Синупрет при воспалении уха

Комментарии

Т.И.Гаращенко, М.Р.Богомильский, Е.Ю.Радциг
Кафедра ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ

По данным Всемирной организации Здравоохранения, каждый четвертый ребенок может быть отнесен к категории часто болеющих детей (более 4 эпизодов простудных заболеваний за год). Напомним также, что ОРВИ является наиболее частым состоянием, предшествующим острому синуситу, заболеваниям среднего уха, а также может спровоцировать обострение хронического процесса верхних дыхательных путей и среднего уха.

Под действием вирусов происходит повреждение мерцательного эпителия верхних дыхательных путей, развивается отек слизистой полости носа и околоносовых пазух с обструкцией естественных выводных соустьев околоносовых пазух, слуховой трубы. Это ведет к ухудшению муко-цилиарного клиренса, изменению количественных и качественных характеристик носового секрета, а также нарушению дренажа околоносовых пазух и барабанной полости, что, помимо застойных явлений, создает условия для вторичного бактериального воспаления. При длительном воздействии повреждающих факторов изменения слизистой могут стать необратимыми и заболевание примет хронический характер. Другими факторами, нарушающими нормальную аэрацию придаточных пазух носа и способствующими развитию синуситов, могут быть: искривление носовой перегородки, врожденные аномалии развития латеральной стенки полости носа, аллергический ринит, аденоидные вегетации (рис.1).

Помимо развития синусита, как острого (длительность заболевания менее 1 месяца), так и хронического (длительность заболевания более 3 месяцев), вышеуказанные причины могут вызывать дисфункцию слуховой трубы (Т.И.Гаращенко, 1996) (таблица!), ведущую к нарушению нормальной аэрации барабанной полости. При нормальных физиологических условиях слизь, продуцируемая в полости носа и околоносовых пазухах, транспортируется в носоглотку двумя потоками, обтекающими глоточное устье слуховой трубы. Изменение реологических характеристик секрета, воспалительные явления в носоглотке вызывают нарушение нормальных путей оттока секрета, перекрещивание потоков с «затоплением» глоточного устья слуховой трубы, развитием патологического рефлюкса и, как следствие, различных форм острых средних отитов — негнойных (экссудативный, катаральный) или среднего гнойного отита, так и обострений хронических заболеваний среднего уха.

С учетом всех особенностей патогенеза заболеваний верхних дыхательных путей и среднего уха для повышения эффективности лечения, а также для профилактики развития осложнений и перехода в хроническую форму, все более прочное место в стандартных протоколах лечения занимают мукоактивные препараты. Патофизиологические механизмы определяют цель терапии как восстановление дренажной функции и вентиляции, а секретолитики и противовоспалительные средства фармакологически отвечают главной задаче.

Уникальным с этой точки зрения является препарат Синупрет (Бионорика, Германия), обладающий выраженным секретолитическим и противовоспалительным действием. Помимо этого Синупрет проявляет также антивирусные и иммуномодулирующие свойства. Такой ОРВИ, аллергия, искривление носовой перегородки и др. причины многофункциональный подход к лечению имеет очевидное преимущество перед муколитической терапией, если принять во внимание значительные изменения в иммунной системе, возникающие при синусите. Восстанавливая мукоцилиарный клиренс, уменьшая отек слизистой, снижая вязкость секрета, Синупрет решает главные задачи в лечении острого и хронического синусита, заболеваний среднего уха и других заболеваний дыхательных путей.

Синупрет — это растительный комплекс, в состав которого входят следующие активные компоненты:
— корень генцианы (оказывает рефлекторное действие,
— стимулируя усиление бронхиальной секреции, выделение
— слюны и желудочного сока; не содержит танинов, следовательно, его тонизирующее действие не сопровождается возбуждающим эффектом),
— цветки первоцвета (секретолитическое и отхаркивающее действие; главный аллерген, из-за которого возникаеталлергия на примулу — примин. не содержится в той частирастения, которая используется при изготовлении препарата Синупрет),
— щавель (противовоспалительное, антимикробное и антиоксидантное действие),
— цветки бузины (противовоспалительное, спазмолитическое, секретолитическое действие),
— вербена (отхаркивающее, противоотечное, жаропонижающее, секретолитическое действие).

