Симпатическое воспаление и симпатическое раздражение
Симпатическое воспаление глаза — это заболевание, получившее свое название в связи с тем, что при раневых глубоких поражениях одного глаза, в другом здоровом глазу возникают патологические процессы, как бы симпатизирующие больному органу и выражающие солидарность с ним.
Симпатическое воспаление глаза носит вялотекущий тяжелый характер фибринозно-пластического иридоциклита – воспаления радужной оболочки переднего отдела глазного яблока и представляет значительные трудности в лечении.
Признаки симпатического воспаления глаза
Первые признаки заболевания проявляются в период от 14 до 20 дней от момента травмирования соседнего глаза. Более поздние симптомы могут появиться и спустя несколько месяцев или даже лет после травмы.
Признаки симпатического воспаления глаза, прежде всего, выражаются светобоязнью, небольшой болезненностью, расширениям передних ресничных сосудов, определяемых только при офтальмологическом обследовании.
Более позднее проявление воспаления указывают на возникновение на задней стенке роговицы преципитатов (скопления лейкоцитов и волокон фибрина), изменение четкости радужного рисунка, сужение зрачка. Возникают явления сращивания и заращения зрачка – синехии. Понижается глазное давление и происходит субатрофия глазного яблока, часто развивается катаракта, вторичная глаукома. Все это способствует значительному снижению зрения и иногда приводит к полной слепоте.
Причины симпатического воспаления глаза
Как уже говорилось, основной причиной симпатического воспаления глаза является передний уевит – воспаление сосудистой оболочки глаза, в результате глубокой прободной раны или осложнение после операции на глазах. В редких случаях причиной заболевания могут быть опасные глазные контузии и разложение внутриглазной опухоли.
Диагностика симпатического воспаления глаза
При диагностике заболевания необходимо дифференцировать его от симпатического раздражением глаза, при котором наблюдается невроз или рефлекторная реакция на какой-либо раздражитель – ячмень, глаукома и иных патологических процессов в глазу. Симпатическое раздражение не дает объективных признаков симпатического воспаления и при ликвидации причины раздражения быстро проходит. Несмотря на существующую разность, нужно иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать симпатическому воспалению.
Симптоматические проявления могут быть выражены комбинированным воспалением сетчатки и зрительного нерва – нейроретинитом, или воспалением сосудистой оболочки глаза — хориоидитом, кроме того возможно отслоение сетчатки.
При раннем проявлении симптомов, т.е. в течение нескольких дней после травмы соседнего глаза, диагностика не затруднительна. Более поздние проявления симпатического воспаления глаза диагностируются с учетом состояния или отсутствия поврежденного глаза.
Лечение симпатического воспаления глаза
В лечении заболевания решающую роль играет состояние поврежденного глаза. В зависимости от присутствия в нем зрительных функций, врач принимает решение о его лечении или удалении. Кроме того, диагностированный симптоматический процесс влияет на принятие этого решения. Если в течение полумесяца процесс не стихает, то ставиться вопрос об удалении поврежденного глаза. Решение очень серьезное, особенно если в травмированном глазу остается определенный процент зрения.
Симпатическое воспаление глаза очень тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом, поэтому иногда поврежденный глаз остается зрячим, а «симпатический» слепнет.
Лечение воспаления проводят консервативно с назначением стероидных препаратов внутрь и местное использование в виде инстилляции. Применяется электрофорез преднизолоном. Непременным условием в эффективности лечения является обязательное применение расширяющих капель для глаз – мидриатиков.
Длительность лечения и дозировка медикаментов зависят от конкретной клиники болезни глаза. В общей основе курс терапии рассчитан на 75 – 80 дней. Во избежание рецидива используются нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен, индометацин. Местное лечение проводят 12 месяцев. В последующем в течение года проводится поддерживающая терапия иммуностимуляторами – алоэ, пирогенал, декарис и др.
Ранее прекращение лечения провоцирует хронический процесс и способствует развитию рецидива. При поражении симпатическим воспалением всего сосудистого тракта лечение стероидами продолжается 1-2 года. Выбор стероида зависит от клиники болезни и содержания в плазме кортикостероидов.
Наблюдение офтальмолога необходимо на протяжении всей жизни. Естественно, что при данной патологии контактные линзы противопоказаны. Любые оперативные вмешательства в сфере глаз можно производить только в периоде стойкой ремиссии, т.е. не раньше 6-12 месяцев после очередного обострения.
