С явлениями хронического воспаления в строме

Комментарии

Москва, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, директор — академик РАМН, проф. Кулаков В.И.

Кocmaвa M.H.

Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса — это сложный и не достаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки выдвигалось несколько концепций развития заболеваний шейки матки: роль воспалительных процессов половых органов, нарушений менструального цикла, травм (роды, аборты), нарушений местного иммунитета. Впервые роль воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки отметил R.Meyer в 1910г.

Число инфекций, передающихся половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует не только увеличению воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но и приводит к развитию патологических процессов на шейке матки.

В настоящее время технические возможности и наши знания о воспалительном процессе изменились, а роль воспаления в механизме развития патологии шейки матки представляется иначе, чем об этом писал Меуег. Однако в последнее время воспалительному процессу, способствующему развитию патологии шейки матки, стали придавать большое значение.

Воспаление — это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, направленная на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани.

О воспалении можно говорить в том случае, когда имеется сочетание альтерации, нарушений крово- и лимфообращения, ведущих к экссудации, и пролиферации клеточных элементов, завершающейся чаще всего репаративной регенерацией. В очаге воспаления возникает гамма чрезвычайно сложных процессов, которые не могут протекать автономно, не являясь сигналом для включения в воспалительную реакцию различных систем организма.

Фото 1. Зона трансформации с явлениями воспаления

Фото 2. Экзоцервицит

Фото 3. Картина воспаления на пробе Шиллера

Фото 4. Экзоцервицит

Включение в процесс воспаления иммунной, нервной, эндокринной и других систем обеспечивает ряд изменений,оказывающих большое влияние на поврежденную ткань.

Шейка матки и влагалище — это экологические ниши, анатомическое строение и функции которых способствуют поддержанию нормального биоценоза, что защищает половую систему от внедрения специфических или неспецифических возбудителей и, таким образом, от прогрессирования воспалительного процесса.

Система сомоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона — во вторую. Под действием эстрогенов происходит рост многослойного плоского эпителия, синтез гликогена в нем, продукция слизистого секрета в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию — преграждают путь повреждающему агенту (специфической или неспецифической инфекции), препятствуют развитию воспаления.

Под действием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Дедерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что в свою очередь приводит к поддержанию нормальной рН влагалищной среды. Если самоочищающая система влагалища и шейки матки не способствует разрешению острого воспаления, то возникает хронический воспалительный процесс, который способствует развитию в многослойном плоском эпителии дистрофических изменений, инфильтрации стромы лейкоцитами и лимфоцитами, уменьшению количества гликогена и нарушению дифференциации клеток в процессе метаплазии. Все эти изменения являются фоном для развития патологии шейки матки.

Для диагностики заболеваний шейки матки используют комплекс различных методов — кольпоскопия, цитологическое исследование (pap-smear test), гистологическое исследование биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала, а также специальные исследования, направленные на выявление инфекционного агента — бактериоскопия, бактериологическое исследование, ПЦР, ДНК-гибридизация.

Как известно, в задачи кольпоскопии входит:
1) оценка состояния эпителия шейки матки;
2) выявление патологического очага;
3) дифференцировка доброкачественных изменений от подозрительных в отношении малигнизации;
4) выбор наиболее измененного участка экзоцервикса для прицельной биопсии.

Критериями оценки состояния экзоцервикса при кольпоскопии является наличие того или иного типа эпителия, состояние сосудов шейки матки и их рисунок, цвет и поверхность шейки матки, характер стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического, реакция на уксусную пробу и пробу Шиллера. Наличие воспаления может приводить к отеку ткани шейки матки, что изменяет вид поверхности экзоцервикса и изменяет цвет (как правило, бледно-розовый на ярко-красный или бордовый). Ткань экзоцервикса становится рыхлой с выраженными и легко кровоточащими сосудами, которые бывают резко увеличенными. При пробе Шиллера могут обнаруживаться немые иоднегативные участки. Такая кольпоскопическая картина характеризует атипические изменения на шейке матки, что может способствовать гипердиагностике CIN или даже рака шейки матки.