Активные компоненты растений, входящих в состав Синупрета, дополняют друг друга по своим фармакологическим свойствам и клиническим эффектам при лечении синусита.

Клиническая эффективность Синупрета и его ингредиентов подтверждена большим количеством достоверных научных исследований. Убедительно показана клиническая эффективность Синупрета с сравнении с стандартными синтетическимим секретолитиками. По целому ряду клинических параметров Синупрет продемонстрировал свое преимущество перед отхаркивающими препаратами растительного происхождения.

Секретолитическое действие препарата, а также отдельных его компонентов, исследовались в стандартных тестах:
— модель Perry- Boyd (определение объема продуцированного секрета у кролика за определенный период времени)
— тест с красным фенолом (подопытным животным делают интраперитонеальную инъекцию красного фенола, а затем измеряют его концентрацию в бронхиальном лаваже; повышение концентрации индикатора свидетельствует об усилении секреции).

Все компоненты препарата показали усиление секреции в обеих моделях (W.F.Perry et all, 1941; H.Engler et all, 1984). В настоящее время считается, что горечи генцианы (амарогенцин, генциопикрозид) отвечают за секретолитический эффект, оказывая стимулирующее действие на слизистую желудка и вызывая рефлекторное увеличение бронхиальной секреции. Сапонины цветков примулы стимулируют слизистую желудка, что приводит к стимуляции блуждающего нерва и его ядра в ЦНС, что, в свою очередь, рефлекторно повышает бронхиальную секрецию и способствует удалению скопившейся в бронхах слизи (так как усиливает активность ресничек мерцательного эпителия (G.B.Leslie, 1978), проявляя и мукокинетическую активность).

По сравнению со стандартными синтетическими секретолитиками N- ацеилцистеином и бромгексином, Синупрет продемонстрировал по меньшей мере такую же секретолитическую активность в модели Perry-Boyd (P.F.Curie et all, 1993).

Противовоспалительный эффект доказан в тесте с каррагенин-индуцированным отеком лапы крысы. Ярко выраженный противовоспалительный эффект наблюдался у экстракта щавеля, корней примулы, что связывают с действием сапонинов, ингибирующих синтез простагландинов (G.B.Leslie, 1978).

Терапевтический или профилактический эффект препарата и его компонентов исследовался в стандартной модели с вирусом парагриппа 1, штамма Sendai-Данный вирус вызывает у мышей заболевание, очень похожее на вирусную инфекцию дыхательных путей у человека. В данной модели было показано, что терапевтический и профилактический прием препарата Синупрет значительно увеличивает период выживаемости, к тому же было выявлено, что Синупрет увеличивает соотношение СД4+/ СД8+ лимфоцитов (Т-хелперов/Т-супрессоров) в периферической крови (P.F.Curie et all, 1993). Данная модель не дает, однако, представления о механизме такого действия. Хотя в контрольных группах (секретолик амброксол) и иммуностимулятор (мурамил пептид) также наблюдалось увеличение периода выживаемости, все же эффект Синупрета в оптимальной дозе был более выражен. Представляется возможным синергизм эффектов Синупрета, то есть некоторую роль в достижении такого результата могут играть и дополнительные эффекты (например, антивирусные свойства компонентов Синупрета).

Антивирусные свойства исследовались in vitro. Оказалось, что только экстракт первоцвета и вербены ингибировали образование вирусов в клеточной культуре с дозазависимым эффектом.

Синупрет обладает выраженной активность в отношении респираторно-синтициального вируса (RSV) , который приводит к развитию значительной патологии респираторного тракта, особенно у маленьких детей, включая бронхообструктивный синдром.

Говоря об инфекционных заболеваниях дыхательного тракта, следует помнить, что при этом происходит воспаление слизистой воздухоносных путей в результате воздействия вирусов, бактерий и других микроорганизмов, запускающих сложный каскад реакций местного и/или общего иммунитета. Таким образом, лекарственные препараты, усиливающие неспецифическую защиту организма, а именно, активность фагоцитов (нейтрофильных гранулоцитов, тканевых макрофагов) и различных типов и субпопуляций лимфоцитов представляют собой значительную терапевтическую ценность.

