Синдром воспаления лабораторная диагностика

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы. Раньше этот показатель носил название «реакция оседания эритроцитов» (РОЭ). Это одно и то же. Несколько фактов из истории изучения этого вопроса. В 1918 г. Fahraeus обнаружил, что скорость оседания эритроцитов изменяется у беременных, в последующем он выявил, что СОЭ изменяется также при многих заболеваниях. Вестергрен в 1926 г. и Уинтроп 1935 г. разработали методы, которые и сейчас используют в клинической практике для определения СОЭ.

Повторю, что СОЭ — это высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный показатель воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, ревматоидного фактора (РФ), анемия и другие факторы. Эту фразу следует понимать так, что повышение СОЭ укажет на наличие какого-то воспаления в организме (инфекционного или нет), НО не ответит на вопрос — КАКОЕ ИМЕННО ВОСПАЛЕНИЕ И ГДЕ?

На сегодняшний день рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный.

Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену зависит от возраста и пола, рассчитывается по формуле:

• для женщин СОЭ (мм/час)=(возраст в годах+10)/2;
• для мужчин СОЭ (мм/час) = (возраст в годах)/2

Теперь коснусь значения определения СОЭ у ревматологических больных. СОЭ рекомендовано определять у всех пациентов при подозрении на ревматологическое заболевание. Да и вообще определение СОЭ входит в «золотой стандарт» обследования при подозрении на множество различных заболеваний, как ревматических, так и других (инфекционных и нет).

Увеличение СОЭ служит лабораторным классификационным критерием ревматоидного артрита.  Повышение СОЭ>50 мм/час является критерием гигантоклеточного артериита. Повышение СОЭ>35 мм/час является диагностическим признаком ревматической полимиалгии. Рекомендуемая кратность определения СОЭ при установленном диагнозе составляет 1 раз в 1-3 месяца.

C-реактивный белок (СРБ) – классический острофазовый белок плазмы крови, который рассматривается как наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения. В зависимости от цели исследования определение концентрации СРБ проводится классическими и высокочувствительными методами. Классические методы количественного анализа СРБ в сыворотке крови (радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия и иммунонефелометрия)  предназначены для выявления повышенного уровня СРБ при остром воспалении и тканевом повреждении в пределах диапазона  концентраций 5-500 мг/л.

Высокочувствительный анализ СРБ  (вчСРБ), основанный на усилении аналитической чувствительности иммунохимических методов (иммуноферментного, иммунотурбидиметрического и иммунонефелометрического) в 10 и более раз с помощью специальных реагентов,  позволяет измерять концентрации СРБ ниже 5 мг/л и используется для оценки базального уровня вчСРБ и связанного с ним риска сердечно-сосудистых катастроф. Индивидуальная концентрация СРБ достаточно стабильна и не подвержена суточным изменениям.

Нормальный уровень СРБ у взрослых составляет менее 5 мг/л (однако значения, превышающие 3 мг/л, могут указывать на высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии); у новорожденных (до 3 недель) – менее 4,1 мг/л; у детей – менее 2,8 мг/л.

Определение СРБ является полезным тестом для оценки активности патологического процесса у больных ревматическими заболеваниями. СРБ входит в критерии ревматоидного артрита.  Увеличение концентрации СРБ может говорить о развитии рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов при раннем ревматоидном артрите. Рекомендуемая кратность определения СРБ составляет 1 раз в 1-3 месяц.

При поступлении больного с острым суставным синдромом (ОСС) необходимо проведение как стандартных, так и специфических лабораторных исследований. К стандартным исследованиям относятся общие клинические анализы крови и мочи, биохимический скрининг. Общий анализ крови позволяет определить наличие изменений, характерных для воспалительного процесса – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Также при наличии выраженной воспалительной реакции может отмечаться тромбоцитоз. Наличие анемии может являться как следствием развития анемии хронического воспаления, так и являться самостоятельным признаком, указывающим на наличие сопутствующего заболевания. Это важно при проведении дифференциальной диагностики ОСС при травмах (кровопотеря), онкологических заболеваниях, инфекционных заболеваниях (кровопотеря, гемолиз), приеме НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) – НПВП-гастропатии.