Фото 5. Атрофический вагинит и экзоцервицит

Фото 6. Зона трансформации. Йоднегатив. Явление экзоцервицита

Фото 7. Атрофический экзоцервицит

Несмотря на то, что цитологический и гистологический методы исследования являются более достоверными, чем кольпоскопия, морфолог так же бывает в затруднении при дифференциальной диагностике изменений на шейке матки, обусловленных воспалением или цервикальной интраэпителиальной неоплазией, так как они сходны с картиной воспалительного процесса. Поэтому раннее выявление инфекционного процесса и проведение своевременной адекватной терапии, способствующей санации влагалища перед проведением pap-smear test и биопсии шейки матки, дает возможность получить более достоверные данные как в процессе кольпоскопии, так и цитологического и гистологического исследований. Кроме того, это позволяет, в зависимости от результата, выбрать наиболее эффективный и обоснованный метод лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, адекватная противовоспалительная терапия определяет возможность в короткие сроки эффективно подготовить пациентку к проведению цитологического исследования и биопсии шейки матки, чтобы получит реальные данные о состоянии шейки матки.

На этапе проведения деструкции патологически измененного экзоцервикса также необходимо учитывать наличие воспалительного процесса. Если на подготовительном этапе не удалось добиться хороших результатов, то деструкция шейки матки длительное время не будет завершаться нормальной эпителизацией, и это может способствовать возникновению осложнений (эндометриоз шейки матки, рубцовые изменения экзоцервикса, стриктуры цервикального канала, множественные наботовы кисты, экзоцервициты и др.).

Лечение воспалительного процесса, особенно обусловленного инфекциями, передающимися половым путем, обязательно должно быть комплексным. Кроме используемых современных антибактериальных препаратов, назначаемых в соответствии с выявленным патогенным агентом, при наличии патологии шейки матки особое значение приобретает применение препаратов местного действия. Для местного антибактериального лечения кольпитов и экзоцервицитов используется большое количество разнообразных влагалищных лекарственных средств широкого спектра действия — Тержинан, Макмирор, Клион-Д, Бетадин и др.

Учитывая, что чаще всего у пациенток наблюдаются смешанные инфекции, большое значение приобретает сочетание в одном препарате нескольких действующих компонентов, что позволяет добиваться хорошего лечебного эффекта.

Проведенные нами исследования показали, что в большом количестве случаев монокомпонентная антибиотикотерапия инфекционных процессов сопровождается развитием дисбиоза влагалищной флоры. При этом во влагалищном содержимом преобладает сочетание анаэробной и грибковой флоры. Применение в комплексе лечения местно антибиотика широкого спектра действия, метронидазолового компонента, воздействующего на анаэробную флору, противогрибкового составляющего максимально способствует не только санации влагалища, но и предотвращает развитие бактериального вагиноза, обеспечивает поддержание во влагалище нормальной кислотности и флоры. Использование одного лекарственного средства, обладающего всеми составляющими, особенно ценно в плане диагностики и лечения патологии шейки матки.

Мы имеем большой опыт применения в процессе диагностики и лечения патологии шейки матки, сопровождающейся воспалительным процессом, такого препарата широкого спектра действия как Тержинан.

Тержинан — это влагалищные таблетки, которые содержат тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и преднизолон. Столь многокомпонентный состав обеспечивает воздействие на патологическую флору, которая может способствовать возникновению и персистенции воспалительного процесса.

Отличительной особенностью данного препарата является наличие в его составе малой дозы преднизолона — глюкокортикоида, обладающего выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным, антиэкссудативным, противозудным действием, а также снижающим проницаемость сосудов и улучшающим микроциркуляцию. Препарат не оказывает побочного системного влияния, отличается высокой эффективностью. В зависимости от выраженности процесса можно использовать Тержинан в течение 6 или 10 дней, после чего проводить диагностические исследования. Такая тактика резко повышает достоверность исследований и способствует правильному выбору дальнейшей тактики лечения заболеваний шейки матки.

Нами проведено исследование, в котором у 68 пациенток перед биопсией и коагуляцией патологического очага на шейке матки использовался Тержинан. У 30 пациенток с аналогичными параметрами поражения шейки матки использовались другие лекарственные средства местного действия. Нами установлено, что в группе, где использовался Тержинан, отсутствовали сомнительные, в плане наличия цервикальной интраэпителиальной неоплазии, данные гистологического исследования биоптата шейки матки. Ни в одном случае не понадобилось проведение дополнительного противовоспалительного лечения и повторения биопсии шейки матки. Во второй группе у 29% пациенток дифференциальная диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии и выраженного воспаления в строме шейки матки при исследовании биоптата представляла большие затруднения. Поэтому возникла необходимость проведения дополнительного курса санации влагалища и проведение повторной биопсии шейки матки. В первой группе сроки эпителизации после коагулирующего воздействия на патологический участок шейки матки составили 3—4 недели. Во второй группе женщин, которым не проводился дополнительный курс лечения перед повторной биопсией, сроки эпителизации шейки матки составили 8-11 недель, что способствовало в 18% случаев развитию посткоагуляционных осложнений. Таким образом, использование Тержинана способствует снижению числа повторных биопсий и физиологическому течению посткоагуляционного периода, что обеспечивает нормальную эпителизацию шейки матки и снижает число осложнений.

Таким образом, воспаление в строме шейки матки играет большую роль в развитии патологического процесса на шейке матки, определяет возможности диагностики и терапии заболеваний шейки матки. Точность диагностики и эффективность лечения зависит во многом от своевременно проведенной адекватной противовоспалительной терапии.

Литература

1. Воспаление: Руководство для врачей / Под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова. — М.: Медицина, 1995.
2. Патология шейки матки и вульвы / Под ред. В.Н.Прилепской. — 1999.
3. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И.Краснопольского.— 1997.
4. Intergrated Colposcopy. — Second edition Malcolm Anderson.— 1996.
5. Vaginal Ecosystem. — M.: Vignali, 1995.

Хронический цервицит — это длительно текущий воспалительный процесс в слизистой влагалищной и надвлагалищной части шейки матки, который в ряде случаев распространяется на её соединительнотканный и мышечный слой. Во время ремиссии симптоматика ограничивается увеличением количества влагалищных выделений. При обострении объём выделений возрастает, они становятся слизисто-гнойными, пациентка отмечает боли внизу живота. При постановке диагноза учитывают данные расширенной кольпоскопии, бактериологических, серологических и цитологических анализов, гинекологического УЗИ. Для лечения используют антибиотики, гормональные препараты, эубиотики, иммунные средства.

Общие сведения

Хронический цервицит — одна из наиболее распространённых гинекологических патологий. На его долю приходится более половины всех случаев выявленных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). По данным специалистов в сфере практической гинекологии, хроническим воспалением шейки матки страдает до четверти женщин репродуктивного возраста. С учётом малосимптомного течения процесса уровень заболеваемости может быть существенно выше.

Около 2/3 пациенток составляют женщины в возрасте от 25 до 45 лет, реже заболевание выявляют в период перименопаузы и крайне редко у девочек до наступления первой менструации. Наблюдается прямая корреляция между риском развития воспаления и сексуальной активностью пациентки.

Хронический цервицит

Причины

В большинстве случаев хроническое воспаление слизистой шейки матки возникает на фоне недолеченного острого воспалительного процесса, однако оно может развиваться и постепенно, без ярких клинических признаков. Существуют две группы причин цервицита:

Инфекционные агенты. Заболевание вызывают возбудители ИППП — гонококки, хламидии, трихомонады, вирусы генитального герпеса и папилломатоза. Также цервицит возникает при активизации условно-патогенной микрофлоры (дрожжевых грибков, стафилококков, стрептококков, кишечной палочки и т.п.).
Неинфекционные факторы. Воспаление осложняет травмы шейки матки, неопластические процессы, аллергические реакции на контрацептивы, лекарственные и гигиенические средства. Причиной развития атрофического цервицита служит снижение уровня эстрогена во время менопаузы.

Важную роль в возникновении заболевания играют факторы риска. Хронический цервицит провоцируют:

Механические повреждения. Шейка матки чаще воспаляется у пациенток, перенесших аборты, сложные роды, инвазивные лечебно-диагностические процедуры.
Гинекологические болезни. Хроническое воспаление может развиться на фоне опущения влагалища или распространиться из других отделов женской половой системы.
Беспорядочная половая жизнь. Частая смена партнёров повышает риск заражения ИППП. При этом цервицит является или единственным проявлением инфекции, или сочетается с вульвитом, вагинитом, эндометритом, аднекситом.
Снижение иммунитета. Иммунодефицит у женщин с тяжёлой сопутствующей патологией или принимающих иммуносупрессивные препараты способствует активизации условно-патогенных микроорганизмов.
Гормональный дисбаланс. Воспаление часто возникает при приёме неправильно подобранных оральных контрацептивов и заболеваниях со сниженной секрецией эстрогенов.
Сопутствующие заболевания. Хроническое течение цервицита отмечается у пациенток с синдромом Бехчета, урологической и другой экстрагенитальной патологией.

Патогенез

Развитие заболевания определяется сочетанием нескольких патогенетических звеньев. Признаки воспалительного процесса выражены умеренно и локализованы преимущественно в эндоцервиксе. Слизистая цервикального канала становится отечной, утолщенной, складчатой. Отмечается полнокровие сосудов, формируются лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты, клетки эпителия выделяют больше слизи.

В экзо- и эндоцервиксе замедляются регенеративные процессы и возникают дистрофические изменения. В нижних слоях слизистой разрастаются соединительнотканные элементы. Выводные отверстия желез перекрываются плоским эпителием с образованием наботовых (ретенционных) кист. По мере развития заболевания в воспаление вовлекаются соединительная ткань и мышцы шейки матки.

Клеточная и гуморальная иммунная система функционируют неполноценно: уменьшается количество В- и Т-лимфоцитов, угнетаются Т-зависимые иммунные реакции, нарушается фагоцитарная активность. В результате возбудители инфекции получают возможность персистировать как в шеечном эпителии, так и в клетках иммунной системы. В цервикальной слизи снижается уровень иммуноглобулинов G и M на фоне повышенного содержания IgA. Развиваются аутоиммунные процессы с явлением «молекулярной мимикрии» между чужеродными белками и белками собственных тканей.

Классификация

Хронический цервицит классифицируют с учётом этиологических факторов, степени распространённости и стадии воспалительного процесса. На основании этих критериев различают следующие формы заболевания.

По этиологии:

Хронический специфический цервицит, вызванный возбудителями ИППП.
Хронический неспецифический цервицит, возникший вследствие активации условно-патогенной флоры или действия неинфекционных факторов.
Хронический атрофический цервицит, который проявляется воспалением эндо- и экзоцервикса на фоне их истончения.

По распространённости воспаления:

Диффузный — с вовлечением в процесс всей слизистой оболочки.
Экзоцервицит — с поражением влагалищной части шейки.
Эндоцервицит — с поражением слизистой цервикального канала.
Макулёзный — с формированием отдельных очагов воспаления.

По стадии воспаления:

Период обострения с выраженной симптоматикой.
Ремиссия с минимальными клиническими проявлениями.

Симптомы хронического цервицита

Обычно заболевание протекает бессимптомно. В период ремиссии женщина отмечает скудные слизистые или слизисто-гнойные выделения из влагалища, которые становятся более обильными перед менструацией или сразу после месячных. Болевой синдром, как правило, отсутствует. Более заметны клинические признаки в период обострения. Увеличивается количество слизистых влагалищных выделений, мутнеющих или желтеющих за счёт появления гноя.

Пациентку беспокоят дискомфорт и тупые тянущие боли в нижней части живота, которые усиливаются во время мочеиспускания и при половом акте. После секса возникают мажущие кровянистые выделения. Если цервицит сочетается с кольпитом, женщина жалуется на незначительный зуд и жжение во влагалище.

Осложнения

При несвоевременном или неправильном лечении хронический цервицит осложняется гипертрофией шейки матки, появлением эрозий и язв на её слизистой оболочке, полипозными разрастаниями. Воспалительный процесс может распространиться на слизистую влагалища, бартолиновы железы, эндометрий, маточные трубы, яичники, другие тазовые органы. При хроническом течении воспаления чаще возникают дисплазии и повышается риск развития рака шейки матки. Изменение состава слизи, производимой эпителием цервикального канала, и анатомические нарушения вследствие воспаления могут привести к шеечному бесплодию.

Диагностика

Поскольку клинические проявления хронического цервицита неспецифичны и обычно слабо выражены, ведущую роль в диагностике играют данные физикальных, инструментальных и лабораторных исследований. Для постановки диагноза наиболее информативны:

Осмотр на кресле. Определяется небольшая отёчность слизистой, шейка матки выглядит уплотнённой и несколько увеличенной. В области экзоцервикса выявляются эрозированные участки и папилломатозные разрастания.
Расширенная кольпоскопия. Осмотр под микроскопом позволяет уточнить состояние слизистой, вовремя выявить предраковые изменения и злокачественное перерождение эпителия.
Лабораторные этиологические исследования. Мазок на флору и посев с антибиотикограммой направлены на обнаружение возбудителя и оценку его чувствительности к этиотропным препаратам. С помощью ПЦР, РИФ, ИФА можно достоверно определить вид специфического инфекционного агента.
Цитоморфологическая диагностика. При исследовании соскоба шейки матки оценивается характер изменений и состояние клеток экзо- и эндоцервикса. Гистология биоптата проводится по показаниям для своевременного обнаружения признаков малигнизации.
Гинекологическое УЗИ. В ходе эхографии выявляются деформированная, утолщенная и увеличенная в размерах шейка матки, наботовы кисты, исключается онкопроцесс.

Дополнительно пациентке могут назначаться анализы для определения уровня женских половых гормонов и состояния иммунитета. Дифференциальная диагностика проводится с туберкулёзом, раком, эктопией шейки матки. Для уточнения диагноза могут привлекаться онкогинеколог, фтизиогинеколог, дерматовенеролог.

Лечение хронического цервицита

Правильно подобранная комплексная терапия позволяет не только купировать признаки обострения, но и добиться стойкой ремиссии. В рамках лечебного курса пациентке назначают:

Этиотропное медикаментозное лечение. При инфекционном генезе цервицита используются антибактериальные и противовирусные препараты. При подборе антимикробного средства учитывают чувствительность возбудителя. Гормональные препараты (эстрогены) применяют в терапии атрофического цервицита у женщин в период менопаузы.
Восстановление влагалищной микрофлоры. После курса антибиотикотерапии рекомендованы эубиотики местно (в виде свечей, тампонов, влагалищных орошений) и внутрь.
Вспомогательная терапия. Для ускорения процессов регенерации слизистой, укрепления иммунитета и предупреждения возможных рецидивов показаны иммуно- и фитотерапия, физиотерапевтические процедуры.

При наличии ретенционных кист назначают радиоволновую диатермопунктуру. В тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно, или хронический цервицит сочетается с дисплазией, элонгацией, рубцовой деформацией и другими заболеваниями шейки матки, применяют оперативные методики — крио- или лазеротерапию, трахелопластику др.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания благоприятный. Для своевременного выявления возможной цервикальной дисплазии пациентке после курсового лечения необходимо дважды в год проходить кольпоскопию, сдавать цитологические мазки и бакпосев. Профилактика хронического цервицита включает регулярные осмотры гинеколога, адекватное лечение воспалительных заболеваний женской половой сферы, обоснованное назначение инвазивных процедур.

Рекомендуется соблюдать правила интимной гигиены, упорядочить половую жизнь, пользоваться презервативами (особенно при сексуальных контактах с малознакомыми партнёрами), исключить секс во время месячных. Для профилактики рецидивов эффективны курсы общеукрепляющей и иммунотерапии, соблюдение режима сна и отдыха, защита от переохлаждения ног и области таза.

Источник