В экспериментах in vitro установлено, что Синупрет:
— стимулирует фагоцитоз,
— повышает концентрацию интерлейкина -1В, выделяемый клетками моноцитарно-макрофагальной системы линии ММ6,
— ингибирует циклооксигеназу, снижая образование медиатора воспаления- простагландина Е2.

Вышеперечисленные данные свидетельствуют, что Синупрет, обладающий комплексным действием, может подключаться к стандартным протоколам лечения заболевания верхних дыхательных путей и среднего уха, основной целью которых является:
— нормализация количественных и качественных характеристик секрета,
— восстановление функции мукоцилиарной системы,
— ликвидация воспалительного отека слизистой дыхательных путей, слуховой трубы, барабанной полости,
— профилактика развития и лечение бактериальной суперинфекции,
— регенерация слизистой дыхательных путей,
— профилактика хронизации болезни,
— иммуностимулирующее воздействие.

Это подтверждено целым рядом клиническим исследований в клиниках РФ и за рубежом, одним из которых было исследование, проведенное кафедрой ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ (Т.И.Гаращенко, Е.Ю.Радциг, 2000; Т.И.Гаращенко и соавт., 2001).

Нами проведено клиническое исследование клинической эффективности препарата Синупрет у 30 детей с заболеваниями околоносовых пазух и среднего уха

Возраст детей колебался от 2 л. 6 мес. до 12 лет, средний возраст 7 л. 3 мес, в состав групп входили: 18 мальчиков (60%) и 12 девочек (40%), у 9 (30%) детей отмечались аденоидные вегетации 1-2 степени. Для оценки клинической эффективности препарата была набрана контрольная группа детей с аналогичной патологией — 16 мальчиков и 14 девочек).

Всем больным проводилось:
— общая оценка состояния больного,
— ЛОР-осмотр, включая рино-фаринго-отоскопию,
— аудиометрия( тональная пороговая, игровая- у детей младших возрастных групп),
— импедансометрия (детям всех возрастных групп),
— определение времени мукоцилиарного транспорта (тест с угольным порошком).

Функция мукоцилиарного транспорта (МЦТ) оценивалась на основании результатов теста с угольным порошком. Для оценки нарушения функции МЦТ мы использовали классификацию, предложенную в 1985 г. Б. В. Шеврыгиным, согласно которой:
норма — до 15-20 мин,
1 степень-20-30 мин,
2 степень-31-60 мин,
3 степень — более 60 мин.

Динамика показателей МЦТ представлена на графике 1.

График 1 Мукоцилиарный транспорт (в минутах) у детей основной и контрольной группы с негнойными заболеваниями среднего уха.

Типы тимпанограмм определялись в соответствии с классификацией Jerger, (1970 г.):
тип А — нормальная аэрация барабанной полости (давление в ней равно атмосферному);
тип В — полость среднего уха заполнена экссудатом;
тип С — нарушение вентиляции полости среднего уха и возникновение в нем отрицательного давления. Выделяют два подтипа: С1- пик кривой от 0 до -200 мм в. ст.; С2 -КГ пик кривой от -200 до -400 мм в. ст.

Для оценки степени тугоухости была использована Международная классификация тугоухости:
норма — от 0 до 25 дБ;
1 степень — 26-40дБ;
2 степень — 41 -55 дБ;
3 степень — 56-70 дБ;
4 степень — 71-90дБ; глухота — более 90дБ.

В начале лечения нормальные значения МЦТ не отмечались ни у одного больного (0%) основной (ОГ) и контрольной (КГ) групп. Нарушение функции МЦТ 1 степени определялись у 3 детей (10%) ОГ и 6 детей (20%) КГ, 2 степени 24 ребенка (80%) (ОГ) и 21 ребенок (70%) (КГ), 3 степени- 3 больных (10%) больных в ОГ и КГ.

Через 3-5 дней восстановления значений МЦТ не отмечалось ни в одной из групп, но степень выраженности этих нарушений у больных основной группы была меньше: нарушение функции МЦТ 1 степени — у 12 больных (40%) ОГ и КГ, 2 степени 18 больных (60%) (ОГ) и 16 больных (53%) (КГ), 3 степени- 0% больных в ОГ и 2 больных (6 %) больных в КГ).

Через 7-10 дней от начала лечения нормальные значения МЦТ отмечались у 27 больных (90%) ОГ и 9 больных (30 %) КГ, нарушение функции МЦТ 1 степени имели 3 больных (10%) ОГ и КГ, 2 степени не было в ОГ и выявлено у 18 больных (60%) КГ, нарушений функции МЦТ 3 степени выявлено не было (ни в ОГ, ни в КГ).

Среднее время МЦТ (см. график 1) составило: До лечения — 49 мин (ОГ) и 47 мин (КГ), 3-5 день приема препарата — 28 мин (ОГ) и 36 мин (КГ), На 7-10 день приема препарата -14 мин (ОГ) и 21 мин (КГ).

Таким образом, нормализация времени МЦТ отмечена только у больных основной группы.

Особой интерес представляет динамика аудио- и тимпанометрических показателей (графики 2 и 3). Если до начала лечения 18 детей (60 %) О Г и КГ имели кондуктивную тугоухость (КТ) 1 степени, 12 детей (40%) — КТ 2 степени, нормальных порогов слуха ни у одного ребенка выявлено не было, то на 3-5 день приема препарата КТ 1 степени определялась у 27 детей (90%) ОГ и 24 детей (80%) КГ, КТ 2 степени определялась у 6 детей (20%) КГ (в основной группе данной степени тугоухости зафиксировано не было), нормальный слух — у 3 детей (10%) ОГ (в контрольной группе — 0%).

График 2 Динамика аудиологических показателей у детей основной и контрольной группы с негнойными заболеваниями среднего уха.

График 3 Динамика тимпанометрических показателей у детей основной и контрольной группы с негнойными заболеваниями среднего уха.

Контрольные исследования перед выпиской из стационара (на 7-10 день приема препарата) показали, что нормальные пороги слуха определялись у 28 детей (93%) ОГ и 18 детей (60%) КГ, кондуктивная тугоухость 1 степени у 2 детей (7%) ОГ и 9 детей (30%) КГ, и только у 3 больных (10%) КГ зафиксирована кондуктивная тугоухость 2 степени. Соответ-ствовала этим данным и динамика тимпанометрической картины.

До лечения тип В определялся у 5 детей (17%) ОГ и 7 детей (23%) КГ, тип С2 — 7 детей (23%) ОГ и 11 детей (36%) КГ, тип С1- 18 детей (60%) ОГ и 12 детей (40%) КГ, тип А отсутствовал у больных обоих групп.

На 3-5 день приема препарата тип В- 3 больных (10%) в ОГ и КГ, тип С2- 12 больных (40%) ОГ и 15 больных (50%) КГ, тип С1-15 больных (50%) ОГ и 12 больных (40%) КГ, тип А отсутствовал у больных обеих групп.

На 7-10 день приема препарата тип В не определялся у больных ОГ и КГ, тип С2 — 9 больных (30%) в КГ (у больных ОГ не определялся), тип С1 — 18 больных (60%) ОГ и 15 больных (50%) КГ, тип А -12 больных (40%) ОГ и 6 больных (20% ) КГ.

Динамика риноскопической картины отображала эти изменения и представлена на графике 4 .

График 4 Динамика риноскопической картины у детей основной и контрольной группы.

Таким образом, на фоне приема препарата Синупрет отмечено:
— более выраженная динамика ринокопической картины (уменьшение отечности полости носа, улучшение оттока отделяемого и нормализация его характера);
— существенное улучшение аудиологических показателей (93% нормальных аудиограмм у больных ОГ против 60% в КГ, более ранняя положительная аудиологическая динамика — меньший % КТ 2 степени и более высокий % КТ 1 степени уже ко 2 визиту у детей ОГ);
— в 2 раза по сравнению с КГ больший % нормальных тимпанограмм у детей ОГ, более выраженное снижение проценте типов патологических кривых (типа В, С2) при относительном высоком процента кривых типа С1 (в данном случае рассматриваемый как переходный тип к нормальному типу А);
— нормализация времени МЦТ у детей ОГ (в контрольной группе нормализации данного показателя не отмечено), меньший процент детей (по сравнению с КГ) имели нарушение функции МЦТ и в более легких (нежели, чем в КГ) степенях.

Обобщая вышеизложенное, хочется отметить, что препарат Синупрет, п