Источник
Офтальмия симпатическая (симпатическое воспаление) – это заболевание второго глаза, которое возникает вследствие хронического травматического иридоциклита первого глаза. Хронический иридоциклит первого глаза, возникший после проникающего ранения, называют симпатизирующим воспалением.
Этиология и патогенез. Чаще всего заболевание развивается после проникающего ранения другого глаза, реже — после хирургического вмешательства на глазном яблоке, прободной язвы роговицы, распадающейся опухоли сосудистой оболочки. В патогенезе симпатической офтальмии большую роль отводят аутоиммунным реакциям. Морфологические изменения при симпатическом и симпатизирующем воспалении тождественны. Гистологическая картина напоминает туберкулезную гранулему, от которой отличается отсутствием творожистого распада и туберкулезных микобактерий. Инфильтрация может быть очаговой или диффузной.
Клиническая картина. Симпатическое воспаление может возникнуть в различные сроки после травмы — от 2 нед. до многих лет. Часто случаи возникновения заболевания происходит через 1—2 мес. после ранения. Возможно развитие симпатического воспаления и спустя некоторое время (1—2 мес.) после несвоевременного удаления травмированного глаза.
Различают несколько клинических форм симпатического воспаления. Стертая, или абортивная, форма серозного иридоциклита — самое раннее проявление заболевания в виде легкой перикорнеальной инъекции глазного яблока, отека эндотелия роговицы или единичных мелких преципитатов на ее задней поверхности. Эти изменения выявляются только при биомикроскопии. Жалоб больной не предъявляет. Острота зрения не понижена. Стертая форма может возникнуть как при вяло текущем посттравматическом иридоциклите другого глаза, так и при его субатрофии без каких-либо воспалительных явлений. При несвоевременно начатом лечении воспалительные явления могут прогрессировать и приводят к развитию серофибринозного или фибринозно-пластического иридоциклита.
При серозном или серофибринозном иридоциклите появляются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока, мелкие беловатые или пигментированные преципитаты на задней поверхности роговицы, небольшой отек и гиперемия радужки, единичные пигментные отложения на передней капсуле хрусталика и помутнения стекловидного тела. Образуются единичные синехии, которые легко разрываются под действием мидриатиков.
Наиболее часто встречается смешанная форма симпатического воспаления, при которой иридоциклит сочетается с явлениями нейроретинита. Нейроретинит может развиваться одновременно с иридоциклитом, иногда он является первым признаком заболевания. Нейроретинит характеризуется гиперемией диска зрительного нерва, смазанностью его границ и расширением вен. Острота зрения обычно сохраняется (за исключением тех случаев, когда снижение зрения обусловлено изменениями в переднем отделе увеального тракта). Атрофия зрительного нерва не развивается.
При панувеите воспалительный процесс распространяется на весь увеальный тракт. В переднем отделе увеального тракта развивается серозный или чаще серофибринозный иридоциклит, а в заднем — нейроретинит и очаговый хориоретинит. Очаговый хориоретинит возникает обычно через несколько месяцев от начала заболевания и служит признаком прогрессирования процесса. Первоначально в нижневнутренней половине глазного дна на крайней периферии появляются единичные желтовато-белые очажки округлой или овальной формы без пигмента. По мере прогрессирования заболевания число их увеличивается и они распространяются в нижнюю, а затем и верхнюю половину глазного дна. Иногда отложения пигмента различной формы и величины появляются в макулярной области. При этом понижается острота зрения.
Источник
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Симпатическое воспаление , или симпатическая офтальмия, — типично
офтальмологический феномен, не встречающийся в практике других специалистов-медиков.
Сам термин «симпатический» является отражением факта, что развивающееся
воспалительное заболевание второго здорового глаза обусловлено исключительно
страданием поврежденного, которому «симпатизирует» нетравмированный глаз.