Изменения в общем анализе мочи могут отмечаться при артритах, ассоциированных с мочеполовой инфекцией. В анализе может отмечаться протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, незначительная эритроцитурия. Уретриты, циститы, пиелонефриты могут также сопровождаться учащенным мочеиспусканием, что отражается на цвете и показателе относительной плотности мочи. Бактериурия может сопровождаться изменением прозрачности мочи.

Стандартное биохимическое исследование крови позволяет подтвердить наличие воспалительной реакции: повышение количества С-реактивного белка, фибриногена. Необходимо также исследовать соотношение белковых фракций, поскольку при воспалении возможно увеличение содержания α2- и γ-глобулинов. Нормальные значения «острофазовых» маркеров позволяют думать о наличии у больного невоспалительных заболеваний и, в первую очередь, об остеоартрозе (ОА).

Биохимический скрининг также необходим для оценки функционирования органов и систем, которые могут вовлекаться в патологический процесс при системных ревматических заболеваниях. Исследование креатинина и мочевины указывают на наличие признаков почечной недостаточности при вовлечении почек при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), подагре и др. Повышение уровня АЛТ, АСТ, билирубина, позволяют судить о поражении печени. Повышение в крови уровня креатинкиназы может отмечаться при полимиозите, а мочевой кислоты – при подагрическом артрите.

Помимо использования указанных биохимических показателей при подозрении на наличие системных воспалительных заболеваний необходимо использование дополнительных иммунологических маркеров. Повышение содержания иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов носит неспецифический характер и может встречаться при различных нозологических формах, но позволяет исключить группу невоспалительных заболеваний.

Забор крови для выполнения данных анализов может быть осуществлен на этапе приемного отделения для сокращения времени получения информацию. Таким образом, при осмотре больного врачом-специалистом у пациента будет выполнено первичное лабораторное обследование, позволяющее определить направление дальнейшего диагностического поиска.

При наличии подозрения о возникновении у больного системных ревматологических заболеваний необходимо использовать возможности углубленного иммунологического обследования. При подозрении у больного РА необходимо исследовать такие диагностические маркеры, как ревматоидный фактор (РФ), антикератиновые антитела (АКА), антиперинуклеарный фактор (АПФ) и антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду. При их выявлении у больного с наличием клинических проявлений диагноз РА не вызывает сомнений. Диагностические сложности возникают в том случае, если данные показатели отсутствуют. Однако при выявлении типичных клинических признаков РА можно думать о серонегативном РА.

При СКВ необходимо исследовать целую иммунологическую панель. Ранее классическим вариантом диагностики СКВ являлось определение наличия LE-клеток, в настоящее время тест практически не используется. Необходимо исследовать наличие антител с двуспиральной ДНК (анти-дсДНК) и антинуклеарный фактор (АНФ). Наличие повышенных титров этих маркеров с высокой достоверностью свидетельствует о наличии СКВ. В качестве дополнительных маркеров используются антитела к гистонам, анти-Ro антитела, анти-LA антитела, антитела к Sm-антигену, причем последний является наиболее высокоспецифичным для СКВ. Наличие антител к фосфолипидам и антител к кардиолипину характерно для антифосфолипидного синдрома, встречаемость которого при СКВ достигает 30%.

При подозрении на наличие геморрагического васкулита необходимо дифференцировать первичный и вторичный характер геморрагического синдрома. У пациентов с предварительным диагнозом анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) необходимо определение HLA-B27 антигена, который является положительным у 85% больных. С целью стандартизации обследования и выявления сочетаний различных иммунологических маркеров можно использовать определение иммуноблота антител, при котором одновременно исследуется определенный набор иммунологических маркеров, направленных на диагностику аутоиммунного заболевания.

Соседние файлы в предмете Лабораторная диагностика

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #