендиците.

Обезболивание проводится по тому же принципу как и при неосложненном аппендиците. Если у больного имелись дренажи или тампон в брюшной полости, то перед их удалением целесообразно назначение наркотических анальгетиков.

В обязательном порядке проводится эмпирическая антибактериальная терапия. Используются те же антибиотики, которые вводились перед операцией. Длительность антибактериальной терапии, при отсутствии инфекционных осложнений, составляет 3-5 дней в зависимости от применяемой схемы лечения. Препаратами выбора являются: цефалоспорины II—III поколений (цефуроксим, цефотаксим) + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин)+метронидазол. Антибактериальная терапия проводится в средних дозировках препаратов. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-6 суток до полной регрессии симптомов системной воспалительной реакции. Изначальное назначение антибиотиков резерва (цефалоспорины IY поколения, карбапенемы) противопоказано.

Дренаж из брюшной полости удаляется после прекращения отделения по нему экссудата. Резиново-марлевый тампон начинают подтягивать на 3-4 день после операции и удаляют на 5-6 день, когда он ослизняется и легко извлекается из брюшной полости. Швы с кожных ран снимают на 5-6 день после операции.

Сроки реабилитации больных близки к таковым при неосложненном аппендиците.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Опубликовал Константин Моканов

Источник