От симпатического воспаления следует отличать симпатическое раздражение здорового
глаза. Здесь тоже, как и при воспалении, имеет место «симпатия» здорового глаза по
отношению к больному. Однако эта «симпатия» выражается не в объективных симптомах
воспаления, а в своеобразном неврозе, рефлекторной реакции, которая вызывается любым
воспалительным процессом — от ячменя до увеита или приступа глаукомы. Симпатическое
раздражение сопровождается массой жалоб и полным отсутствием каких бы то ни было
объективных симптомов воспаления. Но как только причина, вызвавшая симпатическое
раздражение, устраняется (удаляется, например, инородное тело роговицы), так
раздражение здорового глаза ликвидируется. Таким образом, между симпатическим
воспалением и раздражением существует принципиальная разница. Вместе с тем нужно
иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать
симпатическому воспалению.
Причина симпатической офтальмии — травматический иридоциклит, вызванный прободным
ранением (а иногда операцией) глазного яблока. Описаны, правда, наблюдения за
развитием симпатического воспаления на фоне тяжелых контузий глаза и распада
внутриглазной опухоли, но эти случаи следует отнести к казуистике. Основная же
причина — тяжелый передний увеит поврежденного глаза, получивший название
симпатизирующего.
Развивается симпатическое воспаление (в нетравмированном глазу) в разные сроки после
ранения: по литературным данным — от 5 дней до 50 лет, однако, как правило, не ранее
чем через две, а чаще 3-8 недель после повреждения.
Выражается симпатическая офтальмия преимущественно в фибринозно-пластическом
иридоциклите со всей присущей ему гаммой симптомов. Воспаление протекает обычно
исключительно тяжело, плохо поддается лечению, применяемому при увеитах,
характеризуясь значительной экссудацией, сращением и заращением зрачка, развитием
катаракты, вторичной глаукомой и, наоборот, — гипотонией с последующим сморщиванием
глазного яблока. Процесс часто заканчивается резким снижением зрения и слепотой,
которая, по разным данным, встречается в 30-50 и даже 75-80% наблюдений.
Сравнительно редко симпатическая офтальмия протекает в виде нейроретинита: в здоровом
глазу появляются стушеванность границ диска зрительного нерва, перипапиллярный отек,
могущий распространяться на область желтого пятна, значительное снижение зрения. Тем
не менее нейроретинит представляет собой более благоприятный вариант симпатического
воспаления.
Симпатическую офтальмию легче предупредить, нежели вылечить. Для этого нужно
своевременно (т.е. в основном в срок до 3-4 недель) удалить поврежденный глаз. Это —
единственно надежная профилактическая мера. Между тем симпатическое воспаление
встречается не так часто: в 0,5-2% наблюдений у взрослых и примерно в полтора раза
чаще у детей. Следовательно, если удалять все глаза с прободными ранениями, то — даже
при условии максимально частого развития симпатической офтальмии — у 97% детей
энуклеация окажется не оправданной.
Приведенная статистика безусловно вселяет оптимизм в офтальмопедиатра, но, к
сожалению, не в состоянии помочь в каждом конкретном случае, когда нужно решать
вопрос о сохранении или удалении именно данного, а не «средне-статистического» глаза.
Между тем никаких бесспорных клинических симптомов со стороны раненого глаза, которые
бы точно сигнализировали врачу об опасности симпатической офтальмии, нет. Существуют
лишь морфологические признаки симпатизирующего воспаления в виде специфической
гранулемы, но ее можно обнаружить лишь после энуклеации раненого глаза.
К счастью, на практике необоснованное удаление глаз (как и сохранение — что еще хуже
— потенциально опасных) встречается нечасто, что во многом зависит от клинической
квалификации офтальмолога. Косвенные признаки травматического увеита дают в
большинстве случаев основание для диагноза симпатизирующей офтальмии, в дальнейшем,
как правило, подтверждаемой морфологически.
В последние годы появились некоторые иммунологические методики, способствующие
диагностике симпатизирующего воспаления. Ставятся реакции между сывороткой крови
больного и хрусталиковым и увеальным антигенами кадаверного глаза. Положительная
реакция с хрусталиковым антигеном свидетельствует о факогенном характере воспаления,
а с антигеном из сосудистой оболочки — о симпатизирующем.
Что касается диагноза симпатической офтальмии, то он, обыкновенно не представляет
затруднений. Если на фоне приведенной клиники воспаления или спустя несколько недель
после травмы, когда поврежденный глаз все-таки относительно успокоился, возникают
«беспричинная» светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, преципитаты в
здоровом глазу, то не приходится сомневаться, что началось симпатическое воспаление.
Сложнее, но возможно, диагностировать симпатическую офтальмию через длительный период
после травмы, в том числе при отсутствии (вследствие запоздалой энуклеации) ранее
поврежденного глаза. Во всяком случае, о возможности позднего развития симпатической
офтальмии не следует забывать. Провоцирующим моментом для ее возникновения может
служить травма (часто тупая) ранее поврежденного, но не удаленного глаза.
При подозрении на симпатизирующее воспаление, когда встает вопрос о необходимости
энуклеации поврежденного глаза, последний может быть слепым и видящим. Когда глаз
ослеп или практически слеп, задача решается достаточно определенно: необходимо
убедить родителей дать согласие на энуклеацию глаза ребенку. При видящем глазе
энуклеация предлагается лишь в случае убежденности врача в диагнозе, в частности при
подтверждении его подозрений иммунологическими данными. Хотя в любом случае врач не
застрахован от ошибки.
Лечение симпатической офтальмии должно быть прежде всего иммуносупрессивным, вернее,
иммунокорригирующим (с возможным использованием иммуностимулирующих средств для
коррекции вторичной иммунологической недостаточности), однако последнее требует
систематического иммуноконтроля, что доступно немногим офтальмологическим
учреждениям. Из иммуносупрессоров назначаются внутрь и местно кортикостероидные
препараты, антилимфоцитарная сыворотка, цитостатики, антиметаболиты. Наряду с ними
обязательно патогенетическое и симптоматическое (как общее, так и местное) лечение
увеита, изложенное в разделе заболеваний сосудистого тракта глаза; особенно важны
мидриатики.
Применение в клинике указанного лечения приводит к длительным ремиссиям и позволяет
долго сохранять высокую остроту зренияя у 87% больных.
Приходится применять и хирургическое лечение, направленное на нормализацию
офтальмотонуса и восстановление зрения (при развитии увеальной катаракты и пр.).
Вмешательства производятся на фоне интенсивной противовоспалительной и
дезаллергической терапии.
B. Г. Aбpaмoв
Заболевания глаз у детей, подробнее…
Источник
Описание
Проникающие ранения глазного яблока влекут за собой тяжелые осложнения, грозящие не только гибелью травмированного глаза, но и опасностью развития симпатического воспаления второго здорового глаза, которое отмечается в 0,1—0,2% случаев после проникающей травмы и в 0,06—0,07% после внутриглазных операций.
В настоящее время в патогенезе симпатической офтальмии установлена ведущая роль аутоиммунных реакций с формированием гиперчувствительности замедленного типа и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам с последующей вторичной иммунной недостаточностью.
В связи с применением широкого арсенала мощных противовоспалительных и стероидных препаратов, своевременным проведением хирургических операций (квалифицированная обработка ран, удаление катаракты, инородного тела и др.) на высокотехнологическом уровне клинические проявления симпатической офтальмии, ее течение и развитие осложнений претерпели некоторые изменения и значительно отличаются от случаев, ранее описанных в офтальмологической литературе.
Тем не менее следует остановиться на вопросах диагностики, клиники и лечения этого процесса. Установлено, что с момента травмы при тяжелом воспалении с его распространением на задний отдел увеального тракта и сетчатку в течение 2—3 нед энуклеация слепого глаза как источника аутосенсибилизации может служить надежной профилактикой развития симпатического воспаления на здоровом глазу.
Диагностика симпатической офтальмии нередко представляется сложной, особенно при развитии воспаления в парном глазу в поздние сроки после травмы, при стертых формах и локализации процесса в задних отделах глазного яблока. Факторами риска развития данной патологии являются ранения корнеосклеральной зоны с выпадением внутренних структур, травма хрусталика, отслойка внутренних оболочек, развитие посттравматического увеита. Большая роль отводится адекватности первичной и последующей хирургической помощи, профилактическому назначению стероидов. Установлено. что наиболее часто развитие симпатической офтальмии происходит в 1—2-й месяцы после травмы (57,6%), на 1-й год приходится 92,5% всех случаев.
Клинические проявления заболевания весьма многообразны, можно выделить следующие формы.
1. Передний увеит:
- серозный, серофибринозный иридоциклит;
- серозный иридоциклит с центральной ретинопатией.
2. Генерализованный увеит:
- увеанейроретинит,
- фибринозно-пластический увеит;
- серофибринозный иридоциклит и периферический очаговый хориоретинит;
- серофибринозный иридоциклит с парацентральным крупноочаговым хориоретинитом;
- серофибринозный иридоциклит со вторичной периферической хориоретинальной дистрофией.
Все формы сопровождаются передним увеитом, часто с преципитатами на задней поверхности роговицы. В начальной стадии острота зрения остается высокой и поле зрения не изменяется.
Адекватное лечение быстро купирует иридоциклит, но при нейроретините требуется длительная (до 6—10 мес) терапия. Спустя 2—3 мес на периферии глазного дна определяются мелкие субретинальные желтовато-белые очажка, чаще без пигмента, не имеющие склонности к слиянию.
Увеличение числа очагов и их распространение на центральную зону приводят к резкому снижению зрения и сужению поля зрения, а при электрофизиологических исследованиях отмечается поражение преимущественно палочковых отделов наружных слоев сетчатки при сохранности внутренних слоев центральных отделов и аксиального пучка зрительного нерва.
У больных с хроническим рецидивирующим или вялотекущим воспалительным процессом чаще наблюдаются фибринозно-пластический увеит в переднем отрезке и периферический хориоретинит, который можно офтальмоскопически наблюдать после экстракции катаракты.
Рецидивирование процесса в течение 1-го года, как правило, обусловлено синдромом отмены лечения стероидами и характеризуется менее благоприятным прогнозом в отличие от поздних рецидивов (более 1 года после травмы).
Дифференциальную диагностику симпатического воспаления следует проводить с симпатическим раздражением, двусторонним факогенным увеитом, синдромом Фогта—Коянаги—Харады и эндрогенными увеитами различной этиологии.
Говоря о лечении, следует сразу же остановиться на оценке состояния травмированного глаза и решить вопрос о его энуклеации. Л.Т. Архипова на основании большого опыта считает, что удаление слепого глаза в первые часы и дни после начала симпатического офтальмита благоприятно влияет на течение процесса в парном глазу. Энуклеация не рекомендуется при остаточных зрительных функциях и отслойке внутренних оболочек глаза. Это мнение подтверждают и данные литературы.
Консервативная терапия при появлении первых признаков воспаления на парном глазу начинается с назначения стероидов место и внутрь. Местно применяют дексаметазон в инстилляциях, под конъюнктиву и парабульбарно. Возможно использование фонофореза или электрофореза эндоназально с 1 % раствором преднизолона.
Обязательно назначают мидриатики Курс лечения стероидами, назначаемыми внутрь, определяется клиникой процесса. Так. при различных формах переднего увеита начальная доза стероидов для взрослых составляет в среднем 40—80 мг в день, для детей — 25-40 мг (по преднизолону) с постепенным снижением дозы каждые 5 дней по 5 мг.
С целью предупреждения рецидивов на фоне лечения стероидами назначают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен и др. по 50—75 мг/сут), их прием рекомендуют продолжать в течение 2—3 мес после окончания курса лечения стероидами. Длительность курсового лечения (преднизолон, метипред и др.) в среднем 75—80 дней. Таким образом, длительность местного лечения составляет не менее 12 мес, а общего — 6 мес.
Преждевременное прекращение лечения приводит к ранним рецидивам и хроническому течению заболевания. При генерализованном увейте стероиды назначают длительно, в течение 1—2 лет в поддерживающих дозах 10—15 мг (по преднизолону). Выбор препарата определяется клинической формой и уровнем кортикостероидов в плазме крови больного. При передних формах предпочтительнее преднизолон, при увеанейроретините — полькортолон, кенакорт, при панувеитах — метипред. В ряде случаев необходимо прибегать к цитостатикам (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день в течение 1-2 мес).
При сопутствующей бактериальной инфекции показаны антибиотики, в качестве иммуностимуляторов — декарис, нуклеинат натрия, пирогенал, дробное переливание крови, алоэ, ФиБС и др.
Безусловно, все больные с симпатическим воспалением нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении офтальмологом в течение всей жизни.
При решении вопроса о хирургическом лечении (экстракция катаракты, формирование зрачка и др.) следует помнить, что операции можно проводить лишь в период ремиссии (не менее 6— 12 мес после обострения) на фоне консервативной терапии и под строгим иммунологическим контролем.
Источник